Начало >> Статьи >> Архивы >> Кесарево сечение в перинатальной медицине

Влияние анестезиологического пособия на состояние новорожденного - Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оглавление
Кесарево сечение в перинатальной медицине
Кесарево сечение в современном акушерстве
Кесарево сечение в интересах плода
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Оценка состояния плода
Функциональные пробы
Кардиотокография в родах
Классификация децелераций
Ультразвуковая диагностика состояния плода
Амниоскопия
Амниоцентез
Амниография
Кольпоцитология
Сывороточные ферментные тесты при беременности
Другие ферментные тесты
Оценка состояния плода по экскреции эстриола
Кислотно-основное состояние крови
Значение кислородного теста, определения внутритканевого РO2, пола плода при беременности и в родах
Определение внутритканевого РO2 из кожи головки плода
Пол плода как фактор риска
Значение комплексной оценки состояния плода при определении показаний и противопоказаний
Кардиотокография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при нормальном состоянии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния,  pH околоплодных вод в родах, осложненных гипоксией плода
Динамика изменений pH околоплодных вод, состояние КОС крови при гипоксии плода
Кардиография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при гипоксии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния плода при гипоксии
Премедикация
Терапия некоторых осложнений беременности и родов
Методы анестезии
Искусственная вентиляция легких
Поддержание наркоза после извлечения новорожденного
Положение роженицы на операционном столе
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении на кровообращение
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, на сократительную деятельность матки
Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер
Особенности сердечной деятельности плода при различных видах наркоза
Влияние анестезиологического пособия на состояние новорожденного
Реанимация новорожденных, извлеченных в асфиксии
Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных
Заключение

Особое внимание состоянию новорожденных стали уделять после того, как была установлена зависимость психомоторных нарушений у детей от длительности внутриутробной гипоксии плода, тяжести асфиксии новорожденных, продолжительности и качества реанимационных мероприятий [Петров-Маслаков М. А., Климец И. И., 1965; Бакшеев Н. С. и др., 1972; Савельева Г. М., 1973; Gerber et al., 1971; Bevalacqua, 1973]. Известно, что среди различных оперативных вмешательств в родах кесарево сечение характеризуется высокой степенью риска для новорожденного и сопровождается большим процентом асфиксий [Слепых А. С., 1968; Расстригин Η. Н., 1978; Ланцев Е. А., 1979; Лявинец А. С., 1982; Thoulon, Varnier, 1973; Roemer et al., 1973; Roszkowski, Troszynski, 1973; Bajorek, Walaszek, 1974; Ranney et al., 1975; Reiss et al., 1975; Maduska, 1978; Berhella et al., 1980].
Наиболее вероятными причинами, способствующими столь высокому проценту асфиксии у детей, родившихся путем кесарева сечения, являются следующие: а) характер и тяжесть акушерской и экстрагенитальной патологии, явившейся показанием к оперативному родоразрешению; б) депрессивное влияние на плод и новорожденного фармакологических средств, применяемых при анестезиологическом пособии; в) физиологическая неподготовленность новорожденного, особенно недоношенного, к внеутроб- ному существованию вследствие выключения нормального биомеханизма родов и нарушения нормальных процессов адаптации;
г)    осложнения, возникающие при проведении анестезиологического пособия (гипоксия, гипотония, токсическое влияние наркотических веществ на роженицу) или операции (затруднения при извлечении плода, предоперационная массивная кровопотеря).
При оценке состояния новорожденного, извлеченного при кесаревом сечении, наибольшее значение придается методу обезболивания операции как наиболее опасного фактора для плода [Слепых А. С., 1968; Червакова Т. В., Кузьмина Н. А., 1979; Расстригин Η. Н., 1979; Бэбсон С. Г. и др., 1979; Bonica, 1967; Buttmann, Neumann-Redlin, 1973; Roszkowski, Troszynski, 1973; Reiss et al., 1975; Crawford, 1978; Reisner, 1980]. Нередко при этом не учитываются акушерские и другие факторы, которые могут оказывать влияние на состояние новорожденного не меньшее, чем само анестезиологическое пособие. По нашему мнению, при оценке влияния анестезиологического пособия следует учитывать не только характер применяемых при анестезии средств (их проницаемость через плацентарный барьер, влияние на сократительную деятельность матки, влияние на гемодинамику роженицы), но и принимать во внимание целый ряд акушерских осложнений. Среди них большое значение имеют: а) характер акушерской и экстрагенитальной патологии (показания к операции); б) степень доношенности плода; в) условия внутриутробного существования плода непосредственно перед операцией; г) продолжительность родов и безводного периода.

Характер акушерской и экстрагенитальной патологии (показания к операции).

Из данных литературы известно, что наибольшая частота асфиксии новорожденных и перинатальная смертность при кесаревом сечении наблюдается при таких показаниях, как предлежание или преждевременная отслойка плаценты, тяжелые формы позднего токсикоза [Петров- Маслаков М. А., Климец И. И., 1965; Герасимович Г. И. и др., 1979; Давыдов С. Н., 1979; Савельева Г. М. и др., 1979; Reiss et al., 1975; Crawford, 1978; Reisner, 1980].
Данные о состоянии новорожденных в зависимости от показаний к операции кесарева сечения и характера анестезиологического пособия приведены в табл. 15. Наиболее существенной является прослеживающаяся тенденция к более низким оценкам в группах таких показаний, как предлежание или преждевременная отслойка плаценты. Исключение составляет группа рожениц, у которых операция кесарева сечения проводилась в условиях кетаминовой анестезии, где средняя оценка по шкале Ангар составляет (7,3±0,3) балла. Надо полагать, что улучшение гемодинамики в условиях кровопотери способствует нормализации маточно-плацентарного кровообращения на фоне кетаминовой анестезии, в результате чего улучшается состояние внутриутробного плода и соответственно состояние новорожденного.
Низкие оценки по шкале Апгар при поперечном положении плода, когда применялись барбитураты и кетамин, свидетельствуют о том, что эти препараты не приводят к расслаблению матки, в результате чего поворот и извлечение плода нередко сопровождаются определенными трудностями, что и приводит к увеличению числа детей, извлекаемых в состоянии асфиксии. Низкие средние оценки наблюдаются также при использовании фторотана для вводного наркоза в группе рожениц, оперированных по сочетанным показаниям. Детальный анализ показывает, что в этой группе у рожениц часто имеется поздний токсикоз, а начавшаяся внутриутробная гипоксия наблюдается в 70% наблюдений. Эти причины, по-видимому, и являются основными в возникновении асфиксии у новорожденных этой группы. В то же время введение в наркоз фторотана при узком тазе, особенно при чрезмерной родовой деятельности, не приводит к увеличению частоты асфиксии новорожденных. В данной ситуации нормализующее влияние фторотана на сократительную деятельность матки способствует улучшению состояния новорожденного. Приведенные данные показывают, что выбор метода анестезиологического пособия при кесаревом сечении в значительной степени зависит от показаний к операции. Одновременно следует отметить, что состояние новорожденного в значительно меньшей степени зависит от метода вводного наркоза.

Степень доношенности плода.

Еще большее влияние на состояние новорожденного после кесарева сечения оказывает степень доношенности плода. При этом большой практический интерес представляют данные о частоте асфиксии среди недоношенных детей, извлеченных при кесаревом сечении при различных видах анестезии.

Таблица 15

Состояние новорожденных в зависимости от показаний, к операция кесарева сечении и характера анестезиологического пособия, средняя оценка по шкале Апгар

Так, при длительной перидуральной анестезии частота рождения недоношенных детей, извлеченных путем кесарева сечения, составляет (33,0±1,7)%, при общей анестезии (эндотрахеальный наркоз) — (34,8±5,8)%, при местной инфильтрационной анестезии — (34,3±8,0) % и при масочном эфирном наркозе— (55,4±4,7)%. Таким образом, только приманочном эфирном наркозе, который в настоящее время применяется крайне редко, имеется значительное учащение случаев рождения детей в асфиксии. Выявлено, что различий в состоянии новорожденных при применении различных других методов анестезии практически нет. Снижение частоты асфиксии среди недоношенных детей, извлеченных путем кесарева сечения в условиях эндо- трахеального наркоза, по сравнению с масочным наркозом, на наш взгляд, объясняется не только тем, что при этом используются минимальные концентрации наркотических веществ, но и благодаря тотальной мышечной релаксации, когда создаются наиболее благоприятные условия для бережного извлечения недоношенного ребенка. Последнее обстоятельство особенно важно при извлечении глубоко недоношенных детей (с массой тела менее 1500 г), так как в этих случаях малейшая травматизация новорожденного или даже просто задержка в его извлечении может привести к тяжелым расстройствам его дыхания.
Отсутствие статистически достоверных различий в частоте асфиксии у недоношенных детей при использовании во время кесарева сечения таких методов анестезии, как местная инфильтрационная, перидуральная анестезия й эндотрахеальный наркоз, имеет большое практическое значение. Известно, что кесарево сечение при недоношенной беременности, как правило, производится при наиболее тяжелой акушерской (преждевременная отслойка плаценты, тяжелые формы позднего токсикоза и др.) и экстрагенитальной патологии (болезни сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет). Учитывая имеющиеся данные, становится возможным при выборе метода анестезиологического пособия при недоношенной беременности в первую очередь исходить из интересов роженицы. Методы анестезии, способствующие нормализации системы кровообращения и дыхания, улучшают состояние рожениц и опосредованно положительно влияют на состояние внутриутробного плода и новорожденного.
У доношенных детей, извлеченных путем кесарева сечения, асфиксия наблюдается значительно реже. В табл. 16 показана частота асфиксии среди доношенных и недоношенных детей при различных видах анестезиологического пособия при кесаревом сечении. Приведены данные о средней оценке по шкале Ангар у доношенных и недоношенных новорожденных в зависимости от вида вводного наркоза. Для сравнения приведены данные о состоянии новорожденных, полученные при абдоминальном родоразрешении в условиях длительной перидуральной анестезии.
В  табл. 17 также отчетливо прослеживается зависимость состояния новорожденных от степени доношенности. Лишь только использование для вводного наркоза закиси азота сопровождается несколько более высокими средними оценками по шкале Ангар. Аналогичная картина наблюдается и при сопоставлении показаний к операции и степени доношенности плода.

Таблица 16
Влияние вводного наркоза и длительной перидуральной анестезин на состояние новорожденных

Таблица 17

 
Влияние показаний к операции кесарева сечения и степени доношенности на состояние новорожденных

Обращает на себя внимание тот факт, что при таких показаниях, как предлежание или преждевременная отслойка, плаценты и поперечное положение плода, средние оценки при, рождении были наиболее низкими. В первую очередь это объясняется значительным числом недоношенных детей в этих группах. Помимо этого, при поперечном положении плода нередко имеется предлежание плаценты, или предлежание и выпадение петель пуповины, что, безусловно, оказывает неблагоприятное влияние на состояние новорожденных.

Повышенная частота асфиксии среди недоношенных детей, извлеченных при кесаревом сечении при поперечном положении плода, по-видимому, связана с тем, что извлечение новорожденного через разрез в нижнем сегменте матки часто сопровождается его травматизацией. Поэтому при недоношенной беременности и поперечном положении плода более целесообразно производить корпоральное кесарево сечение, при котором извлечение плода в этих условиях производится более бережно.
При тяжелой экстрагенитальной патологии, явившейся показанием к родоразрешению путем кесарева сечения, также отмечается повышенная частота асфиксии новорожденных среди недоношенных детей. Причиной этого, как правило, является тяжелая соматическая патология, вынуждающая производить операцию при глубоко недоношенной беременности. Это, естественно, оказывает неблагоприятное влияние на состояние новорожденного вне зависимости от метода анестезиологического пособия.
Условия внутриутробного существования плода. Сравнение двух групп новорожденных (1-я группа — без нарушения внутриутробного существования плода, 2-я группа — с угрожающей или начавшейся внутриутробной гипоксией) показывает, что в 1-й группе частота рождения детей с оценками по шкале Апгар менее 6 баллов не превышает 3—5%, а оценки свыше 7 баллов наблюдаются у 75—85%. В противоположность этому во 2-й группе в 3—4 раза возрастает число новорожденных с оценками 6 баллов и ниже и соответственно снижается число детей с оценками свыше 7 баллов.
Продолжительность родов и безводного периода. В литературе последних лет имеются указания на то, что синдром дыхательных расстройств у новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, наблюдается значительно чаще, чем при родах через естественные пути, что объясняется исключением естественного биомеханизма родов [Лурье Г. А., 1974; Полякова Г. П., Финкель М. Л., 1974; Miller, 1962].
Данные о частоте асфиксии новорожденных в зависимости от длительности родовой деятельности до операции кесарева сечения приведены в табл. 18. Прослеживается отчетливая тенденция к увеличению числа детей, извлеченных с более низкими оценками, по мере увеличения продолжительности родового акта до производства операции кесарева сечения. Следует признать, что, помимо непосредственного отрицательного влияния затяжных родов, на состояние новорожденных неблагоприятное влияние могут оказывать многочисленные медикаментозные средства (наркотики, анальгетики, нейролептики, спазмолитики и др.), применяемые с целью регуляции и стимуляции родовой деятельности. Снижение оценок по шкале Апгар в этих наблюдениях происходит преимущественно за счет уменьшения мышечной активности и рефлекторной деятельности у новорожденных. Известно также, что длительные роды сами по себе могут приводить к изменению дыхательной функции крови плода [Персианинов Л. С. и др., 1971; Савельева Г. М., 1973].

Состояние новорожденных в зависимости от продолжительности родов до операции

Таблица 19
Состояние новорожденных в зависимости от длительности безводного периода

Продолжительность безводного периода оказывает меньшее влияние на состояние новорожденного (табл. 19). Значительные колебания показателей состояния новорожденных в различных группах, по-видимому, в большей степени зависят от перечисленных ранее причин и в меньшей степени — от продолжительности безводного периода до операции.
Таким образом, при родоразрешении путем кесарева сечения на состояние новорожденного оказывают влияние несколько факторов. По степени значимости они далеко не равноценны. Наиболее неблагоприятными являются недоношенность плода, тяжесть акушерской и экстрагенитальной патологии, условия внутриутробного существования, предшествующие оперативному родоразрешению. Метод анестезии также влияет на возрастание числа новорожденных с низкими оценками по шкале Апгар. В то же время исследование сердечной деятельности плода в условиях различных методов анестезии и анализ состояния новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения при разнообразных методах анестезиологического пособия, не дают основания высказать. однозначное мнение о преимуществах того или иного метода анестезии. Многообразие факторов, влияющих на состояние новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, дает основание полагать, что при выборе метода анестезиологического пособия следует руководствоваться характером акушерской и экстрагенитальной патологии, степенью доношенности, состоянием плода и особенностями течения родов. Только таким образом можно выбрать оптимальный метод анестезии, значительно уменьшив отрицательное влияние применяемых наркотических веществ.



 
« Кардиалгии - дифференциальный диагноз   Кисты и кистоподобные образования у детей »