Начало >> Статьи >> Архивы >> Кесарево сечение в перинатальной медицине

Методы анестезии - Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оглавление
Кесарево сечение в перинатальной медицине
Кесарево сечение в современном акушерстве
Кесарево сечение в интересах плода
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Оценка состояния плода
Функциональные пробы
Кардиотокография в родах
Классификация децелераций
Ультразвуковая диагностика состояния плода
Амниоскопия
Амниоцентез
Амниография
Кольпоцитология
Сывороточные ферментные тесты при беременности
Другие ферментные тесты
Оценка состояния плода по экскреции эстриола
Кислотно-основное состояние крови
Значение кислородного теста, определения внутритканевого РO2, пола плода при беременности и в родах
Определение внутритканевого РO2 из кожи головки плода
Пол плода как фактор риска
Значение комплексной оценки состояния плода при определении показаний и противопоказаний
Кардиотокография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при нормальном состоянии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния,  pH околоплодных вод в родах, осложненных гипоксией плода
Динамика изменений pH околоплодных вод, состояние КОС крови при гипоксии плода
Кардиография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при гипоксии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния плода при гипоксии
Премедикация
Терапия некоторых осложнений беременности и родов
Методы анестезии
Искусственная вентиляция легких
Поддержание наркоза после извлечения новорожденного
Положение роженицы на операционном столе
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении на кровообращение
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, на сократительную деятельность матки
Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер
Особенности сердечной деятельности плода при различных видах наркоза
Влияние анестезиологического пособия на состояние новорожденного
Реанимация новорожденных, извлеченных в асфиксии
Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных
Заключение

В современном акушерстве преимущественно используются два вида анестезиологического пособия: общая (масочный, эндотрахеальный и внутривенный наркоз) и местная (инфильтрационная, регионарная и проводниковая) анестезия. Наибольшее распространение в последние годы получило общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких (эндотрахеальный наркоз) в различных его модификациях. Основными компонентами общего обезболивания с искусственной вентиляцией легких являются: а) вводный наркоз; б) мышечная релаксация; в) искусственная вентиляция легких; г) основной (поддерживающий) наркоз.
На первом месте по своей значимости в современном общем обезболивании стоит вводный наркоз, так как применяемый для этой цели наркотик при кесаревом сечении является основным и, как правило, единственным до извлечения новорожденного. До настоящего времени не существует единого мнения о том, какой же наркотик является «идеальным» для вводного наркоза. Согласно современным представлениям, все наркотики легко и быстро проникают через плацентарный барьер и обнаруживаются в крови плода в значительных количествах [Персианинов Л. С., Умеренной Г. II., 1965; Расстригин Η. Н., 1978; Bonica, 1967; Тетато, 1968; Crawford, 1978; Reisner, 1980]. Однако, как показывает практика, на состояние новорожденного при кесаревом сечении влияют не только и не столько наркотические препараты, сколько другие факторы, среди которых большое значение имеют показания к оперативному родоразрешению, степень доношенности плода, характер сопутствующей экстрагенитальной патологии, специфическое влияние наркотических препаратов на гемодинамику рожениц и на сократительную деятельность матки. В связи с этим попытки выделить какой-либо один «идеальный» наркотик для абдоминального родоразрешения представляются неосуществимыми, так как при выборе метода вводного наркоза приходится учитывать не только степень и скорость прохождения наркотика через плацентарный барьер, но и его влияние на гемодинамику роженицы, сократительную деятельность матки, а также особенности метаболизма наркотика в организме матери и плода и пути выведения метаболитов из организма.
Для вводного наркоза при кесаревом сечении применяются газообразные наркотики (закись азота), летучие жидкости (фторотан, метоксифлуран), неингаляционные общие анестетики (барбитураты, пропанидид, виадрил, оксибутират натрия, кетамин, альтезин).
Закись азота благодаря своей безопасности является наиболее распространенным ингаляционным анестетиком в акушерской практике. При вводном наркозе закисью азота необходима ее подача в высоких концентрациях (до 75%), что сопровождается гипертензией, нередко гипоксией и гиперкапнией. С целью устранения указанных недостатков приходится дополнительно применять другие наркотики или анальгетики, что существенна снижает достоинства закиси азота.
В случаях длительной ингаляции закиси азота в высоких концентрациях непосредственно перед извлечением у новорожденного может развиться так называемая диффузионная гипоксия в результате быстрой элиминации закиси азота из его крови при переходе на самостоятельное дыхание атмосферным воздухом. Все сказанное ограничивает применение закиси азота для целей вводного наркоза.
Фторотан из-за своих специфических свойств (релаксирующее влияние на матку, гипотензивный эффект, неблагоприятное влияние на внутриутробный плод) относительно редко применяется в акушерской практике [Лапардина А. В., 1975]. Тем не менее при некоторых патологических состояниях эти свойства фторотана с успехом могут быть использованы, в частности способность фторотана вызывать преходящее расслабление матки может быть использована при операциях, производимых по поводу поперечного положения плода для более бережного его извлечения, при чрезмерной родовой деятельности или угрожающем разрыве матки. При вводном наркозе фторотаном необходимо использовать специальные испарители, позволяющие точно дозировать концентрацию фторотана во вдыхаемом воздухе. Необходимая концентрация фторотана для вводного наркоза находится в пределах 2—3% по объему при потоке кислорода 6—8 л/мин.
После извлечения новорожденного во избежание гипотонического кровотечения дальнейшую анестезию следует проводить с помощью других веществ (закись азота, фентанил, дроперидол). Нецелесообразно, а в ряде случаев и опасно применение фторотана для вводного наркоза при массивной кровопотере, анемии, тяжелых поражений печени и почек.
Метоксифлуран — сильный анестетик, сочетающий ряд положительных качеств эфира и фторотана. Для вводного наркоза используются концентрации во вдыхаемой смеси в пределах 1,5— 2,0% по объему. Метоксифлуран обладает относительно малой испаряемостью и низкой растворимостью в крови, что обусловливает длительное введение в наркоз —около 10—12 мин. Η. Н. Панкратова (1974) считает наиболее обоснованным применение метоксифлурана для вводного наркоза при кесаревом сечении у рожениц с сердечно-сосудистой патологией.
Вводный наркоз барбитуратами (гексенал, тиопентал- натрий) остается одним из самых распространенных [Ланцев Е. А., 1979; Bonica, 1967; Crawford, 1978; Reisner, 1980]. В. В. Зверев и соавт. (1972), Η. Н. Расстригин (1979) считают, что вследствие легкой проницаемости через плацентарный барьер и возможного отрицательного влияния на дыхательный центр плода барбитураты не следует применять для вводного наркоза при кесаревом сечении. Однако накопленный большой опыт использования барбитуратов для целей вводного наркоза показывает, что этот метод не может быть безоговорочно исключен из практики акушерской анестезиологии [Douglas, Stromme, 1976; Crawford, 1978; Fox et al., 1979; Reisner, 1980]. Определенные достоинства барбитуратов при введении в наркоз (быстрое и спокойное введение, отсутствие стадии возбуждения и рвоты, незначительное влияние на гемодинамику и дыхание, противосудорожный эффект) дают основание считать допустимым их применение при кесаревом сечении.
У беременных и рожениц для введения в наркоз обычно требуются несколько меньшие дозы (4—5 мг/кг массы тела) барбитуратов, что, по-видимому, связано со снижением дезинтоксикационной функции печени и с часто наблюдаемой гипопротеинемией. В указанных дозах барбитураты не оказывают влияния на сократительную деятельность матки и не влияют на состояние новорожденного [Crawford, 1978]. Частота асфиксии новорожденных возрастает при осложненном течении вводного наркоза (гипоксия, гипотония). С целью снижения дозы барбитуратов иногда их рекомендуют сочетать с закисью азота [Федермессер К. М., 1973] или с оксибутиратом натрия, Гриншпун Е. Л..

Вводный наркоз барбитуратами противопоказан у рожениц при абдоминальном родоразрешении по поводу массивных кровотечений, угрожающего или начавшегося разрыва матки, заболеваниях легких (бронхиальная астма) и печени. Не рекомендуется использование барбитуратов у рожениц с глубоко недоношенной беременностью.
Виадрил благодаря умеренному гипотензивному действию, проявляющемуся преимущественно при высоком исходном артериальном давлении, и малой токсичности наиболее показав для целей вводного наркоза у рожениц с тяжелыми формами позднего токсикоза. Введение в наркоз (12—15 мг/кг массы тела) предпочтительнее начинать в палате для того, чтобы роженица поступала в операционную в дремотном состоянии. Виадрил вызывает раздражение интимы сосудов, поэтому для предотвращения возникновения флебитов его следует разводить 0,5% раствором новокаина и вводить только в вены крупного калибра.
Некоторые трудности в подборе оптимальной дозы виадрила (сон наступает через 10—15 мин) иногда приводят к рождению детей в дремотном состоянии с низкими оценками по шкале Ангар. Противопоказаниями к применению виадрила для целей вводного наркоза являются необходимость экстренного родоразрешения (кровотечение, угрожающий разрыв матки) и склонность к тромбоэмболическим осложнениям.
В последние годы наибольшее распространение для целей вводного наркоза при кесаревом сечении получил пропанидид (эпонтол, сомбревин). По мнению К. М. Федермессера (1973) и Η. Н. Расстригина (1978), пропанидид может полностью вытеснить барбитураты. Для пропанидида характерны отсутствие влияния на дыхательный центр плода, быстрый гидролиз сывороточной холинэстеразой с образованием неактивных метаболитов. Для введения в наркоз требуются доза 500—750 мг, а при удлинении времени от начала операции до извлечения плода допустимо повторное введение его в половинной дозе.
К недостаткам пропанидида относится его способность усугублять гипотонию при массивной кровопотере и повышать тонус маточной мускулатуры, что при некоторых осложнениях родов бывает нежелательным. Отрицательным свойством пропанидида является его способность высвобождать гистамин, что у рожениц с наклонностью к аллергическим реакциям может способствовать возникновению анафилактического шока. Поэтому при использовании пропанидида для вводного наркоза необходимо в премедикации) включать антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин). Наибольшее применение пропанидид находит при абдоминальном родоразрешении, производимом по поводу слабости родовой деятельности, узкого таза, выраженной внутриутробной гипоксии плода.
Кетамин (кеталар, калипсол) наряду с наркотическим действием обладает выраженными анальгетическими свойствами. Кетамин в дозе 1,5—1,8 мг/кг массы тела при внутривенном введении вызывает наркоз продолжительностью 10—15 мин, поэтому до извлечения новорожденного, как правило, не требуется дополнительного его введения или какого-либо другого наркотика. Характерной для кетамина является способность повышать артериальное давление на 20—30%, в связи с чем кетамин наиболее целесообразно использовать у рожениц с гипотонией любого происхождения. К достоинствам кетамина относится незначительное влияние на плод и новорожденного, сохранение устойчивого спонтанного дыхания, глоточных и гортанных рефлексов, что предупреждает аспирацию желудочного содержимого.
Кетамин противопоказан роженицам с тяжелыми формами позднего токсикоза, а также имеющим лабильную психику и у психически больных [Moore et al., 1971; Little et al., 1972].
Мышечная релаксация — один из важнейших моментов современного комбинированного обезболивания. Кратковременность операции кесарева сечения, возможность перехода мышечных релаксантов через плацентарный барьер с последующим развитием паралитического апноэ у новорожденного в значительной мере определяют выбор и дозировку препарата. Несмотря на имеющиеся многочисленные литературные данные о. безопасности применения мышечных релаксантов в акушерской практике [Кованев В. А. и др., 1970; Федермессер К. М., 1973; Расстригой II. Н., 1978; Marx, 1961; Moya, Thorndike, 1962; Burt, 1971; Crawford, 1978; Evans, Waud, 1973], нельзя полностью исключить возможное влияние их на становление дыхания у новорожденного. Известно, что проницаемость плаценты может меняться в зависимости от характера акушерской и экстрагенитальной патологий. Расстройства маточно-плацентарного кровообращения и повреждения плаценты при преждевременной отслойке, дистрофические изменения в синцитии, трофобласте, эндотелии капилляров и децидуальных клетках при тяжелых формах позднего токсикоза могут оказывать существенное влияние на переход мышечных релаксантов через плацентарный барьер. Исходя из этого, до извлечения новорожденного следует ограничиваться деполяризующими мышечными релаксантами (дитилин, миорелаксин, листенон) и не превышать их дозу более 300 мг. При введении дозы свыше 300 мг возможно рождение ребенка со сниженным мышечным тонусом и ослабленным дыханием [Schwarz, 1959]. При некоторых патологических состояниях (заболевания печени, тяжелые формы позднего токсикоза, анемия) отмечается замедленный гидролиз деполяризующих мышечных релаксантов из-за низкой активности сывороточной холинэстеразы, Вследствие этого обычно применяемые дозы мышечных релаксантов действуют более длительно и возрастает опасность возникновения паралитического апноэ у новорожденного [Bonica, 1967].
В отношении применения длительно действующих мышечных релаксантов (диплацин, тубокурарин) вопрос решается в зависимости. от продолжительности операции. Если после извлечения новорожденного выясняется, что объем операции должен быть расширен (множественная фибромиома матки, стерилизация и., др.),· то предпочтительнее использовать мышечные релаксанты этой группы.



 
« Кардиалгии - дифференциальный диагноз   Кисты и кистоподобные образования у детей »