Начало >> Статьи >> Архивы >> Кесарево сечение в перинатальной медицине

Значение кислородного теста, определения внутритканевого РO2, пола плода при беременности и в родах - Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оглавление
Кесарево сечение в перинатальной медицине
Кесарево сечение в современном акушерстве
Кесарево сечение в интересах плода
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Оценка состояния плода
Функциональные пробы
Кардиотокография в родах
Классификация децелераций
Ультразвуковая диагностика состояния плода
Амниоскопия
Амниоцентез
Амниография
Кольпоцитология
Сывороточные ферментные тесты при беременности
Другие ферментные тесты
Оценка состояния плода по экскреции эстриола
Кислотно-основное состояние крови
Значение кислородного теста, определения внутритканевого РO2, пола плода при беременности и в родах
Определение внутритканевого РO2 из кожи головки плода
Пол плода как фактор риска
Значение комплексной оценки состояния плода при определении показаний и противопоказаний
Кардиотокография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при нормальном состоянии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния,  pH околоплодных вод в родах, осложненных гипоксией плода
Динамика изменений pH околоплодных вод, состояние КОС крови при гипоксии плода
Кардиография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при гипоксии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния плода при гипоксии
Премедикация
Терапия некоторых осложнений беременности и родов
Методы анестезии
Искусственная вентиляция легких
Поддержание наркоза после извлечения новорожденного
Положение роженицы на операционном столе
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении на кровообращение
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, на сократительную деятельность матки
Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер
Особенности сердечной деятельности плода при различных видах наркоза
Влияние анестезиологического пособия на состояние новорожденного
Реанимация новорожденных, извлеченных в асфиксии
Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных
Заключение

Как известно, современное акушерство располагает рядом методов и функциональных проб для определения состояния плода во время беременности и родов. Многие из этих методов сложны и трудоемки и могут быть применены лишь в немногих клиниках, как, например, определение внутритканевого РO2 плода. Для практического здравоохранения крайне важна разработка простых и доступных способов диагностики гипоксических состояний плода в родах. Одним из таких методов, по нашему мнению, является кислородный тест, предложенный Stembera (1956). В литературе есть указания о целесообразности применения его в родах [Персианинов Л. С., 1961, 1967; Петров-Маслаков М. А., Климец И. И., 1965; Гармашева Н. Л., 1967]. В Институте акушерства и гинекологии АМН СССР с 1965 г. широко применяется с диагностической и прогностической целью кислородный тест при осложненном течении родового акта и беременности [Абрамченко В. В., 1969]. Мы считаем целесообразным более подробно привести модифицированный нами кислородный тест для оценки состояния плода, так как он может быть использован в любом родовспомогательном учреждении.
Теоретическое обоснование целесообразности применения кислородного теста таково: плод, испытывающий острую или хроническую гипоксию, реагирует на изменение парциального давления кислорода в крови матери изменением частоты сердцебиений. В клинико-экспериментальных работах убедительно показано, что при повышении парциального давления кислорода в крови матери повышается парциальное давление кислорода и в пупочной вене плода [Rivcord et al., 1967; Stembera, 1956; Bretscher, Saling, 1966; Boba et al., 1967].
Во время беременности состояние плода находится в зависимости от степени адекватности маточно-плацентарного кровообращения и оксигенации тканей. Установлено, что наибольшее увеличение парциального давления кислорода в крови плода наступает в том случае, когда насыщение кислородом крови матери с помощью анестезиологической маски продолжается не менее 11 мин при концентрации кислорода 100% [Stembera et al., 1967]. Через 4—6 мин после прекращения поступления кислорода к матери его парциальное напряжение в крови плода возвращается к исходному [Stembera, 1956, и др.]. Поэтому в тех случаях, когда плод испытывает гипоксию различной степени, прекращение подачи кислорода приводит, чаще всего на 4—6-й минуте, к изменению частоты сердцебиений плода.
Методика. В течение 10 мин считают число сердцебиений плода в 1 мин в паузах и во время схватки с интервалом в 2 мин. Для этого можно использовать акушерский стетоскоп или, что надежнее, применить фонокардиографию или кардиотокографию плода, так как при интенсивной родовой деятельности сосчитать число сердцебиений плода во время схватки удается не всегда, особенно с помощью акушерского стетоскопа. Далее на протяжении 15 мин проводят беспрерывную ингаляцию кислорода 100% концентрации с помощью аппарата НАПП-60, при этом обязательна герметичность маски в процессе подачи кислорода роженице. Одновременно подсчитывают число сердцебиений плода в 1 мин с таким же интервалом, что и до применения кислорода. Через 15 мин подачу кислорода прекращают и вновь подсчитывают число сердцебиений плода, но уже с интервалом в 1 мин, чтобы более точно определить время появления колебаний в частоте сердцебиения плода в случае, если он страдает от гипоксии.
В отличие от Stembera (1956), который осуществлял ингаляцию кислорода с помощью кислородной подушки, нами подача кислорода строго дозировалась аппаратом НАПП-60. Помимо обычного подсчета сердцебиений плода стетоскопом, у 60 рожениц в периоде раскрытия осуществляли фонокардиографию и кардиотокографию в динамике. Записи анализировали по методике, разработанной в Институте акушерства и гинекологии АМН СССР (А. Б. Кречетов). Кроме того, у 33 рожениц данные кислородного теста сопоставляли с показателями функционального состояния плода, полученными в последнем триместре беременности при динамическом применении фонокардиографии, актографии, определении уровня эстриола в моче, изучении сердечных тонов плода после его шевеления.
Под наблюдением находилось 155 рожениц. У 10 соматически здоровых женщин, у которых беременность и роды протекали без осложнений, кислородный тест ставили в разное время второго периода родов, когда плод испытывает наибольшие нагрузки и может произойти истощение его резервных возможностей, а также и в первом периоде родов — в начале, середине и в конце периода раскрытия. При анализе полученных данных (клинических, фонокардиографических, данных о двигательной активности плода) установлено, что ни один из изучавшихся показателей не изменялся по сравнению с исходными значениями ни во время ингаляции кислорода, ни после ее прекращения. Так, средняя частота сердцебиения плода была в пределах (144+4,2) уд/мин, реакция сердцебиения плода на шевеление составляла (14± 1,4) уд/мин, двигательная активность — (2,6+1,1) шевелений за 10 мин.
Кислородный тест проводили также при осложненном течении беременности и родов у 145 женщин. У большинства из них отмечалось сочетание токсикоза и осложненного течения родового акта, а также наличие сопутствующих соматических заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь) и отягощенного акушерского анамнеза (антенатальная смерть плода при предыдущих родах, резус-конфликт и др.). Из осложнений в родах наиболее часто наблюдались несвоевременное (преждевременное и раннее) отхождение околоплодных вод, слабость родовой деятельности, обвитие пуповины вокруг шеи плода. В 33% случаев в связи с наличием патологии беременности и появлением симптомов нарушения жизнедеятельности плода произведено досрочное прерывание беременности в интересах плода на 36—40-й неделе. Признаками нарушения его жизнедеятельности были изменение частоты сердцебиения, повышенная звучность сердечных тонов, ослабление шевелений, а также снижение секреции эстриола, уменьшение колебаний частоты сердцебиения плода по данным фонокардиографии. Средняя продолжительность родов к моменту проведения пробы с учетом степени раскрытия маточного зева составляла у первородящих 16 ч 20 мин±4 ч 25 мин, у повторнородящих — 8 ч ± 2 ч 45 мин. Время с момента окончания теста до рождения ребенка составляло 5 ч 10 мин±3 ч 20 мин. К началу постановки теста с кислородом может иметь место нормальная частота сердцебиения плода (144—146 уд/мин), брадикардия (80—100 уд/мин), иногда с признаками аритмии, в ряде случаев умеренная брадикардия (100—120 уд/мин). В 29 наблюдениях в родах отметили умеренную тахикардию плода (150—160 уд/мин) и в 22—значительно выраженную (160—190 уд/мин). У трети рожениц кислородную пробу повторяли с интервалом в 3 ч. Сопоставляя полученные данные кислородного теста и оценки состояния новорожденных сразу после рождения, установили выраженную закономерность между этими показателями.
Анализируя кривые кардиотокограмм, полученных при постановке кислородного теста, выявили три основных их типа. Кривые первых двух типов свидетельствуют о наиболее благоприятном прогнозе для плода. Первый тип кривой, по нашим данным, свидетельствует о самых начальных стадиях гипоксии плода: частота сердцебиения плода до ингаляции кислорода нормальная; на фоне ингаляций или после прекращения подачи кислорода матери у плода отмечается умеренно выраженная, тахикардия до 160 уд/мин; через 7—10 мин после прекращения подачи кислорода частота сердцебиения плода возвращается к исходной (рис. 6, А). Приведем несколько примеров.
Кардиотокограмма плода
Рис. 6. Кардиотокограмма плода — первый тип (А, Б).
По оси абсцисс — время, мин; по оси ординат — частота сердцебиений плода. Описание в тексте.
Первородящая В. поступила с диагнозом: роды первые, в срок, раннее отхождение вод. Через 4 ч 30 мин от начала родовой деятельности и через 30 мин с момента отхождения интенсивно окрашенных меконием вод проведен кислородный тест, который позволил установить наличие начавшейся асфиксии плода (рис. 6, Б). Через 6 ч 30 мин родился живой мальчик с массой 3000 г; оценка по шкале Апгар 6 баллов. Выписана 10-й день в удовлетворительном состоянии.
Первородящая Л. поступила с диагнозом: роды первые, запоздалые, на 43-й неделе, отек беременных. В родах отмечена слабость родовой деятельности, проводилась соответствующая терапия. Через 13 ч 40 мин от начала родовой деятельности проведен кислородный тест, с помощью которого выявлена умеренная гипоксия плода. Результат теста был подтвержден клиническими данными: через 3 ч произведено вскрытие плодного пузыря при полном раскрытии маточного зева, излились воды, густо окрашенные меконием. Родился живой мальчик; оценка по шкале Апгар 8 баллов.
Первый тип кривой характеризует достаточные функциональные резервы плода. Однако у рожениц и беременных групп высокого риска он позволяет на фоне нормальной частоты сердцебиения плода после ингаляции кислорода выявить начальные признаки страдания плода и назначить соответствующую терапию.

Рис. 7. Кардиотокограмма плода — второй тип.
Обозначения, как на рис. 6.
Второй тип кривой, встречающийся наиболее часто, выражается в тахикардии плода, которая возникает еще до ингаляции кислорода и остается без изменений при прекращении его подачи. Иногда отмечается незначительное (до 10 уд/мин) увеличение частоты сердцебиения плода после прекращения подачи кислорода. Прогноз для плода наиболее благоприятен, когда на фоне ингаляции кислорода происходит нормализация частоты сердцебиения плода. Приводим примеры.
Первородящая А.,  25 лет. Диагноз: роды первые, в срок, гипертония беременных, лихорадка в родах, слабость родовой деятельности. Через 5 ч от начала схваток проведен кислородный тест, показавший умеренную гипоксию плода. Через 16 ч родилась живая девочка с массой 2700 г; оценка по шкале Апгар 8 баллов.
Повторнородящая М. поступила с диагнозом: роды пятые, в срок, отягощенный акушерский анамнез (многоводие, варикозное расширение вен нижних конечностей). В анамнезе четверо родов (двое из них преждевременные). Все роды заканчивались мертворождением, сердцебиения плода; исчезали за несколько дней до родов, причина гибели плодов не выяснена. В связи с появлением признаков нарушения жизнедеятельности плода приступили к родовозбуждению. Через 5 ч 30 мин от начала родовой деятельности проведен кислородный тест (рис. 7). Учитывая выявленную умеренную гипоксию плода, решено от операции кесарева сечения отказаться, роды вести консервативно. Через 1 ч 20 мин родился живой мальчик с массой 3000 г; оценка по шкале Апгар 9 баллов.
Таким образом, данные кислородного теста в нашей модификации с применением ингаляций кислорода 100% концентрации с помощью наркозного аппарата позволяют судить о компенсаторных возможностях плода и тем самым избежать ненужного оперативного вмешательства или своевременно приступить к оперативному родоразрешению в зависимости от степени гипоксии плода и условий, необходимых для быстрого родоразрешения.
Наиболее неблагоприятен в прогностическом отношении третий тип кривой, показывающий значительную брадикардию — 100 уд/мин и менее. Так, если в первые 6 мин после прекращения ингаляции кислорода наступает значительная брадикардия, необходимо быстрейшее родоразрешение или принятие энергичных мер лечения асфиксии плода. При отсутствии эффекта от лечения необходимо срочно произвести операцию кесарева сечения. Приведем пример.
Повторнородящая К., 39 лет, поступила с диагнозом: роды третьи, в срок, отягощенный акушерский анамнез, раннее отхождение вод, крупный плод, отек беременных. Через 4 ч от начала родовой деятельности произведен кислородный тест (кардиотокограмма записывалась с помощью фонокардиографа), установлена брадикардия (рис. 8). В дальнейшем продолжалось замедление сердцебиений плода до 90—92 уд/мин, частота сердцебиения плода выравнивалась на фоне введения сигетина (2 мл 2% раствора). Через 5 ч с момента постановки пробы произведено кесарево сечение в связи с выявившимся несоответствием размеров головки плода и таза матери. Извлечен живой мальчик в глубокой асфиксии массой 4100 г; оценка по шкале Апгар 2 балла. Проводилось отсасывание слизи из дыхательных путей с последующей интубацией и искусственной вентиляцией легких; новорожденный оживлен.

Рис. 8. Кардиотокограмма плода — третий тип. Обозначения, как на рис. 6.
Таким образом, выявлена несомненная диагностическая и прогностическая ценность кислородного теста при разных степенях гипоксии плода в родах, но использование его отнюдь не исключает применения других методов оценки состояния плода в родах. Существенно, что применение кислородного теста при осложненном течении беременности и родов позволяет обнаружить начальные стадии гипоксии плода и, следовательно, своевременно начать соответствующую терапию. В этой связи необходимо отметить, что результаты исследований последних лет [Klink, Grob- pietzscu, Husstedt, Oberhenser, 1979], сообщенные в 1979 г. на IX Международном конгрессе акушеров-гинекологов в Токио, также подтверждают высокую ценность применения ингаляций кислорода для определения состояния плода. Авторы использовали очень точный, но применяемый в основном для научных целей метод транскутанного определения (с использованием электродов Кларка) Ро, из ткани головки плода в родах у женщин при нормальной беременности и при поздних токсикозах. Авторы показали, что при подаче кислорода матери отмечено повышение Ро2 у 18 женщин при нормальном течении беременности и родов. В группе рожениц с поздним токсикозом идентичные результаты в начале родовой деятельности, как и при нормальных родах, были получены у тех женщин, у которых токсикоз осложнился протеинурией и отеком. У остальных рожениц с выраженной гипертензией не отмечено повышения Ро, У плода, причем эти женщины были родоразрешены путем операции кесарева сечения и плацента оказалась малых размеров с обширными инфарктами. Авторы рекомендуют применять кислородный тест и указывают, что при повышении Ро, у плода при подаче кислорода матери он свидетельствует о хорошем прогнозе, а при отсутствии повышения Ро, указывает на неблагоприятный прогноз для плода.
Таким образом, выявленные нами три типа кривых кардиотокограмм у беременных и рожениц групп высокого риска имеют диагностическое и прогностическое значение для плода: первый и второй типы говорят о благоприятном прогнозе, третий указывает на угрозу для жизни плода и необходимость быстрейшего родоразрешения или принятия энергичных мер лечения асфиксии плода. Повторное проведение кислородного теста при гипоксии плода необходимо осуществлять с интервалом в 3 ч. Кислородный тест расширяет возможности диагностики асфиксии плода, он прост и доступен в широкой практике.



 
« Кардиалгии - дифференциальный диагноз   Кисты и кистоподобные образования у детей »