Начало >> Статьи >> Архивы >> Кесарево сечение в перинатальной медицине

Заключение - Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оглавление
Кесарево сечение в перинатальной медицине
Кесарево сечение в современном акушерстве
Кесарево сечение в интересах плода
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Оценка состояния плода
Функциональные пробы
Кардиотокография в родах
Классификация децелераций
Ультразвуковая диагностика состояния плода
Амниоскопия
Амниоцентез
Амниография
Кольпоцитология
Сывороточные ферментные тесты при беременности
Другие ферментные тесты
Оценка состояния плода по экскреции эстриола
Кислотно-основное состояние крови
Значение кислородного теста, определения внутритканевого РO2, пола плода при беременности и в родах
Определение внутритканевого РO2 из кожи головки плода
Пол плода как фактор риска
Значение комплексной оценки состояния плода при определении показаний и противопоказаний
Кардиотокография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при нормальном состоянии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния,  pH околоплодных вод в родах, осложненных гипоксией плода
Динамика изменений pH околоплодных вод, состояние КОС крови при гипоксии плода
Кардиография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при гипоксии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния плода при гипоксии
Премедикация
Терапия некоторых осложнений беременности и родов
Методы анестезии
Искусственная вентиляция легких
Поддержание наркоза после извлечения новорожденного
Положение роженицы на операционном столе
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении на кровообращение
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, на сократительную деятельность матки
Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер
Особенности сердечной деятельности плода при различных видах наркоза
Влияние анестезиологического пособия на состояние новорожденного
Реанимация новорожденных, извлеченных в асфиксии
Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных
Заключение

Операция кесарева сечения в современном акушерстве является одним из резервов улучшения показателей перинатальной заболеваемости и смертности. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты операции кесарева сечения. Сложным и во многом нерешенным остается вопрос об определении показаний и противопоказаний к кесареву сечению. До настоящего времени различают абсолютные и относительные показания к операции кесарева сечения. Особо важное значение приобретает операция кесарева сечения в интересах плода. Благодаря внедрению в акушерскую практику современных методов диагностики состояния внутриутробного плода стало возможным с новых позиций подойти к определению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плода. В связи с этим, в отличие от ранее существовавших показаний, во главу которых в основном ставились интересы матери, в настоящее время стало возможным расширить показания к этой операции. Рядом исследований было показано, что при расширении показаний к этой операции снижаются показатели перинатальной заболеваемости и смертности.
Существенным моментом явилось внедрение в повседневную акушерскую практику таких методов, как кардиотокография, исследование кислотно-основного состояния и газов крови материи плода, ультразвуковая диагностика, амниоскопия, амниоцентез и др. Эти методы оценки позволяют быстро и объективно определять состояние плода и, тем самым, своевременно производить операцию кесарева сечения. Однако некоторые отечественные исследователи считают, что расширение показаний к операции кесарева сечения в интересах плода может снизить показатели перинатальной смертности, а напротив, внедрение ранней диагностики страдания плода и его лечение позволят уменьшить частоту кесаревых сечений, т. е. мониторное наблюдение за состоянием плода не повышает частоты операции кесарева сечения, а лишь более точно оценивает его состояние.
Решающую роль при определении показаний и противопоказаний к производству операции кесарева сечения в интересах плода играет комплексная оценка его состояния, так как взятые отдельно различные признаки нарушения жизнедеятельности плода не отражают истинную степень его страдания.
При беременности для исследования функции фетоплацентарного барьера необходимо более широко использовать ферментные тесты, в частности, определение общей и термостабильной щелочной фосфатазы, окситоциназы, так как уровень их активности в крови связан с функциональным состоянием плаценты и при нарушении ее функции имеется возможность своевременно обосновать показания к прерыванию беременности. Заслуживает внимания оценка состояния плода по определению хорионического гонадотропного гормона, плацентарного лактогена в крови и околоплодных водах. Большое диагностическое значение имеет также определение содержания эстрогенов, выявление активности ферментов околоплодных вод определение величины кровотока в межворсинчатом пространстве плаценты и др. Для диагностики гипоксии плода можно использовать также метод определения серотонина в околоплодных водах и лактатдегидрогеназы. Многочисленными исследованиями выявлена высокая диагностическая ценность метода определения эстриола в крови, моче и околоплодных водах, а также теста с дегидроэпиандростеронсульфатом. Значимость этих тестов особенно возрастает при их динамическом и комплексном проведении, однако следует заметить, что каждый из них сам по себе имеет существенное значение для оценки состояния плода и плаценты при решении вопроса об абдоминальном родоразрешении.
Среди лабораторно-диагностических методов оценки состояния плода и функции плаценты все шире используется люминесцентная кольпоцитология, так как наличие дегенеративных изменений плоского эпителия влагалища указывает на недостаток эстрогенов и симптом недостаточности функции плаценты. При этом люминесцентный кольпоцитологический метод прост, надежен, быстр и может быть использован в любом родовспомогательном учреждении.
Важное значение для оценки состояния плода имеет кардиотокография. Для выявления признаков нарушения жизнедеятельности плода наряду с ферментными, гормональными методами и данными кардиотокографии нами используется так называемый диагностический комплекс, разработанный в Институте акушерства и гинекологии АМН СССР профессором Н. Л. Гармашевой и Η. Н. Константиновой (1978). Диагностический комплекс включает одновременную регистрацию флюктуации сердечного ритма плода, его двигательной активности и миокардиального рефлекса. Для определения резервных возможностей плода при регистрации сердечной деятельности и двигательной активности используются такие функциональные пробы, как окситоциновый, атропиновый и кислородный тесты и др.
Таким образом, применение ферментных и гормональных тестов, ультразвуковой диагностики и кардиотокографии позволяет своевременно и правильно оценить состояние плода.
В значительной степени успех абдоминального родоразрешения зависит от правильности выбора и качества проведения анестезиологического пособия. Особенность операции кесарева сечения в анестезиологическом плане определяется многими факторами, но главным образом следует считать следующее. Во-первых, анестезиологическое пособие при кесаревом сечении осуществляется у одного пациента (роженицы), а эффекты применяемых наркотических веществ могут проявляться у двоих (роженицы и новорожденного). При этом действие  наркотических веществ на плод и новорожденного может оказаться более выраженным в связи с несостоятельностью ферментных систем, участвующих в метаболизме наркотических веществ. Во-вторых, операция кесарева сечения характеризуется существенными нарушениями гемодинамики вследствие выключения во время нее третьего — маточноплацентарного — круга кровообращения. В-третьих, физиологическая неподготовленность новорожденного к внеутробному существованию при выключении нормального биомеханизма родов и возможному отрицательному влиянию наркотических веществ, применяемых при анестезии, приводит к увеличению частоты случаев извлечения новорожденных в асфиксии при кесаревом сечении.
Как известно, вводный наркоз при кесаревом сечении является наиболее ответственным этапом в системе анестезиологического пособия и степень его влияния на внутриутробный плод во многом определяет состояние новорожденного. Наряду с этим влияние наркотических веществ на жизнедеятельность плода определяется не только непосредственным их воздействием в случае проникновения через плацентарный барьер. В сложную систему связи между матерью и плодом включаются рецепторные аппараты, возбуждение или угнетение которых сопровождается определенными реакциями со стороны плода. Исходя из этого, влияние наркотических веществ на плод следует рассматривать не только с точки зрения проницаемости плацентарного барьера, а учитывать весь комплекс влияния наркотических веществ на гемодинамику роженицы, сократительную деятельность матки, сердечную деятельность плода и др. Можно предполагать, что изменения в этих системах под влиянием наркотических средств могут явиться причиной более серьезных нарушений у плода и новорожденного, чем непосредственное воздействие применяемых при анестезиологическом пособии наркотических, анальгетических, седативных и других средств.
Полученные данные о различном влиянии наркотических средств на гемодинамику роженицы, об особенностях сократительной активности матки и сердечной деятельности внутриутробного плода являются основой для дифференцированного подхода к выбору анестезиологического пособия. Опыт применения различных видов анестезиологического пособия с исследованием влияния наркотических веществ на мать, плод и новорожденного позволяет сделать заключение, что в настоящее время нет единого метода, удовлетворяющего всем требованиям, предъявляемым к анестезии при кесаревом сечении. В основу выбора анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении должен быть положен принцип дифференцированного подхода, при котором учитываются характер акушерской и экстрагенитальной патологии, показания к оперативному родоразрешению, общие фармакодинамические свойства веществ, применяемых при анестезии, и их влияние на сократительную деятельность матки, состояние внутриутробного плода и новорожденного.
При выяснении причин возникновения асфиксии новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, установлено, что ведущую роль при этом играет степень доношенности и зрелости плода, его состояние непосредственно перед родоразрешением и характер показаний к оперативному родоразрешению. Так например, частота асфиксии вне зависимости от выбранного метода анестезии среди недоношенных детей в 2—3 раза выше, чем среди доношенных детей. При таких показаниях к операций Как предлежание плаценты или ее преждевременная отслойка, поздний токсикоз, экстрагенитальные заболевания, средние оценки по шкале, Ангар ниже, чем у новорожденных, извлеченных по таким показаниям как узкий таз, слабость родовой деятельности, отягощенный акушерский анамнез. Анестезиологическое пособие также влияет на возрастание числа новорожденных с низкими оценками по шкале Апгар, но эта зависимость менее выражена.
Многообразие факторов, влияющих на состояние новорожденных при кесаревом сечении (большой процент недоношенных или незрелых детей, выключение физиологического биомеханизма родов, тяжесть акушерской и экстрагенитальной патологии, неблагоприятное влияние применяемых наркотических веществ), требует изыскания более эффективных методов реанимации новорожденных. В частности, возможное длительное влияние наркотических веществ, мышечных релаксантов на состояние новорожденного дает возможность пересмотреть длительность реанимационных мероприятий. Значительный эффект при реанимации новорожденных, извлеченным в асфиксии при кесаревом сечении, имеет включение в комплекс реанимационных мероприятий сеансов гипербарической оксигенации.
При изучении отдаленных результатов развития детей было установлено, что само по себе кесарево сечение и анестезиологическое пособие при нем не оказывают отрицательного влияния на последующее психомоторное развитие и здоровье детей первых лет жизни. Лишь в случаях серьезных осложнений б!еременности и родов (глубокая недоношенность, тяжелые заболевания матери) с осложнениями при операции (трудное или травматическое извлечение), несвоевременным определением показаний к оперативному родоразрешению и осложнениями при анестезии (гипоксия, гиперкапния, гипотензия, передозировка наркотических веществ) возрастает число детей, извлеченных в асфиксии, и увеличивается заболеваемость детей в периоде новорожденности. Подобные неблагоприятные сочетания в последующем могут явиться причинами тяжелых нарушений психомоторного развития ребенка.



 
« Кардиалгии - дифференциальный диагноз   Кисты и кистоподобные образования у детей »