Начало >> Статьи >> Архивы >> Кесарево сечение в перинатальной медицине

Кесарево сечение в интересах плода - Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оглавление
Кесарево сечение в перинатальной медицине
Кесарево сечение в современном акушерстве
Кесарево сечение в интересах плода
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Оценка состояния плода
Функциональные пробы
Кардиотокография в родах
Классификация децелераций
Ультразвуковая диагностика состояния плода
Амниоскопия
Амниоцентез
Амниография
Кольпоцитология
Сывороточные ферментные тесты при беременности
Другие ферментные тесты
Оценка состояния плода по экскреции эстриола
Кислотно-основное состояние крови
Значение кислородного теста, определения внутритканевого РO2, пола плода при беременности и в родах
Определение внутритканевого РO2 из кожи головки плода
Пол плода как фактор риска
Значение комплексной оценки состояния плода при определении показаний и противопоказаний
Кардиотокография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при нормальном состоянии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния,  pH околоплодных вод в родах, осложненных гипоксией плода
Динамика изменений pH околоплодных вод, состояние КОС крови при гипоксии плода
Кардиография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при гипоксии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния плода при гипоксии
Премедикация
Терапия некоторых осложнений беременности и родов
Методы анестезии
Искусственная вентиляция легких
Поддержание наркоза после извлечения новорожденного
Положение роженицы на операционном столе
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении на кровообращение
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, на сократительную деятельность матки
Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер
Особенности сердечной деятельности плода при различных видах наркоза
Влияние анестезиологического пособия на состояние новорожденного
Реанимация новорожденных, извлеченных в асфиксии
Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных
Заключение

В настоящее время проводится углубленная разработка вопросов о роли кесарева сечения в снижении перинатальной заболеваемости и смертности. Рядом исследований установлено, что при расширении показаний к этой операции снижается перинатальная заболеваемость и смертность, однако эти показатели во многом зависят от своевременности определения состояния плода и времени производства операции [Червакова Т. В, Кузьмина Н. А., 1979; Новиков Ю. И. и др., 1979, 1980]. Отечественные ученые внесли значительный вклад в разработку этой проблемы, Еще в 1908 г. Η Н. Феноменов в своем руководстве «Оперативное акушерство» писал о том, что в интересах плода операция кесарева сечения должна быть предпринимаема возможно раньше от начала родового акта Г. М. Савельева и соавт. (1979) отмечают что роль кесарева сечения в снижении перинатальной заболеваемости и смертности может быть в определенной мере выяснена при изучении течения родов, закончившихся мертворождением или рождением детей в состоянии тяжелой асфиксии. Авторами показано, что в 85% наблюдений эти роды сопровождались слабостью родовых сил, плохо поддающейся медикаментозной терапии. У некоторых рожениц одновременно были перенашивание беременности или крупные размеры плода. При родах в тазовом предлежании плода особенно неблагоприятным является сочетание слабости родовой деятельности и крупных размеров ребенка. При этом возникшая  слабость родовых сил в первом периоде родов у каждой второй роженицы возобновляется или усугубляется в период изгнания, являясь причиной тяжелого состояния новорожденных. Обращает на себя внимание незначительный процент первородящих старшего возраста, дети которых родились в тяжелом состоянии. Следовательно, заключают авторы, перинатальная заболеваемость и смертность могут быть снижены при расширении показаний к кесареву сечению у рожениц со стойкой слабостью родовых сил, особенно при наличии крупного плода, тазового предлежания и перенашивании беременности. Но исход кесарева сечения для плода в значительной мере определяется своевременностью операции. Г. М. Савельева и соавт. (1979) указывают, что при кесаревом сечении, произведенном во время беременности, перинатальная смертность составила 3%, в тяжелой асфиксии родилось 4,3% детей. Тяжесть состояния новорожденных была обусловлена тяжелыми формами позднего токсикоза, преждевременной отслойкой плаценты, глубокой недоношенностью детей. При кесаревом сечении, производимом во время родов длящихся до 16—17 ч, перинатальная смертность значительна, рождение детей, в асфиксии— 7%. Продолжительность родов, предшествовавших операции, свыше 17 ч способствовала увеличению перинатальной смертности и частоты рождения детей в состоянии тяжелой асфиксии. При кесаревом сечении произведенном во время родов, тяжесть новорожденных чаще всего была обусловлена асфиксией и внутричерепной травмой.
С.  Н. Давыдов (1979) при углубленном анализе 349 родов, где гибель детей была связана с тяжелым токсикозом у матери аномалиями родовой деятельности, экстрагенитальными и инфекционными заболеваниями, тазовым предлежанием, большой массой тела, плода, показал, что 95 женщин (27,2%) могли иметь живых детей при условии своевременного производства кесарева сечения в соответствии с требованиями современного акушерства. Наиболее низкий показатель перинатальной смертности отмечен в группе женщин, оперированных по сочетанным показаниям. В этой группе было 82% первородящих в возрасте старше 30 лет, а крупный плод наблюдался в 52%. Из этого числа у 69 женщин кесарево сечение было произведено в плановом порядке без перинатальной гибели детей. С. Н. Давыдов пришел к выводу, что операция, произведенная своевременно, является резервом уменьшения перинатальной гибели детей.
В. И. Кулаков и соавт. (1982) при выборе методов родоразрешения беременных с тяжелыми формами позднего токсикоза считают одним из показаний к кесареву сечению у этой категории женщин внутриутробную гипоксию жизнеспособного плода при отсутствии условий для быстрого и бережного разрешения естественным путем. Авторы подчеркивают, что состояние новорожденных зависит от тяжести позднего токсикоза у матери, своевременности и метода родоразрешения. При кесаревом сечении состояние детей было лучше, когда операция производилась в плановом порядке до развития тяжелых осложнений у матери. В. Н. Серов (1982) отмечает, что кесарево сечение как метод родоразрешения женщин с сочетанным токсикозом не имеет преимуществ перед родоразрешением через естественные родовые пути. Однако при тяжелом токсикозе и отсутствии эффекта от интенсивной терапии оправдано родоразрешение кесаревым сечением, особенно у женщин с предполагаемой иммунной неполноценностью.
Е. А. Чернуха и соавт. (1982) при обсуждении тактики ведения беременности и родов в условиях интенсивной терапии при тяжелых формах позднего токсикоза полагают, что абдоминальное родоразрешение целесообразно у беременных с наиболее тяжелым течением токсикоза в случае отсутствия терапевтического эффекта. Кроме того, учитываются жизнеспособность плода при незрелой шейке матки, а также ухудшение состояния роженицы или плода в процессе самопроизвольных родов. Необходимо обратить внимание и на другое обстоятельство. Так, по данным Л. В. Афиногеновой и соавт. (1979), за последние 5 лет снизился уровень перинатальной смертности при следующих видах акушерской патологии: клинически узкий таз, рубец на матке, аномалии родовой деятельности. В этих группах беременных не наблюдалось потери детей. В то же время показатели перинатальной смертности детей у женщин с факторами высокого риска (возраст старше 35 лет у первобеременных, отягощенный акушерский анамнез, тазовое предлежание плода, экстрагенитальные заболевания, поздние токсикозы и др.) при патологии прикрепления и отделения плаценты пока снизить не удается. В. С. Лесюк и соавт. (1979) полагают, что применение операции кесарева сечения при патологии, угрожающей жизни плода и новорожденного, организация отделения для выхаживания недоношенных и травмированных новорожденных, а также наличие специально обученного персонала для проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии способствуют снижению перинатальной смертности. Важно обратить внимание и на другое. Некоторые авторы считают, что расширение показаний к операции кесарева сечения в интересах плода не решает проблемы снижения перинатальной смертности. Более реальным фактором в этом аспекте следует считать широкое внедрение ранней диагностики внутриутробного страдания и гипоксии плода и их лечение, что позволит уменьшить частоту кесаревых сечений по показаниям со стороны плода [Ушакова Л. И., Жаркин А. Ф., 1979]. В этой связи необходимо остановить внимание и на других работах. Так, В. И. Грищенко и соавт. (1979) показали, что довольно многочисленную группу составили женщины, у которых абдоминальное родоразрешение было произведено в интересах плода (36,5%). Комплексное обследование состояния плода позволило своевременно поставить вопрос о родоразрешении женщин путем кесарева сечения исключительно в интересах плода (26,4%). В. М. Садаускас и соавт. (1979) полагают, что расширение показаний к операции находится в связи с применением комплексных мероприятий ранней диагностики гипоксии плода и отказом от травмирующих плод оперативных родоразрешений влагалищным путем. При анализе структуры показаний к кесареву сечению в интересах плода авторы указывают, что за последние три десятилетия частота операций возросла от 19,5 до 51,3%, в основном за счет рано выявленной гипоксии плода, что способствует улучшению исхода родов для плода и снижению перинатальной смертности. При этом перинатальная смертность после плановых операций значительно ниже, чем после экстренных. В то же время И. С. Цибульская (1979) подчеркивает, что кесарево сечение до начала родовой деятельности является фактором риска для новорожденного. Причина этого — отсутствие фактора родов, являющегося необходимой физиологической мерой воздействия на плод, обеспечивающей своевременный запуск компенсаторных реакций плода и наиболее оптимальное обеспечение перехода его к внеутробному существованию. У. И. Бижан и соавт. (1979) также подчеркивают, что адаптация детей, родившихся путем кесарева сечения, в первые дни жизни затруднена в большей мере, чем после физиологических родов. Поэтому И. С. Цибульская предлагает при рождении детей путем кесарева сечения вводить им в сосуды пуповины преднизолон.
По мнению А. И. Килимник и соавт. (1979), резервы снижения перинатальной и материнской смертности не связаны с увеличением частоты кесарева сечения, а заложены в рациональном ведении беременности и родов, своевременной диагностике и лечении акушерской и экстрагенитальной патологии в женской консультации. Большинство отечественных ученых отмечают, что своевременно произведенная операция способствует снижению перинатальной смертности [Анисимова М. И. и др., 1979; Кобозева Н. В., Гуркин Ю. А., 1979; Разуменко М. Б. и др., 1979; Оноприенко Н. В. и др., 1979; Мясникова И. Г. и др., 1979; Мельникова Μ. М. и др., 1979]. Таким образом, современное состояние вопроса о показаниях к кесареву сечению характеризуется, с одной стороны, известной незаконченностью в изучении ряда показаний, а с другой — расхождениями в понимании сложных вопросов в. отношении производства операции кесарева сечения по показаниям со стороны плода [Новиков Ю. И., Абрамченко В. В., 1979]. Поэтому при разработке показаний и противопоказаний к кесареву сечению на основании клинических и мониторных наблюдений следует различать два основных аспекта этой проблемы: выявление различными объективными методами наиболее информативных признаков страдания плода; комплексный подход к ликвидации нарушений жизнедеятельности плода и определение времени для операции кесарева сечения, так как запоздалая операция при необратимых изменениях в органах и системах плода дает прогностически плохие как ближайшие, так и отдаленные результаты [Новиков Ю. И. и др., 1980].
В зарубежной литературе значительное развитие получили работы, в которых также обсуждаются современные показания к кесареву сечению в интересах плода. Однако критический анализ: ряда работ не дает оснований говорить о единстве взглядов зарубежных авторов по поводу этого вопроса. Именно разнообразие позиций и точек зрения свидетельствует о сложности проблемы. Сообщений о конкретных исследованиях по этому вопросу в последние годы вышло довольно много. Их ценность не подлежит сомнению. Однако приходится отметить и то, что сколько-нибудь существенных методологических выводов, особенно в комплексной оценке состояния плода, доступных для широкого круга практических врачей, сделать все же не удалось. Так, по данным Mann, Gallant (1979), за последние четыре года частота кесарева сечения в США увеличилась с 6,8 до 17,1%. При этом по показаниям: со стороны плода повысилась до 28,2%, а потом за последние два года снизилась до 11,7%. Особенное увеличение частоты кесаревых сечений в интересах плода отмечено в тех больницах, которые функционируют как перинатальные центры [Hibbard, 1976; Haddad, Lundy, 1978]. Следует отметить, что большинство институтов США неодобрительно относится к операциям вакуум-тракций, вакуум-экстракций плода и наложения акушерских щипцов. В то же время комплексная оценка страдания плода в родах методом кардиотокографии и измерением актуальной pH из кожи головки плода (проба Залинга), выявленные корреляции между pH у плода с децелерациями плода (Tejaui, Mann, Bhathavathsalan et al., 1975, 1976, и др.] позволили снизить частоту угрожаемого состояния плода с 24,4 до 11,7%. При этом редуцированная перинатальная смертность составила 9,8% на 1000 новорожденных с массой выше 1000 г. Ряд авторов рекомендуют более широкое применение операции кесарева сечения при гипертензивных состояниях во время беременности, при тяжелых формах позднего токсикоза, эклампсии [Кулаков В. И. и др., 1979; Кулаков В. И. и др., 1982; Paydar et al., 1979; Mathins, Neme, 1979, и др.]. Некоторые авторы [Evrard, Gold, 1979, 1981] подробно рассматривают вопрос о дородовом страдании (дистрессе) плода в группе беременных высокого риска, в частности, при таких осложнениях, как гипертензия, поздний токсикоз, сахарный диабет, гипотрофия плода и отставание плода в развитии. Авторы рекомендуют при подобных ситуациях проводить окситоциновый тест. При выявленных гипоксических децелерациях по типу дип-2 и подобных реакциях опасность могут представлять даже нормальные роды. Такие беременные, по мнению авторов, должны быть родоразрешены кесаревым сечением. Интранатальный дистресс плода бывает при осложненном течении родов. При этом страдание плода может быть при преждевременных родах, предлежании и отслойке плаценты, применении окситоцических средств. Наличие примеси мекония в околоплодных водах во время родов может быть объективным показателем низкого плодового Р0, и, таким образом, страдания плода. Эти осложнения являются показаниями для мониторного наблюдения в родах, которое дает возможность своевременно определить гипоксию плода и тем самым обусловливает повышение частоты кесарева сечения с одновременным снижением перинатальной смертности. При этом асфиксия плода проявляется в виде гипоксических децелераций. Кроме того, эти децелераций могут быть обусловлены сдавлением пуповины. В тех случаях, когда pH крови из кожи головки равно или ниже 7,25, имеются показания для родоразрешения оперативным путем. Существенно при этом учитывать гестационный возраст, так как кесарево сечение между 37—38 нед беременности в 10 раз повышает риск развития у ребенка гиалиновых мембран. Из этого вытекает существенный логический вывод и рекомендация — определять путем амниоцентеза соотношение лецитин/сфингомие- лин для решения вопроса о времени производства операции. В этой связи нельзя не назвать работу Vaidya и соавт. (1979) , в которой отмечается, что во всем мире возросла частота кесарева сечения и в большинстве случаев это увеличение частоты операции связано с показаниями со стороны плода. При анализе 344 случаев кесарева сечения перинатальная смертность в случаях дистресса плода составила 21 %, в наблюдениях без дистресса плода — 7,8% и в 12% всех наблюдений. Vaidya и соавт. считают, что 79% детей с дистрессом плода могут быть спасены путем операции кесарева сечения. Schulze (1980) показал, что если в 1946 г. по показаниям со стороны плода было произведено 25% операций, то в 1977 г. — 69,6%. По данным же Manuel и соавт. (1979), кесарево сечение в интересах плода произведено у 22,5% женщин. Jones (1977), Caire (1979) при анализе тенденций развития показаний к кесареву сечению, основываясь на собственных данных и материалах 50 других институтов США, показали, что операция кесарева сечения является для матери и плода более щадящей, чем наложение акушерских щипцов. Elert (1979) отметил, что в связи с гипоксией плода кесарево сечение произведено у 32,1% беременных. Таким образом, в современном акушерстве частота операции кесарева сечения по показаниям со стороны плода колеблется в пределах от 26,1 % [Patek, Larsson, 1978] до 61,6% [Eberhardinger, Hirschfeld, 1978], а по показаниям со· стороны матери производилась лишь в 5% случаев, остальные женщины были прооперированы в основном при тазовом предлежании плода. Остается недостаточно ясным вопрос о показаниях к кесареву сечению в зависимости от результатов мониторного наблюдения за состоянием плода при беременности и родах. Что же касается специальных исследований по этому вопросу, то они появились с развитием объективных методов оценки состояния плода. Так, Г. Йорданов, Ал. Хаджиев (1980) полагают, что показания к операции кесарева сечения следует определять на основании как можно более полного обследования плода. Авторы подчеркивают, что необходимо хорошо анализировать данные мониторного наблюдения, тогда показания к кесареву сечению могут быть выявлены в начальных стадиях страдания плода·. Результаты ряда исследований [Boehm et al, 1981] показывают, что· мониторное наблюдение не влияет на частоту кесарева сечения, а более точно интранатально оценивает состояние плода. Учитывая сложность этой проблемы, Hayashi и соавт. (1981) предлагают использовать ультразвуковое определение бипариетального размера для уточнения времени производства повторной операции кесарева сечения. Так если бипариетальный размер при 38 нед беременности был 9,3 см и больше, то операцию можно было производить без дополнительных методов определения степени зрелости плода. В этих случаях ни у одного ребенка не было выявлено гиалиновых мембран. Половина клинических наблюдений авторов сопровождалась амниоцентезом с целью определения соотношения лецитин/сфингомиелин, при этом все дети оказались здоровыми.
В ряде работ уделяется внимание вопросам показаний к кесареву сечению и опасности возникновения респираторного дистресс-синдрома при некоторых осложнениях беременности и родов. Так, Goldberg и соавт. (1981) считают, что наличие родовой деятельности перед производством операции кесарева сечения не снижало риска развития респираторного дистресс-синдрома; повышался риск его возникновения в случаях преждевременной отслойки плаценты. Частота развития респираторного дистресс- синдрома у новорожденных находится в строгом соответствии со сроком беременности и, возможно, выше у детей, рожденных при операции кесарева сечения, чем при родоразрешении через естественные родовые пути [Farrell et al., 1975].
Некоторые исследователи сообщают о зависимости риска развития респираторного дистресс-синдрома от показаний к кесареву сечению, включая дородовые кровотечения, сахарный диабет, поздний токсикоз, патологические кривые кардиотокографии [Cohen et al., 1960; Mac Lennon, 1961; Hobel et al, 1972; Robert et al., 1976]. Fedrick, Butler (1970) указывают, что наблюдалось повышение частоты респираторного дистресс-синдрома среди новорожденных, извлеченных при операции кесарева сечения, которые производились в плановом порядке (без родовой деятельности), по сравнению с детьми, родившимися оперативным путем при развившейся родовой деятельности. Поэтому Kahg и соавт. (1979) предлагают с целью профилактики возникновения респираторного дистресс-синдрома и гиалиновых мембран внутривенное введение окситоцина для того, чтобы вызвать 3—4 маточных сокращений за 10 мин в течение 30—60 мин до производства операции. Совершенно по-иному представляется это положение в работе Goldberg и соавт. (1981). Авторы считают, что частота возникновения респираторного дистресс-синдрома зависит от способа родоразрешения, а не от показаний к операции кесарева сечения.
Нерешенным остается и вопрос о том, что повышение частоты операции кесарева сечения отмечается в тех случаях, в которых применялось мониторное наблюдение за состоянием плода как у беременных, так и у рожениц [Renou et al., 1976; Kelso et al., 1978; Haverkamp et al., 1976, 1979]. В то же время Neutra и соавт. (1981) не выявили повышения частоты операции при мониторном наблюдении за плодом. Joppila и соавт. (1979) отметили снижение кровотока в межворсинчатом пространстве на 35% во время операции кесарева сечения с применением общей анестезии. Hollmen и соавт. (1978) и Hickl (1979) при использовании перидуральной аналгезии выявили тяжелые Sang-рефлексы у новорожденных в первые два дня жизни. Таким образом, анализ данных литературы показывает, что невозможно говорить о четко сформулированных показаниях к операции кесарева сечения в интересах плода [Irondelle et al., 1978; Irani et al., 1979; Logasundari, 1979; Christodoulacos et al., 1979; Saldana et al., 1979; Monleon et al., 1979; Mandal et al., 1979; Hickle, 1979; 4Zalar et al., 1979; Leong, 1979; Williams et al., 1979; Antal, 1980; Gibbs et al., 1978, 1981; Ott, 1981; Kauppila et al., 1981; Peter et al., 1982; Lavin et al., 1982; Monif et al., 1981; Farrell et al., 1980; Henriksen, 1981; Minkoff et al., 1980; Gentile, 1980; Monheit et al., 1981, и др.].



 
« Кардиалгии - дифференциальный диагноз   Кисты и кистоподобные образования у детей »