Начало >> Статьи >> Архивы >> Кесарево сечение в перинатальной медицине

Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении на кровообращение - Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оглавление
Кесарево сечение в перинатальной медицине
Кесарево сечение в современном акушерстве
Кесарево сечение в интересах плода
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Оценка состояния плода
Функциональные пробы
Кардиотокография в родах
Классификация децелераций
Ультразвуковая диагностика состояния плода
Амниоскопия
Амниоцентез
Амниография
Кольпоцитология
Сывороточные ферментные тесты при беременности
Другие ферментные тесты
Оценка состояния плода по экскреции эстриола
Кислотно-основное состояние крови
Значение кислородного теста, определения внутритканевого РO2, пола плода при беременности и в родах
Определение внутритканевого РO2 из кожи головки плода
Пол плода как фактор риска
Значение комплексной оценки состояния плода при определении показаний и противопоказаний
Кардиотокография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при нормальном состоянии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния,  pH околоплодных вод в родах, осложненных гипоксией плода
Динамика изменений pH околоплодных вод, состояние КОС крови при гипоксии плода
Кардиография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при гипоксии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния плода при гипоксии
Премедикация
Терапия некоторых осложнений беременности и родов
Методы анестезии
Искусственная вентиляция легких
Поддержание наркоза после извлечения новорожденного
Положение роженицы на операционном столе
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении на кровообращение
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, на сократительную деятельность матки
Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер
Особенности сердечной деятельности плода при различных видах наркоза
Влияние анестезиологического пособия на состояние новорожденного
Реанимация новорожденных, извлеченных в асфиксии
Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных
Заключение

ВЛИЯНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ, НА МАТЬ И ПЛОД
КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И АНЕСТЕЗИИ
К числу наиболее важных воздействий анестетиков и наркотиков на организм беременной и роженицы относится их влияние на кровообращение. Известно, что центральные и регионарные нарушения кровообращения, наблюдаемые при беременности и во время анестезии, могут оказывать существенное влияние на маточно-плацентарное кровообращение, результатом чего являются те или иные нарушения жизнедеятельности внутриутробного плода.
Основными факторами, определяющими кровообращение как функцию и его эффективность, являются: а) объем циркулирующей крови (ОЦК); б) сердечный выброс (минутный объем сердца— МОС); в) общее периферическое сопротивление (ОПС) [Рябов Г. А., 1973]. Перечисленные показатели претерпевают при беременности существенные изменения, что может сказываться на течении анестезии. В свою очередь само анестезиологическое пособие в этих условиях, а тем более при патологическом течении беременности может изменять реакции кровообращения.
При нормально протекающей беременности происходят характерные изменения в системе кровообращения. Увеличение массы тела беременной, повышение внутрибрюшного давления по мере роста матки, более высокое стояние диафрагмы и связанное с этим изменение позиции сердца, образование маточно-плацентарного («третьего») круга кровообращения требуют от системы кровообращения значительной перестройки и приспособления к новым условиям работы [Вихляева Е. М., 1977; Персианинов Л. С., Демидов В. Н., 1977; Bonica, 1967; Marx, Orkin, 1969].
Изменение объема циркулирующей крови при беременности. Во время беременности увеличение ОЦК происходит как за счет увеличения объема плазмы (ОП), так и за счет возрастания эритроцитов или глобулярного объема (ГО). Увеличение ОЦК начинается с 6 нед беременности и наибольших значений достигает к концу второго и началу третьего триместров беременности.  Увеличение объема плазмы к концу беременности составляет около 1000—1500 мл или 40—50% от исходного уровня. Объем эритроцитов увеличивается в меньшей степени, составляя от 250 до 450 мл. Неравномерное увеличение каждого из компонентов циркулирующей крови в процессе развития физиологической гиперволемии отражается на некоторых других показателях крови — снижается количество гемоглобина, уменьшается гематокрит. Различный темп увеличения объема каждого из компонентов циркулирующей крови обусловливает возникновение феномена гемодилюции при нормально развивающейся беременности [Вихляева Е. М., 1977].
В случаях присоединения во время беременности позднего токсикоза показано, что при этом наблюдается существенное снижение ОЦК, главным образом за счет уменьшения ОП и в меньшей степени за счет ГО. Было также установлено, что степень изменения ОЦК соответствует тяжести позднего токсикоза — чем тяжелее токсикоз, тем более выражен дефицит ОЦК [Слепых А. С. и др., 1979]. По данным Е. М. Вихляевой (1977), при средней тяжести токсикоза гиповолемия выявлена у беременных в 79,1%, а при тяжелом течении нефропатии — в 95,9% случаев.
Наблюдающаяся гиповолемия при тяжелых формах позднего токсикоза сочетается с выраженными нарушениями белкового баланса, изменениями вязкости крови, нарушениями коагуляционных свойств крови.
Изменения минутного объема сердца при беременности. Развитие при беременности физиологической гиперволемии сопровождается увеличением работы сердца. Минутный объем сердца представляет собой количество крови, выбрасываемое левым желудочком в аорту за 1 мин, т. е. этот показатель является произведением ударного объема на число сердечных сокращений в 1 мин. К третьему триместру беременности минутный объем сердца возрастает на 40%, составляя в среднем около 6 л/мин [Вихляева Е. М., 1977]. Сердечный выброс зависит от двух факторов: количества крови, притекающей к правому предсердию (венозный возврат), и нагнетательной способности сердца, определяемой сократительной функцией миокарда.
К концу беременности и особенно в родах отмечается снижение минутного объема сердца. В значительной степени это объясняется тем, что исследования проводились в положении рожениц на спине. Сдавление беременной маткой нижней полой вены приводило к уменьшению венозного возврата к правому предсердию, что и сопровождалось снижением минутного объема сердца [Персианинов Л. С., Демидов В. Н., 1977]. Исследования, проведенные у женщин в положении на боку, не показали снижения минутного объема сердца в конце беременности.
Венозный возврат находится в тесной зависимости с объемом циркулирующей крови и при его увеличении сердечный выброс становится больше. При уменьшении ОЦК, например при геморрагическом шоке и тяжелых формах позднего токсикоза, в соответствии с уменьшением венозного возврата уменьшается и минутный объем сердца.
Состояние кровообращения, в частности сердечный выброс, оказывает большое влияние на процесс поглощения организмом анестетика. С увеличением сердечного выброса поглощение также увеличивается [Рябов Г. А., 1973].
Общее периферическое сопротивление при беременности. Общее периферическое сопротивление (ОПС) вместе с сердечным выбросом определяет величину артериального давления. Во время беременности ОПС наиболее полно отражает изменения артериального давления. В настоящее время установлено, что ОПС, как правило, повышается в первый триместр беременности, затем снижается во втором триместре и вновь повышается к моменту наступления родов. В абсолютных цифрах ОПС с 1178 дин-с-см-5 (у здоровых небеременных женщин) к 28 нед беременности снижается до 897 дин-с-см-5 с последующим увеличением к сроку родов [Персианинов Л. С., Демидов В. Н., 1977]. При гипертензии ОПС может увеличиваться в 2 раза против нормы и составлять 2664 дин·с-см-5 [Рябов Г. А., 1973].
При проведении анестезиологического пособия различные наркотические вещества могут оказывать различное влияние на ОПС, причем большинство из них влияет не непосредственно на сосудистую стенку, а опосредованно, блокируя симпатические ганглии и оказывая угнетающее влияние на миокард.
Другие изменения гемодинамики при беременности. Частота сердечных сокращений (ЧСС) в течении беременности прогрессивно увеличивается, достигая максимума между 28 и 36 нед беременности, после чего отмечается урежение ЧСС. В среднем, по данным различных авторов, ЧСС увеличивается на 14—25 уд/мин [Персианинов Л. С., Демидов В. Н., 1977].
Артериальное давление при нормально протекающей беременности имеет тенденцию к некоторому снижению, причем преимущественно за счет систолического компонента. В целом АД у беременных довольно лабильно, на что влияет ряд факторов: а) повышение тонуса артерий и артериол; б) сдавление беременной маткой нижней полой вены и снижение венозного возврата;
в)   постуральные реакции кровообращения. В третьем триместре беременности АД постепенно повышается и в большинстве случаев достигает исходного уровня.
Венозное давление в бедренной вене в процессе беременности возрастает от 8 см вод. ст. в начале беременности до 25 см вод. ст. к концу беременности. Изменения центрального венозного давления Подвержены существенным колебаниям в зависимости от положения роженицы. Установлено, что при положении женщины на спине вследствие сдавления нижней полой вены беременной маткой центральное венозное давление снижается в третьем триместре беременности до 3,8 см вод. ст. При окклюзии нижней полой вены часть крови шунтируется через вены перидурального пространства.

Последнее весьма важно знать при проведении перидуральной пункции, так как расширенные вены перидурального пространства легко могут стать объектом повреждения (катетеризация вен перидурального пространства, образование гематомы).
Одним из важных показателей гемодинамики является также скорость кровообращения или скорость кровотока. В значительной степени скорость кровотока определяет распределение наркотического вещества в организме. Согласно данным Л. С. Персианинова и В. Н. Демидова (1977), скорость кровотока возрастает на ранних сроках беременности. По мере развития беременности скорость кровотока постепенно снижается и перед родами приближается к показателям, характерным для здоровых небеременных женщин. Наименьшее время полного кругооборота крови (35,2 с) выявляется между 4-й и 8-й неделей беременности. У здоровых небеременных женщин время полного кругооборота крови в среднем составляет 46,6 с. В дальнейшем, начиная с третьего триместра, время полного кругооборота крови постепенно увеличивается и в последний месяц беременности на 14,7% превышает величину, характерную для небеременных женщин [Персианинов Л. С , Демидов В. Н., 1977].
Влияние наркотических средств на сердечно-сосудистую систему беременных и рожениц. К числу наиболее важных побочных действий наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, относится их влияние на сердечно-сосудистую систему, так как происходящие в организме беременной женщины изменения в системе кровообращения нередко обусловливают реакцию на введение тех или иных препаратов. Характерные гемодинамические сдвиги, наблюдаемые при использовании различных наркотических средств, дают возможность дифференцированно подходить к выбору наркотического вещества при абдоминальном родоразрешении. Краткая характеристика влияния наиболее часто применяемых наркотических средств при кесаревом сечении на гемодинамику беременной и роженицы представляет несомненный интерес.
Фторотан (галотан, флуотан). Данные многочисленных исследований показывают, что все современные галоидсодержащие анестетики (фторотан, метоксифлуран, трихлорэтилен) оказывают угнетающее влияние прежде всего на сократительную функцию миокарда и на кровообращение в целом. Однако рекомендации о применении фторотана в акушерской практике основаны и на том, что кардиодепрессивное действие его имеет функциональный характер и не сопровождается выраженными расстройствами гемодинамики [Рябов Г. А., Гологорский В. А., 1978]. Как показывают исследования, ингаляции фторотана в дозе 1 % по объему приводят к снижению систолического на 20% и диастолического артериального давления на 19%. При ингаляции 2% по объему фторотана происходит еще большее снижение АД на фоне достоверного снижения показателей ОПС до 20% [Багдатьев В. Е. идр., 1978]. Нередко фторотан применяется у беременных и рожениц с высокой гипертензией, требующей снижения артериального давления. Необходимо учитывать, что снижение артериального давления связано не столько с ганглиоблокирующим эффектом, сколько с угнетением сократительной способности миокарда. Таким образом, фторотан оказывает прямое депрессивное влияние на миокард (снижение сократительной способности, уменьшение ударного и минутного объема сердца, развитие синдрома гиподинамии миокарда), которое усиливается по мере углубления наркоза. Снижение АД при ингаляции фторотана в меньшей степени происходит и за счет легкого сосудорасширяющего действия.
Действие эфира характеризуется стабильными показателями гемодинамики, что находит свое отражение в несущественных изменениях АД, сердечного выброса, общего периферического сопротивления. Выявленные закономерности изменения гемодинамики и сократительной способности миокарда следует объяснять его хорошо известными симпатическими эффектами.
Барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал) снижают сердечный выброс, по-видимому, в связи с подавлением симпатико- адреналовой активности, прямым действием на миокард и нарушением венозного возврата. Гипотония, наблюдаемая при использовании барбитуратов, возможно обусловлена прямым депрессивным действием на миокард, о чем свидетельствует отсутствие изменений ОПС. Применение барбитуратов нередко приводит к дилатации периферических сосудов, что сопровождается снижением артериального давления.
Пропанидид (эпонтол, сомбревин). По мере накопления опыта работы с этим препаратом стали появляться сообщения о ряде его отрицательных свойств (гипотония, тахикардия, угнетение сократительной способности миокарда). Артериальное давление в начале введения несколько снижается и увеличивается частота сердечных сокращений. Согласно данным Η. Н. Растригина (1978), частота возникновения острой сердечно-сосудистой недостаточности при введении пропанидида составляет 1,5—2%. Ряд нарушений гемодинамики при использовании пропанидида обусловлены аллергическими реакциями, характерными для этого препарата.
Кетамин (кеталар, калипсол) является единственным наркотическим средством, не угнетающим кровообращение. Особенностью течения наркоза является тенденция к повышению артериального давления на 20—24% от исходного уровня [Бунатян А. А., 1977]. Одновременно с повышением артериального давления увеличивается частота сердечных сокращений на 23—30%. Наиболее выражено гипертензивное действие кетамина у беременных и рожениц с тяжелыми формами позднего токсикоза [Ланцев Е. А., 1981].
Нейролептаналгезия — сочетание сильного анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола, согласно многочисленным исследованиям, вызывает специфические гемодинамические эффекты, выражающиеся в снижении АД, уменьшении сердечного выброса, урежении частоты сердечных сокращений на фоне неизменного ОПС. Влияние нейролептаналгезии является следствием суммирования воздействия дроперидола и фентанила. Дроперидол вызывает снижение АД, уменьшает ударный объем в сердечный выброс. Основным гемодинамическим эффектом фентанила является его центральное депрессивное и холинэнергическое действие, внешним проявлениям которого являются брадикардия и гипотония. При использовании фентанила в клинических дозах он практически не вызывает уменьшения работы сердца.
Многочисленные исследования в области использования различных наркотических средств позволяют сделать ряд обобщений: а) всем общим анестетикам в той или иной степени присуще депрессорное влияние на сердечно-сосудистую систему; б) почти все они оказывают отрицательное инотропное действие на миокард; в) в ряде случаев одновременно удается обнаружить изменение тонуса сосудов с неизбежным при этом перераспределением объема циркулирующей крови.
Перечисленные факторы могут существенно влиять на течение анестезии у беременных и рожениц.
Влияние различных видов комбинированного анестезиологического пособия на центральную и периферическую гемодинамику. В последние годы все большее внимание при оценке различных видов общей анестезии при кесаревом сечении уделяется влиянию наркотических средств на центральную и периферическую гемодинамику [Маневич Л. Е. и др., 1978; Расстригин Η. Н. и др., 1981]. Это связано прежде всего с часто встречающимися расстройствами кровообращения у рожениц до операции, неблагоприятно влияющих на состояние внутриутробного плода и новорожденного. Коррекция и поддержание гемодинамики на достаточном уровне являются необходимыми требованиями, предъявляемыми к используемому методу анестезиологического пособия [Vorys et al., 1961; Crawford, 1978].
При изучении влияния различных видов анестезиологического пособия при кесаревом сечении на периферическую и центральную гемодинамику нами наряду с регистрацией таких показателей, как частота сердечных сокращений и колебания артериального давления, исследовались ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), коэффициент дыхательных изменений (КДИ) ударного объема сердца, отражающий состояние основных показателей механики дыхания, коэффициент интегральной тоничности (КИТ) как показатель системного артериального тонуса, признаки легочной гипертензии. Показатели центральной гемодинамики определяли методом интегральной реографии тела (М. И. Тищенко) с применением реографа РГ-1-01.
Исследования гемодинамики определяли на следующих этапах: 1 — исходное состояние; 2 — после введения в наркоз; 3 — после извлечения новорожденного; 4 — на заключительных этапах операции; 5 — при выходе из наркоза.
Изучались показатели у женщин трех групп при различных видах комбинированного анестезиологического пособия: I группа— премедикации (0,5 мг атропина), индукция в наркоз кетамином (2 мг/кг массы тела), мышечная релаксация осуществлялась дитилином, поддержание наркоза после извлечения новорожденного — дробным введением кетамина в той же дозе каждые 15—20 мин; II группа — премедикации (0,5 мг атропина), индукция в наркоз тиопентал-натрием (5—6 мг/кг массы тела), ИВ Л в условиях мышечной релаксации дитилином (1,5 мг/кг массы тела) и поддержание наркоза эфиром (2% по объему) с добавлением после извлечения плода 0,1—0,3 мг фентанила и 7,5— 10 мг дроперидола; III группа — кесарево сечение проводилось в условиях длительной перидуральной анестезией 2% раствором тримекаина или лидокаина.
Исследование гемодинамики непосредственно на операционном столе показало, что по сравнению с нормальными значениями во всех группах оперированных рожениц наблюдалась выраженная гиподинамия. Это в первую очередь отражалось на УИ, который снижался на 29—40%, а СИ — на 16—28%. Одновременно это состояние сопровождалось значительной тахикардией и склонностью к артериальной гипотонии (табл. 14). Предполагают, что гиподинамия на этом этапе в основном связана с постуральными реакциями кровообращения и дыхания в ответ на относительно длительное горизонтальное положение тела рожениц до начала операции. Из данных литературы известно, что при горизонтальном положении рожениц показатели гемодинамики могут снижаться на 30—50% [Vorys et al., 1961; Crawford, 1978].
В I группе при использовании для введения в наркоз кетамина АД повышалось на 25—40%, ЧСС увеличивалась на 8—15%. Эти изменения носили преходящий характер и исчезали к третьему этапу операции. Одновременно с повышением артериального давления возрастал УИ на 21—25%, а СИ увеличивался на 25— 35%. В дальнейшем на протяжении всей операции сохранялся стабильный уровень этих показателей, причем он был близок к нормальным значениями объемных показателей центральной гемодинамики для рожениц или немного превышал их. Объемные показатели центральной гемодинамики увеличивались параллельно уменьшению системного артериального тонуса, а АД возрастало преимущественно за счет увеличения УИ и СИ. На фоне кетаминового наркоза происходит некоторая нормализация показателей дыхания, что выражается уменьшением КДИ на 21—27%. В то же время на втором этапе анестезиологического пособия в 1/3 случаев отмечаются слабовыраженные признаки легочной гипертензии, которые исчезают после извлечения новорожденного.
При использовании для вводного наркоза барбитуратов (тиопентал-натрий, гексенал) исходное состояние гиподинамии сохраняется после введения в наркоз и начала искусственной вентиляции легких. Так, УИ на первом и втором этапах составляет соответственно 25 и 26 мл-м-2, а СИ — 2,67 и 2,87 л ·μ-2·мин-1.
Таблица 14
Основные показатели центральной гемодинамики при использовании различных видов анестезиологического пособия при кесаревом сечении

ЧСС практически остается неизменной, а АД несколько снижается. Ко второму этану исследования удается выявить только выраженное уменьшение системного артериального тонуса, причем нередко КИТ достигает значений, характерных для преколлаптоидного состояния. Параметры внешнего дыхания по данным КДИ остаются по сравнению с исходными данными неизмененными. Начиная с третьего этапа исследования, при данном виде анестезиологического пособия увеличивались объемные показатели центральной гемодинамики, возрастал системный артериальный тонус.
При перидуральной анестезии на начальном этапе операции всегда отмечается выраженная гиподинамия. Она бывает обусловлена преимущественным снижением ЧСС при уменьшении системного артериального тонуса и тенденции к уменьшению УИ. Гиподинамия проявляется также в резком снижении среднего динамического АД на 30—40% со всеми признаками преколлаптоидного состояния. Более чем в половине наблюдений на первом и втором этапах анестезиологического пособия при перидуральной анестезии приходится прибегать к внутривенному введению плазмозамещающих растворов (полиглюкин, гемодез) и эфедрина (25— 50 мг). К третьему этапу исследований показатели периферической и центральной гемодинамики в условиях перидуральной анестезии нормализуются и не отличаются существенно от таковых при других видах анестезиологического пособия.
Выявленные различия в реакции периферической и центральной гемодинамики на используемые методы анестезии дают основание дифференцированно подходить к выбору анестезиологического пособия при кесаревом сечении в зависимости от характера акушерской и экстрагенитальной патологии соответствующим подбором наркотических веществ. Воздействуя с помощью различных методов анестезии на периферическую и центральную гемодинамику, можно оказывать влияние на маточно-плацентарный кровоток в условиях операции, улучшая тем самым состояние внутриутробного плода.



 
« Кардиалгии - дифференциальный диагноз   Кисты и кистоподобные образования у детей »