Начало >> Статьи >> Архивы >> Кесарево сечение в перинатальной медицине

Классификация децелераций - Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оглавление
Кесарево сечение в перинатальной медицине
Кесарево сечение в современном акушерстве
Кесарево сечение в интересах плода
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Оценка состояния плода
Функциональные пробы
Кардиотокография в родах
Классификация децелераций
Ультразвуковая диагностика состояния плода
Амниоскопия
Амниоцентез
Амниография
Кольпоцитология
Сывороточные ферментные тесты при беременности
Другие ферментные тесты
Оценка состояния плода по экскреции эстриола
Кислотно-основное состояние крови
Значение кислородного теста, определения внутритканевого РO2, пола плода при беременности и в родах
Определение внутритканевого РO2 из кожи головки плода
Пол плода как фактор риска
Значение комплексной оценки состояния плода при определении показаний и противопоказаний
Кардиотокография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при нормальном состоянии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния,  pH околоплодных вод в родах, осложненных гипоксией плода
Динамика изменений pH околоплодных вод, состояние КОС крови при гипоксии плода
Кардиография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при гипоксии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния плода при гипоксии
Премедикация
Терапия некоторых осложнений беременности и родов
Методы анестезии
Искусственная вентиляция легких
Поддержание наркоза после извлечения новорожденного
Положение роженицы на операционном столе
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении на кровообращение
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, на сократительную деятельность матки
Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер
Особенности сердечной деятельности плода при различных видах наркоза
Влияние анестезиологического пособия на состояние новорожденного
Реанимация новорожденных, извлеченных в асфиксии
Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных
Заключение

Децелераций по классификации Кальдейро-Барсиа
Рис. 1. Децелераций по классификации Кальдейро-Барсиа.
А — Д1П-1, Б — дип-2. 1 — кардиотокограмма плода; 2 — внутриматочное давление.

В настоящее время во всем мире наибольшее распространение в научной и практической деятельности акушеров получили три классификации децелераций:
1) классификация Кальдейро-Барсиа (1965);
2) классификация Хона (1967);
3) классификация Сюро (1970, 1974).

Мы в своих исследованиях отдаем предпочтение классификации Сюро, как наиболее точно отражающей не только диагностику, но и прогноз состояния плода с учетом конкретной акушерской ситуации.

Классификация Кальдейро-Барсиа (1965).

При хронологическом сопоставлении временных фаз сокращения матки с началом, продолжительностью и окончанием децелераций плода были выявлены три наиболее типичных варианта кривых. По классификации Кальдейро-Барсиа децелераций — это временное соотношение между нижней точкой децелераций и верхушкой соответствующего маточного сокращения (рис. 1). Различают два типа: дип-1 и дип-2 (dip-I и dip-II). При первом типе в ближайшее время после начала схватки наблюдается замедление сердечной деятельности плода, которое быстро проходит, с прекращением схватки сердцебиение плода нормализуется (дип-1). Децелераций этого типа продолжаются обычно не более 90 с и частота сердечных сокращений не бывает меньше 100 уд/мин.
При втором типе децелерация у плода начинается через 30— 50 с после пика схватки и длится некоторое время после того, как схватка окончилась (дип-2). При этом частота сердцебиения плода редко бывает меньше 120 уд/мин. Очень редко децелерация может быть и более глубокой — до 60 уд/мин и менее. Продолжительность такой децелераций обычно также не превышает 90 с. В подобных случаях после окончания схватки может иметь место так называемая компенсаторная тахикардия. Этот тип децелераций часто сочетается с ацидозом у плода.

Классификация Хона (1967).

В этой классификации принимаются во внимание два основных критерия — взаимоотношение между временем начала сокращения и началом децелераций и формой децелераций.
Хон выделяет три типа децелераций:
а)    ранние децелераций начинаются вместе с маточным сокращением и имеют правильную форму. Эти децелераций в настоящее время рассматриваются как физиологические за счет компрессии головки плода (рис. 2);

б)      поздние децелераций начинаются через 30—50 с с момента начала сокращения матки и также имеют правильную форму.
Эти децелераций обусловлены гипоксией плода, как это было показано в эксперименте Meyers и соавт. (1973);
в)       вариабельные децелераций характеризуются различным временем возникновения по отношению к началу сокращения матки и являются комбинацией первых двух типов децелераций. При этом они вариабельны по форме, а также по отношению одной децелераций к другой. Кроме того, они различны и по отношению к маточным сокращениям. Возникновение таких децелераций связано со сдавлением пуповины. Если сдавление пуповины продолжается недолго, то оно не оказывает повреждающее действия на плод. Длительное сдавление пуповины или значительное повышение внутриматочного давления может оказать повреждающее действие на плод. Вариабельные децелераций могут отмечаться и при синдроме нижней полой вены [Аристов А. А., 1975; Lowe, 1974].

Классификация Сюро (1970, 1974).

Автор различает три типа децелераций: одновременная децелерация, остаточная децелерация и амплитуда децелераций.
При одновременной децелераций окончание схватки совпадает по времени с окончанием децелераций (рис. 3, А). Остаточная децелерация характеризуется тем, что после окончания схватки остается так называемая остаточная децелерация (рис. 3, Б).
Амплитуда децелераций — это амплитуда децелераций по отношению к базальному уровню. Различаются три вида амплитуды децелераций: умеренная, угрожаемая и опасная (рис. 3, В, Г, Д).
Для одновременных децелераций умеренная амплитуда находится в пределах 30 уд/мин, угрожаемая амплитуда — до 60 уд/мин, если больше — опасная амплитуда. Для остаточных децелераций умеренная амплитуда находится уже в пределах 10 уд/мин, угрожаемой амплитуды — до 30 уд/мин, а 30— 60 уд/мин расценивается как опасная амплитуда.
Децелераций по классификации Сюро
Рис. 3. Децелераций по классификации Сюро.
А — одновременная децелерация; Б — остаточная децелераций; В — одновременная децелераций с умеренной опасностью; Г — остаточная децелерация, угрожаемая для состояния плода; Д — остаточная децелерация, опасная для состояния плода.
1 — кардиотокограмма плода; 2 — внутриматочное давление.

Новая классификация Сюро (1980) основывается на следующих принципах:

  1. все децелераций необходимо принимать во внимание;
  2. децелераций следует считать наиболее информативными, если они имеют форму поздней децелераций или пролонгированы по отношению к маточному сокращению;
  3. опасность для плода возрастает при повышении амплитуды децелераций (эта закономерность установлена как для поздних, так и для вариабельных децелераций);
  4. в настоящее время еще имеются значительные разногласия о патофизиологическом происхождении децелераций, поэтому прежде всего необходимо знать их прогностическое значение, и если имеются данные о сдавлении пуповины, то акушер должен рассматривать такой тип децелераций как опасность для плода.

Исходя из представленных данных, целесообразно при мониторном ведении беременных и рожениц групп высокого риска и выборе наиболее рационального способа родоразрешения, особенно операции кесарева сечения, учитывать следующие моменты:

  1. При наличии примеси мекония в околоплодных водах и хороших показателей КТГ плода нет необходимости для срочного оперативного вмешательства.
  2. Менее тяжелые типы децелераций зачастую трудно интерпретировать, однако определение дополнительно величины pH капиллярной крови из кожи головки плода в сочетании с мониторинги определением КТГ позволяет установить степень его страдания.
  3. Различные варианты отклонений на кардиотокограмме — это наиболее ранний признак, указывающий на возможность страдания плода, но изменение pH является более точным показателем его состояния. Поэтому когда цифры pH из кожи головки плода являются нормальными, то даже при наличии патологической кардиотокограммы операции кесарева сечения можно избежать. В соответствии с разработанной новой классификацией Сюро (1978, 1980) предлагает 4 варианта ведения беременных и рожениц.
  4. Норма или умеренная амплитуда децелераций:

а)    норма:

  1. базальная линия КТГ — 120—160 уд/мин;
  2. вариабельность кривой — 5—25 уд/мин;
  3. децелераций нет.

б)    умеренная амплитуда децелераций:

  1. базальная линия КТГ — 160—180 уд/мин;
  2. вариабельность кривой — больше 25 уд/мин;
  3. одновременные децелераций — меньше 30 уд/мин, остаточные децелераций — меньше 10 уд/мин;
  4. акцелерации.
  5. Угрожаемое состояние для плода:
  6. базальная линия КТГ — больше 180 уд/мин;
  7. вариабельность кривой — меньше 5 уд/мин;
  8. одновременные децелераций — 30—60 уд/мин, остаточные децелераций — 10—30 уд/мин.
  9. Опасное состояние для плода:
  10. несколько угрожаемых признаков на КТГ;
  11. базальная линия — меньше 100 уд/мин;
  12. одновременные децелераций — больше 60 уд/мин, остаточные децелераций — больше 30 уд/мин.
  13. Экстремальное состояние плода:
  14. тахикардия в сочетании с уплощенной кривой КТГ и остаточными децелерациями;
  15. остаточные децелераций — больше 60 уд/мин дольше 3 мин.

При первом варианте роженица в процессе родов не нуждается в каких-либо вмешательствах. При втором варианте не исключены роды через естественные родовые пути, но если имеется возможность, то нужно провести пробу Залинга — определить величину pH капиллярной крови из кожи головки плода. Целесообразно с учетом акушерской ситуации осуществить следующие мероприятия: изменить положение роженицы, уложив ее на бок, уменьшить маточную активность, провести ингаляции кислорода и лечение материнской гипотензии. Если эти мероприятия неэффективны, необходимо провести соответствующую подготовку к операции кесарева сечения. При третьем варианте проводятся те же лечебные мероприятия и диагностические методы.

При четвертом варианте необходимо немедленное родоразрешение. При проведении пробы Залинга необходимо учитывать не только величины актуального pH, но и время проведения повторных проб: значение pH больше 7,25 следует расценивать как показатель нормального состояния плода; величины pH в пределах 7,20—7,25 указывают на угрожаемое состояние плода и повторное определение pH необходимо произвести не позднее 20 мин после первой пробы Залинга; при актуальной pH меньше 7,20 сразу производится повторный анализ, и если не отмечено тенденции к увеличению этих показателей, необходимо произвести операцию кесарева сечения.
Следует отметить, что при беременности основная характерная черта кардиотокограмм плода — это их нестабильность, и поэтому при записи могут быть получены различного рода кривые, что создает определенные трудности в определении истинного его состояния. Поэтому в настоящее время в современных работах не прослеживается дальнейшего прогресса в прямом визуальном анализе кривых КТГ как в процессе беременности, так и в родах. Sureau (1980) полагает, что известных результатов можно достигнуть при одновременном изучении параметров КТГ и других показателей, имеющих отношение к функции сердца, а также электроэнцефалограмм и состояние pH крови из кожи головки плода. Возможно, в ближайшем будущем дальнейшее совершенствование техники кардиомониторов и создание миникомпьютеров позволит решить многие вопросы при математическом анализе кардиотокограмм плода.
В заключение необходимо отметить, что при беременности для оценки состояния плода наиболее информативным следует считать так называемый диагностический комплекс, который включает одновременную регистрацию флюктуаций сердечного ритма плода, его двигательной активности и миокардиальный рефлекс (реакция сердца на шевеления плода) [Гармашева Н. Л., Константинова Η. Н., 1978]. В родах при применении КТГ наиболее информативными следует считать три параметра: уровень базальной частоты сердцебиения плода, вариабельность базальной линии и ее отклонения, связанные с маточными сокращениями. В настоящий момент не существует одного какого-либо объективного метода, на основании которого можно точно определить степень страдания внутриутробного плода и в процессе родов, а также решить вопрос об оперативном родоразрешении.



 
« Кардиалгии - дифференциальный диагноз   Кисты и кистоподобные образования у детей »