Начало >> Статьи >> Архивы >> Кесарево сечение в перинатальной медицине

Особенности сердечной деятельности плода при различных видах наркоза - Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оглавление
Кесарево сечение в перинатальной медицине
Кесарево сечение в современном акушерстве
Кесарево сечение в интересах плода
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Оценка состояния плода
Функциональные пробы
Кардиотокография в родах
Классификация децелераций
Ультразвуковая диагностика состояния плода
Амниоскопия
Амниоцентез
Амниография
Кольпоцитология
Сывороточные ферментные тесты при беременности
Другие ферментные тесты
Оценка состояния плода по экскреции эстриола
Кислотно-основное состояние крови
Значение кислородного теста, определения внутритканевого РO2, пола плода при беременности и в родах
Определение внутритканевого РO2 из кожи головки плода
Пол плода как фактор риска
Значение комплексной оценки состояния плода при определении показаний и противопоказаний
Кардиотокография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при нормальном состоянии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния,  pH околоплодных вод в родах, осложненных гипоксией плода
Динамика изменений pH околоплодных вод, состояние КОС крови при гипоксии плода
Кардиография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при гипоксии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния плода при гипоксии
Премедикация
Терапия некоторых осложнений беременности и родов
Методы анестезии
Искусственная вентиляция легких
Поддержание наркоза после извлечения новорожденного
Положение роженицы на операционном столе
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении на кровообращение
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, на сократительную деятельность матки
Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер
Особенности сердечной деятельности плода при различных видах наркоза
Влияние анестезиологического пособия на состояние новорожденного
Реанимация новорожденных, извлеченных в асфиксии
Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных
Заключение

ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЛОДА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ВВОДНОГО НАРКОЗА И ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПЕРИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Наиболее ответственным моментом современного комбинированного обезболивания при кесаревом сечении является вводный наркоз, так как применяемый для этой цели препарат нередко является основным и единственным до извлечения новорожденного. Следовательно, его влияние на состояние внутриутробного плода и, в частности, на сердечную деятельность в значительной степени определяет состояние новорожденного. С целью выявления влияния различных методов вводного наркоза и перидуральной анестезии на сердечную деятельность плода проводились фонокардиографические и кардиотокографические исследования у здоровых рожениц при плановых операциях кесарева сечения и отсутствии нарушения жизнедеятельности внутриутробного плода. Регистрация сердечной деятельности плода осуществлялась на различных этапах вводного наркоза при: премедикации атропином, введении в наркоз, ларингоскопии и интубации трахеи, искусственной вентиляции легких. При длительной перидуральной анестезии регистрация сердечной деятельности плода производилась до пункции и катетеризации перидурального пространства, а затем после введения в перидуральное пространство раствора анестетика. После записи изучались качественные особенности тахо- кардиограммы на различных этапах общей или перидуральной анестезии.
Систематическая регистрация сердечной деятельности плода па различных этапах анестезиологического пособия при кесаревом сечении и последующий анализ полученных данных позволили выявить определенные закономерности для каждого наркотического вещества. Исследования сердечной деятельности плода изучались при применении для вводного наркоза закиси азота, фторотана, барбитуратов, виадрила, пропанидида и кетамина.
Введение в наркоз закисью азота в смеси с кислородом в соотношении 4 : 1 не сопровождается выраженными изменениями частоты сердечных сокращений плода по сравнению с исходными цифрами. Частота сердечных сокращений после введения в наркоз в среднем составляет (147,4±5,2) уд/мин, а внутриминутные колебания в периоды, когда плод не шевелится, не превышает 4,3— 5,1 уд/мин. Наибольшие изменения частоты сердечных сокращений у плода при вводном наркозе закисью азота наблюдаются при ларингоскопии и интубации трахеи. В этот период у плода выявляется резкая брадикардия — до 90—100 уд/мин. После перевода роженицы на искусственную вентиляцию легких газо-кислородной смесью в соотношении 3 : 1 в течение 3—5 мин отмечается восстановление исходной частоты сердечных сокращений. Можно предположить, что подобные изменения возникают в результате сохранения рефлексов со стороны верхних дыхательных путей в условиях поверхностного наркоза закисью азота, что в свою очередь сопровождается рефлекторными реакциями со стороны сердечной деятельности плода. Рефлекторная природа реакции подтверждается тем, что брадикардия у плода наступает сразу же после интубации трахеи и быстро исчезает после углубления наркоза. Подобную рефлекторную брадикардию наблюдала Η. Н. Константинова (1961) при внутривенном введении матери различных препаратов. Более длительную и выраженную брадикардию у плода можно наблюдать при возникновении у роженицы гипоксии при снижении концентрации кислорода во вдыхаемой газо-наркотической смеси.
Введение в наркоз фторотана в начальной концентрации 1,5—2% по объему с одновременной подачей кислорода 6— 8 л/мин не сопровождается выраженными изменениями сердечной деятельности у плода. Средняя частота сердцебиения колеблется в пределах (134,7 ±12,1) уд/мин. По мере углубления наркоза и достижения хирургической стадии при сохранении средней частоты сердцебиения плода отмечается уменьшение количества внутриминутных колебаний. Кардиотокограмма становится монотонной, что свидетельствует об определенном угнетающем влиянии фторотана на сердечную деятельность плода. В условиях этих изменений ларингоскопия и интубация трахеи не сопровождается изменением частоты сердечных сокращений у плода.
При быстром внутривенном введении барбитуратов (тиопентал-натрий, гексенал) в дозе 4—5 мг/кг массы тела роженицы средняя частота сердцебиения плода несколько возрастает от (136,0±5,1) до (141,4±3,2) уд/мин. По мере углубления сна отмечается уменьшение внутриминутных колебаний и кардиотахо- грамма приобретает монотонный характер. Эти изменения аналогичны тем, которые наблюдала Η. Н. Константинова (1961) при введении амитал-натрия. По мнению автора, сон у матери вызывает разлитое торможение у плода, обусловленное известной стабилизацией внешней среды. Последующее введение мышечных релаксантов, ларингоскопия и интубация трахеи не отражаются на сердечной деятельности плода.
По мере наступления сна после введения виадрила в дозе 12—15 мг/кг массы тела роженицы отмечается незначительное урежение частоты сердечных сокращений от (145,0 ±6,1) до (134,0±3,2) уд/мин. Более выраженные изменения наблюдаются со стороны внутриминутных колебаний — кардиотахограмма принимает вид почти прямой линии, что свидетельствует о значительном угнетении внутриутробных реакций плода. В некоторой степени эти изменения имеют сходство с теми, которые наблюдаются при вводном наркозе барбитуратами. Введение мышечных релаксантов, ларингоскопия и интубация трахеи не сопровождаются изменениями со стороны сердечной деятельности плода.
Индукция в наркоз с помощью пропанидида, как правило, осуществляется введением 500—750 мг препарата. Несмотря на го что в период введения в наркоз у рожениц наблюдается тахикардия и гипервентиляция, на кардиотокограмме плода не удается зарегистрировать существенных изменений сердечного ритма. В большинстве наблюдений частота сердечных сокращений остается в пределах исходных значений. Однако в период проведения ларингоскопии и интубации трахеи у плода отмечается выраженная брадикардия, напоминающая изменения, характерные для внутриутробной гипоксии плода. Снижение частоты сердечных сокращений в ряде наблюдений достигает 80—90 уд/мин, но эти нарушения носят временный характер и после перевода на искусственную вентиляцию легких частота сердечных сокращений быстро восстанавливается до исходных значений. По характеру изменений сердечного ритма выявленные реакции аналогичны тем, которые наблюдаются при вводном наркозе закисью азота.
Введение в наркоз кетамином в дозе 1,5 мг/кг массы тела роженицы незначительно влияет на частоту сердечных сокращений плода, несмотря на возникновение тахикардии у роженицы. Средняя частота сердцебиений плода незначительно снижается от (140,1 ±1,7) до (137,1 ± 1,6) уд/мин, через 15 мин и до (139,9± ±1,9) уд/мин через 30 мин. При этом незначительно возрастают внутриминутные колебания от (3,4±0,4) до (4,7±0,5) и (4,8± ±0,4) уд/мин соответственно. Последующие манипуляции (ларингоскопия, интубация трахеи) не отражаются на сердечном ритме плода.
Длительная перидуральная анестезия. До ее производства исходная частота сердцебиения плода находится в пределах (139±6,4) уд/мин с индивидуальными колебаниями от 122 до 154 уд/мин. Внутриминутные колебания в среднем составляют (5,4±0,9) уд/мин.
После введения в перидуральное пространство общей дозы раствора анестетика (15—20 мл 2% раствора тримекаина) в процессе развития анестезии отмечаются различные изменения частоты сердцебиения плода. Максимальные изменения наступают на 10—15-й минуте и практически совпадают с максимальным эффектом анестезии. В момент выраженной реакции сердцебиение плода снижается в среднем на 13,8 уд/мин с индивидуальными колебаниями от 3,2 до 41,9 уд/мин. В подавляющем большинстве наблюдений указанные изменения не выходят за пределы нормальных значений. Через 30 мин после введения анестетика на фоне выраженной анестезии происходит восстановление частоты сердечных сокращений до исходных значений. Более выраженные изменения частоты сердечных сокращений наблюдаются при осложненном течении перидуральной анестезии. Например, при снижении артериального давления до 80—90 мм рт. ст. у роженицы и плода отмечается выраженная брадикардия: у роженицы до 50—60 уд/мин, у плода до 80—90 уд/мин.
Таким образом, при различных методах анестезиологического пособия обнаруживаются различные изменения сердечной деятельности плода. Практически выделяют три варианта изменений сердечной деятельности. В первом варианте при использовании внутривенных наркотиков (барбитураты, виадрил, кетамин) и фторотана наблюдается отчетливое влияние на сердечную деятельность- плода в период вводного наркоза. Это проявляется в первую очередь в снижении частоты внутриминутных колебаний сердечных сокращений и учащении числа сердечных сокращений различной степени. На последующих этапах анестезиологического пособия (ларингоскопия, интубация трахеи, гипервентиляция) выраженных изменений со стороны сердечной деятельности плода не отмечается.
Во втором варианте при вводном наркозе закисью азота или пропанидидом характерным является стабильность частоты сердцебиения плода при неизменной частоте внутриминутных колебаний. Наибольшие изменения сердечного ритма отмечаются во время производства ларингоскопии и интубации трахеи. При этом у плода наблюдается брадикардия различной степени. Восстановление исходного ритма сердечных сокращений происходит через. 3—5 мин после перевода роженицы на искусственную вентиляцию легких в режиме умеренной гипервентиляции с подачей 50—60% кислорода во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси.
Третий вариант изменений сердечной деятельности плода наблюдается на фоне перидуральной анестезии. Он характеризуется умеренным снижением средней частоты сердцебиений плода без сколько-нибудь выраженных изменений частоты внутриминутных сердечных колебаний. Более выраженные, выходящие за пределы нормальных значений, изменения сердечной деятельности плода (брадикардия) диагностируются при осложненном течении перидуральной анестезии, в частности, при возникновении гипотонии у матери.
Анализ приведенных вариантов изменений сердечной деятельности плода при различных видах анестезиологического пособия дает основание высказать предположение о различных механизмах выявленных реакций. По-видимому, в первом варианте после введения в наркоз как у матери, так и у плода наступает разлитое торможение, обусловленное непосредственным воздействием указанных наркотиков. Нельзя исключить и непосредственное токсическое влияние указанных препаратов при их проникновении через плацентарный барьер в кровь плода. Подтверждением этого являются многочисленные работы, свидетельствующие о неблагоприятном влиянии барбитуратов, виадрила, фторотана и кетамина на состояние новорожденного при кесаревом сечении [Расстригин Η. Н.. 1978; Лявинец А. С., 1982; Bonica, 1967; Crawlord, 1978; Fox et al., 1979; Reisner, 1980].
Во втором варианте при использовании для вводного наркоза закиси азота и пропанидида на первом этапе не отмечается существенных изменений со стороны сердечной деятельности внутриутробного плода, о чем свидетельствуют сохранение частоты сердечных сокращений и характер внутриминутных колебаний частоты сердцебиений плода. Значительные изменения сердечной деятельности плода наблюдаются в период проведения ларингоскопии и интубации трахеи, что, по-видимому, следует рассматривать как результат рефлекторных реакций со стороны слизистой верхних дыхательных путей матери в условиях поверхностного наркоза закисью азота или пропанидидом. Подтверждением этого служит быстрота наступления реакции и быстрое возвращение к исходному уровню после перевода на искусственную вентиляцию легких и углубления наркоза. Не исключается и влияние умеренной гипоксии при снижении концентрации кислорода во вдыхаемой газо-наркотической смеси.
При третьем варианте изменений сердечной деятельности плода, наблюдаемом на фоне перидуральной анестезии, можно предположить, что в основе выявленных реакций значительная роль принадлежит нарушениям нервной регуляции матки. Это предположение подтверждается быстротой развития реакции и ее отсутствием при повторных введениях анестетика. Более выраженные изменения сердечной деятельности плода (брадикардия), выходящие за пределы нормальных значений, всегда связаны с осложненным течением перидуральной анестезии (гипотония). Наблюдающиеся изменения сердечного ритма плода в более поздние сроки (через 30—40 мин после введения анестетика) при нормальном артериальном давлении у роженицы могут быть обусловлены проникновением больших доз анестетика в кровь плода. Как известно, местные анестетики обладают способностью понижать возбудимость и автоматизм проводящей системы сердца [Прянишникова Η. Т., Шаров Н. А., 1967; Виноградов В. М., 1973; Reisner, 1980]. Важно отметить, что выявленные изменения сердечного ритма плода на фоне действия перидуральной анестезии, как правило, не выходят за пределы нормальных значений.
Характер изменений сердечной деятельности плода в условиях применения различных методов анестезии может служить определенным ориентиром при дифференцированном подходе к выбору метода анестезиологического пособия при кесаревом сечении. В то же время необходимо отметить, что изменения сердечной деятельности плода не предопределяют его состояние при рождении. Например, даже при значительном учащении или урежении сердечных сокращений или при значительном уменьшении частоты внутриминутных колебаний в большинстве случаев новорожденные извлекаются в хорошем состоянии.



 
« Кардиалгии - дифференциальный диагноз   Кисты и кистоподобные образования у детей »