Начало >> Статьи >> Архивы >> Кесарево сечение в перинатальной медицине

Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных - Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оглавление
Кесарево сечение в перинатальной медицине
Кесарево сечение в современном акушерстве
Кесарево сечение в интересах плода
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Оценка состояния плода
Функциональные пробы
Кардиотокография в родах
Классификация децелераций
Ультразвуковая диагностика состояния плода
Амниоскопия
Амниоцентез
Амниография
Кольпоцитология
Сывороточные ферментные тесты при беременности
Другие ферментные тесты
Оценка состояния плода по экскреции эстриола
Кислотно-основное состояние крови
Значение кислородного теста, определения внутритканевого РO2, пола плода при беременности и в родах
Определение внутритканевого РO2 из кожи головки плода
Пол плода как фактор риска
Значение комплексной оценки состояния плода при определении показаний и противопоказаний
Кардиотокография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при нормальном состоянии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния,  pH околоплодных вод в родах, осложненных гипоксией плода
Динамика изменений pH околоплодных вод, состояние КОС крови при гипоксии плода
Кардиография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при гипоксии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния плода при гипоксии
Премедикация
Терапия некоторых осложнений беременности и родов
Методы анестезии
Искусственная вентиляция легких
Поддержание наркоза после извлечения новорожденного
Положение роженицы на операционном столе
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении на кровообращение
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, на сократительную деятельность матки
Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер
Особенности сердечной деятельности плода при различных видах наркоза
Влияние анестезиологического пособия на состояние новорожденного
Реанимация новорожденных, извлеченных в асфиксии
Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных
Заключение

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ НОВОРОЖДЕННЫХ,
ИЗВЛЕЧЕННЫХ ПУТЕМ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Согласно многочисленным исследованиям, развитие детей, извлеченных путем кесарева сечения, каких-либо специфических особенностей в периоде новорожденности не имеет. В то же время существуют данные и о повышенной заболеваемости этих детей в периоде новорожденности.
Как показывают наши многолетние наблюдения, состояние детей в периоде новорожденности в значительной степени обусловлено показаниями к операции кесарева сечения, степенью доношенности и зрелости плода, состоянием плода непосредственно перед родоразрешением, а также сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями у роженицы.
Влияние анестезиологического пособия рассматривается в совокупности вышеуказанных факторов и это находит свое отражение в рекомендациях более широкого использования малотоксичных наркотиков (закись азота, пропанидид, оксибутират натрия) или применения различных методов местной анестезии (инфильтрационная, перидуральная, спинномозговая) при тех видах акушерской патологии, когда отмечается внутриутробная гипоксия плода.
Обстоятельные исследования периода новорожденности детей, извлеченных путем кесарева сечения, показывают отчетливую зависимость их состояния от показаний к операции, состояния беременной и тяжести сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у роженицы [Исаева Е. Г., Королева Л. В., 1966]. В группах беременных и рожениц, где исключаются какие-либо осложнения для плода в процессе беременности, родов и операции, в 80— 85%' случаев новорожденные извлекаются в хорошем состоянии и в периоде новорожденности развиваются нормально. В группах беременных и рожениц, где показаниями к операции явились предлежание и преждевременная отслойка плаценты, тяжелые формы позднего токсикоза, экстрагенитальная патология (врожденные и приобретенные пороки сердца, сахарный диабет и др.) только у 15—20% детей период новорожденности протекал без осложнений.
Выключение нормального биомеханизма родов при кесаревом сечении нарушает процессы адаптации новорожденного к новым условиям внеутробного существования. При неблагоприятных обстоятельствах (недоношенность, плацентарная недостаточность, диабетическая фетопатия и др.) физиологические процессы адаптации приобретают патологический характер.
В частности, нами отмечено, что после операций, выполненных по таким показаниям, как предлежание или преждевременная отслойка плаценты, поздний токсикоз, сердечно-сосудистая патология наблюдаются более выраженное снижение массы тела новорожденного и более медленное ее восстановление. Известно, что при этих осложнениях беременности и родов нарушается транспорт кислорода от матери к плоду, вследствие чего этим детям часто свойственны гипотрофия, выраженная мышечная гипотония и арефлексия.
На величину снижения массы тела у новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, влияет ряд факторов, среди которых, по нашим данным, наибольшее значение имеют состояние новорожденного при рождении (асфиксия), патология беременности и родов, заболевания в периоде новорожденности (нарушение мозгового кровообращения, синдром респираторных расстройств) и состояние лактации у родильницы. В частности, согласно данным В. И. Алипова (1961) и Л. Н. Граната и соавт. (1967), частота гипогалактии у родильниц, родоразрешенных путем кесарева сечения, достигает 21—42%.
Существующие методы реанимации (введение в сосуды пуповины различных растворов, ларингоскопия и интубация трахеи, искусственная вентиляция легких), к которым нередко приходится прибегать у новорожденных, извлеченных при кесаревом сечении, также могут явиться причиной осложнений в периоде новорожденности (инфицирование пупочной раны, травматизация верхних дыхательных путей, пневмоторакс и др.).
Таким образом, на основании анализа собственных и литературных данных можно предполагать, что само по себе родоразрешение путем кесарева сечения и вид анестезиологического пособия не оказывают отрицательного влияния на течение периода новорожденности. Однако следует признать, что в случаях сочетания серьезных осложнений беременности и родов (глубокая недоношенность или гипотрофия плода, тяжелые заболевания у матери и др.) с осложнениями, возникающими при операции (трудное или травматичное извлечение плода) или анестезиологическом пособии (гипоксия, гиперкапния, гипотония или гипертензия, использование высоких концентраций наркотических веществ) и недостаточная эффективность реанимационных мероприятий, возрастает число детей, извлеченных в асфиксии и увеличивается число заболеваний в период новорожденности. Подобные неблагоприятные сочетания в дальнейшем могут явиться причиной тяжелых нарушений психомоторного развития детей.
К сожалению, в настоящее время мы не располагаем критериями, позволяющими прогнозировать исход перенесенной асфиксии. Известно лишь, что по мере нарастания продолжительности асфиксии увеличивается частота органических и функциональных поражений ЦНС [Бакшеев Н. С. и др., 1972; Савельева Г. М., 1974].
Перинатальная смертность при кесаревом сечении колеблется, по данным различных авторов, в широких пределах и, что самое главное, значительно превышает таковую при родоразрешении через естественные пути. Несмотря на существенные успехи в деле родовспоможения перинатальная смертность при кесаревом сечении хотя и имеет тенденцию к снижению, но остается еще довольно высокой [А. С. Слепых (1968) —7,6%; М. И. Анисимова и соавт. (1979) —5,4%; Е. А. Ланцев (1979) —4,5%; Т. А. Старостина и соавт. (1979) —2,8%].
Между тем исход операции кесарева сечения для плода в последние годы приобрел большое значение. В частности, значительно возросло число операций, проводимых в интересах плода. Вполне естественно, что уточнение показаний к операции, современная и своевременная диагностика состояния внутриутробного плода, рациональная техника операции и совершенствование методов анестезиологического пособия приобретают огромное значение для получения здорового ребенка.
Анализируя наши данные, мы стремились выяснить наиболее важные причины, ведущие к повышенной перинатальной смертности при кесаревом сечении, и, по возможности, установить влияние анестезиологического пособия на величину перинатальной смертности. Анализ основных причин перинатальной смертности при кесаревом сечении мы проводили с учетом показаний к операции, степени доношенности плода, состояния внутриутробного плода, метода анестезиологического пособия и данных патологоанатомического исследования.
Согласно нашим данным, перинатальная смертность составляет 4,5% (мертворождаемость —1,4%, ранняя детская смертность — 3,1%).
Анализ непосредственных исходов операции кесарева сечения для новорожденного показал, что на величину перинатальной смертности значительное влияние оказывает характер акушерской патологии, явившийся показанием к оперативному родоразрешению. Так, например, при предлежании плаценты или ее преждевременной отслойке смертность новорожденных достигает 16,0%, при тяжелых формах позднего токсикоза — 9,0%, при экстрагенитальной патологии (врожденные и приобретенные пороки сердца, сахарный диабет) — 8,0%.
В то же время, при таких показаниях к операции как узкий таз, слабость родовой деятельности, поперечное положение плода перинатальная смертность не превышает 1,0—2,0%.
Значительная перинатальная смертность при предлежании плаценты и ее преждевременной отслойке объясняется в первую- очередь тем, что в половине наблюдений операция производилась при массивной кровопотере, выраженных нарушениях маточноплацентарного кровообращения и нередко при внутриутробной гибели плода. Именно этими причинами объясняются высокие цифры мертворождаемости при этих показаниях. По нашим данным, мертворождаемость при кесаревом сечении, произведенным по поводу предлежания и отслойки плаценты, составляет 6,7%. Кроме того, в этой группе операция кесарева сечения нередко проводится при глубоко недоношенной беременности. Анализ наших данных показывает, что при предлежании и отслойке плаценты 33,0% детей извлекаются с массой тела менее 2500 г.
Основными причинами мертворождения при этой акушерской патологии являются тяжелая внутриутробная гипоксия и острая анемия, связанная с повреждением плацентарных сосудов. Что касается ранней детской смертности, то наиболее частой причиной повышения этого показателя являлся синдром респираторных расстройств (гиалиновые мембраны, ателектаз легких). Синдром респираторных расстройств наблюдался преимущественно у недоношенных детей с массой тела менее 2500 г и, как правило, у детей, матери которых имели многократные небольшие кровотечение в период с 28 до 34 нед беременности. Перинатальная смертность среди недоношенных детей этой группы достигала 35,0%, в то время как среди доношенных детей она была равна 6,5%.
Необходимо отметить малую эффективность проводимых реанимационных мероприятий и интенсивной терапии у данной группы новорожденных. Ни искусственная вентиляция, ни сеансы гипербарической оксигенации не предупреждали возникновения синдрома респираторных расстройств. В случае же их возникновения все мероприятия оказывались неэффективными.

Высокая перинатальная смертность (9,0 %) наблюдалась в группе, где показанием к операции являлся тяжелый поздний токсикоз. В этой группе операция, как правило, проводится с целью прерывания беременности после длительного или безуспешного лечения токсикоза и сравнительно нередко при недоношенной переменности (около 1/3). Основными причинами мертворождаемости и ранней детской смертности в этой группе является антенатальная и постнатальная гипоксия, что обычно связывают с тяжелыми нарушениями маточно-плацентарного кровообращения и выраженной гипотрофией плода [Петров-Маслаков М. А., Сотникова Л. Г., 1971; Николаев А. П., 1972].
При других показаниях (узкий таз, поперечное положение плода, сочетанные показания, отягощенный акушерский анамнез) перинатальная смертность невысока (около 1,0—1,5%) и, как правило, является следствием либо запоздалого родоразрешения, либо рождения ребенка с пороками развития, несовместимыми с жизнью.
Помимо показаний к операции, на величину перинатальной смертности при кесаревом сечении большое влияние оказывает степень доношенности плода. Так, например, перинатальная смертность среди доношенных детей колеблется в пределах 2,0%, а среди недоношенных она возрастает в 14 раз. Еще более убедительно эта зависимость прослеживается при сравнении различных весовых категорий недоношенных детей. В группе детей с массой тела 1000—1500 г смертность достигает 60,0%, в группе с массой тела 1501—2000 г — 35,0%, в группе с массой тела 2001—2500 г -12,0%.
Спорным и не в достаточной степени ясным остается вопрос о влиянии метода анестезиологического пособия при кесаревом сечении на величину перинатальной смертности. М. А. Петров- Маслаков и И. И. Климец (1965) полагают, что метод анестезии оказывает определенное влияние на величину перинатальной смертности. В противоположность этому зарубежные авторы считают, что при доношенной беременности метод анестезии при кесаревом сечении не влияет на величину перинатальной смертности.
В последние годы гораздо большее значение придается опыту и искусству анестезиолога, а также способам реанимации новорожденных.
Анализ наших данных показывает, что перинатальная смертность при использовании общей анестезии (эндотрахеальный наркоз) несколько выше (4,7%), чем при проведении операции в условиях длительной перидуральной анестезии (3,2%). Однако детальный анализ структуры перинатальной смертности показывает, что увеличение перинатальной смертности в условиях общей анестезии объясняется в основном за счет учащения случаев мертворождаемости.

По нашему мнению, это объясняется, главным образом тем, что эндотрахеальный наркоз чаще применялся при наиболее тяжелой акушерской патологии (массивные кровотечения, угрожающий или начавшийся разрыв матки) и нередко при заведомо мертвом плоде.
Экстренность оперативного вмешательства, геморрагический или травматический шок — основные причины, которые диктуют в этих ситуациях выбор общей анестезии с искусственной вентиляцией легких. Естественно, что в этих условиях при эндотрахеальном наркозе увеличилась перинатальная смертность.
Результаты анализа ранней детской смертности отчетливо· демонстрируют отсутствие различий при общей (3,1%) и перидуральной анестезии (3,2%). Аналогичные данные получены и при сравнении доношенных и недоношенных детей. Ранняя детская смертность среди доношенных детей была равна 1,6% при общей анестезии и 1,9% при перидуральной.
Таким образом, изучение влияния различных методов анестезии при кесаревом сечении показывает, что метод анестезии не оказывает существенного воздействия на величину перинатальной смертности. Все сказанное дает основание при выборе метода анестезии при кесаревом сечении в первую очередь руководствоваться особенностями акушерской и экстрагенитальной патологии и срочностью показаний к родоразрешению.



 
« Кардиалгии - дифференциальный диагноз   Кисты и кистоподобные образования у детей »