Начало >> Статьи >> Архивы >> Кесарево сечение в перинатальной медицине

Кесарево сечение в современном акушерстве - Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оглавление
Кесарево сечение в перинатальной медицине
Кесарево сечение в современном акушерстве
Кесарево сечение в интересах плода
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Оценка состояния плода
Функциональные пробы
Кардиотокография в родах
Классификация децелераций
Ультразвуковая диагностика состояния плода
Амниоскопия
Амниоцентез
Амниография
Кольпоцитология
Сывороточные ферментные тесты при беременности
Другие ферментные тесты
Оценка состояния плода по экскреции эстриола
Кислотно-основное состояние крови
Значение кислородного теста, определения внутритканевого РO2, пола плода при беременности и в родах
Определение внутритканевого РO2 из кожи головки плода
Пол плода как фактор риска
Значение комплексной оценки состояния плода при определении показаний и противопоказаний
Кардиотокография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при нормальном состоянии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния,  pH околоплодных вод в родах, осложненных гипоксией плода
Динамика изменений pH околоплодных вод, состояние КОС крови при гипоксии плода
Кардиография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при гипоксии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния плода при гипоксии
Премедикация
Терапия некоторых осложнений беременности и родов
Методы анестезии
Искусственная вентиляция легких
Поддержание наркоза после извлечения новорожденного
Положение роженицы на операционном столе
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении на кровообращение
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, на сократительную деятельность матки
Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер
Особенности сердечной деятельности плода при различных видах наркоза
Влияние анестезиологического пособия на состояние новорожденного
Реанимация новорожденных, извлеченных в асфиксии
Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных
Заключение

На современном уровне развития акушерства особое значение приобретает определение путей снижения показателей материнской, детской, перинатальной заболеваемости и смертности. В мае 1979 г. состоялся объединенный пленум правления Всесоюзного и Всероссийского научных обществ акушеров-гинекологов, который позволил с новых позиций рассмотреть вопросы определения места операции кесарева сечения в современном акушерстве и тем самым оказал значительную помощь практическим врачам в выборе путей рационального ведения родов и послеродового периода. Решение этих проблем имеет большое значение для здоровья будущих поколений. Несмотря на чрезвычайную актуальность данной проблемы по многим ее аспектам, как это было отмечено на пленуме, в нашей стране и за рубежом не существует единого мнения.
Современное состояние вопроса о показаниях к кесареву сечению характеризуется, с одной стороны, известной незаконченностью в изучении ряда показаний к кесареву сечению, а с другой— расхождениями в понимании сложных вопросов в отношении производства операции по показаниям со стороны плода [Новиков Ю. И., Абрамченко В. В., 1979, 1980], Поэтому одним из существенных и нерешенных вопросов, возникающих при рассмотрении данной проблемы, является оптимальная частота операции. Очевидным представляется то, что в последние годы отмечается явная тенденция к росту частоты операции кесарева сечения, особенно за рубежом, до 16% [Evrard, Gold, 1977, 1979]. При этом особенно значительно возросла частота кесарева сечения в последние 5 лет. Отечественные ученые также отмечают возрастание частоты операции кесарева сечения в последние годы. По данным Г. М. Савельевой и соавт. (1979), при анализе 1190 кесаревых сечений по материалам крупных родильных учреждений Москвы и Московской области частота операций колебалась от 0,58 до 6,87%. Эта тенденция отмечается в большинстве районов страны. Вместе с тем, как указывают О. Г. Фролова и соавт. (1979), имеются значительные различия в темпах роста и в уровнях самих показателей по отдельным территориям, а также по ряду типов акушерских учреждений.
Как было отмечено на пленуме, одним из ключевых моментов должна быть разработка показаний и противопоказаний к кесареву сечению в современных условиях, так как в литературе отсутствует их четкое определение. Недостаточное внимание уделяется разработке мер профилактики и лечения осложнений, связанных с производством операции. Поэтому необходимость их научного и практического освещения сохраняет свою актуальность. При этом не следует упускать из виду того, что научные исследования в области изучения места операции кесарева сечения в современном акушерстве проводятся в трех основных направлениях [Червакова Т. В., Кузьмина Н. А., 1979]: 1) определение показаний и противопоказаний к производству операции кесарева сечения; 2) совершенствование методов обезболиваниям техники при операции кесарева сечения; 3) изучение и профилактика возможных осложнений для матери и плода, связанных с операцией кесарева сечения.
В решении объединенного пленума правлений Всесоюзного и Всероссийского научных обществ акушеров-гинекологов по проблеме «Кесарево сечение в современном акушерстве» сказано:

  1. операция кесарева сечения занимает важное место в современном акушерстве. Правильное ее применение может оказать существенное влияние на снижение показателей материнской и перинатальной заболеваемости и смертности;
  2. для благоприятного исхода операции большое значение имеет плановость и своевременность оперативного вмешательства (отсутствие длительного безводного промежутка, признаки инфицирования родовых путей, длительное течение родов);
  3. исход операции во многом определяется квалификацией и хирургической подготовкой врачей. Каждый врач, который несет самостоятельное дежурство в акушерском стационаре, обязан владеть техникой оперативных вмешательств, в частности техникой операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки и надвлагалищной ампутации матки;
  4. методом выбора является операция кесарева сечения в нижнем маточном сегменте с поперечным разрезом;
  5. корпоральное кесарево сечение допустимо при отсутствии доступа к нижнему сегменту матки, при выраженном варикозном расширении вен в этой области, шеечной миоме, при повторном кесаревом сечении и локализации неполноценного рубца в теле матки, при полном предлежании плаценты;
  6. при наличии инфекции или высоком риске ее развития рекомендуется применять трансперитонеальное кесарево сечение с отграничением брюшной полости либо ее дренированием. В стационарах, располагающих высококвалифицированными кадрами, имеющими соответствующую оперативную подготовку, возможно применение экстраперитонеального кесарева сечения;
  7. при выраженных проявлениях инфекции после извлечения ребенка показана экстирпация матки с трубами с последующим дренированием брюшной полости через латеральные каналы и влагалище.

Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что до сих пор нет четкого определения основных показаний к операции кесарева сечения. Так, по данным Г. М. Савельевой и соавт. (1979), основанным на анализе 1190 кесаревых сечений, плановые операции производились в основном по следующим показаниям: неполноценность рубца на матке — 40%, пожилой возраст первородящих в сочетании с какими-либо дополнительными осложнениями — 13%, неправильное положение плода— 10%, преждевременная отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты — 5 %, тяжелые формы поздних токсикозов — 3% и другим патологиям.
В процессе родов показания к кесареву сечению были иными. Наиболее часто кесарево сечение произведено в связи с наличием таких осложнений, как пожилой возраст первородящих (30%), крупный плод, тазовое предлежание плода, слабость родовых сил в различных их сочетаниях, преждевременная отслойка плаценты. Клинически узкий таз, как показатель к операции, наблюдался в 19%, рубец на матке — в 12% случаев. Г. М. Савельева и со авт. (1979) при анализе причин материнской смертности во время беременности и родов подчеркивают очень важный момент: во время беременности в 8% и почти в 50% случаев во время родов своевременно произведенным оперативным вмешательством можно было избежать летального исхода. При этом основными показаниями к кесареву сечению во время беременности должны были быть неподдающиеся терапии тяжелые формы позднего токсикоза, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы. В процессе родов своевременно не было произведено кесарево сечение при преждевременной отслойке нормально расположенной и предлежащей плаценты, при угрозе разрыва матки как в случае несоответствия размеров таза и головки, так и при неполноценности рубца на матке. Таким образом, проведенное изучение случаев материнской смертности свидетельствует о необходимости более четкой и ранней диагностики вышеперечисленных осложнений, а также своевременного решения вопроса о кесаревом сечении при кровотечении во время беременности и родов, при тяжелых формах позднего токсикоза. В работе О. Г. Фроловой и соавт. (1979) показано, что частота операций кесарева сечения увеличивается с возрастом женщин как у первородящих, так и повторнородящих. Например, у женщин в возрасте 20—24 лет операцией заканчиваются 0,4% родов у первородящих и 1% —у повторнородящих, у женщин 35—39 лет эти показатели соответственно равняются 17 и 7%.
По данным отечественных авторов [Фролова О. Г. и др., 1979; Новиков Ю. И. и др., 1979; Давыдов С. Н., 1979; Пап А. Г. и др., 1979; Чушкова И. С. и др., 1979; Мазитов И. М., Акперова Ф. Ф., 1979; Воронин К. В. и др., 1979; Старостина Т. А. и др., 1979, и др.], следует считать, что основным показанием является клинически и анатомически узкий таз у 21,8—28,9% беременных. Г. М. Савельева и соавт. (1979) подчеркивают, что в последнее время уменьшилась частота узких тазов как показание к операции кесарева сечения с 43,6—38,9 до 19%.
По данным зарубежных авторов, в частности Evrard и Gold (1977, 1979, 1981), число первичных кесаревых сечений в связи с диспропорцией между размерами таза и головки плода составляет 49%. В примечании редактора сборника Pitkin (1981) к упомянутой статье Evrard отмечается, что частота кесарева сечения значительно возросла за последние 5 лет и во многих клиниках США одна из 4—5 беременных родоразрешается абдоминальным путем. Ряд акушеров, по мнению Pitkin (1981), рассматривают это явление как положительное и естественное следствие современного акушерского подхода, в то время как более консервативные специалисты находят этот факт тревожащим. Такие тенденции, указывает Pitkin, строятся чаще на эмоциональных факторах, чем на объективных основаниях. Аналогичные тенденции отмечены и другими зарубежными акушерами. Так, Ott (1981) в показаниях к первичному кесареву сечению отметил диспропорцию между размерами таза и головки у 171 из 465 рожениц (37%). По данным Farrell и соавт. (1980), эта диспропорция составила 27,3%, а в сочетании с тазовым предлежанием плода при производстве первичного кесарева сечения — 50%. Идентичные закономерности прослеживаются в работах и других авторов.
Наряду с такого рода определенными и ясными положениями о диспропорции между размерами таза и головки плода вторым, наиболее частым, показанием к операции кесарева сечения является неполноценность рубца на матке. По данным Института акушерства и гинекологии АМН СССР [Новиков Ю. И. и др., 1979, 1980], операция по этим показаниям произведена у 14%) женщин. По данным Г. М. Савельевой и соавт. (1979), неполноценность рубца на матке при плановом кесаревом сечении составляет 40%, по данным С. Н. Давыдова (1979) — 6,3%, по данным А. Г. Пап и соавт. (1979) — 11,2%. В. П. Карпушин, А. П. Голубев (1979) на клиническом материале, охватывающем 408 операций кесарева сечения, показали, что в 67,8%) случаев они были произведены после предыдущего кесарева сечения, из них 48,7 % — по поводу несостоятельности рубца на матке. Это, по мнению авторов, свидетельствует о том, что кесарево сечение является серьезным вмешательством и поэтому оно должно производиться только по строгим показаниям. Аналогичные суждения высказываются и другими отечественными акушерами [Мазитов И. М., Акперов Ф. Ф., 1979; Линкевич В. Р. и др., 1979; Григорьев В. Ф. и др., 1979, и др.]. Все это необходимо учитывать при решении вопроса о месте и роли кесарева сечения в современном акушерстве.
По данным болгарских ученых [Пехливанова К., Ненова Ив., 1981], при анализе родов после первичного кесарева сечения в 74,1%) роды заканчивались операцией, а у 25,9%) рожениц были спонтанные роды. При этом в 55,1 % повторное кесарево сечение произведено в плановом порядке, у 4,7 % — по неотложным показаниям, у 40,2%) —в процессе родового акта. Кроме того, 11,1 % рожениц родоразрешены с помощью акушерских щипцов, 22,2 % — вакуум-экстракцией плода. Здесь нельзя не отметить, что у 3 женщин был спонтанный разрыв матки, что составляет 2,15 %. По данным отечественных авторов [Кожевников В. Н. и др., 1979], из 55 женщин с рубцом на матке у 36 проведена повторная операция кесарева сечения. Приведенными работами, естественно, не исчерпывается ясно выраженное различие в тактике ведения беременных и рожениц, перенесших в прошлом кесарево сечение. Как известно, в последние годы возросла частота операций при различных формах акушерской патологии, а также при сопутствующих экстрагенитальных заболеваниях. В связи с этим практическим врачам все чаще приходится иметь дело с беременными и роженицами, перенесшими в прошлом кесарево сечение. Однако до настоящего времени недостаточно разработаны как тактика ведения беременных, особенно в последнем триместре беременности, так и рожениц, перенесших ранее кесарево сечение [Ярцева Л. Д., Абрамченко В. В., 1979, 1980]. Мы провели детальный анализ особенностей течения беременности, родов, показаний к операции у 84 беременных с рубцом на матке. Женщины были объединены в следующие возрастные группы: от 21 года до 25 лет — 13 беременных, от 26 до 30 лет — 32, от 31 года до 35 лет - 22, от 36 до 40 лет — 15 и старше 40 лет — 2 женщины. Из них 4 беременные перенесли в прошлом перфорацию матки при искусственном аборте, 3 — миомэктомию со вскрытием полости матки, 3 — малое кесарево сечение и 74 — операцию кесарева сечения. Таким образом, в 88% случаев отмечена перенесенная в прошлом операция кесарева сечения.
При решении вопроса о производстве операции в плановом порядке следует учитывать время, прошедшее после предыдущей операции кесарева сечения, и течение послеоперационного периода. Наши исследования показывают, что благодаря правильной организации санитарно-просветительной работы среди женщин, перенесших в прошлом операцию на матке, лишь у 5 (6%) из 74 беременных, поступивших в стационар, после предшествующей операции кесарева сечения прошло менее года. У 26 женщин этот интервал составил 2—3 года, у 18 беременных он равнялся 4—5 годам, у 10 женщин — 6—7 годам, у 7 беременных — 8— 9 годам и у 8 равнялся 10 годам и более. У 68 кесарево сечение производилось при доношенной и у 6 — при переношенной беременности.
Эти данные наглядно показывают, что до настоящего времени у значительного числа женщин операции кесарева сечения производятся с опозданием. По данным Института акушерства и гинекологии АМН СССР, где разработана тактика ведения беременности и родов с указанной патологией, показатель перинатальной смертности детей в 1979—1980 гг. при операции кесарева сечения снизился. Таким образом, кесарево сечение при своевременном его производстве может оказать существенное влияние на снижение показателей перинатальной заболеваемости и смертности. Важно также учитывать у данного контингента беременных женщин наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии. По нашим данным, экстрагенитальные заболевания наблюдались у 32 из 84 женщин (38%). Наиболее часто отмечалась сердечно-сосудистая патология, затем — эндокринные заболевания, заболевания почек и нервной системы.
Из 84 беременных с рубцом на матке повторное кесарево сечение произведено у 45 женщин в плановом порядке и у 39— в процессе родового акта. Клинический анализ течения беременности и родов у этих женщин показывает, что угрожающий разрыв матки или несостоятельность рубца отмечены лишь у 11 беременных (13%), у остальных женщин кесарево сечение произведено по сочетанным показаниям как в плановом порядке, так и в процессе родового акта.
При определении тактики ведения беременных с рубцом на матке существенное значение имеют состояние рубца и степень биологической готовности к родам. По нашим данным, биологическая готовность к родам выявлена лишь у 4 беременных (4,7%), у остальных женщин (95,3%) она отсутствовала. Это очень существенно, особенно при консервативном ведении родов у женщин с рубцом на матке. Для проведения комплекса мероприятий по подготовке беременной к родам необходимо госпитализировать женщину за 3 нед до родов и с целью определения биологической готовности организма шире использовать метод люминесцентной кольпоцитологии, который позволяет составить представление о гормональном фоне и правильно решить вопрос о необходимости введения эстрогенов и других лекарственных средств. Благодаря широкому использованию люминесцентной кольпоцитологии в акушерской клинике [Абрамченко В. В. и др., 1978] у 25 женщин проводилась подготовка к родам эстрогенами в сочетании со спазмолитиками (спазмолитин, ганглерон, галидор) и у 7 — анодная гальванизация по методу С. Н. Давыдова.
Исследования Deaver, Guthria (1980), проведенные на небеременных и беременных свиньях, показали максимальное повышение количества эстрогеновых рецепторов в цитоплазме на 10-й день и затем снижение на 16-й день. Беременность не выявила отчетливого изменения циклических эстрогеновых рецепторов с 10-го до 20-го дня. При этом цитоплазматический 17-β-эстрадиол был выше на 20-й день как у беременных, так и небеременных свиней, а цитоплазматический прогестерон отчетливо снижался на 14—16 день у небеременных свиней в конце лютеиновой фазы цикла и на 16-й и 20-й день у беременных был отчетливо выше, чем у небеременных. Высокая концентрация эстрогеновых рецепторов на середине лютеиновой фазы цикла относительно фолликулиновой может иметь существенное физиологическое значение, так как секреция эстрогенов бластоцитами у свиней играет роль блока лютеолитического эффекта матки и сохраняет тем самым беременность. У человека [Evans et al., 1974], овец [Koligan, Stormshak, 1977] и кошек [Senior, 1975; Henricks, Harris, 1978] в эндометрии количество эстрогеновых рецепторов в цитоплазме повышается в фолликулиновой фазе и снижается в лютеиновой. Это показывает, что секреция половых гормонов яичниками играет важную роль в регуляции эстрогеновых рецепторов и цитоплазме. Некоторые исследователи [Harris et al., 1978] показали, что матка может быть рефрактерна к эстрогенам. Интересные данные представлены в экспериментальной работе Batra, Thorbert (1981) на морских свивках. При определении концентрации 17-β-эстрадиола и прогестерона в различных отделах матки и яичниках при наличии или без желтого тела (показатели изучались в середине и конце беременности) авторы обнаружили, что концентрации обоих гормонов были наивысшими в небеременном роге и очень низкими в околоплодной и плацентарной ткани. Ими также доказано отсутствие локального плацентарного влияния на концентрацию 17-β-эстрадиола и прогестерона в матке. Этими и другими работами показано, что не всегда применение эстрогенов ведет к увеличению готовности организма беременной женщины к родам.
Нами разработана методика инфузионной терапии сигетином как способа подготовки организма женщины к родам при наличии осложнений. Наши данные нашли подтверждение в работе венгерского ученого Д. Дери (1974), который перед стимуляцией за сутки до родов проводил тест на чувствительность к окситоцину и при отрицательном тесте вводил сигетин. Д. Дери выявил, что продолжительность родов при применении сигетина короче чем при применении синэстрола и других препаратов содержащих эстрогены. Эстрогены были эффективны в 60—65% случаев. Сигетин был более эффективен. По мнению Д. Дери, действие сигетина — подготовительное. При отрицательной пробе на окситоцин после введения сигетина во всех случаях возникали регулярные схватки. Следует подчеркнуть, что все показатели состояния новорожденных по шкале Апгар в той группе, где применялся сигетин, были выше 8 баллов и в 85% — 10 баллов, что превышает показатели состояния новорожденных, родившихся в физиологических условиях. Преимуществом внутривенного введения сигетина перед пероральным является его немедленное воздействие— усиление маточно-плацентарного кровообращения. Дозы сигетина 40—60 мг способствуют уменьшению частоты внутриутробной гибели плодов, снижению числа случаев перенашивания беременности без повышения случаев оперативного родоразрешения. Автор также применял сигетин по 2 таблетки 3 раза в день с целью досрочного прерывания беременности (общая доза составляла 600 мг). Применение сигетина оказалось эффективным во всех случаях и при этом не было выявлено побочных реакций. Исследования показали, что под его влиянием возрастает синтез простагландинов и улучшается их реализация [Дери Д, 1974].
При отсутствии биологической готовности к родам мы применяем внутривенное капельное введение сигетина в дозе 200 мг (10 мл 2% раствора или 20 мл 1% раствора) в 300 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы на протяжении 2— 2,5 ч. не более 6—12 капель в 1 мин. Сигетин усиливает маточно-плацентарный кровоток и транспортную функцию плаценты, повышает чувствительность миометрия и улучшает снабжение плода кислородом и питательными веществами. По нашим данным, инфузионная терапия сигетином, проводимая в последнем триместре беременности в течение 3—4 дней, ведет к более быстрому, чем при применении эстрогенов, «созреванию» шейки матки. Эти данные имеют существенное значение, так как активность нижнего сегмента и базальный тонус матки при наличии рубца снижены, что определяется при измерении этих показателей во время операции кесарева сечения с помощью двухканальной внутренней гистерографии [Абрамченко В. В., Варфоломеев Д. И., 1976]. В связи с этим при консервативном ведении родов у женщин с рубцом на матке возрастает роль подготовки шейки и нижнего сегмента матки. При выборе лекарственного препарата предпочтение должно быть отдано сигетину. Это обусловлено тем обстоятельством, что сигетин не обладает эстрогенным действием [Бехтерева Э. П., 1977; Свергун В. Т., 1981] и по своему центральному механизму воздействия рассматривается как частичный (парциальный) антагонист эстрадиола [Аничков С. В., 1982]. Существующие в настоящее время антиэстрогены или антиандрогены являются в основном производными стероидов и поэтому частично сохраняют специфическую биологическую активность гормонов [Третьяков А. В., 1981]. С. В. Аничков (1982) указывает, что действие лекарственного вещества начинается с реакции «атакующих» молекул с молекулами живого субстрата, так называемыми рецепторами. Известно, что центры гипоталамуса, ведающие секрецией тронных гормонов аденогипофиза, находятся под обратным влиянием гормонов. Высокая чувствительность этих центров к половым гормонам дает возможность создавать новые нейротропные средства, подражая структуре половых гормонов. Таким средством является сигетин. Он имеет, по мнению С. В. Аничкова, структурное сходство с эстрогенным препаратом синэстролом, но в отличие от него содержит вместо гидроксильных сульфокалиевые группы. Молекула же синэстрола по своему строению похожа на упрощенную молекулу женского полового гормона эстрадиола. Наличие сульфокалиевых групп вместо гидроксильных лишает сигетин пролиферативного эстрогенного действия, но некоторые свойства эстрадиола сохраняются. Сигетин сохраняет свойственное эстрадиолу тормозное действие на центры гипоталамуса, регулирующие секрецию гонадотропных гормонов. При возбуждении центров, вызванном недостатком в крови половых гормонов, сигетин, подобно эстрадиолу, оказывает на эти центры успокаивающее действие [Аничков С. В., 1982]. Это подтверждается современными экспериментальными данными Pino, Sierralta (1981). Авторы показали, что ответ клеток матки на воздействие эстрадиола коррелируется с концентрацией внутриклеточно связанного протеина, показывая высокое сродство к эстрогенам [Anderson et al., 1972; Katzenellenbogen, Gorski, 1972]. Концентрация рецепторов отчетливо изменяется в течение репродуктивного цикла. Было доказано, что эти изменения зависят от меняющихся циркулирующих уровней эстрадиола и прогестерона.
Эстрадиол меняет уровень содержания рецепторов в матках крыс [Jensen et al., 1969; Gorski et al., 1970] и морских свинок [Jungbent et al., 1976] путем усиления биосинтеза рецепторов. Воздействие прогестерона на концентрацию эстрадиоловых рецепторов объясняется замедлением биосинтеза или стимуляцией катаболизма рецептора [Clark et al., 1977; Coulson, Pavlik, 1977].
Как известно, роль эстрогенов и прогестерона в сохранении и развитии беременности у морских свинок и человека окончательно не выяснена. Доказано, что плацента морской свинки обладает способностью синтезировать и секретировать прогестерон [Challis et al., 1971; Heap et al., 1973], но не способна синтезировать 17-β-эстрадиол [Kalloo, Bhavani, 1978], поэтому течение беременности у морской свинки может находиться вне зависимости от эстрадиола [Kalloo et al., 1978]. Batra и соавт. (1980) выявили, что концентрация прогестерона в матке не меняется во время беременности, но в 30—64 раза повышается в плазме крови. Предполагается, что низкий уровень эстрадиола в матке необходим для поддержания сократительной функции матки при беременности [Batra, 1979]. У человека, вероятно, это достигается угнетением рецепторов эстрадиола и высокой концентрацией прогестерона в матке [Batra et al., 1978, 1979].
Наши исследования показали, что применение сигетина в родах в дозе 200 мг внутривенно (капельно) не изменяло в крови рожениц концентрации эстрадиола и прогестерона, определяемой радиоиммунным методом. Следует полагать, что и до настоящего времени механизм действия сигетина окончательно не выяснен, хотя клинически отмечен выраженный терапевтический эффект на моторную активность матки и состояние внутриутробного плода.
При разработке показаний к операции кесарева сечения основное внимание должно уделяться состоянию рубца на матке с учетом степени биологической готовности организма к родам. На нашем материале угрожающий разрыв матки был выявлен у 11 из 89 беременных, несостоятельность рубца на матке — у 21. Сочетание узкого таза и рубца на матке наблюдалось у 13, симптомы нарушения жизнедеятельности плода — у 5 женщин. При наличии неправильного положения плода, отслойки плаценты, клинически узкого таза, слабой родовой деятельности и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний следует считать целесообразным расширение показаний к операции кесарева сечения у беременных и рожениц с рубцом на матке.
Предпочтительным методом операции является кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. При выполнении операции в плановом порядке мы предлагаем производить предварительное вскрытие плодного пузыря. При невозможности его вскрытия рекомендуется внутривенное капельное введение окситоцина в течение 30—40 мин для лучшей контрактильной способности матки.
Корпоральное кесарево сечение следует считать целесообразным при отсутствии доступа к нижнему сегменту матки и полном предлежании плаценты. По нашим данным, корпоральное кесарево сечение было произведено у 15 женщин в связи с наличием спаечного процесса в области нижнего сегмента матки (10), корпорального кесарева сечения в прошлом (3), порока развития матки (1) и поперечного положения плода (1).
Благодаря рациональной тактике ведения беременных и рожениц с рубцом на матке 83 женщины были разрешены при доношенной и 1 — при недоношенной беременности. Извлечено 83 живых ребенка и 1 мертворожденный (отслойка нормально расположенной плаценты). Ранней детской смертности не было. С оценкой по шкале Апгар 8—10 баллов извлечено 45 новорожденных, 7 баллов — 24, 6 баллов — 4, с оценкой 5 баллов и ниже — 10 новорожденных. Изучение отдаленных результатов у детей, родившихся с низкими оценками по шкале Ангар (1—5 баллов), показало, что частота заболеваний и различных психомоторных нарушений у них была в 3 раза меньше, чем при родоразрешении путем наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора.
Неосложненное течение послеоперационного периода отмечено у 76 родильниц и лишь у 8 женщин наблюдались различные осложнения: анемия (5), гипогалактия (2), субинволюция матки (1).
Таким образом, выработанная тактика ведения беременных и рожениц, перенесших в прошлом операцию на матке, позволяет значительно снизить перинатальную смертность и количество послеоперационных осложнений. Существенно при этом отметить, что подобная тактика ведения беременных с рубцом на матке и в последующие годы (1982—1983) позволила уменьшить количество повторных операций кесарева сечения и снизить перинатальную смертность. Так, в 1982 г. из 75 женщин, имевших в прошлом операцию кесарева сечения, 28 женщин (38%) были родоразрешены через естественные родовые пути. При этом умер один ребенок от тотального ателектаза легких. В 1983 г. из 61 женщины, имевшей в прошлом операцию кесарева сечения, 34% женщин родоразрешены через естественные родовые пути. При этом не отмечено перинатальной смертности. Выработанная тактика позволяет сократить количество повторных кесаревых сечений и резко уменьшить перинатальную смертность или вообще не иметь перинатальной смертности, о чем свидетельствуют данные ИАГ АМН СССР за 1983 г. Эти данные выгодно отличаются от зарубежных, согласно которым повторную операцию кесарева сечения производят в 98% всех случаев [Petitty, Cefalo, Shapiro, Whaley, 19810.
Среди других показаний наиболее часто отмечены сопутствующие экстрагенитальные заболевания (10,4%). Так, Л. Б. Обухова (1979) указывает, что кесарево сечение показано при сочетании компенсированных или декомпенсированных пороков сердца с акушерской патологией (тазовое предлежание плода, узкий таз, неполное предлежание плаценты и др.). Наркоз в этих случаях целесообразно проводить с применением нейролептаналгезии, обеспечивающей стабильность гемодинамики.
По нашим данным, среди показаний к операции кесарева сечения у 11,9% беременных отмечена слабость родовой деятельности, у 7%, — предлежание плаценты, у 5,6% —тазовые предлежания плода, у 5,1% — отслойка нормально расположенной плаценты и др. [Новиков Ю. И., Абрамченко В. В., 1979, 1980]. Эти данные Института акушерства и гинекологии АМН СССР об основных показаниях к операции кесарева сечения совпадают с данными ряда отечественных исследователей [Савельева Г. М„ и др., 1979; Фролова О. Г. и др., 1979; Давыдов С. Н., 1979; Пап А. Г. и др., 1979; Чачава К. В. и др., 1979; Паллади Г. А., Штемберг М. И., 1979; Герасимович Г. И. и др., 1979; Старостина Т. А. и др., 1979; Толстых А. С. и др., 1979; Черный В. Н., Танцюра Л. С., 1979].
Особое внимание должно уделяться тактике ведения беременности и родов при сахарном диабете. Наблюдаются большое распространение этого заболевания в различных странах мира и в СССР, значительная частота осложнений и особенно поражений сосудистой системы. Большие успехи, достигнутые в лечении сахарного диабета, и реальные пути его профилактики делают проблему сахарного диабета одной из важнейших для здравоохранения [Кошелева Н. Г. и др., 1980]. В методических рекомендациях по ведению беременности и родов при сахарном диабете также указывается, что врач акушер-гинеколог должен хорошо ориентироваться в особенностях течения и ведения беременности и родов при этом заболевании. Следует помнить, что при сахарном диабете отмечаются запоздалое формирование готовности организма женщины к родам, замедленное созревание сурфактантов легких и физиологическая незрелость плода. Этим в значительной степени объясняются частое отсутствие эффекта от родовозбуждения у этих женщин и большая частота дыхательных расстройств у новорожденных. Учитывая, что почти у каждой третьей беременной с сахарным диабетом приходится прибегать к досрочному прерыванию беременности, целесообразно с 36—37-й недели начинать подготовку к родам. Досрочное прерывание беременности может быть проведено консервативным и оперативным путем.

  1. Консервативный метод — медикаментозное родовозбуждение при оптимальном сроке беременности 35—37 нед.

Показания в основном сочетанные:

  1. поздний токсикоз беременных, плохо поддающийся медикаментозной терапии;
  2. нарастающее многоводие;
  3. нарушение жизнедеятельности плода, обусловленное декомпенсацией сахарного диабета или другими причинами;
  4. повторные гипогликемии на фоне быстрого падения потребности в инсулине (особенно после 35 нед беременности).
  5. Оперативное родоразрешение операцией кесарева сечения [Кошелева Н. Г. и др., 1980].

А.    Экстренные показания к производству кесарева сечения.

  1. Особенности течения сахарного диабета:
  2. нарастание явлений нейроретинопатии у беременных с сахарным диабетом, проявляющееся в виде свежих множественных кровоизлияний в глазное дно на любом сроке беременности;
  3. нарастание явлений интеркапиллярного гломерулосклероза (особенно при наличии позднего токсикоза при любом сроке беременности) и особенно почечной недостаточности.
  4. Акушерские показания:
  5. нарушения жизнедеятельности плода при сроках беременности не менее 35—37 нед — прогрессирующая гипоксия плода в отсутствие условий для быстрого родоразрешения при тяжелых степенях сахарного диабета или отягощенном акушерском анамнезе (необходимо исключить видимые уродства плода);
  6. кровотечения при беременности, обусловленные предлежанием  плаценты или отслойкой нормально расположенной плаценты.

Б. Плановое кесарево сечение:

  1. поперечное или косое положение плода;
  2. тазовое предлежание крупного плода;
  3. узкий таз, крупный плод;
  4. предлежание плаценты или преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты; рубец на матке;
  5. возраст первородящей старше 30 лет;
  6. рубцовые изменения влагалища и шейки матки;
  7. множественная фибромиома матки;
  8. соматическая патология, требующая родоразрешения операцией кесарева сечения.

В. Г. Второва (1982) полагает, что большое количество тяжелых осложнений во время беременности и в родах, а также повышенная ранимость и крупные размеры детей при сахарном диабете матери приводят к необходимости значительно расширить показания к кесареву сечению у этой категории женщин. В то же время при неосложненном течении беременности и диабета, хорошем состоянии плода (под контролем тестов функциональной диагностики) оптимальным вариантом для страдающих сахарным диабетом беременных являются своевременные роды, которые способствуют более быстрой и полноценной адаптации ребенка к условиям внеутробного существования. Pedersen (1979) считает, что в среднем к возбуждению родов приступают в конце 37-й или начале 38-й недели беременности. Частота кесарева сечения составляет 50%. Показаниями к операции являются случаи тяжелого токсикоза, многоводие, тазовое предлежание плода, неблагоприятный акушерский анамнез (рубец на матке, потеря детей при предыдущих родах), возраст первородящих выше 30 лет и отсутствие готовности к родам.
Особое внимание также должно быть уделено ведению беременности и родов при тазовом предлежании плода, выбору способа родоразрешения, показаниям к операции кесарева сечения при беременности и в процессе родового акта. Беременность и роды при тазовом предлежании плода следует считать патологическими, так как они представляют определенную опасность для женщины и особенно для плода. При этом предлежании перинатальная смертность в 4—5 раз выше по сравнению с родами в головном предлежании. Тазовые предлежания чаще встречаются при недоношенной беременности. Нами [Новиков Ю. И., Абрамченко В. В., Мартыншин М. Я., 1982] разработаны следующие показания к операции кесарева сечения в плановом порядке при тазовом предлежании плода:

  1. сужение таза I—II степени при массе плода свыше 3500 г;
  2. возраст первородящих выше 35 лет;
  3. отягощенный акушерский анамнез (привычное невынашивание, мертворождения);
  4. отсутствие биологической готовности к родам при лечении эстрогенными, спазмолитиками и другими средствами на протяжении 7—10 дней у беременных с началом перенашивания, в сочетании с крупным плодом, длительным бесплодием; тяжелой степенью токсикоза второй половины беременности;
  5. предлежание или выпадение петель пуповины при ножном предлежании плода;
  6. неполное предлежание плаценты;
  7. симптомы начавшейся или угрожающей асфиксии плода;
  8. рубцовые изменения шейки матки и влагалища;
  9. рубец на матке;
  10. некоторые виды экстрагенитальной патологии (ожирение II—III степени, врожденные пороки сердца, высокая степень сужения левого венозного отверстия, активный ревматический процесс, декомпенсированные приобретенные пороки сердца, сахарный диабет);
  11. опухоли органов малого таза;
  12. гипотрофия плода различной этиологии.

В родах показаниями к операции являются:

  1. отсутствие готовности организма беременной к родам при ее лечении на протяжении 6—8 ч и несвоевременном излитии околоплодных вод;
  2. отсутствие эффекта от родовозбуждения окситоцическими средствами на протяжении 6—10 ч безводного периода;
  3. слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии у первородящих на протяжении до 10 ч и у повторнородящих до 8 ч, особенно в сочетании с несвоевременным излитием околоплодных вод;
  4. запоздалые роды с симптомом угрожающей или начавшейся асфиксии плода;
  5. выпадение петель пуповины при раскрытии маточного зева до 4—5 см при ножном предлежании плода;
  6. отсутствие эффекта от заправления петель пуповины при ягодичном предлежании плода;
  7. слабость родовой деятельности с расположением плаценты в дне матки;
  8. любое отклонение от нормального течения первого периода родов при крупном плоде;
  9. слабость родовой деятельности у первородящих старше 30 лет, при несвоевременном излитии околоплодных вод, наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии, токсикоза второй половины беременности;
  10. диспропорция между размерами таза и плода, особенно в сочетании с дискоординированной родовой деятельностью;
  11. любое отклонение от нормального течения первого периода родов при наличии в анамнезе затрудненных родов или повреждений плода при тазовом предлежании;
  12. длительность второго периода родов свыше 1 ч при использовании окситоцических средств.

При наличии диспропорции между размерами таза и головки пледа, по данным зарубежных авторов, отмечается частота кесарева сечения до 49%, при тазовом предлежании плода у первородящих — 58—65% [Evrard, 1981]. К новым показаниям к операции кесарева сечения, обсуждаемых в настоящее время на страницах специальных журналов, относятся:тазовые предлежания плода при преждевременных родах и наличие двойни с плодами массой менее 2500 г, если один из них находится в тазовом предлежании [Evrard, Gold, 1977; Minkoff, Schwarz, 1980, и др.]. Так, Wojdecki и соавт (1979) за 5-летний период провели клинический анализ 73 преждевременных родов при тазовом предлежании плода и сроках беременности 32—36 нед с массой новорожденных от 1501 до 2500 г. При этом из 73 родов 21 беременная родоразрешена кесаревым сечением. В группе детей, родившихся путем кесарева сечения, погиб лишь 1 новорожденный (4,7%), а при родах через естественные родовые пути умерло 16 новорожденных (30,8%). Состояние новорожденных, родившихся путем кесарева сечения, было значительно лучшим. Тяжелая и средняя степень асфиксии была у 25 детей (48%) при спонтанных родах и у 4 (19%), родившихся путем кесарева сечения. Поэтому авторы рекомендуют более широко применять эту операцию при преждевременных родах. Bowes и соавт. (1979) на 460 случаях тазового предлежания плода отметили возрастание частоты операции с 13 до 54%. Существенно подчеркнуть, что среди новорожденных с массой от 1501 до 2500 г не отмечено различий в состоянии детей, родившихся как через естественные родовые пути, так и путем операции кесарева сечения. По данным Baskova и соавт. (1977), смерть новорожденных с массой выше 1500 г при тазовом предлежании плода была отмечена в 18,7% случаев. Авторы полагают, что снижение перинатальной смертности должно происходить за счет профилактики преждевременных родов, непрерывного мониторного контроля за состоянием плода, своевременности операции кесарева сечения. На необходимость повышения частоты операции указывают и другие зарубежные ученые [Golden- berg, Nilson, 1977; Cruikhank, Pitkin, 1977; Ingemarsson et al., 1978; Irondelle et al, 1978; Дырвеняшки, 1979; Caire, 1979; Duen- hoelte et al., 1979; Karp et al, 1979; Kauppila et al., 1979; Mann, Gallant, 1979; Collea, 1980; Schulze, 1980, и др.].



 
« Кардиалгии - дифференциальный диагноз   Кисты и кистоподобные образования у детей »