Начало >> Статьи >> Архивы >> Кесарево сечение в перинатальной медицине

Показания и противопоказания к кесареву сечению - Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оглавление
Кесарево сечение в перинатальной медицине
Кесарево сечение в современном акушерстве
Кесарево сечение в интересах плода
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Оценка состояния плода
Функциональные пробы
Кардиотокография в родах
Классификация децелераций
Ультразвуковая диагностика состояния плода
Амниоскопия
Амниоцентез
Амниография
Кольпоцитология
Сывороточные ферментные тесты при беременности
Другие ферментные тесты
Оценка состояния плода по экскреции эстриола
Кислотно-основное состояние крови
Значение кислородного теста, определения внутритканевого РO2, пола плода при беременности и в родах
Определение внутритканевого РO2 из кожи головки плода
Пол плода как фактор риска
Значение комплексной оценки состояния плода при определении показаний и противопоказаний
Кардиотокография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при нормальном состоянии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния,  pH околоплодных вод в родах, осложненных гипоксией плода
Динамика изменений pH околоплодных вод, состояние КОС крови при гипоксии плода
Кардиография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при гипоксии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния плода при гипоксии
Премедикация
Терапия некоторых осложнений беременности и родов
Методы анестезии
Искусственная вентиляция легких
Поддержание наркоза после извлечения новорожденного
Положение роженицы на операционном столе
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении на кровообращение
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, на сократительную деятельность матки
Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер
Особенности сердечной деятельности плода при различных видах наркоза
Влияние анестезиологического пособия на состояние новорожденного
Реанимация новорожденных, извлеченных в асфиксии
Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных
Заключение

Мы приводим три наиболее признанных варианта показаний и противопоказаний к абдоминальному родоразрешению.
В методических рекомендациях Министерства здравоохранения СССР по проблеме «Кесарево сечение в современном акушерстве» описаны следующие абсолютные и относительные показания к операции [Ельцов-Стрелков В. И., Голдина А. Я., 1979].

Абсолютные показания.

Это такие клинические ситуации, при которых извлечение плода из полости матки через естественные родовые пути невозможно или нецелесообразно в интересах матери и плода. Достаточно наличия одного из абсолютных показаний для родоразрешения женщины путем операции кесарева сечения. До родов при наличии абсолютных показаний кесарево сечение должно быть выполнено в оптимальные сроки беременности, во время родов — сразу же после поставленного диагноза, но обязательно при отсутствии противопоказаний.

К абсолютным показаниям относятся следующие:

  1. анатомически узкий таз III степени (истинная конъюгата менее 7 см), иногда II степени при наличии крупного плода;
  2. опухоли, препятствующие рождению плода, расположенные при входе или в полости малого таза, а также в области нижнего сегмента матки;
  3. рубцовые сужения влагалища и шейки матки;
  4. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях с выраженными симптомами кровотечения;
  5. клиническое несоответствие таза женщины и головки плода;
  6. полное (центральное) предлежание плаценты;
  7. неполное предлежание плаценты и кровотечение, угрожающее жизни женщины при неподготовленных родовых путях;
  8. поперечное положение плода;
  9. неполноценный рубец на матке (кесарево сечение в анамнезе, миомэктомия, ушивание матки после разрыва, перфорации во время аборта и др.);
  10. токсикоз второй половины беременности (тяжелая нефропатия, преэклампсия, эклампсия) при неподготовленных родовых путях и безуспешности консервативного лечения;
  11. неправильное вставление и предлежание головки— лобное, асинклитическое, лицевое (передний вид), высокое прямое стояние стреловидного шва и др.;
  12. предлежание и выпадение пуповины при головном предлежании и наличии устойчивого сердцебиения плода (уверенность в получении живого ребенка);
  13. упорная слабость родовой деятельности, не поддающаяся лечению;
  14. деформация костей таза после переломов, костные опухоли таза;
  15. выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;
  16. тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсаций;
  17. гипертоническая болезнь с нарушением мозгового кровообращения;
  18. мочеполовые и кишечно-половые свищи в анамнезе;
  19. угрожающий и начинающийся разрывы матки;
  20. рак шейки матки.

Относительные показания.

Это такие клинические ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено со значительно большим риском для матери или плода, чем при операции кесарева сечения.

К ним относятся:

  1. анатомически узкий таз I и II степени с истинной конъюгатом от 11 до 7 см (может иметь значение сочетание с пожилым возрастом женщины, мертворождением в анамнезе, тазовым предлежанием, крупным плодом, неправильным вставлением головки и др.);
  2. токсикоз легкой или средней тяжести второй половины беременности, медленно поддающийся лечению в стационаре;
  3. лицевое предлежание с дополнительно отягощающими моментами;
  4. слабость родовой деятельности при наличии других показаний;
  5. миома матки с множественными узлами;
  6. туберкулез различных органов;
  7. экстрагенитальный рак;
  8. заболевания центральной нервной системы;
  9. косое (устойчивое) положение плода;
  10. угрожающая внутриутробная асфиксия плода;
  11. тазовое предлежание плода;
  12. возраст первородящей более 30 лет;
  13. рубцовые изменения шейки матки;
  14. переношенная беременность;
  15. пороки развития матки.

Противопоказания

Противопоказания к брюшностеночному трансперитонеальному кесареву сечению в настоящее время почти не изменились, несмотря на имеющиеся мощные антибактериальные и дезинтоксикационные препараты.
К ним относятся:

  1. инфекционные, воспалительные заболевания любой локализации;
  2. внутриутробная смерть плода;
  3. асфиксия плода, при которой нет уверенности в рождении живого ребенка.

Детальный анализ показаний к операции кесарева сечения за последние 5 лет по материалам Института акушерства и гинекологии АМН СССР выявил, что основными являлись:

  1. узкий таз, в том числе анатомические изменения и клинически узкий таз, — 21,8%;
  2. рубец на матке —14%;
  3. слабость родовой деятельности —11,9%;
  4. сопутствующие заболевания при беременности—10,4%;
  5. гипоксия плода —10%;
  6. предлежание плаценты — 7 %;
  7. тазовые предлежания — 5,6%;
  8. отслойка нормально расположенной плаценты — 5,1 %;
  9. сахарный диабет — 5,1 %;
  10. множественная фибромиома матки — 4,2%;
  11. неправильные вставления головки —2,5%;
  12. поперечное и косое положения плода — 2,2%;
  13. выпадение пуповины — 1,9%;
  14. поздний токсикоз — 1,02%;
  15. разрывы матки — 0,3%.

Расширение показаний

В решениях пленума правлений Всесоюзного и Всероссийского научных обществ акушеров-гинекологов по проблеме «Кесарево сечение в современном акушерстве» указано, что следует считать целесообразным расширение показаний к кесареву сечению при следующих осложнениях беременности и родов:

  1. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий для быстрого бережного родоразрешения;
  2. неполное предлежание плаценты (кровотечение, отсутствие условий к быстрому родоразрешению);
  3. поперечное положение плода;
  4. упорная слабость родовых сил и безуспешное ее медикаментозное лечение;
  5. тяжелые формы поздних токсикозов беременных, не поддающихся медикаментозной терапии;
  6. пожилой возраст первородящей и наличие дополнительных неблагоприятных факторов (тазовое предлежание, неправильное вставление головки, сужение таза, слабость родовых сил, перенашивание беременности, выраженная миопия);
  7. тазовые предлежания плода и осложненное течение родов вне зависимости от возраста роженицы (слабость родовых сил, сужение таза, крупный плод, перенашивание беременности);
  8. наличие рубца на матке после ранее перенесенной операции;
  9. наличие внутриутробной гипоксии плода, не поддающейся коррекции (фетоплацентарная недостаточность);
  10. сахарный диабет у матери (крупный плод);
  11. длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;
  12. заболевания сердечно-сосудистой системы, не поддающиеся медикаментозной или хирургической коррекции, особенно в сочетании с акушерской патологией;
  13. миома матки, если узлы являются препятствием к рождению ребенка и при хронической гипоксии плода во время беременности, а также при наличии дополнительных осложнений, ухудшающих прогноз родов.

Л. С. Персианинов также рекомендует учитывать, что имеются абсолютные показания к операции кесарева сечения, когда нет возможности извлечь плод через естественные родовые пути (резко выраженное сужение таза, опухоли в малом тазу, рубцовые сужения влагалища). Эти показания встречаются редко. Многочисленную же группу составляют так называемые относительные показания, при которых родоразрешение путем кесарева сечения более благоприятно для матери и плода, чем через естественные родовые пути, или предупреждает тяжелые осложнения, связанные с обильной кровопотерей (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), или таким родовым травматизмом матери, как разрыв матки и возникновение акушерских мочеполовых и каловых свищей.
Л, С. Персианинов выделяет следующие абсолютные и относительные показания к кесареву сечению:

  1. Абсолютные

1 Патология, исключающая возможность родоразрешения через влагалище:

  1. сужение таза III и IV степени, когда истинная конъюгата равна 7,5 см или меньше;
  2. таз с резко выраженными остеомалятическими изменениями;—   таз резко уменьшенных размеров и измененной формы вследствие переломов и других причин (кососмещенный, поперечносуженный, спондилолитический и др.);
  3. камни мочевого пузыря, блокирующие малый таз; опухоли костей таза, шеечные фибромиомы, опухоли яичников груб, связок, тазовой клетчатки, мочевого пузыря, блокирующие родовые пути,
  4. Патология, при которой кесарево сечение является операцией выбора:
  5. рак шейки матки, влагалища, вульвы, мочевого пузыря,- прямой кишки;
  6. мочекаловые и кишечно-половые свищи в анамнезе;
  7. рубец на матке после корпорального кесарева сечения или разрыва матки с осложненным послеоперационным периодом и признаками неполноценности;         
  8. резко выраженные расширения вен шейки матки, влагалища и вульвы;
  9. полное предлежание плаценты и частичное предлежание плаценты при угрожающем кровотечении и неподготовленных родовых путях;
  10. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты типа маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера), а также при угрожающем кровотечении и неподготовленных к родоразрешению родовых путях;
  11. состояние агонии или смерти матери при живом и жизнеспособном плоде.

При наличии абсолютных показаний кесарево сечение производят не позднее начала родов или во время беременности.
II. Относительные
1 Акушерские ситуации имеющие в основе механическую дистоцию в родах:

  1. клинически узкий таз при нормальных размерах или I— II степени сужения;
  2. опухоли таза, переломы, смещения с нерезко уменьшенными размерами, врожденный вывих бедра анкилоз тазобедренного сустава и другие состояния, обусловливающие функциональное несоответствие между головкой плода и тазом матери, и иные затруднения в родовом акте;
  3. неблагоприятные предлежания и вставления головки — лобное, лицевое (подбородком кзади), заднетеменное;
  4. выпадение ручки при головном предлежании, нарушившее механизм родов и создавшее препятствие для родоразрешения;
  5. поперечные и косые положения плода;
  6. угрожающий разрыв матки;
  7. угроза образования мочекалового или кишечно-полового свища;
  8. угроза разрыва матки, миомэктомии с благоприятным заживлением при наличии дополнительных акушерских осложнений (относительные степени сужения таза, разгибательные предлежания и др.).
  9. Кровотечения:
  10. неполное предлежание плаценты при наличии других отягощающих моментов, создающих в совокупности угрозу мертворождения;
  11. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в сочетании с другой акушерской патологией, при которой можно ожидать мертворождения.
  12. Заболевания матери:
  13. нефропатия и преэклампсия, не поддающиеся консервативной терапии;
  14. декомпенсированные пороки сердца, некоторые случаи сахарного диабета и другие состояния, требующие быстрого родоразрешения при неподготовленных родовых путях.

В акушерской практике порой возникают такие ситуации, когда имеются потенциальные источники инфекции в организме или родовой акт осложнился и возникла угроза развития или появились начальные признаки клинически выраженной инфекции при жизнеспособном плоде, но отсутствуют условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. В таких случаях единственным методом, позволяющим получить живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери, является проведение операции кесарева сечения без вскрытия брюшины (экстраперитонеально).
В методических указаниях Министерства здравоохранения СССР приводятся следующие показания, условия и противопоказания к экстраперитонеальному кесареву сечению [Персианинов Л. С., Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М., 1978].
Показаниями к экстраперитонеальному кесареву сечению являются:

  1. Потенциальная или клинически выраженная инфекция при живом и жизнеспособном плоде:
  2. длительный безводный промежуток (более 12 ч);
  3. повышение температуры в родах свыше 37,6°С;
  4. состояние после операции на шейке матки по поводу истмико-цервикальной недостаточности во время данной беременности (возможность наличия амнионита, хорион-амнионита);
  5. мочеполовые, кишечно-половые свищи;
  6. инфицирование мочевых путей (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, бактериурии и др.);
  7. дремлющая инфекция (хронический тонзиллит, остеомиелит и др.).
  8. Лекарственная аллергия, особенно к антибиотикам:

Условия для проведения экстраперитонеального кесарева сечения:

  1. живой и жизнеспособный плод;
  2. согласие женщины на операцию;
  3. опытный специалист, владеющий техникой экстраперитонеального кесарева сечения;
  4. хорошо оборудованная операционная и обученный медицинский персонал;
  5. наличие анестезиологической службы;
  6. опорожненный мочевой пузырь.
  7.  Противопоказания к экстраперитонеальному кесареву сечению:
  8. разрыв матки или подозрение на него;
  9. несостоятельность рубца на матке или подозрение на нее;
  10. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  11. предлежание плаценты, особенно если часть ее расположена на передней стенке матки;
  12. выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки;
  13. фибромиома матки;
  14. киста или кистома яичника, опухоли придатков;
  15. аномалии развития матки;
  16. наличие симптомов «острого живота»;
  17. необходимость проведения стерилизации.

По мнению Л. С. Персианинова и соавт. (1978), преимущества экстраперитонеального кесарева сечения перед интраперитонеальным заключаются в следующем:

  1. избегается возможность инфицирования брюшной полости околоплодными водами и меконием;
  2. отсутствуют возможности ранения органов брюшной полости;
  3. меньшая кровопотеря во время операции;
  4. меньшая длительность операции;
  5. нет перитонеальных болей в послеоперационном периоде;
  6. хорошее заживление раны на матке;
  7. не нарушается функция кишечника и мочевой системы в послеоперационном периоде;
  8. отсутствуют возможности развития послеоперационного перитонита, даже при потенциальной и клинически выраженной инфекции;
  9. избегается возможность образования спаек в брюшной полости и развития спаечной болезни;
  10. при нагноении околоматочной (околопузырной) клетчатки возможно легкое опорожнение гнойника.

Сочетанные показания.

А. С. Слепых (1968) полагает, что к сочетанным показаниям следует отнести совокупность нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых не служит показанием к кесареву сечению, однако при их сочетании в случае родов через естественные родовые пути создается угроза для жизни матери, плода и новорожденного. Трудность выделения сочетанных показаний в отдельную группу заключается в том, что некоторые осложнения родов могут быть в одних случаях единственным или ведущим показанием к кесареву сечению, в других — одним из компонентов сочетанных показаний, а в третьих — сопутствующим при наличии главных показаний, например, слабости родовой деятельности. Кроме того, из нескольких осложнений беременности и родового акта обычно одно является ведущим, а другие сопутствующими. Поэтому при определении показаний к этой операции обычно указывают главное. Л. С. Персианинов указывает, что сочетанные показания к кесареву сечению могут возникнуть при упорной слабости родовой деятельности, дистоции шейки матки, переношенной беременности, родах у пожилых первородящих, угрожающей асфиксии плода, наличии мертворождаемости или привычных выкидышах в анамнезе, длительном лечении бесплодия, родах в тазовом предлежании, сопровождающихся другими осложнениями, например выпадением пуповины или наличием крупного плода.
По материалам ИАГ АМН СССР, кесарево сечение по сочетанным показаниям производилось с выделением основного показания, которое ставилось на первое место при решении вопроса об операции. Так, например, при анализе показаний к родоразрешению операцией кесарева сечения за 1982 г, установлено, что при аномалиях костного таза у 29 женщин операция была произведена по сочетанным показаниям (крупный плод, гипоксия плода и слабость родовой деятельности). У 36 рожениц произведена операция, где основным показанием была слабость родовой деятельности. Однако 17 рожениц из них были в возрасте старше 30 лет, у 7 роды длились свыше 24 ч, у 21 наблюдалась гипоксия плода. Из 19 беременных, родоразрешенных операцией кесарева сечения при тазовом предлежании плода, 8 женщин были первородящими старшего возраста, у 15 имела место слабость родовой деятельности, у 4 — гипоксия плода. При производстве операции кесарева сечения в связи с гипоксией плода из 46 женщин 23 были первородящими старшего возраста, у 17 был отягощенный акушерский анамнез.
Нам представляется, что при родоразрешении операцией кесарева сечения выделение в сочетанных показаниях основного диктует необходимость более строгого подхода при определении показаний к операции и дает возможность при статистических отчетах родильного дома более точно сравнивать частоту и структуру показаний по разным родильным учреждениям. Это позволит избежать неоправданного расширения частоты абдоминального родоразрешения по сочетанным показаниям. С другой стороны, следует согласиться с мнением А. С. Слепых (1968), что поспешно произведенные операции без наличия достаточных показаний являются не меньшей ошибкой, поскольку в таких случаях роды могут благополучно закончиться при влагалищном родоразрешении.

В заключение можно отметить, что родоразрешение операцией кесарева сечения по сочетанным показаниям наиболее оправданно, если сочетаются в различных вариантах такие наиболее неблагоприятные факторы, как тазовое предлежание крупного плода, угрожающая и начавшаяся гипоксия плода, переношенная беременность, возраст первородящей старше 30 лет, аномалии костного таза, отягощенный акушерский анамнез, рубец на матке, экстрагенитальные заболевания (особенно сахарный диабет), которые очень часто бывают на фоне слабости родовой деятельности. Эти осложнения беременности и родового акта могут создавать сомнительный прогноз для плода при родах через естественные родовые пути и поэтому являются основными при сочетанных показаниях к операции кесарева сечения. Проблема сочетанных показаний требует дальнейшей разработки при решении вопроса об абдоминальном родоразрешении как в интересах матери, так и плода.



 
« Кардиалгии - дифференциальный диагноз   Кисты и кистоподобные образования у детей »