Начало >> Статьи >> Архивы >> Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оценка состояния плода - Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оглавление
Кесарево сечение в перинатальной медицине
Кесарево сечение в современном акушерстве
Кесарево сечение в интересах плода
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Оценка состояния плода
Функциональные пробы
Кардиотокография в родах
Классификация децелераций
Ультразвуковая диагностика состояния плода
Амниоскопия
Амниоцентез
Амниография
Кольпоцитология
Сывороточные ферментные тесты при беременности
Другие ферментные тесты
Оценка состояния плода по экскреции эстриола
Кислотно-основное состояние крови
Значение кислородного теста, определения внутритканевого РO2, пола плода при беременности и в родах
Определение внутритканевого РO2 из кожи головки плода
Пол плода как фактор риска
Значение комплексной оценки состояния плода при определении показаний и противопоказаний
Кардиотокография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при нормальном состоянии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния,  pH околоплодных вод в родах, осложненных гипоксией плода
Динамика изменений pH околоплодных вод, состояние КОС крови при гипоксии плода
Кардиография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при гипоксии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния плода при гипоксии
Премедикация
Терапия некоторых осложнений беременности и родов
Методы анестезии
Искусственная вентиляция легких
Поддержание наркоза после извлечения новорожденного
Положение роженицы на операционном столе
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении на кровообращение
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, на сократительную деятельность матки
Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер
Особенности сердечной деятельности плода при различных видах наркоза
Влияние анестезиологического пособия на состояние новорожденного
Реанимация новорожденных, извлеченных в асфиксии
Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных
Заключение

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЛОДА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Оценка состояния плода по данным фонокардиографии, электрокардиографии, кардиотокографии
Как известно, оценка сердечной деятельности плода является одним из важных показателей его функционального состояния. Развитие электроники дало возможность применять для оценки сердечной деятельности плода фонокардиографию (ФКГ) и электрокардиографию (ЭКГ) при беременности и в родах. При регистрации ФКГ и ЭКГ плода необходимо учитывать и двигательную активность плода. Фонокардиография позволяет регистрировать плодовые фонокардиограммы, соответствующие I и II тонам сердца плода, а также различным дополнительным тонам сердца и сердечным шумам. Электрокардиография регистрирует биотоки сердца плода. Наиболее обстоятельно методы ФКГ и ЭКГ изложены в фундаментальной монографии Л. С. Персианинова и со- авт. (1967) «Основы клинической кардиологии плода».
В настоящее время во многих странах выпускаются фоно- и электрокардиографы для матери и плода, анализирующие сердечную деятельность плода и дающие кривые поинтервально регистрируемой частоты его сердечного ритма, а также мониторы — приборы, регистрирующие различные функции плода, включая сердечные ритмы, снабженные сигнализацией о неблагополучии, т. е. об отклонении функции за пределы нормы [Гармашева Н. Л., Константинова Η. Н., 1978].
Кардиотокографические исследования плода показывают, что базальная КТГ, по данным Sureau и соавт. (1978) и Tournaire и соавт. (1980), регулируется балансом между симпатическими и парасимпатическими центрами и тоничность этих двух центров дает типичный нерегулярный образец КТГ. При гипоксии плода эти центры могут истощаться и в таких случаях отмечается однообразная кривая — плод как бы «спит». Кроме того, необходимо отметить, что идентичные кривые могут быть при наличии не только гипоксии внутриутробного плода, но и при введении беременной или роженице ряда лекарств, например атропина [Mendez-Bauer et al., 1963], петидина [Hammacher et al., 1968], промедола [Абрамченко В. В., 1967], производных бензодиазепинового ряда — диазепама и его дериватов [De Haan et al., 1972], сернокислой магнезии, производных фенотиазинового ряда (аминазин, пропазин, пипольфен) [Петров-Маслаков М. А. и др., 1977]. Однако считать вопрос о базальной КТГ окончательно решенным все же нельзя. Так, по данным сотрудников лаборатории, руководимой Н. Л. Гармашевой, показатели средней частоты сердцебиения плода малоинформативны для характеристики его хронических патологических состояний. Поэтому при выраженных осложнениях беременности, патогенное влияние которых на плод убедительно показано различными другими методами, можно не обнаружить статистически достоверного изменения частоты сердцебиения плода. Так, еще в первых отечественных исследованиях А. Б. Кречетова (1959) было показано, что при токсикозе второй половины беременности средняя частота сердцебиения плода была равна (140,5+-2,0) у д/мин при (139,1± 1,2) уд/мин у здоровых женщин. Индивидуальные колебания довольно значительны, но, как правило, величины находятся в пределах нормы., крайними границами которой считают 120—160 уд/мин. Поэтому определение средней величины частоты сердцебиения плода в тех случаях, когда нельзя ждать острых нарушений состояния плода, не имеет диагностической ценности [Гармашева Н. Л. и др., 1978].
Более важной для диагностики оказалась оценка флюктуаций сердечного ритма (ФСР) плода. В Институте акушерства и гинекологии АМН СССР в лаборатории, руководимой Н. Л. Гармашевой, были определены отклонения частоты сердцебиения плода за каждый пятисекундный интервал от средней частоты сердцебиения за все время исследования. Установлено, что у плодов здоровых беременных женщин ФСР были в среднем равны (4,6± ±0,3) уд/мин. При осложненном течении беременности в тех случаях, когда женщины в последующем родоразрешались здоровыми детьми, ФСР были равны (6,4±0,37) уд/мин, а при интранатальной асфиксии ФСР снижались до (2,5±0,25) уд/мин [Кречетов А. Б., 1959].

Увеличение ФСР плода при осложненном течении беременности характеризует начальные фазы его неблагополучия и возможность его активного приспособления к измененным условиям существования. Снижение ФСР говорит о значительном нарушении состояния плода. В настоящее время рядом ученых [Caldeyro-Barcia, 1965; Hon, 1967, 1968; Hammacher, 1969; Fischer, 1976, и др.] предложен ряд классификаций типов кардиотокограмм.
В инструктивно-методических указаниях Министерства здравоохранения СССР [Демидов В. Н., Николаева Е. И., 1982] о работе кабинетов пренатальной диагностики, которые должны организовываться на базе женских консультаций, поликлиник, родильных домов и т. п., сказано, что для выполнения работы эти кабинеты должны оснащаться соответствующей аппаратурой, в частности фоноэлектрокардиографом, кардиомонитором, амниоскопом, а также ультразвуковыми приборами, работающими по принципу серой шкалы и сканирования в реальном масштабе времени, и ультразвуковыми приборами, основанными на эффекте Допплера. Эта аппаратура оказывает квалифицированную диагностическую помощь в оценке состояния плода, выявлении различных нарушений течения беременности, наблюдении за развитием плода при его различных патологических состояниях, требующих динамического контролирования. В. Н. Демидов и Е. И. Николаева подчеркивают, что необходимо сочетать применение фоноэлектрокардиографии, кардиотокографии (бесстрессовый тест), кардиотокографии с использованием функциональных проб (атропиновый и окситоциновый тесты). Для получения наиболее достоверной информации обследования плода целесообразно применять фоноэлектрокардиографию с 33—34 нед беременности, амниоскопию — с 36 нед беременности и особенно при перенашивании беременности.
Несмотря на внедрение методов ФКГ и ЭКГ в акушерскую практику, проблема оценки состояния плода не решена. Так, при патологии пуповины (обвитие, истинный узел, короткость, плевистое прикрепление) на фонокардиограммах были выявлены неравномерность амплитуды тонов и появление систолических шумов. На основании указанных изменений диагноз патологии пуповины был поставлен в 71% случаев [Аристов А. А., 1975]. Кроме того, автором установлено, что при острой гипоксии, обусловленной сдавлением нижней полой вены, в большинстве наблюдений отмечено урежение частоты сердечных сокращений на 36—88 уд/мин. При хронической гипоксии плода на электрокардиограмме и фонокардиограмме наблюдается снижение амплитуды тонов и вольтажа комплекса до 14 мкВ и менее, уменьшение продолжительности механической систолы и появление изоритмии. А. А. Аристов (1975) также показал, что подострая гипоксия плода при динамическом наблюдении характеризуется постепенным ухудшением показателей фоно- и электрокардиограммы. Точность диагностики подострой и хронической гипоксии плода на основании использования электрофонокардиографии составляет 90% и поэтому имеет важное значение в своевременном выявлении угрожающих состояний плода. Е. М. Вихляева (1982) подчеркивает, что значительные резервы снижения перинатальной заболеваемости и смертности связаны со своевременной диагностикой патологии пуповины, клинические проявления которой нередко возникают стремительно на заключительных этапах родового акта. Частота обвития пуповины вокруг шеи и туловища плода колеблется, по данным разных авторов, от 7 до 30% по отношению к общему числу родов и в 1,9—10% случаев служит непосредственной причиной интранатальной и постнатальной гибели плодов и новорожденных. Поэтому одним из центральных вопросов современного акушерства до настоящего времени остается диагностика патологического состояния внутриутробного плода [Новиков Ю. И., Алипов В. И., 1977]. Очевидно, что снижение перинатальной заболеваемости и смертности зависит от улучшения диагностики внутриутробного состояния плода [Червакова Т. В., 1977; Савельева Г. М. и др., 1981, 1982; Thiery, 1973].
Несмотря на широкую распространенность электрокардиографии плода, до сих пор недостаточно выяснены механизмы и закономерности развития расстройств электрической активности (деятельности) плода при гипоксии, а также недостаточно ясны электрокардиографические показатели гипоксии плода [Пуоджюс С. С., 1978]. Без этого невозможно детальное познание значимости отдельных электрокардиографических показателей. По данным исследований С. С. Пуоджюс, наиболее выраженным информативным структурным электрокардиографическим признаком диагностики гипоксии плода является укорочение интервала Q—Т: продолжительность его меньше 0,21 с свидетельствует о выраженной гипоксии. Необходимо, по мнению автора, также учитывать зависимость продолжительности интервала Q—Т от частоты сердцебиений. Важную роль в возникновении патологических симптомов играет прямое подавляющее влияние гипоксии на электровозбудимые структуры сердечных волокон.
Для практических целей наиболее целесообразным оказалось использование кардиотокографов, которые наряду с регистрацией сердечных сокращений плода позволяют следить за сократительной активностью матки и двигательной активностью плода, что имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение.
По данным многочисленных исследований, наиболее целесообразным представляется изучение частоты сердечных сокращений (ЧСС), внутриминутных колебаний сердечного ритма, миокардиального рефлекса и наличия децелераций. Особое значение приобретает исследование объемного кровотока в межворсинчатом пространстве плаценты. В отечественной литературе первые сообщения о значении исследования объемного кровотока в межворсинчатом пространстве плаценты у беременных группы риска принадлежат Г. М. Савельевой и соавт. (1981).

Авторы показали, что в контрольных исследованиях величины объемного кровотока в межворсинчатом пространстве плаценты при сроках беременности 32—41 нед довольно широко варьируют и составляют в среднем (103,74±8,1) мл/мин. Г. М. Савельева и соавт. (1981) установили, что для нормальной жизнедеятельности плода во время последних месяцев беременности объемный кровоток в межворсинчатом пространстве плаценты должен составлять примерно 100 мл/мин на 100 г ее ткани или 500—600 мл/мин на всю плаценту. В то же время снижение объемного кровотока в межворсинчатом пространстве плаценты на 7з от нормальной величины следует расценивать как неблагоприятный признак, свидетельствующий о гипоксии плода. Таким образом, проведенные исследования убедительно показывают, что определение объемного кровотока в межворсинчатом пространстве плаценты имеет большое диагностическое и прогностическое значение у беременных группы риска.
Исследования Zorn (1978), Tournaire (1980) были направлены на изучение роли кардиотокографии при оценке состояния плода. При этом базальный уровень КТГ показывает двойной, сопряженный нейровегетативный эффект: вагальный (медленный) и симпатический (акцелерация). Вагальный тонус повышается постепенно в процессе беременности и отмечается постоянное снижение базальной КТГ [Schefferli, Caldeyro-Barcia, 1973]. Однако базальный уровень КТГ после 30-недельного срока беременности остается неизменным, возможно, потому, что функция ва- гуса становится зрелой [Wladimiroff, Seelen, 1972]. По данным Sureau и соавт. (1978), нормальная частота сердцебиения плода колеблется в пределах 120—160 уд/мин. При увеличении базального уровня КТГ выше 150 уд/мин можно говорить о наличии тахикардии: легкая—151—160 уд/мин, умеренная — 161—180 уд/мин и отчетливая тахикардия — больше 180 уд/мин. Легкая тахикардия, по мнению авторов, может рассматриваться как вариант нормы. При этом плодовую тахикардию можно не принимать во внимание, когда она коррелируется с тахикардией у матери.
Брадикардия плода регистрируется при базальной КТГ менее 120 уд/мин (умеренная—100—119 уд/мин, отчетливая — менее 99 уд/мин). Брадикардия может быть связана с ухудшением сердечной проводимости (атриовентрикулярный блок) даже в тех случаях, когда нет страдания плода. Она может проявиться спонтанно, без предшествующих патологических симптомов со стороны плода.
В настоящее время корреляции между КТГ и состоянием новорожденного не выявлены [Goupil et al., 1975; Hajeri et al., 1972, 1973; Hammacher, 1972; Thoulon et al., 1970, и др.]. Имеются лишь единичные работы, в которых отмечена большая частота рождения детей с низкими оценками по шкале Апгар в тех случаях, когда была выявлена патологическая тахикардия [Haller, 1972].
Число флюктуаций сердечного ритма плода в норме колеблется от 5 до 25 уд/мин. Goupil и соавт. (1975) провели статистический анализ 2000 записей КТГ и установили, что прогностический уровень зависит от снижения вариабельности ниже 5 уд/мин и отсутствия акцелерации после движения плода. Если этих сниженных флюктуаций (сегментов) больше 80%, то это говорит о тяжелом страдании плода и возможности его внутриутробной гибели. Если снижение вариабельности колеблется в пределах 50— 80%, то имеется высокий риск для плода, при этом дистресс отмечается в 67% случаев из 2000 записей КТГ. Если этот показатель меньше 50%, то для плода отмечается низкий риск (менее 12%). Эти показатели у детей, родившихся в хорошем состоянии, остаются в настоящее время не исследованными. В известной степени это можно объяснить состоянием «сна» у плода по данным электроэнцефалограммы даже в родах [Fargier et al., 1970; Zorn et al., 1974]. У плода может отмечаться также и синусоидальный ритм КТГ, а средняя вариабельность составлять 10 уд/мин. В то же время механизм акцелерации у плода не известен. Авторы выделяют два типа акцелерации: изолированную и комбинированную. В литературе отмечается тенденция рассматривать акцелерацию как показатель хорошего состояния плода. Zorn, Sureau (1978) при анализе 2000 записей КТГ показали отчетливую зависимость между двигательной активностью плода и акцелерациями, а также оценкой по шкале Апгар новорожденных. Высокие оценки по шкале Апгар можно ожидать в тех случаях, когда после двигательной активности плода отмечается акцелерация (в 90% случаев). Интересно, что количество движений плода не влияет на образцы КТГ и на прогноз состояния плода. В то же время, когда отмечается больше 80% сниженных вариабельных кривых, уровень образцов двигательной активности плода и акцелерации КТГ остается неясным.
Клиническое значение имеет также другой тип (комбинированный) — акцелерация с последующей децелерацией [Goodlin, Lowe, 1974]. Эти авторы впервые его описали и связывают с гипоксией плода, чаще при сдавлении пуповины или наличии синдрома нижней полой вены. Lee и соавт. (1975) предполагают, что акцелерация чаще всего указывает на адекватность резервов кислорода у плода.
Децелераций являются важным феноменом, который проявляется с маточными сокращениями, что может возникать и спонтанно. Децелераций имеют меньшее диагностическое значение при беременности, чем в родах, и при определении состояния плода менее важны, чем нестабильность КТГ. Zorn и соавт. (1978) указывают, что только очень длительные децелераций имеют клиническое значение при беременности. Иногда при постуральном синдроме при беременности могут иметь место поздние децелераций.
Таким образом, авторы многочисленных работ, касающихся использования кардиотокографии, показывают ее большую диагностическую и прогностическую ценность. Для выявления степени гипоксии плода важен также динамический анализ данных КТГ как во время беременности, так и в родах.



 
« Кардиалгии - дифференциальный диагноз   Кисты и кистоподобные образования у детей »