Начало >> Статьи >> Архивы >> Кесарево сечение в перинатальной медицине

Положение роженицы на операционном столе - Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оглавление
Кесарево сечение в перинатальной медицине
Кесарево сечение в современном акушерстве
Кесарево сечение в интересах плода
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Оценка состояния плода
Функциональные пробы
Кардиотокография в родах
Классификация децелераций
Ультразвуковая диагностика состояния плода
Амниоскопия
Амниоцентез
Амниография
Кольпоцитология
Сывороточные ферментные тесты при беременности
Другие ферментные тесты
Оценка состояния плода по экскреции эстриола
Кислотно-основное состояние крови
Значение кислородного теста, определения внутритканевого РO2, пола плода при беременности и в родах
Определение внутритканевого РO2 из кожи головки плода
Пол плода как фактор риска
Значение комплексной оценки состояния плода при определении показаний и противопоказаний
Кардиотокография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при нормальном состоянии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния,  pH околоплодных вод в родах, осложненных гипоксией плода
Динамика изменений pH околоплодных вод, состояние КОС крови при гипоксии плода
Кардиография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при гипоксии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния плода при гипоксии
Премедикация
Терапия некоторых осложнений беременности и родов
Методы анестезии
Искусственная вентиляция легких
Поддержание наркоза после извлечения новорожденного
Положение роженицы на операционном столе
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении на кровообращение
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, на сократительную деятельность матки
Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер
Особенности сердечной деятельности плода при различных видах наркоза
Влияние анестезиологического пособия на состояние новорожденного
Реанимация новорожденных, извлеченных в асфиксии
Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных
Заключение

В настоящее время хорошо известны и изучены постуральные реакции дыхания и кровообращения при различных положениях больных на операционном столе [Зильбер А. П., 4961; Персианинов Л. С., Умеренков Г. П., 1965]. В последние годы большое значение придается положению роженицы в родах и во время операции кесарева сечения. Это объясняется двумя обстоятельствами. Во-первых, строго горизонтальное положение операционного стола или небольшой наклон его головного конца вниз опасны для беременных и рожениц вследствие возможной регургитации желудочного содержимого с последующей его аспирацией [Кеслер Г. и др., 1968]. Эта опасность возрастает при механическом давлении матки на желудок в условиях тотальной мышечной релаксации, а также при грубых манипуляциях на матке в момент извлечения новорожденного [Федермессер К. М., 1964; Ланцев Е. А., Власенко В. А., 1971; Gaujoux et al., 1968; Knopinski, Niedwork, 1971; Roberts. Shirley, 1974; Crawford, 1978]. Во-вторых, при горизонтальном положении роженицы нередко отмечается сдавление беременной маткой нижней полой вены, что проявляется в снижении сердечного выброса из-за уменьшения притока крови к правому сердцу, гипотонии и ухудшению маточноплацентарного кровообращения [Пророкова В. К., 1969; Eckstein, Marx, 1974].

В табл 13 приведены данные исследования величины сердечного выброса при различных положениях роженицы на операционном столе [Vorys et al., 1961]. Авторы считают, что при горизонтальном положении на левом боку или в положении Тренделенбурга на левом боку значительно возрастает сердечный выброс и к ним следует прибегать в случаях, когда необходимо увеличить сердечный выброс — при шоке или внутриутробной гипоксии плода.

Таблица 13
Влияние положения роженицы на сердечный выброс (Vorys, Ullery, Hanusek, 1961)

На основании клинических и специальных исследований в настоящее время установлено, что оптимальным положением роженицы на операционном столе является боковое с наклоном операционного стола влево на 10—15° [Roemer et al., 1973J или горизонтальное с валиком под поясничной областью справа [Crawford, 19781. Синдром нижней полой вены наиболее часто наблюдается у рожениц с многоводием, многоплодием, при операциях, производимых в плановом порядке, и сравнительно часто — на фоне длительной перидуральной анестезии.
Гипотензивный синдром, наблюдаемый при длительном положении роженицы на спине, неблагоприятно отражается на состоянии внутриутробного плода. Снижение сердечного выброса и гипотония немедленно ухудшают маточно-плацентарное кровообращение, что сопровождается появлением признаков внутриутробной гипоксии плода [Гармашева Н. Л., 1967]. По-видимому, при сдавлении нижней полой вены беременной маткой повышается венозное давление в матке, а следовательно, и давление в межворсинчатом пространстве, которое переполняется кровью, что приводит к сдавлению плацентарных сосудов. При тяжелом гипотензивном синдроме не исключается возможность преждевременной отслойки плаценты.
При выборе метода анестезиологического пособия следует учитывать возможность развития гипотензивного синдрома у роженицы. Сдавление беременной маткой нижней полой вены приводит к шунтированию части крови в верхнюю полую вену через расширенные вены перидурального пространства, что создает реальные условия для их повреждения при пункции. С другой стороны, механизм развития острого гипотензивного синдрома не может быть объяснен только механическим сдавлением нижней полой вены беременной маткой. Как показывают клинические наблюдения, в условиях общей анестезии гипотензивный синдром либо исчезает, либо проявляется в легкой степени. Следует предполагать, что общая анестезия ослабляет рефлекторные реакции сосудов матки и в значительной степени снижает опасность возникновения гипотензивного синдрома у рожениц.

При проведении анестезиологического пособия при кесаревом сечении мы придерживаемся правила, при котором роженица до извлечения плода находится в строго горизонтальном положении с незначительным подъемом головного конца операционного стола на 10—15°. Такая позиция в значительной степени предупреждает возникновение регургитации в период вводного наркоза. В случае возникновения у роженицы гипотонии в процессе подготовки к операции операционный стол следует наклонять на 10— 15° вправо и одновременно сдвигать матку в левую сторону.
В целях предупреждения регургитации во время ларингоскопии и интубации трахеи необходимо применять прием Селлика — сдавление перстневидным хрящом [Sellik, 1961]. В случае возникновения регургитации во время введения в наркоз головной конец операционного стола следует опускать на 20—25°, а голову роженицы поворачивать влево. При таком положении удается более тщательно очистить дыхательные пути от желудочного содержимого и предупредить его аспирацию.
После извлечения плода роженица переводится в строго горизонтальное положение.

Значение интервала начало наркоза — извлечение плода (Н—И).

Нередко этот вопрос связывают с проницаемостью плацентарного барьера для наркотических веществ и длительностью циркуляции наркотика в крови плода. Например, К. М. Федермессер (1973) считает, что некоторое удлинение интервала Н—И (в среднем до 15 мин) приводит к снижению концентрации вводимого наркотика в крови плода, тем самым уменьшая опасность наркозной депрессии. Исследования последних лет показывают, что удлинение интервала Н—И приводит к значительному ухудшению состояния внутриутробного плода и новорожденного [Roemer, Hinselmann, 1973]. Причину этого большинство исследователей видят не в действии наркотических веществ на плод, а во влиянии длительного положения роженицы на спине [Crawford, 1978]. Lumley и соавт. (1970) показали прямую зависимость между продолжительностью интервала Н—И и степенью ацидоза у новорожденного. Finster, Poppers (1968) нашли, что при продолжительности интервала Н—И до 10 мин средняя оценка по шкале Ангар равна 7,7 балла, при длительности интервала от 11 до 20 мин — 6,8 балла, а свыше 20 мин — 6,3 балла. Поскольку во всех этих наблюдениях анестезия Проводилась с помощью одних и тех же препаратов (барбитураты, сукцинилхолин, закись азота), то можно предположить, что причиной низких оценок по шкале Апгар и ухудшения показателей КОС и газов крови новорожденного является длительное пребывание роженицы на операционном столе в горизонтальном положении. Подобное предположение было подтверждено специальными исследованиями у 150 женщин, оперированных в плановом порядке. Из них 63 были оперированы в положении на боку под углом 15°, остальные — в строго горизонтальном положении.

В результате было установлено, что во второй группе (87 женщин) значительно возросло число новорожденных с низкими оценками по шкале Ангар и значительно чаще у новорожденных отмечались сдвиги КОС в сторону ацидоза [Crawford, 1978].
Все сказанное дает основание считать, что оптимальным интервалом Н—И является время в пределах 5—10 мин. В случае удлинения его продолжительности (повторные чревосечения, технические затруднения при операции) операцию следует проводить при наклоне операционного стола в правую сторону на 15°,



 
« Кардиалгии - дифференциальный диагноз   Кисты и кистоподобные образования у детей »