Начало >> Статьи >> Архивы >> Кесарево сечение в перинатальной медицине

Поддержание наркоза после извлечения новорожденного - Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оглавление
Кесарево сечение в перинатальной медицине
Кесарево сечение в современном акушерстве
Кесарево сечение в интересах плода
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Оценка состояния плода
Функциональные пробы
Кардиотокография в родах
Классификация децелераций
Ультразвуковая диагностика состояния плода
Амниоскопия
Амниоцентез
Амниография
Кольпоцитология
Сывороточные ферментные тесты при беременности
Другие ферментные тесты
Оценка состояния плода по экскреции эстриола
Кислотно-основное состояние крови
Значение кислородного теста, определения внутритканевого РO2, пола плода при беременности и в родах
Определение внутритканевого РO2 из кожи головки плода
Пол плода как фактор риска
Значение комплексной оценки состояния плода при определении показаний и противопоказаний
Кардиотокография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при нормальном состоянии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния,  pH околоплодных вод в родах, осложненных гипоксией плода
Динамика изменений pH околоплодных вод, состояние КОС крови при гипоксии плода
Кардиография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при гипоксии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния плода при гипоксии
Премедикация
Терапия некоторых осложнений беременности и родов
Методы анестезии
Искусственная вентиляция легких
Поддержание наркоза после извлечения новорожденного
Положение роженицы на операционном столе
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении на кровообращение
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, на сократительную деятельность матки
Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер
Особенности сердечной деятельности плода при различных видах наркоза
Влияние анестезиологического пособия на состояние новорожденного
Реанимация новорожденных, извлеченных в асфиксии
Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных
Заключение

В качестве основного наркотика наиболее часто применяется закись азота в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии (фентанил, дроперидол). При отсутствии противопоказаний наркоз может поддерживаться дробным (по 100—150 мг) внутривенным введением кетамина. В этих случаях в конце операции для уменьшения психо миметических реакций кетамина необходимо вводить седуксен (10 мг) или дроперидол (10 мг). Указанные сочетания препаратов для поддержания наркоза во время кесарева сечения не оказывают существенного влияния на сократительную деятельность матки, не изменяют реакцию матки на введение тономоторных средств (окситоцин, питуитрин) и не увеличивают операционную кровопотерю.
Внутривенный наркоз кетамином с сохранением спонтанного дыхания представляет собой один из новых методов анестезиологического пособия при кесаревом сечении. Сложность этой методики заключается в том, что она предусматривает создание полноценной анестезии при введении относительно малых доз препарата, оптимальных условий для акушера и обеспечение безопасности для новорожденного.
После стандартной премедикации, включающей внутривенное введение атропина, приступают к медленному введению кетамина до засыпания роженицы и полного исчезновения болевой чувствительности. Первая доза кетамина чаще всего составляет 1,2— 1,5 мг/кг массы тела роженицы. При этой дозировке отмечается незначительное увеличение мышечного тонуса, что, как правило, при кесаревом сечении не создает дополнительных трудностей из- за перерастянутой брюшной стенки у беременных. Одновременно с введением кетамина через носовые катетеры или через маску наркозного аппарата осуществляется подача воздушно-кислородной смеси (50% кислорода при потоке воздушно-кислородной смеси 8—12 л/мин). К повторным введениям кетамина до извлечения, новорожденного обычно прибегать не приходится, так как хорошая аналгезия сохраняется даже в течение нескольких минут после пробуждения и при этом вполне допустимы двигательные реакции роженицы в ответ на хирургические манипуляции. После извлечения новорожденного кетамин вводится дробно в дозе 2—3 мг/кг массы тела по мере окончания действия предшествующей дозы.
Самостоятельное дыхание во время операции, как правило, эффективное, кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Тем не менее при длительных оперативных вмешательствах наличие дыхательной аппаратуры обязательно, как обязательна и подача воздушно-кислородной смеси на протяжении всей операции. Депрессия дыхания наблюдается только при передозировке (в 3—7 раз) препарата. Очень редко при быстром введении кетамина внутривенно может наступить кратковременное апноэ (максимум на 30—40 с), которое не требует специальной терапии. Изменения со стороны ритма дыхания носят постоянный характер и проявляются в увеличении глубины вдоха с урежением частоты дыхания. Эти изменения обычно выражены при введении первой дозы кетамина. На фоне внутривенного кетаминового наркоза в хирургической стадии сохраняются световые, роговичные и рефлексы со стороны верхних дыхательных путей, что снижает опасность возникновения аспирационного синдрома — одного из наиболее грозных осложнений в акушерской анестезиологии.
Необходимо отметить ряд неблагоприятных последствий применения кетамина, таких, как появление галлюцинаций и возбуждения в раннем послеоперационном периоде, судорог, нарушений аккомодации, пространственной дезориентации. Подобные явления возникают в 15—20% случаев при использовании препарата в «чистом» виде. Они, как правило, непродолжительны и их выраженность редко бывает существенной. Количество подобных осложнений может быть уменьшено введением в премедикации)· препаратов диазепамового ряда (седуксен, реланиум).
Основными показаниями к использованию внутривенного наркоза кетамином при кесаревом сечении с сохранением спонтанного дыхания являются состояния, когда по каким-либо причинам проведение эндотрахеального наркоза невозможно.

Местная анестезия.

Из всех видов местной анестезин наибольшее применение находит перидуральная анестезия. Интерес к этому виду анестезии объясняется внедрением новых длительно действующих и малотоксичных анестетиков и разработкой методики катетеризации перидурального пространства, что позволило сделать анестезию длительной и управляемой [Ланцев Е. А. и др., 1975; В. С. Щелкунов, 1976; Kandel, Spoerel, 1966; Crawford, 1972; Milne, Lowson, 1973].
Преимуществами перидуральной анестезии при кесаревом сечении являются высокая степень анестезии, хорошая релаксация брюшной стенки, хорошее сокращение послеродовой матки, отсутствие вредного влияния на новорожденного [Пухов В. П., 1970; Мокровская Ф. З., Парнес Д. И., 1973; Gordon et al. 1955; Bonica, 1967; Dobre, Marinescu, 1975].
Залог успеха при проведении длительной перидуральной анестезии заключается в точности и тщательности выполнения всех технических моментов. В помещении, где проводится пункция и катетеризация перидурального пространства необходимо иметь наркозный или дыхательный аппарат, аппарат для отсасывания слизи из дыхательных путей, инструментарий для производства интубации трахеи (ларингоскоп, набор интубационных трубок) и набор медикаментов, включающих вазопрессорные, противосудорожные препараты и плазмозамещающие растворы.
Стерильный набор для производства пункции и катетеризации перидурального пространства должен состоять из игл для анестезии кожи, иглы для пункции перидурального пространства, шприца емкостью 5 мл, катетеров, стерильных салфеток и раствора анестетика (лидокаин, тримекаин).
Для обеспечения анестезии при кесаревом сечении пункция перидурального пространства производится на уровне Т11—Τ12  или Τ12 —L1 в положении роженицы на правом боку. Анестезию кожи следует проводить тем же анестетиком, который используется для перидуральной анестезии. Тем самым проверяется индивидуальная чувствительность роженицы к применяемому анестетику. Для идентификации перидурального пространства предложено много методов, но наиболее информативным из них является тест «потери сопротивления». Следует отметить, что характерное для больных общехирургического профиля отрицательное давление в перидуральной пространстве у беременных и рожениц наблюдается реже. Это, по-видимому, связано с увеличением объема крови в венах перидурального пространства при шунтировании части крови из системы нижней полой вены в верхнюю полую вену. Поэтому, по нашим данным, методика идентификации перидурального пространства, основанная на выявлении отрицательного давления у беременных и рожениц, малопригодна.
После пункции перидурального пространства через иглу вводится 3—5 мл 2% раствора тримекаина или лидокаина, после чего в краниальном направлении через иглу вводится катетер. Через 5—10 мин после введения тест-дозы анестетика проверяется чувствительность и активность движений в нижних конечностях, чтобы исключить спинномозговую анестезию в результате незамеченного прокола твердой мозговой оболочки и введения раствора анестетика в спинномозговой канал. Все последующие введения анестетика осуществляются фракционно по 5 мл во время подготовки операционного поля. Роженица при этом находится в горизонтальном положении, а дистальный конец катетера крепится к коже спины липким пластырем и выводится на область шеи, где к нему с помощью иглы подсоединяется шприц с раствором анестетика. Одновременно с введением анестетика в перидуральное пространство устанавливается система для внутривенных введений. Роженицам с низким или нормальным артериальным давлением в целях профилактики возникновения гипотонии внутримышечно следует вводить 50 мг эфедрина. У рожениц с повышенным артериальным давлением можно ограничиться пооперационным внутривенным введением 500 мл плазмозамещающего раствора (полиглюкин, реополиглюкин).
Общее количество вводимого в перидуральное пространство анестетика составляет 25—30 мл 2% раствора тримекаина (5 мг/кг массы тела). Анестезия наступает через 10—15 мин после введения всей дозы анестетика. Зона анестезии при правильно проведенной перидуральной блокаде должна распространяться от мечевидного отростка грудины до средней трети бедер. Более широкое распространение зоны анестезии нежелательно, так как в этих случаях чаще наблюдается гипотония и возможно нарушение дыхания из-за блокады проводимости межреберных нервов, иннервирующих дыхательную мускулатуру. Указанная доза анестетика обеспечивает анестезию на протяжении 30—45 мин. Если операция по какой-либо причине затягивается, то дополнительное введение анестетика через катетер позволяет продлить анестезию на необходимый срок.
До извлечения новорожденного выключения сознания беременной обычно не требуется. После извлечения новорожденного выключения сознания можно добиться либо введением барбитуратов, либо с помощью других средств (седуксен, дроперидол, оксибутират натрия).
В послеоперационном периоде катетер оставляется на 1—3 дня для проведения послеоперационной аналгезии и с целью профилактики и терапии послеоперационных парезов кишечника.



 
« Кардиалгии - дифференциальный диагноз   Кисты и кистоподобные образования у детей »