Начало >> Статьи >> Архивы >> Кесарево сечение в перинатальной медицине

Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер - Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оглавление
Кесарево сечение в перинатальной медицине
Кесарево сечение в современном акушерстве
Кесарево сечение в интересах плода
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Оценка состояния плода
Функциональные пробы
Кардиотокография в родах
Классификация децелераций
Ультразвуковая диагностика состояния плода
Амниоскопия
Амниоцентез
Амниография
Кольпоцитология
Сывороточные ферментные тесты при беременности
Другие ферментные тесты
Оценка состояния плода по экскреции эстриола
Кислотно-основное состояние крови
Значение кислородного теста, определения внутритканевого РO2, пола плода при беременности и в родах
Определение внутритканевого РO2 из кожи головки плода
Пол плода как фактор риска
Значение комплексной оценки состояния плода при определении показаний и противопоказаний
Кардиотокография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при нормальном состоянии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния,  pH околоплодных вод в родах, осложненных гипоксией плода
Динамика изменений pH околоплодных вод, состояние КОС крови при гипоксии плода
Кардиография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при гипоксии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния плода при гипоксии
Премедикация
Терапия некоторых осложнений беременности и родов
Методы анестезии
Искусственная вентиляция легких
Поддержание наркоза после извлечения новорожденного
Положение роженицы на операционном столе
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении на кровообращение
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, на сократительную деятельность матки
Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер
Особенности сердечной деятельности плода при различных видах наркоза
Влияние анестезиологического пособия на состояние новорожденного
Реанимация новорожденных, извлеченных в асфиксии
Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных
Заключение

ПРОНИКНОВЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ ЧЕРЕЗ ПЛАЦЕНТАРНЫЙ БАРЬЕР И ВЛИЯНИЕ ИХ НА ПЛОД
Хорошо известно, что кровь беременной женщины не смешивается с кровью плода. Поэтому обменная функция плаценты осуществляется на уровне межворсинчатого пространства и эндотелия ее капилляров. Длительное время считалось, что плацента представляет собой полупроницаемую мембрану, которая свободно пропускает воду и кристаллоидные растворы, но препятствует проникновению веществ сложной структуры и имеющих большую молекулярную массу. Это предположение в дальнейшем уступило место концепции, заключающейся в том, что плацента избирательно контролирует не только качественный состав веществ, попадающих в кровь плода, но и активно регулирует скорость их проникновения [Moya, Thorndike, 1962].
Для анестезиолога наиболее важным является не столько сам вопрос о проницаемости плаценты для определенных веществ, сколько динамика этого процесса: скорость и механизмы проникновения, конечное количество вещества, попадающее в кровь плода, воздействие наркотического вещества или его метаболитов на плод и новорожденного. Трансплацентарная проницаемость веществ, применяемых в акушерской анестезиологии, и их конечное распределение в организме плода и новорожденного зависят от ряда факторов, которые в практическом отношении можно распределить на три группы (см. схему).
Для ингаляционных наркотиков, используемых для наркоза в акушерской практике, характерен пассивный путь проникновения вещества путем диффузии из зоны большей концентрации в зону с более низким его содержанием, подобно тому, как через плаценту диффундирует кислород и двуокись углерода.

Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер

Трансплацентарный переход неингаляционных наркотических веществ в значительной степени зависит от молекулярной массы: вещества с молекулярной массой 600 и ниже быстро проникают через плацентарный барьер. Вещества, хорошо растворимые в жирах, например барбитураты, свободно проникают через плацентарный барьер, большую роль в проницаемости плацентарного барьера играет степень ионизации наркотических веществ. Части молекул, несущие противоположный плацентарный клеточной мембране заряд, задерживаются в ней, а несущие одинаковые с мембраной заряды, отталкиваются. Все это говорит о том, что чем больше степень ионизации, тем меньше трансплантарная скорость проникновения препарата, так как в этом случае хорошо преодолевает барьер только неионизированная часть вещества (Бодяжина В. И., Кирющенков А. П., 1968). Поскольку вещества, имеющие большую молекулярную массу, плохо преодолевают плацентарный барьер, то те наркотические вещества, которые хорошо связываются с белками плазмы и клеточными белками, в значительно меньшем количестве проникают к плоду. Это положение необходимо учитывать у рожениц с анемией и гипопротеинемией, так как в этих случаях даже введение обычных терапевтических доз наркотических и анестезирующих веществ приводит к тому, что в крови матери эти вещества циркулируют в несвязанном виде в более высоких концентрациях по сравнению с роженицами с нормальным объемом циркулирующей крови и содержанием белковых фракций. Метаболизм наркотических веществ в организме человека остается еще недостаточно изученным [Трещинский А. И., 1974]. Существует мнение, что чем быстрее наркотик разрушается, тем он менее опасен. Однако, как показывают специальные исследования, активация процесса биотрансформации анестетика не всегда является целесообразной. Поэтому если в результате метаболических превращений анестетика образуется метаболит, обусловливающий токсический эффект, то более целесообразно вызвать торможение действия ферментов, осуществляющих биотрансформацию анестетиков на время, в течение которого неизмененный анестетик будет выведен из организма. С другой стороны, сами наркотики и анестетики могут влиять на активность целого ряда ферментов энергетического цикла и тканевого дыхания. В частности, по степени влияния на активность ферментов наименьшие изменения наблюдаются при использовании закиси азота, а наибольшие — при наркозе фторотаном.
Говоря о скорости элиминации наркотических веществ из организма роженицы, следует подчеркнуть, что ингаляционные анестетики в этом отношении имеют преимущество перед неингаляционными, так как прекращение подачи первых быстро приводит к значительному снижению концентрации наркотика в крови роженицы. Неингаляционные наркотики, введенные в кровеносное русло роженицы, циркулируют в крови более длительное время, причем воздействовать на их выведение практически невозможно. На элиминацию препарата могут оказывать влияние различные энзимопатии. Так, например, у здоровых людей в печени образуется псевдохолинэстераза, участвующая в метаболизме мышечных
релаксантов и некоторых местных анестетиков. В случаях тяжелых поражений печени (преэклампсия, эклампсия) или образования атипичной псевдохолинэстеразы нарушается метаболизм мышечных релаксантов (дитилин, миорелаксин, листенон), в результате чего вещество более длительно циркулирует в крови роженицы и проникает через плацентарный барьер в значительно больших количествах.
Снижение объема циркулирующей крови (предлежание или отслойка плаценты, тяжелые формы позднего токсикоза) с одновременным уменьшением белковых фракций приводит к тому, что в крови рожениц наркотическое вещество циркулирует в более высоких концентрациях и большая его часть находится в несвязанном с белками состоянии. Естественно, что в этих случаях к плоду наркотический препарат проникает также в более высоких концентрациях.
Большое влияние на проникновение наркотических препаратов к плоду может оказывать характер сократительной деятельности матки. При энергичной родовой деятельности внутриматочное давление может достигать высоких цифр 70—80 мм рт. ст. с одновременным резким увеличением интрамиометрального давления, превышающим давление в артериальных сосудах матки [Caldeyro-Barcia, Alvarez, 1952; Караш Ю. М., 1982]. Таким образом, чрезмерно сильные схватки могут вызвать полное прекращение поступления артериальной крови в межворсинчатое пространство, тем самым препятствуя переходу наркотических веществ через плацентарный барьер. Плод как бы изолируется от роженицы из-за прекращения плацентарного кровотока.
Проникновение ингаляционных анестетиков через плацентарный барьер по своему механизму значительно отличается от проникновения веществ, вводимых парентеральным путем. При постоянной ингаляции фторотана, закиси азота в крови плода отмечается закономерное нарастание концентрации анестетика [Geddes et al., 1972], тогда как при однократном или дробном введении тиопентал-натрия или лидокаина после 3—5-минутного периода насыщения крови плода препаратом наблюдается снижение его концентрации [Kosaka et al., 1969]. Медленное введение неингаляционных наркотиков в большом разведении также позволяет уменьшить степень проницаемости плацентарного барьера и снизить количество наркотика, поступающего к плоду.
После попадания наркотиков в кровь плода она поступает в печень. Примерно около 1/2—2/3 крови от плаценты проходит через печень плода, где включаются первичные механизмы очистки и метаболизма веществ трансплацентарного обмена. Благодаря защитной функции печени плода происходит инактивация большинства применяемых у роженицы лекарственных препаратов. В результате этого концентрация наркотических веществ, определяемая в печени плода, в десятки раз выше, чем в мозге и других тканях плода. Так, например, по данным Finster и соавт. (1972), после введения роженице тиопентал-натрия он определялся в венозной крови матери в количестве 10 мкг/мл, в печени плода — 53—48 мкг/г и в легких — 20 мкг/г. Аналогичные данные получены для лидокаина [Fox, Houle, 1969] и фторотана [Geddes et al, 1972].
Выходящая через портальную систему кровь разбавляется кровью, поступающей из сосудов кишечника, и прежде чем поступить через левое предсердие и затем к мозгу концентрация наркотика значительно снижается [Born, 1954]. Помимо этого, около 50% крови от общего сердечного выброса возвращается к плаценте, не попадая к тканям плода, благодаря шунтированию через артериальный проток. Таким образом, ткани плода получают только около половины препарата, проникшего в его кровь через плацентарный барьер.
Большое значение при изучении влияния наркотических веществ, проникающих через плаценту, придается степени зрелости плода. У незрелого плода головной мозг содержит значительно меньшее количество миелина, чем и объясняется повышенная чувствительность нервных образований плода к воздействию любых наркотиков и нейродепрессантов [Моуа, 1965]. Известно также, что недоношенные дети являются «незрелыми» в ферментативном отношении и в отношении переносимости медикаментов. Участвующие в метаболизме многих лекарственных веществ, в том числе и наркотических, ферменты у недоношенных детей после рождения могут полностью или частично отсутствовать [Сора- ди И., 1970]. В результате этого многие наркотические препараты или их метаболиты могут длительное время циркулировать в крови новорожденных, вызывая при этом неблагоприятное воздействие на процессы адаптации новорожденного к внеутробному существованию. В частности, такие вещества, как барбитураты и местные анестетики (тримекаин, лидокаин), довольно медленно подвергаются распаду в организме новорожденных.
Сдавление пуповины во время энергичных схваток уменьшает переход лекарственных веществ к плоду на 1/3. В основном это касается родов через естественные пути, но и при кесаревом сечении, учитывая это, предпочтительнее вводить наркотики во время схваток [James, 1960; Marx et al., 1970].
Барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал). До недавнего времени считалось, что в первые 5—7 мин в организме плода обнаруживаются лишь следы барбитуратов, а полное насыщение и уравнивание концентраций в крови матери и плода наступает через 10—12 мин [Finster et al., 1966]. В настоящее время показано, что барбитураты, являясь слабыми кислотами и имея низкую молекулярную массу, очень хорошо и быстро проникают через плацентарный барьер. Выравнивание концентрации в крови матери и плода происходит к 2—3-й минуте, а затем выявляется примерно одинаковое экспоненциальное снижение концентраций в продолжение 25—40 мин [Kosaka et al., 1969; Crawford, 1978]. Это подтверждается и клиническими наблюдениями; назначение барбитуратов для вводного наркоза в дозе 4 мг/кг массы тела, как правило, приводит к рождению активных новорожденных с оценками по шкале Ангар 7 баллов и более, а увеличение начальной дозы до 8 мг/кг и более сопровождается рождением детей в наркотической депрессии независимо от времени начала вводного наркоза и извлечения плода [Расстригин Η. Н., 1978; Kosaka et al., 1969].
Пропанидид так же, как и барбитураты, быстро проникает через плацентарный барьер, но в отличие от последних уже через 15 мин подвергается ферментативному гидролизу, практически полностью распадаясь на фармакологически неактивные вещества [Федермессер К. М., 1973]. По мнению Doenicke и соавт. (1968), пропанидид быстро гидролизуется плацентарной холинэстеразой, в результате чего препарат попадает к плоду в незначительном количестве.
Диазепам при внутривенном введении роженице быстро проникает через плацентарный барьер и уже через 10 мин определяется в крови плода, взятой из предлежащей части [Scher et al., 1972] или из пуповины [Mandelli et al., 1975]. Диазепам обладает высокой способностью связываться с белками плазмы крови плода, значительно хуже подвергается метаболизму, а его метаболиты длительное время (до 8 сут) циркулируют в крови новорожденного, вызывая длительную наркотическую депрессию и надолго нарушая сердечную деятельность плода [Flowers et al., 1969; Beard et al., 1971].
В и а д p и л относится к веществам с низкой молекулярной массой, вследствие чего легко и быстро проникает через плацентарный барьер [Baux et al., 1958; Varga et al., 1960; Magurno, 1964]. В противоположность этому Langecker, Rupprecht (1959), определяя содержание виадрила и его метаболитов в крови роженицы и в пуповинной крови новорожденных, а также в моче новорожденных в первые сутки, установили незначительную проницаемость плацентарного барьера для виадрила. Аналогичные данные приводят Р. И. Калганова и соавт. (1969). В настоящее время на смену виадрилу пришел новый стероидный наркотик — альтезин. Согласно данным Downing и соавт. (1973), альтезин по сравнению с барбитуратами вызывает более выраженный ацидоз у матери и плода. С увеличением дозы альтезина до 150 мкг/кг частота асфиксии новорожденных возрастает. Holdcroft и соавт. (1975) также нашли зависимость между дозой альтезина и частотой асфиксии новорожденных, что они объясняют хорошей проницаемостью плаценты для этого препарата.
Кетамин. Исследование проб крови, взятой из пуповины, после внутривенного введения кетамина роженице показало, что этот препарат быстро проникает через плаценту. Peltz и Sinclair показали, что при введении кетамина в дозе 1 мг/кг массы тела он влияет на состояние плода и новорожденного. Другие авторы также связывают нарушения дыхания у новорожденных с использованием для наркоза кетамина [Eng et al., 1975]. Возможно, что нарушения дыхания у новорожденных при использовании этого препарата связаны не с влиянием самого наркотика, а являются следствием значительного повышения контрактильной способности матки [Galloon, 1976].

Фторотан легко проникает через плацентарный барьер [Персианинов Л. С., Умеренков Г. П., 1965; Федермеесер К. М., 1973; Расстригин Η. Н., 1978; Bonica, 1967; Crawford, 1978] и при этом является потенциально опасным для плода. В то же время Moir (1970) показал, что использование низких концентраций фторотана (0,5% по объему) в сочетании с закисью азота (50%) и кислородом (50%) при эндотрахеальном наркозе оказывает менее выраженное влияние на состояние плода и новорожденного, чем эндотрахеальный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 70 : 30. В дозе 0,7% по объему фторотан оказывал отрицательное воздействие на состояние новорожденного. Следовательно, безопасность использования фторотана лимитирована низкими его концентрациями (не более 0,5% по объему).
Закись азота имеет низкую молекулярную массу и быстро проникает через плацентарный барьер. Ранними работами было показано, что содержание закиси азота, определяемое в крови плода, достигает 50—65% от его количества в крови роженицы [Федермеесер К. М., 1973; Расстригин Η. Н., 1978; Marx et al., 1970]. Большое значение при этом оказывает продолжительность ингаляции закиси азота. Различие между содержанием закиси азота в пупочной вене и пупочной артерии со временем уменьшается. Увеличение ингаляции закиси азота от 3 до 19 мин приводит к возрастанию содержания закиси азота в пупочной артерии от 34 до 90% от уровня в пупочной вене и от 23 до 78% по отношению к содержанию закиси азота в крови роженицы [Marx et al., 1970]. При столь высокой концентрации закиси азота в крови плода у новорожденного в результате диффузии закиси азота из крови в легочные альвеолы может возникнуть так называемая диффузионная гипоксия, требующая проведения реанимационных мероприятий [Reid, 1968]. Однако Л. В. Кораева (1971) и К. М. Федермеесер (1973) отрицают возможность развития диффузионной гипоксии у новорожденного ввиду того, что в первые 1—3 мин после появления самостоятельного дыхания примесь закиси азота в выдыхаемом воздухе у новорожденных никогда не' превышает 2—5% по объему, на основании чего авторы исключают возможность развития у них диффузионной гипоксии.
Мышечные релаксанты обладают низкой растворимостью в жирах и высокой степенью ионизации при нормальных показателях pH крови [Расстригин Η. Н., 1978; Bonica, 1967; Crawford, 1978]. По этим причинам мышечные релаксанты с трудом проникают через гистогематические барьеры, к которым относится и плацентарный барьер. В акушерской практике наибольшее применение находят деполяризующие, кратковременно действующие мышечные релаксанты — дитилин, листенон, миорелаксин. Согласно работам Moya, Kviselgaard (1961), введение обычных терапевтических доз мышечных релаксантов не сопровождается переходом их через плацентарный барьер к плоду. При введении роженице дозы выше 300 мг в крови плода определяются мышечные релаксанты. Drabkova и соавт. (1973) в эксперименте с меченным сукцинилхолином показали, что введение его в дозе от 2 до 3 мг/кг массы тела, сопровождается быстрым переходом сукцинилхолина в кровь плода. При этом было отмечено, что определяемые дозы сукцинилхолина в крови новорожденных не вызывали значительных изменений на миограмме и нарушения дыхания у новорожденных. Накопленный многолетний опыт применения деполяризующих мышечных релаксантов при кесаревом сечении дает основание считать их наиболее удовлетворяющим требованиям акушерской анестезиологии и достаточно безопасными для плода и новорожденного.
Местные анестетики в зависимости от своей химической структуры подразделяются на две группы: анестетики с эфирными связями (новокаин, дикаин) и амидными связями (ли- докаин, тримекаин). Первые гидролизуются плазменной холинэстеразой, вторые подвергаются метаболизму в печени и выводятся почками. Молекулярная масса местных анестетиков колеблется в пределах от 230 до 350.
Благодаря высокой степени ионизации и быстрому гидролизу плазменной холинэстеразой и холинэстеразой плаценты новокаин практически не проникает через плацентарный барьер [Маrх, 1972]. Местные анестетики с амидными связями (лидокаин, тримекаин) проникают через плаценту в значительно больших количествах и определяются в крови плода длительное время, так как печень плода в силу своей функциональной незрелости не принимает участия в их гидролизе [Morishima et al., 1966; Marx, 1972]. Например, используя метод газожидкостной хроматографии для определения лидокаина в крови матери и плода при операции кесарева сечения, производимой в условиях перидуральной анестезии, Fox, Houle (1969) нашли, что содержание его в вене пуповины составляло 60,1%, а в артерии пуповины — 37% по отношению к содержанию в крови роженицы. Высокая концентрация местных анестетиков и длительная циркуляция их в крови новорожденных могут вызывать у них депрессию дыхания [Finster et al., 1966]. Значительно большее влияние оказывают местные анестетики на состояние плода и новорожденного при возникновении системных расстройств у матери при проведении анестезии местными анестетиками в больших дозах. При развитии гипотонии в условиях перидуральной или спинномозговой анестезии и выраженных токсических реакциях в случае попадания местного анестетика в кровь роженицы у плода могут наблюдаться серьезные нарушения сердечного ритма и метаболические расстройства [Ланцев Е. А. и др., 1974; Harnacke et al., 1975; Strasser et al., 1975].
С целью уменьшения всасываемости местных анестетиков из перидурального пространства при производстве перидуральной анестезии при кесаревом сечении к раствору анестетика рекомендуется добавлять адреналин [Reynolds, 1971], но при этом возможно ослабление родовой деятельности и ухудшение маточного кровотока, что в свою очередь может отрицательно влиять на состояние внутриутробного плода [Ueland et al., 1972].



 
« Кардиалгии - дифференциальный диагноз   Кисты и кистоподобные образования у детей »