Начало >> Статьи >> Архивы >> Кесарево сечение в перинатальной медицине

Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, на сократительную деятельность матки - Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оглавление
Кесарево сечение в перинатальной медицине
Кесарево сечение в современном акушерстве
Кесарево сечение в интересах плода
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Оценка состояния плода
Функциональные пробы
Кардиотокография в родах
Классификация децелераций
Ультразвуковая диагностика состояния плода
Амниоскопия
Амниоцентез
Амниография
Кольпоцитология
Сывороточные ферментные тесты при беременности
Другие ферментные тесты
Оценка состояния плода по экскреции эстриола
Кислотно-основное состояние крови
Значение кислородного теста, определения внутритканевого РO2, пола плода при беременности и в родах
Определение внутритканевого РO2 из кожи головки плода
Пол плода как фактор риска
Значение комплексной оценки состояния плода при определении показаний и противопоказаний
Кардиотокография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при нормальном состоянии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния,  pH околоплодных вод в родах, осложненных гипоксией плода
Динамика изменений pH околоплодных вод, состояние КОС крови при гипоксии плода
Кардиография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при гипоксии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния плода при гипоксии
Премедикация
Терапия некоторых осложнений беременности и родов
Методы анестезии
Искусственная вентиляция легких
Поддержание наркоза после извлечения новорожденного
Положение роженицы на операционном столе
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении на кровообращение
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, на сократительную деятельность матки
Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер
Особенности сердечной деятельности плода при различных видах наркоза
Влияние анестезиологического пособия на состояние новорожденного
Реанимация новорожденных, извлеченных в асфиксии
Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных
Заключение

Наркотические вещества, применяемые с целью анестезии при кесаревом сечении, могут воздействовать на состояние плода и новорожденного не только в результате прямого их влияния, но и опосредованно, вызывая изменения сократительной деятельности матки и нарушая маточно-плацентарный кровоток. Эти обстоятельства нередко не учитываются при выборе анестезиологического пособия, что в конечном итоге сказывается на состоянии новорожденного.
Вне беременности кровоток в матке составляет около 400 мл/мин. К концу беременности за счет возрастания общего объема циркулирующей крови и увеличения сердечного выброса общий маточный кровоток возрастает до 500—700 мл/мин, причем 400—600 мл/мин идет собственно на плацентарное кровообращение и 100 мл/мин — на кровообращение в миометрии. В межворсинчатое пространство кровь поступает под давлением 70— 80 мм рт. ст. Среднее же давление в межворсинчатом пространстве при несокращенной матке относительно невелико — 10 мм рт. ст. В пупочной артерии давление равно 60—70 мм рт. ст., а в пупочной вене 25—35 мм рт. ст. [Гармашева Н. Л., 1967; Hytten, Leitch, 1971; Crawford, 1978].
В случае чрезмерно интенсивных схваток в результате резкого повышения внутриматочного давления ухудшается маточноплацентарное кровообращение. По данным Н. Л. Гармашевой и Η. Н. Константиновой (1978), нарушение доставки кислорода к плоду даже на сравнительно короткий срок в связи с затруднениями маточно-плацентарного кровообращения значительно ухудшает состояние плода. Подобное явление может иметь место при длительных и интенсивных схватках или при комплексе диско- ординированных маточных сокращений в родах [Караш Ю. М., 1982].
Существует мнение, что большинство наркотических веществ, применяемых при анестезиологическом пособии во время операции кесарева сечения, неблагоприятно влияют на сократительную деятельность матки, в результате чего операции сопровождаются повышенной кровопотерей [Бакшеев Н. С., 1970; Расстригин Η. Н., 1978; Crawford, 1978]. Однако в последние годы интерес к вопросу о влиянии наркотических веществ на сократительную деятельность матки и маточно-плацентарный кровоток объясняется не только опасностью возникновения гипотонических кровотечений при операции кесарева сечения. Исследуя колебания внутрима- точного и интрамиометрального давления во время схваток, Caldeyro-Barcia и Alvarez (1952) установили, что интрамиомет- ральное давление повышается в 2—3 раза больше, чем внутриматочное. Следовательно, если внутриматочное давление во время схватки достигает 40 мм рт. ст., то интрамиометральное повышается до 100—120 мм рт. ст. При чрезмерно энергичных схватках внутриматочное давление может превышать 70—80 мм рт. ст. и при этом миометральное становится еще выше, заведомо превышая артериальное давление в сосудах матки.
Во время схватки межворсинчатое пространство переполняется кровью и давление в нем повышается в 2—3 раза по сравнению с исходным уровнем [Prystowsky, 1958]. Повышение давления объясняется тем, что вены миометрия сдавливаются раньше артерий и поступление крови в межворсинчатое пространство продолжается при затрудненном притоке крови. Во время схваток в результате повышения миометрального давления маточный кровоток сокращается на 60—70%. Нарушение кровотока длится на 10—20 с дольше сокращения матки, поэтому при очень частых схватках кровоток вновь ослабевает, не успев достигнуть нормы [Prill, 1959]. Таким образом, хотя повышение общего артериального давления и усиление деятельности сердца роженицы вовремя схваток отчасти компенсирует уменьшение кровотока в матке, возникающее вследствие сдавления сосудов, чрезмерно сильные схватки могут вызвать полное прекращение поступления артериальной крови в межворсинчатое пространство и резко ограничить снабжение плода кислородом.
Все сказанное наталкивает на мысль о возможности путем рационально подобранных наркотических средств разнонаправленного действия на сократительную деятельность матки воздействовать на маточно-плацентарный кровоток с целью улучшения снабжения плода кислородом непосредственно перед операцией. В связи с этим большой интерес представляет изучение сократительной деятельности матки при использовании наиболее часто применяемых при кесаревом сечении наркотических средств.
Фторотан, по общему мнению, является одним из наиболее сильных средств, влияющих на сократительную деятельность матки [Расстригин Η. Н., 1978; Bonica, 1967; Crawford, 1980]. Naftalin и соавт. (1977) показали, что фторотан оказывает более выраженное действие на тонус и сокращения матки у беременных женщин по сравнению с небеременными. Ингаляция фторотана в концентрации 0,8—1% по объему при оперативном родоразрешении может привести к продолжительной гипотонии матки [Moir, 1970]. Характерно, что релаксирующее действие фторотана на матку проявляется даже в тех случаях, когда в крови роженицы определяется высокий уровень окситоцина [Anderson, Miller, 1975]. Угнетение сократительной деятельности матки наступает вскоре после ингаляции фторотана, а восстановление конт- рактильной способности наблюдается через 5 мин после прекращения подачи наркотика.
Исследуя влияние фторотана на сократительную деятельность, нами было установлено, что под влиянием ингаляции этого препарата в концентрации 1,5% по объему у рожениц наблюдаются характерные изменения родовой деятельности, которые в разных отделах матки различны. Например, средняя продолжительность схватки дна матки и области нижнего сегмента удлинялась соответственно от (87,1 ±4,0) и (79,4±3,9) с до (98,7±2,6) и (89,1 ± ±3,8) с. Одновременно с этим удлинялась средняя продолжительность пауз между схватками во всех отделах матки в среднем на 50 с, а интенсивность маточных сокращений снижалась на 3— 5 мм рт. ст.
При слабости родовой деятельности ингаляции фторотана в концентрации 1,5% по объему вызывали более выраженные изменения сократительной деятельности матки: паузы между схватками увеличивались от (258±24) до (364±37) с, продолжительность схваток в среднем уменьшалась на 11—15 с, а интенсивность маточных сокращений — на 4—5 мм рт. ст. Использование фторотана в концентрации 1—1,5% но объему при повышенном тонусе матки или при чрезмерной родовой деятельности приводило к нормализации маточных сокращений, а увеличение концентрации фторотана во вдыхаемом воздухе до 2—2,5% по объему полностью останавливало родовую деятельность.
Расслабляющее действие фторотана на беременную матку в сочетании с легкой проницаемостью его через плацентарный барьер дает основание многим анестезиологам и акушерам считать применение фторотана глубоко ошибочным [Расстригин Η. Н., 1978]. Если же подходить к использованию фторотана как одного из лучших средств для регуляции нарушенной сократительной деятельности, то следует признать, что при некоторых акушерских осложнениях (чрезмерная родовая деятельность, угрожающий разрыв матки) и показаниях к операции кесарева сечения вводный наркоз фторотаном является методом выбора. Нормализация сократительной деятельности матки, снятие гипертонуса, улучшение маточно-плацентарного кровотока положительно сказываются на состоянии внутриутробного плода и снижают опасность извлечения новорожденного в асфиксии. Быстрое введение в наркоз в сочетании с возможностью полного прекращения родовой деятельности делает фторотан незаменимым средством в случае операции кесарева сечения при угрожающем разрыве матки.
Наряду с влиянием на сократительную деятельность матки фторотан обладает свойством снижать артериальное давление, что дает основание применять его у рожениц с тяжелыми формами позднего токсикоза. Ослабление сократительной деятельности матки, снижение системного артериального давления сопровождается существенным улучшением маточно-плацентарного кровообращения [Лапардина А. В., 1975; Маневич Л. Е., 1974].
Таким образом, кратковременная ингаляция фторотана, проводимая на этапе вводный наркоз — извлечение новорожденного, наиболее показана при необходимости срочного родоразрешения путем кесарева сечения у рожениц с чрезмерной родовой деятельностью, угрожающим разрывом матки и при тяжелых формах позднего токсикоза.
Барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал) наиболее часто используются при вводном наркозе при кесаревом сечении. Клинические и специальные исследования показывают, что барбитураты практически не влияют на сократительную деятельность матки [Бакшеев Н. С., 1970; Bonica, 1967; Crawford, 1978]. В противоположность этому Η. Н. Расстригин (1978) считает, что барбитураты снижают тонус матки и угнетают ее сократительную деятельность. Согласно нашим данным, после внутривенного введения 20 мл 2,5% раствора тиопентал-натрия через 15 мин длительность сократительного цикла в области дна матки увеличивалась в среднем на 18,3 с, возрастая от (121,4±9,4) до (139,7± ±17,6) с. В области нижнего сегмента длительность маточного цикла возрастала в среднем на 24,9 с. Интенсивность маточных сокращений как в области дна матки, так и нижнего сегмента оставалась без изменений. Продолжительность схваток статистически достоверно не изменялась. Эти данные подтверждают отсутствие выраженного влияния барбитуратов на сократительную деятельность матки в дозировках, применяемых для целей вводного наркоза при кесаревом сечении.
В и а д р и л. Большинство авторов склоняются к мнению, что этот препарат не влияет на сократительную деятельность матки [Федермессер К. М., Гринберг Б. И., 1967; Калганова Р. И. и др., 1969; Dimpel, 1963; Magurno, 1964]. В то же время виадрил нашел широкое применение при регуляции родовой деятельности в случаях резкого утомления рожениц при затяжных родах [Гринберг Б. И., 1968], при лечении дискоординированной родовой деятельности [Калаганова Р. И. и др., 1969] и дистоции шейки матки [Расстригин Η. Н., 1978]. Исследования, проведенные нами, показали, что введение виадрила в дозе 12—14 мг/кг массы тела роженицы вызывает некоторое статистически недостоверное уменьшение средней продолжительности схваток, в то время как интервалы между схватками остаются практически неизменными. Также не было отмечено существенных изменений в интенсивности маточных сокращений. Умеренное влияние виадрила на сократительную деятельность матки и, в частности, на более быстрое раскрытие маточного зева, отмечаемое рядом авторов [Гринберг Б. И., 1968; Калганова Р. И. и др., 1969], по нашему мнению, объясняется хорошей аналгезией и устранением неблагоприятных влияний со стороны центральной нервной системы, связанных с утомлением роженицы при длительных родах.
Пропанидид. В связи с кратковременностью действия его влияние на матку трудно определить. Согласно данным С. Н. Давыдова и Б. М. Газдиевой (1973), использовавших радиотелеметрический метод исследования сократительной деятельности матки, под влиянием пропанидида происходит значительное повышение маточного тонуса. Mouleon и соавт. (1973) при введении пропанидида отмечали увеличение силы и частоты маточных сокращений, сопровождающееся резким повышением тонуса матки. В ряде наблюдений такое резкое повышение сократительной активности матки вызывало появление брадикардии у внутриутробного плода. Клинические наблюдения за сокращением матки при внутриматочных вмешательствах в родах (внутренний поворот плода, ручное отделение плаценты, ручное обследование полости матки) подтверждают, что на фоне внутривенного наркоза пропа- нидидом отмечается усиление сократительной деятельности матки с частичным спазмированием внутреннего зева [Ланцев Е. А., Чернухина Э. С., 1972]. Способность пропанидида повышать маточный тонус и усиливать сократительную деятельность матки может быть рационально использовано при операциях кесарева сечения при слабости родовой деятельности. Однако при наличии признаков чрезмерности родовой деятельности, начавшейся отслойке нормально расположенной плаценты, угрожающем разрыве матки применение пропанидида может привести к ухудшению маточно-плацентарного кровообращения, а следовательно, способствовать возникновению внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного. Нерационально применять пропанидид при кесаревом сечении, проводимом по поводу поперечного положения плода, так как в этих случаях повышение тонуса матки затрудняет извлечение новорожденного.
Кетамин. В литературе имеются противоречивые данные о его влиянии на сократительную деятельность матки. Сообщается как об отсутствии какого-либо влияния на сократительную деятельность матки [Crawford, 1978], так и способности повышать тонус матки [Moore et al., 1971; Little et al., 1972; Cosmi, 1977; Maduska, 1978].
По нашим данным, после внутривенного введения кетамина в дозе 2 мг/кг массы тела отмечается незначительное увеличение частоты схваток. Продолжительность схваток при этом остается неизмененной, а длительность интервалов между схватками укорачивается от (97,0±12,89) до (71,79±7,81) с. Амплитуда маточных сокращений и базальный тонус матки при этом существенно не меняются. Клинические наблюдения показывают, что при энергичной родовой деятельности акушеру приходится встречаться с некоторыми затруднениями при выведении головки плода через разрез в нижнем сегменте. Последнее обусловлено довольно выраженным напряжением маточной мускулатуры, которая на фоне внутривенного наркоза кетамином не расслабляется. Можно предполагать, что характерное для кетаминового наркоза повышение артериального давления и усиление маточной активности в ряде случаев может приводить к нарушению маточно-плацентарного кровообращения с последующим развитием внутриутробной гипоксии плода и рождением ребенка в асфиксии.
Диазепам (седуксен, реланиум). Экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что диазепам оказывает существенное влияние на сократительную деятельность матки, в частности он является одним из лучших средств для остановки начавшихся преждевременных родов [Темков Ив., Киров К., 1971]. Landesman и Wilson (1965) установили, что в концентрации 5—10 мкг/мл седуксен снижает тонус миометрия на 91,7%. Согласно данным Cavanagh и соавт. (1966), седуксен в концентрации 33 мкг/мл приводит к немедленной и полной остановке маточных сокращений.
В наших исследованиях установлено, что седуксен по-разному влияет на сократительную деятельность матки в зависимости от степени раскрытия маточного зева и характера родовой деятельности. При раскрытии маточного зева на 2—7 см у большинства рожениц отмечалось снижение базального тонуса с одновременным усилением маточных сокращений. При нерегулярной родовой деятельности с элементами дискоординации после введения седуксена в дозе 10—20 мг внутривенно сокращения матки на протяжении 30 мин приобретали более координированный характер, отчетливо возрастала интенсивность маточных сокращений при одновременном снижении базального тонуса матки на 4— 7 мм рт. ст.
Данные литературы и наших исследований свидетельствуют, что нормализующее влияние седуксена на сократительную деятельность матки целесообразно использовать при различных аномалиях родовой деятельности (патологический прелиминарный период, наличие гипертонуса матки, дискоординированная родовая деятельность), включая его в медикаментозную предоперационную подготовку либо сочетая его с вводным наркозом кетамином.
Перидуальная анестезия. Многолетний опыт использования этого метода в акушерской практике как с целью обезболивания родов, так и при кесаревом сечении показывает отсутствие выраженного воздействия на сократительную деятельность матки [Ланцев Е. А., Орлов В. Н., 1973; Бакулева Л. П. и др., 1977; Bonica, 1967; Moir, 1971; Marx, 1972; Milne et al., 1973; Dobre, Marinescu, 1975]. Наряду с этим имеются данные об определенном угнетающем влиянии перидуральной анестезии на маточную активность, которое проявляется сразу после введения в перидуральное пространство раствора анестетика и продолжается около 10—15 мин [Lawensohn et al., 1974].
В наших работах, посвященных исследованию влияния перидуральной анестезии на сократительную деятельность матки, было установлено, что через 10—15 мин после введения раствора анестетика в перидуральное пространство наблюдается снижение интенсивности маточных сокращений от (55,0 ±3,0) до (33,6-± ±0,9) мм рт. ст. и увеличение длительности интервалов между схватками от (108,4±11,3) до (299,7±7,0) с при сохраненной средней продолжительности схваток. Через 30—40 мин после введения в перидуральное пространство раствора анестетика интенсивность схваток несколько возрастает, интервалы между схватками становятся короче, а продолжительность схватки увеличивается по сравнению с исходной величиной.
Помимо непосредственного кратковременного влияния перидуральной анестезии на маточную активность, имеется еще по крайней мере два фактора, оказывающих воздействие на сократительную деятельность матки. Первый — осложненное течение перидуральной анестезии с развитием выраженной гипотонии на фоне которой многие исследователи находили резкое снижение маточной активности [Vasicka, Kretchmer, 1961; Moir, 1971]. Второй — добавление к раствору анестетика небольших доз адреномиметиков [Johnson et al., 1972; Marx, 1972]. Согласно данным Ahlquist (1954), малые дозы адреналина вызывают ослабление сократительной деятельности матки, поэтому понятен отказ от добавления к раствору анестетика адреналина.



 
« Кардиалгии - дифференциальный диагноз   Кисты и кистоподобные образования у детей »