Начало >> Статьи >> Архивы >> Кесарево сечение в перинатальной медицине

Реанимация новорожденных, извлеченных в асфиксии - Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оглавление
Кесарево сечение в перинатальной медицине
Кесарево сечение в современном акушерстве
Кесарево сечение в интересах плода
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Оценка состояния плода
Функциональные пробы
Кардиотокография в родах
Классификация децелераций
Ультразвуковая диагностика состояния плода
Амниоскопия
Амниоцентез
Амниография
Кольпоцитология
Сывороточные ферментные тесты при беременности
Другие ферментные тесты
Оценка состояния плода по экскреции эстриола
Кислотно-основное состояние крови
Значение кислородного теста, определения внутритканевого РO2, пола плода при беременности и в родах
Определение внутритканевого РO2 из кожи головки плода
Пол плода как фактор риска
Значение комплексной оценки состояния плода при определении показаний и противопоказаний
Кардиотокография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при нормальном состоянии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния,  pH околоплодных вод в родах, осложненных гипоксией плода
Динамика изменений pH околоплодных вод, состояние КОС крови при гипоксии плода
Кардиография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при гипоксии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния плода при гипоксии
Премедикация
Терапия некоторых осложнений беременности и родов
Методы анестезии
Искусственная вентиляция легких
Поддержание наркоза после извлечения новорожденного
Положение роженицы на операционном столе
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении на кровообращение
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, на сократительную деятельность матки
Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер
Особенности сердечной деятельности плода при различных видах наркоза
Влияние анестезиологического пособия на состояние новорожденного
Реанимация новорожденных, извлеченных в асфиксии
Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных
Заключение

РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ, ИЗВЛЕЧЕННЫХ В АСФИКСИИ   ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ
При реанимации новорожденных, извлеченных в асфиксии при кесаревом сечении, следует придерживаться основных принципов, изложенных в работах Л. С. Персианинова (1967), Г. М. Савельевой (1973), В. А. Михельсона и соавт. (1980). В то же время, учитывая многообразие факторов, влияющих на состояние новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, реанимационные мероприятия могут быть расширены как по объему, так и по продолжительности. Как уже указывалось, использование большого арсенала средств при проведении анестезиологического пособия может вызывать длительное апноэ без органических поражений по крайней мере в первые минуты после рождения. Следовательно, своевременные и достаточные по объему реанимационные  мероприятия могут обеспечить полное восстановление функции дыхания и кровообращения.
Для проведения реанимационных мероприятий в операционной, где производится кесарево сечение, в непосредственной близости от операционного стола должен быть столик для новорожденного. Здесь же на столике должны находиться: 1) шприцы различной емкости с растворами глюкозы, бикарбоната натрия, дыхательными аналептиками (кордиамин, этимизол); 2) педальный, электрический или водоструйный отсос с мягкими резиновыми катетерами различного диаметра для отсасывания слизи из дыхательных путей, 3) ларингоскоп со специальным клинком для новорожденных; 4) набор интубационных трубок различного диаметра; 5) катетеры и иглы для катетеризации или пункции пупочных сосудов; 6) аппарат для проведения искусственной вентиляции легких (РДА-1, «Вита-1», «Млада»). К столику должен быть подведен увлажненный кислород.
Последовательность реанимационных мероприятий. Так как при кесаревом сечении в дыхательные пути новорожденного нередко попадают околоплодные воды, меконий и кровь, то первоочередным мероприятием должно быть тщательное удаление аспирированного материала из дыхательных путей. Лучше всего это осуществлять под контролем прямой ларингоскопии.  Хорошим вспомогательным приемом является наружный массаж грудной клетки, благодаря которому из легких удаляется пенистая жидкость в обильном количестве. После отсасывания содержимого из верхних дыхательных путей катетер необходимо ввести через пищевод в желудок и опорожнить его, так как в условиях выраженной мышечной атонии и гипорефлексии новорожденного в последующем может произойти регургитации желудочного содержимого с последующей его аспирацией и возникновением вторичной асфиксии. В результате проведенных мероприятий достигается обеспечение свободной проходимости дыхательных путей. У новорожденных с оценкой 5—6 баллов по шкале Апгар удаление содержимого из полости рта и трахеи, как правило, бывает достаточным для начала самостоятельного дыхания.
При более глубоких степенях асфиксии (4 балла и ниже) необходимо проведение искусственной вентиляции легких. С этой целью под контролем прямой ларингоскопии производится интубация трахеи, после чего подключается дыхательный аппарат и начинается вентиляция легких. Проведение интубации трахеи вслепую в условиях операционной следует признать грубой ошибкой, так как при этом, во-первых, невозможно подобрать интубационную трубку соответствующего диаметра и, во-вторых, такая интубация трахеи более травматична. Масочный способ искусственной вентиляции легких у новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, менее пригоден, поскольку при длительной вентиляции легких часть вдуваемого воздуха попадает в желудок, в результате чего ограничивается экскурсия диафрагмы. Искусственную вентиляцию легких рекомендуется начинать под давлением 40—50 см вод. ст., снижая его в дальнейшем до 20— 30 см вод. ст. У недоношенных детей давление, необходимое для вдувания воздуха, не должно превышать 20—25 см вод. ст. [Савельева Г. М., 1973]. Искусственную вентиляцию легких можно проводить воздухом, смесью воздуха с кислородом (1:1), Смесью кислорода и гелия (1:1 или 2:1). Количество нагнетаемого воздуха для доношенных детей должно составлять 30—40 мЛ, для недоношенных — 25 мл. Частота дыхания устанавливается в пределах 25—35 в 1 мин.
Одновременно с проведением искусственной вентиляцией легких производится медикаментозная стимуляция дыхательного центра и устранение метаболических нарушений. Из дыхательных аналептиков наибольшее применение в повседневной практике нашли кордиамин и этимизол (табл. 20).
Многолетние клинические наблюдения не позволяют выявить сколько-нибудь существенных различий между влиянием указанных аналептиков при реанимации новорожденных, однако в случае подозрения на передозировку наркотических препаратов следует отдавать предпочтение кордиамину, так как он наряду со стимулирующим влиянием на дыхательный центр обладает выраженным пробуждающим эффектом.
Таблица 20
Основные эффекты аналептиков (по В. М. Виноградову, 1973)

Этимизол (0,2—0,3 мл 1,5% раствора) или кордиамин (0,2 мл) вводятся в смеси с 5—10 мл 25% раствора глюкозы и 3—4 мл 4% раствора бикарбоната натрия в сосуды пуповины. С помощью указанных мероприятий (искусственная вентиляция легких, фармакологическая стимуляция дыхательного центра, коррекция метаболических расстройств) в большинстве наблюдений удается добиться самостоятельного дыхания, но в дальнейшем у новорожденных могут наблюдаться явления скрытой дыхательной недостаточности, устранить которые бывает очень трудно. Поэтому для лечения последствий перенесенной гипоксии, улучшения кровообращения в легких, снятия отека мозга изыскиваются новые методы. К числу их относятся краниоцеребральная гипотермия и гипербарическая оксигенация.
В основе метода гипербарической оксигенации лежит принципиально иной способ борьбы с гипоксическим состоянием. Как показывают специальные исследования, применение обычной кислородной терапии в условиях нормального атмосферного давления не может существенно увеличить количество поступающего в кровь кислорода и повысить его парциальное напряжение в тканях. Известно, что каждый грамм гемоглобина может связать не более 1,34 мл кислорода. В нормальных условиях 100 мл крови, содержащие 16 г гемоглобина, могут насыщаться за счет химически связанного кислорода до 21% по объему. Реальное насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови при дыхании воздухом составляет 96%, что соответствует 20% по объему или 95 мм рт. ст., а в венозной крови — 75%, что соответствует 15,4% по объему или 40 мм рт. ст. При лечении гипоксических состояний часто возникает необходимость увеличивать насыщение крови кислородом, однако добиться этого за счет увеличения количества оксигемоглобина невозможно, так как прирост оксигемоглобина незначителен и составляет всего 4%. При этом кислородная емкость гемоглобина используется на 100%. Вместе с тем насыщение плазмы кислородом возможно увеличить без ограничений за счет физически растворенного кислорода при увеличении альвеолярного Ро2.

Коэффициент растворимости кислорода в крови при атмосферном давлении 760 мм рт. ст. и температуре 37°С равен 0,0236 мл О2. В 100 мл артериальной крови при Ро2 равном 95 мм рт. ст., количество кислорода, растворенного в плазме, равнопо объему. Согласно закону Генри, с
возрастанием альвеолярного Pot прямо пропорционально увеличивается количество кислорода, растворенного в плазме. Так, при дыхании медицинским кислородом в условиях нормального барометрического давления (1 атм) содержание кислорода в крови в
растворенной форме будет равнопо объему.
При дыхании под давлением 3 атм содержание кислорода, растворенного в плазме будет равнопо объему. Таким образом, количество кислорода, растворенного в плазме, при дыхании кислородом под давлением в 3 атм по сравнению с дыханием в естественных условиях увеличивается почти в 22 раза. Этого количества кислорода достаточно для поддержания жизнедеятельности организма, а кислород, связанный с гемоглобином, остается как бы зарезервированным и в газообмене не участвует [Бураковский В. И. и др., 1970; Ратнер Г. Л., 1970; Boerema, 1964; Whalen et al., 1965].
При гипербарической оксигенации происходит повышение содержания кислорода не только в крови, но и в тканях, что связано с улучшением процессов диффузии кислорода на пути от капилляров до клеток [Boerema, 1964]. И. П. Березин (1969), измеряя тканевое Ро, с помощью полярографического метода в эксперименте, показал, что при повышении Ро, в окружающей среде от 0,2 до 2,25 атм Ро, в тканях возрастает в 3 раза, а при повышении до 3 атм Ро, в тканях увеличивается в 5—6 раз. Поэтому наиболее оптимальным для обеспечения достаточным количеством кислорода тканей является давление 3 атм; при давлении менее 3 атм эффект насыщения кислородом менее выражен, а при давлении выше 3 атм кислород очень скоро начинает оказывать токсическое действие [Березин И. П., 1969; Бураковский В. И., Бокерия Л. А., 1974; Михельсон В. А. и др., 1980; Boerema, 1964; Meijne, 19ТЗ]. В ряде экспериментальных работ было выявлено, что гипербарическая оксигенация улучшает клеточный метаболизм при различных формах гипоксии. А. Н. Леонов (1971) на модели геморрагического шока, ведущего к генерализованной гипоксии тканей, показал, что под влиянием гипербарической оксигенации наблюдается усиление клеточного дыхания.
Таким образом, в основе лечебного эффекта гипербарической оксигенации лежит значительное увеличение количества кислорода, растворенного в плазме, что ведет к повышению Ро, тканей, ликвидации тканевой гипоксии, стимуляции дыхательного центра, накоплению макроэргических соединений, активированию аммиак-связывающей реакции и нормализации других метаболических процессов, пока еще малоизученных на современном этапе применения кислорода при повышенном давлении.

Методика реанимации новорожденных с помощью барокамеры. Учитывая определенную новизну метода, отсутствие четких методических рекомендаций по применению гипербарической оксигенации у новорожденных, извлеченных в асфиксии при кесаревом сечении, мы использовали две различные методики. Первая методика заключалась в применении гипербарической оксигенации в «чистом» виде, вторая — в использовании гипербарической оксигенации с предшествующей кратковременной искусственной вентиляцией легких. В качестве основного критерия исследовались показатели КОС и газов крови у новорожденных на различных этапах гипербарической оксигенации. Оба метода проводились с помощью барокамеры.
Устройство барокамеры для новорожденных. Передвижная барокамера для новорожденных представляет собой герметично закрывающуюся металлическую камеру длиной 800 мм и диаметром 400 мм, имеющую рычажно-винтовую дверь. Толщина стенок барокамеры 8 мм. В верхней части барокамеры располагаются кран для подачи чистого кислорода или газовой смеси, манометр, предохранительный клапан, начинающий срабатывать при повышении давления в камере до 2,5 ати *. В дне камеры расположен кран для выхода газа, соединенный с дозиметром, служащим для измерения газотока через камеру. На задней стенке камеры имеется сальник, через который введено 20 экранированных проводов для присоединения к датчикам электродиагностических приборов. На передней и боковой стенках камеры имеются три иллюминатора. Боковой иллюминатор служит для освещения с помощью электролампы, расположенной вне барокамеры. Два иллюминатора на передней стенке служат для наблюдения за новорожденным, помещенным в барокамеру. Внутри барокамеры напротив входа газового потока находится металлический отражатель, который распределяет кислородный поток равномерно по всей барокамере. Внутри барокамеры установлены спиртовой термометр, гигрометр и металлическая подставка с поролоновым матрацем, на который укладывается новорожденный.
Для поддержания необходимой температуры в барокамере имеется система змеевиков для внутреннего и наружного водяного обогрева.

*ати — атмосфера избыточная.

При первой методике новорожденный, извлеченный в асфиксии, после тщательного освобождения верхних дыхательных путей от слизи, околоплодных вод и введения в сосуды пуповины раствора глюкозы, этимизола или кордиамина помещался в барокамеру. В течение 1 мин давление кислорода в барокамере повышалось до 2 ати, затем открывался кран выхода газов и с помощью дозиметра устанавливался поток газа через камеру 10 л/мин. Давление кислорода 2 ати поддерживалось 10—15 мин, после чего в течение 15 мин давление снижалось до 0,5 ати и при таком давлении сеанс гипербарической оксигенации проводился на протяжении 1—17г ч.
При второй методике после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей и введения в сосуды пуповины раствора глюкозы и дыхательного аналептика под контролем ларингоскопии проводилась интубация трахеи и в течение 3—5 мин осуществлялась искусственная вентиляция легких, после чего новорожденный помещался в барокамеру. Режим работы барокамеры устанавливался такой же, как и при первой методике.
В результате проведенных исследований было установлено, что в обеих группах при рождении у новорожденных наблюдались декомпенсированный респираторно-метаболический ацидоз и выраженная гипоксия: pH 7,07+0,06; Рсо2 =63,0±4,2; ВЕ =17,3±3,2; SB=7,5±1,3; Ро2 —27,5±3,2. После помещения новорожденных в барокамеру и достижения повышенного давления до 2 ати гипоксия по клиническим данным устранялась в течение 3—5 мин в обеих группах новорожденных. Через 30 мин гипербарической оксигенации в обеих группах значительно уменьшался ацидоз, но характер изменений был различен. У новорожденных первой группы ацидоз оставался декомпенсированным и носил смешанный респираторно-метаболический характер: pH 7,22+ ±0,03; ВЕ = —9,6±2,4; SB=8,5±0,9; Рсо2 =59,0±5,2; Р=64,0+4,0. Во второй группе ацидоз был декомпенсированным метаболическим, так как респираторный компонент исчезал: pH 7,24±0,03; ВЕ = -7,3±1,6; SB=9,1±0,7; Рсо2 =42,0+1,7; Ро2 =70,1±0,2.
После окончания сеанса гипербарической оксигенации (через 2 ч) показатели кислотно-основного состояния и газов крови были следующими: в первой группе — pH 7,32±0,02; ВЕ = 3,1 ± 0,5; SB=10,1 ±1,0; Ро2 =71,2±3,4; Рсо2 =44,0+2,8; во второй группе — pH 7,31 ±0,01; ВЕ = —5,1+1,6; SB = 10,4±0,4; Ро2= 79,2 ±3,6; Рсо2 =39,0 ±2,5.
Таким образом, проведенные исследования кислотно-основного состояния и газов крови у новорожденных, извлеченных при кесаревом сечении в асфиксии (оценка по шкале Апгар 4 балла и ниже), показали, что под влиянием сеанса гипербарической оксигенации происходит существенное улучшение этих показателей и быстрая ликвидация гипоксии. Выявленные различия в группах, по-видимому, следует объяснить тем, что в случаях предварительного проведения искусственной вентиляции легких происходит расправление их, устраняются ателектазы, благодаря чему последующий сеанс гипербарической оксигенации оказывается более эффективным.
Как известно, тяжесть акушерской или экстрагенитальной патологии, неблагоприятные условия внутриутробного существования плода, влияние медикаментозных средств, применяемых в родах с целью коррекции родовой деятельности или для родообезболивания, могут приводить к нарушению становления дыхания у новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения [Персианинов Л. С., Умеренков Г. П., 1965; Персианинов Л. С., 1967; Савельева Г. М., 1973; Miller, 1962]. Нарушения функции внешнего дыхания у новорожденных могут быть прежде всего обусловлены угнетением дыхательного центра плода вследствие выраженных биохимических сдвигов при внутриутробной гипоксии. Отсутствие адекватного дыхания в первые минуты жизни в свою очередь может усугублять гипоксическое состояние и способствовать развитию «патологического» ателектаза легких [Савельева Г. М., 1973]. Помимо нарушений функций внешнего дыхания центрального происхождения (угнетение дыхательного центра, кровоизлияние в мозг, отек мозга), гипоксия у новорожденных может наблюдаться в результате аспирации околоплодных вод при выраженном или умеренном многоводии у роженицы или при аспирации мекония с последующим развитием ателектаза легких.
Наиболее хорошие результаты реанимационных мероприятий получены при использовании комбинированного метода, включающего стимуляцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем с помощью аналептиков, «ощелачивающую терапию», искусственную вентиляцию легких и сеанс гипербарической оксигенации. Учитывая многообразие причин, влияющих на становление дыхания новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, при подобной комбинированной системе мероприятий удается воздействовать на различные звенья патологического процесса и добиться наилучших результатов как в ближайшем, так и в отдаленных периодах развития детей. Специальные исследования показывают, что применение комбинированного метода реанимации новорожденных, извлеченных в асфиксии при кесаревом сечении, приводит к тому, что показатели кислотно-основного состояния и газов крови у данной категории новорожденных в ближайшие часы после рождения аналогичны или приближаются к показателям здоровых новорожденных детей.
Продолжительность реанимации новорожденных. В настоящее время мы не располагаем критериями, позволяющими прогнозировать исход перенесенной асфиксии. Известно лишь, что по мере нарастания продолжительности асфиксии увеличивается частота органических и функциональных поражений центральной нервной системы [Петров-Маслаков М. А., 1966; Персианинов Л. С., 1967; Бакшеев Н. С. и др., 1972; Савельева Г. М., 1973].
Использование при оперативном родоразрешении ряда фармакологических веществ (наркотики, анальгетики, нейролептики, мышечные релаксанты и др.), на наш взгляд, существенно изменяют течение асфиксии у новорожденных, что дает основание подходить к вопросу продолжительности реанимационных мероприятий с несколько иных позиций. В частности, в настоящее время все большее число исследователей совершенно справедливо высказываются за ограничение длительности оживления при отсутствии самостоятельного дыхания из-за неблагоприятного дальнейшего психомоторного развития детей [Неговский В. А., 1960; Персианинов Л. С., 1967; Савельева Г. М., 1973]. Однако в условиях оперативного родоразрешения возможно получение новорожденного, находящегося под действием применяемых при анестезиологическом пособии медикаментозных средств (анальгетики, мышечные релаксанты, нейролептики), без органических поражений центральной нервной системы. В этих ситуациях вопрос о длительности реанимационных мероприятий должен быть, по нашему мнению, пересмотрен. Подтверждением этого может быть следующее наше наблюдение.
Беременная К., 25 лет, поступила в приемный покой после трех припадков эклампсии. Срок беременности 35 нед. В течение 6 ч проводилась интенсивная терапия, направленная на купирование приступов эклампсии (сернокислая магнезия, седуксен, дроперидол).
Несмотря на проводимое лечение, у беременной вновь возникли припадки эклампсии, в связи с чем ей было произведено кесарево сечение. Для вводного наркоза использовался виадрил (1000 мг) с добавлением 0,5—0,7% по объему фторотана. Интубация трахеи после введения 100 мг листенона, искусственная вентиляция легких аппаратом РО-5 в режиме умеренной гипервентиляции (число дыханий 18 в минуту, дыхательный объем 600 мл). Новорожденный (мальчик, масса 2550 г, рост 45) извлечен через 5 мин после начала операции в глубокой асфиксии — оценка по шкале Апгар 2 балла. Были приняты следующие меры оживления: отсасывание слизи из дыхательных путей, интубация трахеи и искусственная вентиляция легких аппаратом РДА-1, введение в сосуды пуповины 10 мл 20% раствора глюкозы, 10 мл 4% раствора бикарбоната натрия, 0,3 мл 1,5% раствора этимизола. Несмотря на проводимые мероприятия, самостоятельное дыхание не возникало, рефлексы и мышечный тонус отсутствовали. Учитывая большое количество наркотических и нейролептических средств, введенных роженице, решено было продолжить искусственную вентиляцию легких до окончания возможного влияния их на состояние новорожденного. Через 50 мин после рождения и искусственной вентиляции легких у ребенка произошло становление самостоятельного дыхания. Период новорожденности протекал удовлетворительно. Ребенок выписан на 24-й день жизни. При обследовании ребенка через l,5г года признаков нарушения психомоторного развития не обнаружено.
Анализ данного наблюдения дает основание полагать, что причиной столь длительного апноэ у новорожденного явилось действие больших доз наркотических и седативных средств, полученных матерью непосредственно перед операцией. Благоприятные непосредственные и отдаленные результаты развития детей, извлеченных в асфиксии при операции кесарева сечения, позволяют высказать мнение о целесообразности более длительного проведения реанимационных мероприятий новорожденным, матери которых получали в родах или непосредственно перед операцией большие дозы наркотических и седативных средств.
Выяснение механизма патологического процесса, влияющего на состояние внутриутробного плода и новорожденного, представляет большие трудности, особенно при сочетании различных тяжелых осложнений беременности и родов, повлекших за собой необходимость родоразрешения путем кесарева сечения. Установить истинную роль влияния оперативного вмешательства или анестезиологического пособия на возникновение последующих заболеваний детей тем более является трудной задачей, так как и операция, и анестезиологическое пособие, как правило, уже наслаиваются на тяжелые осложнения беременности и родов. Тем не менее на основании изучения отдаленных результатов и анализа данных литературы можно предполагать, что само по себе родоразрешение путем кесарева сечения и вид анестезиологического пособия не оказывают отрицательного влияния на развитие и здоровье детей первых лет жизни [Алипов В. И., 1961; Преловская Е. Н., Ланцев Е. А., 1963; Исаева Е. Г., Королева А. М., 1966]. Это касается также и детей, извлеченных при кесаревом сечении в асфиксии. Однако в случае сочетания серьезных осложнений беременности и родов (глубокая недоношенность или гипотрофия плода, тяжелые соматические заболевания у матери) с осложнениями, возникающими при операции (трудное или травматичное извлечение плода) или анестезиологическом пособии (гипоксия, гиперкапния, гипотония или гипертензия, использование высоких концентраций наркотических веществ) и недостаточной эффективности реанимационных мероприятий, возрастает число детей, извлеченных в асфиксии, и увеличивается число заболеваний в периоде новорожденности. Подобные неблагоприятные сочетания в последующем могут являться причиной тяжелых нарушений психомоторного развития у детей. Нами были изучены отдаленные результаты развития 470 детей, извлеченных путем кесарева сечения, в возрасте от 1 года до 10 лет. Операция кесарева сечения производилась при различных методах анестезии (эндотрахеальный наркоз, длительная перидуральная анестезия и др.). Отдаленные результаты развития изучались как у детей, родившихся в хорошем состоянии, так и у родившихся в асфиксии (оценка по шкале Апгар 5 баллов и менее). Из обследованных 470 детей были здоровы и нормально развивались 443 ребенка (94%). Умерло в разные сроки после выписки домой от причин, не связанных с течением беременности, родов и способом родоразрешения, 7 детей (1,5%). Причинами смерти были пневмония, токсическая диспепсия, острый лейкоз, врожденные пороки сердца. У 21 ребенка (4,5%) при обследовании выявлены различные заболевания, у 5 из них имелись заболевания центральной нервной системы, которые можно было связать с патологией родов и перенесенной при рождении тяжелой асфиксии (1%).



 
« Кардиалгии - дифференциальный диагноз   Кисты и кистоподобные образования у детей »