Начало >> Статьи >> Архивы >> Кесарево сечение в перинатальной медицине

Функциональные пробы - Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оглавление
Кесарево сечение в перинатальной медицине
Кесарево сечение в современном акушерстве
Кесарево сечение в интересах плода
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Оценка состояния плода
Функциональные пробы
Кардиотокография в родах
Классификация децелераций
Ультразвуковая диагностика состояния плода
Амниоскопия
Амниоцентез
Амниография
Кольпоцитология
Сывороточные ферментные тесты при беременности
Другие ферментные тесты
Оценка состояния плода по экскреции эстриола
Кислотно-основное состояние крови
Значение кислородного теста, определения внутритканевого РO2, пола плода при беременности и в родах
Определение внутритканевого РO2 из кожи головки плода
Пол плода как фактор риска
Значение комплексной оценки состояния плода при определении показаний и противопоказаний
Кардиотокография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при нормальном состоянии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния,  pH околоплодных вод в родах, осложненных гипоксией плода
Динамика изменений pH околоплодных вод, состояние КОС крови при гипоксии плода
Кардиография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при гипоксии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния плода при гипоксии
Премедикация
Терапия некоторых осложнений беременности и родов
Методы анестезии
Искусственная вентиляция легких
Поддержание наркоза после извлечения новорожденного
Положение роженицы на операционном столе
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении на кровообращение
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, на сократительную деятельность матки
Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер
Особенности сердечной деятельности плода при различных видах наркоза
Влияние анестезиологического пособия на состояние новорожденного
Реанимация новорожденных, извлеченных в асфиксии
Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных
Заключение

В Институте акушерства и гинекологии АМН СССР разработан ряд оригинальных функциональных проб и дано им физиологическое обоснование [Гармашева Н. Л., Константинова Н. Н., 1978]. Наиболее распространен в акушерской практике окситоциновый тест, так как он простой, безвредный и в известной степени физиологический, т. е. имитирующий нормальные роды. Цель окситоцинового теста — вызвать несколько маточных сокращений и изучить их эффект на характер кардиотокограммы.
Имеется два основных условия для проведения окситоцинового теста: а) окситоцин вводится внутривенно с прогрессивным повышением дозы от 1 до 4 мЕ/мин; б) тест прекращается, когда появляются поздние децелераций. Все другие параметры могут меняться — длительность производства теста, количество, частота и интенсивность маточных сокращений, техника записи. В ранних работах Pose и соавт. (1969), Caldeyro-Barcia и соавт. (1967) сообщали о трансабдоминальной записи внутриматочного давления. Электроды для записи ЭКГ фиксировались к коже головки плода и окситоцин вводился по 4—16 мЕ/мин до появления регулярных маточных сокращений с интенсивностью 45 мм рт. ст. Статистический анализ данных ЭКГ показал, что при· дальнейшем увеличении амплитуды сокращений новой информации о состоянии плода получить не удается. С другой стороны, важная информация может быть не получена, когда интенсивность маточных сокращений менее 35 мм рт. ст. При этом уровень между 35 и 45 мм рт. ст. соответствовал порогу боли.
Большинство исследователей, исключая Cooper и соавт. (1975), регистрацию маточных сокращений осуществляют с помощью наружной гистерографии. Эта техника дает возможность определить частоту маточных сокращений, но не их интенсивность. При проведении теста беременную укладывают на бок, чтобы избежать эффекта Позейро, и каждые 10 мин измеряют артериальное давление, а основная фоновая запись осуществляется на протяжении 10—30 мин до начала проведения теста. Если появляются спонтанные маточные сокращения, то они эквивалентны тем, которые возникают при проведении теста. В подобных случаях нет необходимости применять окситоцин. Во всех случаях окситоцин необходимо строго дозировать и начальная доза не должна превышать 1/2 — 4 мЕ/мин. При введении дозу препарата прогрессивно повышают до появления регулярных маточных сокращений — 3 сокращения каждые 10 мин на протяжении 30—60 мин. Некоторые специалисты осуществляют окситоциновый тест, начиная вводить 2 мЕ окситоцина (5 ед. окситоцина в 500 мл 5% раствора глюкозы) по 4 капли в 1 мин и далее по 12 капель в 1 мин.
Martin и соавт. (1980) при проведении окситоцинового теста у беременных высокого риска вводили окситоцин внутривенно капельно, начиная с дозы 0,001 ед/мин и удваивая ее каждые 10 мин до 0,016 ед/мин или до получения маточных сокращений с интенсивностью 30 мм рт. ст., которые регистрировались кардиотокографом. В некоторых случаях может быть гиперстимуляция матки в виде слишком частых или слишком продолжительных сокращений с плохой релаксацией. При этом эффект маточных сокращений на кривую КТГ различен, по данным ряда авторов. Прежде всего отрицательный (негативный) тест характеризуется отсутствием изменений на кардиотокограмме. Предложенный впервые Hess (1960) окситоциновый тест основан на том, что во время введения окситоцина появляется маточное сокращение, вызывающее уменьшение кровотока в межворсинчатом пространстве. При этом изучается реакция плода [Brotanek et al., 1969]. Поданным Novy и соавт. (1975), после введения окситоцина в процессе схватки отмечается снижение общего маточного кровотока от 89 до 31 мл/мин/кг. Между сокращениями кровоток восстанавливается до 54 мл/мин/кг.
Наиболее важен для клинициста положительный окситоциновый тест с появлением поздних децелераций. Одни исследователи рассматривают как децелераций брадикардию 15 уд/мин, другие тахикардию или раннюю децелерацию расценивают как положительный тест. Могут быть ранние вариабельные децелераций или умеренно поздние децелераций. Могут иметь место и сомнительные результаты теста. Некоторые ученые считают, что окситоциновый тест не является физиологическим, он недостоверен и поэтому не заслуживает внимания. Однако в теоретической интерпретации теста необходимо учитывать также данные, полученные Pose и соавт. (1969) и Caldeyro-Barcia и соавт. (1967), которые показали, что маточные сокращения как у человека, так и у животных снижают маточно-плацентарный кровоток. Обычно у плода капиллярное Р крови относительно высокое (±24 мм рт. ст.) и резерв кислорода в межворсинчатом пространстве достаточный в течение 45—90 с [Adamsons, 1969]. Таким образом, нормальные маточные сокращения не вызывают нарушения оксигенации плода и изменений на кардиотокограмме. Если резервы кислорода плода становятся недостаточными для компенсаторных реакций, тогда эффект маточных сокращений снижает РO2 , возможно, меньше 18 мм рт. ст., и поэтому возникают децелераций у плода. Adamsons полагает, что тест расценивается как положительный в случаях уменьшения объема межворсинчатого пространства у плода нормальной массы. При диабете у матери или резус-сенсибилизации плацента отечна и значительно больших размеров, в этих случаях возможен и негативный тест.
При наличии отрицательных результатов теста его необходимо проводить 1 раз в неделю. Тест не адекватен в родах. Когда тест отрицательный, а во время родов по данным кардиотокографии появляются децелераций, то некоторые специалисты считают его ложноотрицательным [Freeman, 1975]. Некоторые авторы указывают на возможность ложноположительного теста. Cooper и соавт. показали, что небольшие поздние децелераций с амплитудой на 15 ударов или меньше могут появляться в начале проведения теста. Sciffiti и соавт. (1975) наблюдали ряд случаев, когда кардиотокограмма была нормальной в родах и дети рождались в хорошем состоянии, а окситоциновый тест за 2 ч до родов был положительный. Некоторые исследователи сопоставляли данные окситоцинового теста и показатели экскреции эристола, и чаще положительный тест был при низких величинах эстриола [Farahani et al., 1976, и др.]. Zorn, Snrean (1978) на основании анализа 2000 наблюдений в последнем триместре беременности показали, что при положительном тесте необходимо интенсивное монитор- ное наблюдение в виде определения эстриола и данных КТГ 2 или 3 раза в сутки. Проведение теста противопоказано при наличии рубца на матке, предлежании плаценты или ее низком прикреплении и угрожающих преждевременных родах. Во всех случаях окситоциновый тест безвреден, если окситоцин вводится медленно. Целесообразно избегать его применения до 36 нед беременности, чтобы не вызвать угрозу ее прерывания.
Некоторые авторы используют материнский стрессовый тест с физической работой и соответственно уменьшением маточного кровотока [Emmanouilides et al., 1972], а также степ-тест, разработанный Stembera (1969), Stembera, Hodr (1970).
Представляет также интерес тест с низким содержанием кислорода в смеси, которую дают вдыхать матери, вызывающий гипоксию. Этот тест очень хорош для контроля плацентарной функции [Baillie, 1974]. Применяются ингаляции смеси, содержащей 12% кислорода (в норме 21%) в течение 10 мин и более. В 60% случаев отмечается падение РO2, которое совершенно безвредно для матери. У плода в условиях гипоксии отмечается тахикардия. Если гипоксия остается и дальше, то появляется брадикардия с выделением лактата, возможно, связанного с миокардиальной гипоксией. Однако потенциальный риск данного теста требует его дальнейшего изучения.
Атропиновый тест [Soiva, Salmi, 1959] основан на том, что атропин, проходя через плаценту, проникает к плоду и возникает реакция плода на непосредственное воздействие препарата. Атропин вводится внутривенно в количестве 1,5—2,0 мг в 5 мл 40% раствора глюкозы [Jonascu, 1971; Zacutti, Bregnoli, 1971]. Физиологическая реакция со стороны плода проявляется в виде увеличения частоты сердечных сокращений на 20—35 уд/мин, которое наступает через 10 мин после инъекции атропина и продолжается 40—70 мин. Патологической считается такая реакция, когда после введения атропина частота сердечных сокращений не изменяется или увеличивается незначительно на 5—10 уд/мин. Наиболее часто патологический тест наблюдается при позднем токсикозе беременных, сахарном диабете, резус-сенсибилизации, недостаточности плаценты и переношенной беременности. Однако Zorn, Sureau (1978) при детальном изучении данного теста показали ненадежность и непригодность для клиники.

Патологические кардиотокограммы зачастую трудны для интерпретации, однако если запись продолжается не менее 30 мин, то удается избежать ряда диагностических ошибок. Наибольшее диагностическое значение имеют сглаженность кривой КТГ и синусоидальные образцы, если их меньше 10%, то данные КТГ указывают на нормальное состояние плода. Наоборот, когда соотношение патологических КТГ со сглаженностью и синусоидальными типами кривой превышает 50% записи, то это указывает на опасность для плода, а в случаях, когда этот показатель выше 80%, показано немедленное досрочное прерывание беременности. При зрелой шейке матки проводится родовозбуждение, а при отсутствии биологической готовности к родам — родоразрешение операцией кесарева сечения. Так, данными Tournaine (1980), Zorn, Sureau (1978) показано, что если на кардиотокограмме имеются изолированные децелераций независимо от наличия маточных сокращений, то они не являются угрожаемыми для состояния плода при нормальных базальных флюктуациях. Эти авторы применяют окситоциновый тест только в случаях, когда на базальной линии КТГ имеется патологическая картина — наличие синусоидальных образцов от 10 до 50% общей записи.
Нестрессовый тест (НСТ) является ценным методом дородовой оценки состояния плода при осложненной беременности. Длительность проведения теста должна составлять не менее 30 мин. Однако некоторые авторы, исходя из заключения о том, что плод должен пребывать 50—75 мин в состоянии покоя, предположили, что для проведения НСТ необходимо 120 мин [Brown, Patrick, 1981]. Применение НСТ при беременности низкого риска показало, что частота гипоксии плода в группах с ареактивным типом кривой сердечных сокращений (отсутствие замедлений или ускорений ритма за период наблюдения) или с замедлением ритма составила 33,3%, тогда как при других типах кривых сердцебиения плода (реактивная, гипореактивная и реактивная группа с наличием замедления ритма) частота гипоксии колебалась от 0 до 7,7%. Патологический тип кривых выявлен в 2,6% наблюдений. Проведение регистрации сердцебиений плода и выявление патологических изменений привели к учащению частоты кесарева сечения до 17,9 против 12,4% в контрольной группе по данным Santonja-Lucas и соавт. (1981). Тест считается реактивным при наличии 5 акцелераций в ответ на движения плода в течение любого 20-минутного интервала времени. По данным Brown и соавт. (1981), благоприятный исход беременности был прогнозирован правильно на основании реактивного НСТ в 98,5% случаев; неблагоприятный исход на основании ареактивного НСТ был предсказан правильно у 85,7% беременных. Однако существенно подчеркнуть, что НСТ является тем показателем, на основании результатов которого можно судить о состоянии плода лишь в момент проведения теста.

Для длительного прогнозирования НСТ не может быть использован. Большинство исследователей считают, что в норме число акцелераций сердцебиения должно быть более 3 за 30 мин регистрации, каждый период акцелерации должен быть более 30 с, а их количество должно составлять более 17 уд/мин [Garcia-Alonso et al., 1981; Lenstrup, 1982]. При сравнении данных НСТ и окситоцинового теста, проведенных в последнюю неделю беременности, был выявлен параллелизм. Данные при реактивном тесте и полученные при введении окситоцина совпадали полностью, поэтому сделан вывод, что при реактивном состоянии плода проведение окситоцинового теста излишне. При ареактивном состоянии тест с окситоцином дополнял сведения о плоде и позволял лучше прогнозировать исход беременности и в случае необходимости принимать меры. Для оценки риска внутриутробной гибели плода оба теста часто оказывались малоинформативными, что указывает на необходимость выработки других более чувствительных тестов [Santonja et al., 1981]. Ложноотрицательные результаты при НСТ чаще всего наблюдались при отслойке плаценты, врожденных аномалиях развития и патологии пуповины [Phelan et al., 1982].
Таким образом, проведение НСТ позволяет сравнительно точно прогнозировать исход беременности для плода при наличии факторов риска.



 
« Кардиалгии - дифференциальный диагноз   Кисты и кистоподобные образования у детей »