Начало >> Статьи >> Архивы >> Кесарево сечение в перинатальной медицине

Значение комплексной оценки состояния плода при определении показаний и противопоказаний - Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оглавление
Кесарево сечение в перинатальной медицине
Кесарево сечение в современном акушерстве
Кесарево сечение в интересах плода
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Оценка состояния плода
Функциональные пробы
Кардиотокография в родах
Классификация децелераций
Ультразвуковая диагностика состояния плода
Амниоскопия
Амниоцентез
Амниография
Кольпоцитология
Сывороточные ферментные тесты при беременности
Другие ферментные тесты
Оценка состояния плода по экскреции эстриола
Кислотно-основное состояние крови
Значение кислородного теста, определения внутритканевого РO2, пола плода при беременности и в родах
Определение внутритканевого РO2 из кожи головки плода
Пол плода как фактор риска
Значение комплексной оценки состояния плода при определении показаний и противопоказаний
Кардиотокография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при нормальном состоянии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния,  pH околоплодных вод в родах, осложненных гипоксией плода
Динамика изменений pH околоплодных вод, состояние КОС крови при гипоксии плода
Кардиография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при гипоксии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния плода при гипоксии
Премедикация
Терапия некоторых осложнений беременности и родов
Методы анестезии
Искусственная вентиляция легких
Поддержание наркоза после извлечения новорожденного
Положение роженицы на операционном столе
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении на кровообращение
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, на сократительную деятельность матки
Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер
Особенности сердечной деятельности плода при различных видах наркоза
Влияние анестезиологического пособия на состояние новорожденного
Реанимация новорожденных, извлеченных в асфиксии
Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных
Заключение

ЗНАЧЕНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ В РОДАХ
При решении вопроса об абдоминальном родоразрешении у рожениц групп высокого риска необходимо производить комплексную оценку состояния плода с помощью кардиотокографии, амниоскопии, определения характера родовой деятельности методами наружной или внутренней гистерографии, определения КОС плода и роженицы, определения pH околоплодных вод. При этом амниоскопия и регистрация сердечной деятельности плода проводится с целью установления предварительного, а определение pH крови из предлежащей части плода и pH околоплодных вод — для точного дифференциального диагноза.
Крайне существенно отметить, что все методы оценки состояния плода, за исключением pH-метрии околоплодных вод и кардиотокографии, достоверны в процессе небольшого отрезка времени. В качестве примера можно указать, что достоверность показателей пробы Залинга не превышает 30 мин, т. е. отсутствует возможность длительного прогноза.
При анализе применения комплексной оценки состояния плода, разработанной в ИАГ АМН СССР, выявлено, что если в 1977 г. по показаниям со стороны плода нроизведено 2,9% операций кесарева сечения, то в 1978 г. — 7,2 % [Новиков Ю. И. и др., 1980]. В то же время в 1979 г. из 233 операций по сочетанным показаниям 101 (43,3%) была произведена при начавшейся асфиксии плода. Комплексный подход к выявлению степени страдания плода позволяет своевременно определить показания для кесарева сечения, так как запоздалое производство операции при необратимых изменениях в органах и системах плода дает плохие как ближайшие, так и отдаленные результаты.
Обоснование понятия комплексного (интенсивного) наблюдения во время родового акта. Роды представляют собой большую нагрузку как для матери, так и для плода даже при их физиологическом течении. Когда же роды наступают у женщин групп высокого риска, у которых плод находится в угрожающем состоянии, то интенсивное наблюдение приобретает еще большее значение, так как может быть прогностически неблагоприятное влияние родов на плод.
В связи с этим нашей целью является ранняя диагностика угрожающих состояний для плода. Поэтому наряду с интенсивным наблюдением за состоянием плода необходимо решать вопрос о выборе способа родоразрешения с целью наиболее бережного и быстрого завершения родов.

Й. Гаал (1979) указывает, что в методах наблюдения, используемых во время родов, за последние десятилетия произошли существенные изменения. В настоящее время представляется очевидным, что классические методы наблюдения (аускультация плода акушерским стетоскопом, контроль за появлением примеси мекония в околоплодных водах, определение родовой опухоли и др.) являются недостаточными для точного отражения состояния плода в процессе родов.
Решающие изменения в методах диагностики состояния плода связаны прежде всего с внедрением следующих объективных методов: постоянной электронной регистрации сердечной деятельности плода; постоянного наблюдения за родовой деятельностью; биохимического анализа крови, взятой из кожного покрова головки плода. Й. Гаал рекомендует для комплексного исследования применять следующие методы:

  1. постоянную электронную регистрацию сердечной деятельности плода;
  2. регистрацию родовой деятельности;
  3. трансцервикальную интраамниальную катетеризацию;
  4. исследование крови, взятой из кожного покрова головки плода.

 Следует отметить, что из кожного покрова головки плода во время родов кровь может браться не только для определения основных параметров КОС, но и для анализов, выполняемых с помощью других микроструктурных методов: а) при подозрении на анемию плода производится исследование гематокрита, гемоглобина, количества эритроцитов; б) при поражениях плода вследствие несовместимости по резус-фактору определяют группу крови плода и проводят прямую реакцию Кумбса; в) при диабете у матери определяют содержание сахара в крови плода.
При определении ценности отдельных методов комплексного наблюдения Й. Гаал, как и многие другие авторы, подчеркивает, что основным видом наблюдения в процессе родов является постоянная электронная регистрация сердечной деятельности плода. Наибольшее значение автор придает изменению частоты сердечных сокращений плода во время схваток, которое становится особенно наглядным при сопоставлении этого параметра с данными одновременных анализов крови, взятой из кожного покрова головки плода. Установлено, что при любой форме позднего замедления частоты в 84% случаев значение pH было ниже 7,25. Таким образом, форма изменения частоты сердечной деятельности плода в связи со схватками может указывать на его гипоксию.
При определении состояния плода во время родов решающее значение имеют результаты анализа крови, взятой из кожного покрова его головки. На основании данных исследования крови из кожи головки плода ацидоз может быть распознан в любом периоде родов.
При комплексном наблюдении, которое включает аппаратные методы, требуется определенная техническая оснащенность родильного блока и соответствующая подготовка врачей для расшифровки данных кардиотокограмм, взятия крови из кожного покрова головки (проба Залинга), определения pH околоплодных вод и др.
Интенсивное наблюдение в основном должно проводиться у рожениц групп высокого риска, т. е. при осложненном течении беременности, экстрагенитальных заболеваниях, особенно при сахарном диабете, наличии примеси мекония в околоплодных водах, появлении в динамике беременности патологических кривых кардиотахограмм плода, аномалиях родовой деятельности и др. Особое внимание должно быть обращено на беременных при досрочном прерывании беременности в интересах плода, так как уже при сформировавшейся угрожающей ситуации для плода необходимо проводить родовозбуждение, зачастую со вскрытием плодного пузыря, назначением окситоцических средств, которые сами по себе могут усугубить состояние плода. Поэтому правильное определение степени гипоксии плода позволяет выбрать наиболее рациональный путь ведения родов.
pH- околоплодных вод при физиологических родах. Исследования pH околоплодных вод проведены у 60 рожениц при нормальном течении родового акта. Продолжительность родов у первородящих составила 12 ч 42 мин±31,7 мин, у повторнородящих 6 ч 05 мин ±4,85 мин. Оценка новорожденных по шкале Ангар была 7—10 баллов. Исследование pH околоплодных вод мониторным путем (заведением датчика отечественного аппарата «Экспресс» за предлежащую часть плода) с расчетом показателей pH за каждые 5 мин исследования, а также определение за каждый час исследования предложенного нами показателя внутричасовых колебаний значения pH околоплодных вод дало возможность выявить динамику pH в процессе физиологических родов с учетом степени раскрытия маточного зева. При этом у 41 роженицы регистрация pH начиналась с момента отхождения ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД ИЛИ вскрытия ПЛОДНОГО пузыря при отсутствии родовой деятельности. У 12 рожениц запись pH вод была начата при развившейся родовой деятельности и раскрытии маточного зева на 1—3 см, у 6 — при раскрытии маточного зева на 4—5 см и у одной — на 6—8 см.
Для определения значения комплексной оценки состояния плода были выделены следующие 6 групп: 1-я — отсутствие родовой деятельности, 2-я — раскрытие маточного зева на 1—Зсм, 3-я — на 4—5 см, 4-я — на 6—8 см, 5-я — на 9—10 см, 6-я группа — второй период родов. Значения pH вод и внутричасовых колебаний pH вод в процессе физиологических родов представлены в табл. 6. Как видно из таблицы, значения pH околоплодных вод укладываются в параметры, характерные для жидких биологических сред человеческого организма. В процессе родового акта по мере прогрессирования родов и раскрытия маточного зева происходит постепенное снижение величины pH вод, что свидетельствует об истощении буферной емкости.

Таблица 6
Значения и внутричасовые колебания pH околоплодных вод в разные периоды физиологических родов

Наиболее значительное снижение величин pH вод наблюдается в начале родовой деятельности, а также в конце периода раскрытия и во втором периоде родов. По-видимому, именно в эти моменты родового акта плод испытывает повышенные нагрузки и выделяет в околоплодные воды кислые продукты обмена. Так, во 2-й группе нагрузка на плод связана с переходом матки от состояния функционального покоя к рабочему режиму, в 5-й и 6-й группах — обусловлена продвижением плода по родовым путям со сдавлением предлежащей части. Следует особо подчеркнуть, что малая величина средней ошибки средней арифметической свидетельствует о стабильности показателей.
Величина внутричасовых колебаний pH околоплодных вод составила 0,02 и не изменялась в процессе раскрытия маточного зева. При расчете критерия достоверности разности (t) не было выявлено достоверных различий между изучаемыми группами, что свидетельствует о небольших отклонениях значений pH вод от средней величины в процессе нормальных родов. Достоверность разности величин pH вод в изучаемых группах показало следующее: различие между 1-й и 2-й группой достоверно (t=4,24), различие между 2-й и 3-й группой недостоверно (t=2), между остальными группами выявлена высокая достоверность разности показателей, равная соответственно 3,54, 3,43 и 19,7. Наибольшие изменения в величине pH околоплодных вод во втором периоде могут свидетельствовать о максимальной нагрузке на плод и соответствовать развитию у плода физиологического ацидоза.
Состояние КОС крови плода при физиологических родах. Данные литературы свидетельствуют о несомненной зависимости между состоянием новорожденного и показателями КОС его крови, поэтому, по мнению Kubli и соавт. (1966), Л. Лампэ (1979), при определении состояния плода во время родов решающее значение имеют результаты анализа крови, взятой из кожного покрова его головки, при этом ацидоз может быть распознан на любой стадии родов.
Таблица 7
Показатели кислотно-основного состояния крови плода и роженицы в динамике неосложненных родов

Возможность взятия крови плода для определения основных параметров еще до рождения является одним из наиболее значительных достижений акушерства последних лет. Производство пробы Залинга возможно только при достаточном раскрытии маточного зева, не менее чем на 4—5 см. Нами у всех рожениц при нормальном течении родов проба Залинга производилась 3 раза в процессе родов — в 3, 4 и 6 группах. В 6-й группе забор крови производился из пупочной вены в момент рождения ребенка до первого вдоха. В ряде случаев пробу Залинга удавалось произвести и при укороченной шейке матки при отсутствии родовой деятельности, но небольшое число наблюдений не позволило произвести математическую обработку данных. Кровь из пальца роженицы для определения компонентов КОС брали одновременно с забором крови из предлежащей части плода. Исследование компонентов КОС производилось сразу же после забора материала микрометодом на приборе микро-Ас- труп с определением следующих показателей КОС: актуальная pH, дефицит (избыток) оснований — BE, буферные основания — ВВ, стандартные бикарбонаты — SB и парциальное давление углекислого газа — Рсо2. Значения КОС крови внутриутробного плода и роженицы приведены в табл. 7.
Как видно из таблицы, при физиологических родах и нормальном состоянии плода показатели КОС его крови находятся в пределах нормы. В процессе родового акта отмечаются снижение величины актуальной pH крови во втором периоде, нарастание величины дефицита оснований, снижение количества буферных оснований и стандартных бикарбонатов, нарастание парциального давления углекислого газа. Все компоненты КОС крови внутриутробного плода достоверно отличаются в 4-й и 6-й группах. Достоверных различий между показателями 3-й и 4-й групп выявлено не было. Приведенные данные свидетельствуют о том, что при благоприятном течении родового акта и физиологическом состоянии плода в периоде раскрытия не происходит существенных изменений метаболизма плода и только во втором периоде родов происходят достоверное снижение pH, нарастание дефицита оснований, уменьшение количества щелочных компонентов и нарастание парциального давления углекислого газа, свидетельствующие о развитии компенсированного метаболического ацидоза.
Исследование компонентов КОС крови роженицы в динамике родового акта не выявили существенных изменений, свидетельствующих об истощении буферной емкости крови. Во всех исследуемых группах показатели КОС крови роженицы находятся в физиологических пределах. Математический анализ выявил достоверное снижение в 6-й группе по сравнению с 4-й величиной буферных оснований (tp=6,3), стандартных бикарбонатов (tp=3,04) и Рсо5 (tp=5,07), но эти колебания не выходят за пределы физиологических. Представленные данные не дают возможности судить о наличии или отсутствии связи в изменениях компонентов КОС крови внутриутробного плода и роженицы.



 
« Кардиалгии - дифференциальный диагноз   Кисты и кистоподобные образования у детей »