Начало >> Статьи >> Архивы >> Кесарево сечение в перинатальной медицине

Ультразвуковая диагностика состояния плода - Кесарево сечение в перинатальной медицине

Оглавление
Кесарево сечение в перинатальной медицине
Кесарево сечение в современном акушерстве
Кесарево сечение в интересах плода
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Оценка состояния плода
Функциональные пробы
Кардиотокография в родах
Классификация децелераций
Ультразвуковая диагностика состояния плода
Амниоскопия
Амниоцентез
Амниография
Кольпоцитология
Сывороточные ферментные тесты при беременности
Другие ферментные тесты
Оценка состояния плода по экскреции эстриола
Кислотно-основное состояние крови
Значение кислородного теста, определения внутритканевого РO2, пола плода при беременности и в родах
Определение внутритканевого РO2 из кожи головки плода
Пол плода как фактор риска
Значение комплексной оценки состояния плода при определении показаний и противопоказаний
Кардиотокография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при нормальном состоянии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния,  pH околоплодных вод в родах, осложненных гипоксией плода
Динамика изменений pH околоплодных вод, состояние КОС крови при гипоксии плода
Кардиография, аускультация сердечной деятельности, окраска околоплодных вод при гипоксии плода
Корреляционный анализ методов оценки состояния плода при гипоксии
Премедикация
Терапия некоторых осложнений беременности и родов
Методы анестезии
Искусственная вентиляция легких
Поддержание наркоза после извлечения новорожденного
Положение роженицы на операционном столе
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении на кровообращение
Влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении, на сократительную деятельность матки
Проникновение наркотических веществ через плацентарный барьер
Особенности сердечной деятельности плода при различных видах наркоза
Влияние анестезиологического пособия на состояние новорожденного
Реанимация новорожденных, извлеченных в асфиксии
Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных
Заключение

Первые работы, касающиеся применения ультразвука в акушерстве и гинекологии, появились только в начале 60-х годов.

Первые опыты дали столь обнадеживающие результаты, что вскоре появились промышленные ультразвуковые аппараты, которые не только расширили диапазон исследований, но и позволили увидеть на экране телевизора движения плода и его дыхания, начиная с 7—8-недельного срока (возраста) беременности. Крайне быстрому распространению ультразвуковых методов исследования способствовали полная безопасность их для матери и плода даже при многократном исследовании и отсутствие каких- либо неприятных ощущений при применении ультразвука. Все это привело к тому, что сейчас ультразвуковая диагностика постепенно становится самостоятельной дисциплиной в области акушерства и гинекологии.
В плане нашего изложения с учетом опыта кабинета клинической физиологии Института акушерства и гинекологии АМН СССР по ультразвуковой диагностике нам хотелось бы оттенить те основные моменты по ультразвуковой диагностике плода, которые имеют значение для правильного выбора показаний и противопоказаний к операции кесарева сечения.
Прежде чем говорить о возможностях и показаниях для применения ультразвука, нам хотелось бы коротко остановиться на особенностях ультразвуковых колебаний и на основных принципах работы ультразвуковых аппаратов. Как известно, под ультразвуком понимают звуковые волны, частота которых превышает 16 000 Гц. Если на пути распространения ультразвуковых волн появляется какое-либо препятствие, особенно такое, акустическое сопротивление которого отличается от аналогичного сопротивления среды, откуда пришли волны, то от границы раздела сред происходит их отражение. Отраженные волны улавливаются специальным датчиком, преобразуются в последовательные электрические импульсы и воспроизводятся на экране электронно-лучевой трубки. Поскольку при облучении живота беременной женщины встречается много тканей с различной степенью проводимости ультразвука (жир, мышцы, кости, околоплодные воды), то возникает большое число волн, отраженных от границ раздела сред, что приводит к визуализации анатомических структур исследуемого объекта: на экране осциллоскопа мы видим топографические соотношения тканей и органов, нередко недоступных для осмотра и пальпации. В зависимости от получаемой информации эхографические (ультразвуковые) методы разделяются на одномерные и двумерные. Одномерный метод (метод А) воспроизводит на экране вертикальные импульсы, расположенные на горизонтальной оси. Кривая при данном методе похожа на электрокардиограмму. При двумерном методе (метод Б) на экране мы видим светящееся изображение исследуемой области, похожее на рентгеновское изображение. Именно метод Б с его информативностью, безвредностью и простотой исполнения способствовал быстрому внедрению ультразвуковой диагностики в клинику. Метод Б довольно быстро вытеснил из клинической практики как метод А, так частично и такие методы, как изотопный и рентгенологический. В настоящем исследовании мы использовали и приводим метод Б.
Возможности ультразвукового метода заключаются в следующем.
Определение положения плода и предлежащей части. Затруднения с определением предлежащей части возникают редко. Это обычно наблюдается у тучных женщин, при многоводия, при сильных и частых схватках. В подобных ситуациях при высоко стоящей головке даже влагалищное исследование не разрешает сомнений. Обследование ультразвуком позволяет поставить точный диагноз. На экране головка плода представляет собой четко очерченный овал, в центре которого видны горизонтальные прерывистые линии, называемые срединными структурами или М-эхо. Тазовый конец также представляется овалом, не имеющим четко очерченных краев и М-эхо. Позвоночник имеет вид длинной белой полосы разной ширины, иногда эта полоса выглядит прерывистой как результат отражения теней позвонков.
Биометрия плода. Пренатальное определение массы плода имеет большое значение для врача, ведущего роды. Знать предполагаемую массу плода особенно важно при тазовом предлежании, при наличии показаний для досрочного прерывания беременности, осложненной затянувшимся поздним токсикозом, при резус-конфликте, некоторых сопутствующих экстрагенитальных заболеваниях и т. д. Для этого существует метод, предложенный А. В. Рудаковым, к сожалению, использование этого метода, особенно при ожирении и многоводии, дает большое число диагностических ошибок. Поэтому нами [Новиков Ю. И., Абрамченко В. В., Мартыншин М. Я., 1982] предложена модифицированная таблица для определения массы плода обычными клиническими методами. Для этого необходимо измерить сантиметровой лентой высоту стояния дна матки до нижнего полюса головки (в таблице эти данные представлены по горизонтали), а также поперечную полуокружность живота роженицы (данные по вертикали). На пересечении этих величин указана масса плода в граммах (табл. 1).
Для оценки массы плода с помощью ультразвука необходимо достаточно точно измерить бипариетальный размер головки (БПР).
Таблица 1
Определение массы плода [по А. В. Рудакову, модификация Ю. И. Новикова и соавт. (1982)]

 

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2500

2500

2500

21

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2500

2600

2700

2800

22

 

 

 

 

 

 

 

2500

2600

2600

2800

2800

2900

23

 

 

 

 

 

 

2500

2600

2700

2800

2900

3000

3100

24

 

 

 

 

 

2500

2600

2700

2800

2900

3000

3100

3200

25

 

 

 

2500

2600

2700

2800

2900

3000

3100

3200

3300

3400

26

 

 

2500

2600

2700

2800

2900

3000

3100

3200

3300

3400

3500

27

 

2500

2600

2/00

2800

2900

3000

3100

3200

3300

3400

3500

3600

28

2500

2600

2700

2800

2900

3000

3100

3200

3300

3500

3600

3700

3800

29

2600

2700

2800

2900

3000

3100

3200

3400

3500

3600

3700

3800

3900

30

2700

2800

2900

3000

3100

3300

3400

3500

3600

3800

3900

4000

4100

31

2800

2900

3000

3100

3200

3400

3500

3600

3700

3900

4000

4100

4200

32

2900

3000

3100

3200

3400

3500

3600

3700

3900

4000

4100

4300

4400

В качестве ориентира этот размер выбран потому, что он наиболее информативен. Во-первых, отношение БПР к массе плода по сравнению с остальными определяемыми размерами имеет наиболее постоянные числовые значения; во-вторых, кости черепа лишь в височно-теменной области на сравнительно большом расстоянии располагаются параллельно, и если ультразвуковые лучи удается направить перпендикулярно к кости, то получается четкое изображение овала с наличием срединных структур или М-эхо. Получение подобной картины дает твердую уверенность, что мы измерили именно БПР. А это чрезвычайно важно, так как только знание БПР позволяет с достаточной точностью установить массу внутриутробного плода, что имеет дополнительное, а иногда и ведущее значение при определении показаний к операции кесарева сечения, например при тазовом предлежании плода или сахарном диабете у матери. С этой целью разработаны обширные антропометрические таблицы, в которых представлены сведения о зависимости между размерами головки плода и его массой. Кроме того, та же зависимость отражена в эмпирически вычисленных формулах, предложенных специалистами по ультразвуку. Мы пользовались семью формулами, из которых выбрали наиболее надежную [Гинтаутене Е. В., 1975]. Суть формулы состоит в следующем: М = 983·БПР—5558, где М — масса плода. Средняя ошибка составляет ±300 г и бывает тем меньше, чем точнее удается определить БПР. В случаях, когда стреловидный шов находится в прямом или близком к нему положении, невозможно направить ультразвуковой луч перпендикулярно к височной кости, а следовательно, невозможно и определить БПР и массу внутриутробного плода. Однако во время родов высокое прямое стояние стреловидного шва обнаруживается редко и, следовательно, редко возникают ситуации, когда невозможно определить массу внутриутробного плода.
Л. С. Персианинов и В. Н. Демидов (1982) подчеркивают, что определение массы плода имеет важное значение в снижении перинатальной заболеваемости и смертности, особенно при различных видах акушерской и экстрагенитальной патологии. В то же время большинство авторов указывают на возможность ошибок при использовании ультразвукового метода измерения БПР головки.
В целях уменьшения величины ошибки в определении предполагаемой массы плода Л. С. Персианинов, В. Н. Демидов (1982) предложили формулу:
М=В · 0,643+Т -0,274+А · 0,218+d · 0,0112—7,394,
где М — масса плода, г; В — БПР головки, см; А — средний диаметр грудной клетки, см; Т — средний диаметр живота, см; d — предполагаемый день родоразрешения (величина d не должна превышать 10). Это уравнение может быть использовано в сроки от 34 до 41 нед беременности. Анализ полученных авторами данных показал, что расхождение между фактической и теоретической массой плода, вычисленной при помощи этого уравнения, составляло в среднем 251 г. В 45,3% наблюдений оно не превышало 200 г и в 78,1% —400 г. Однако в 10,5% случаев ошибка составляла более 500 г.
Л. И. Аккерман (1983) при определении массы плода в конце беременности и во время родов с помощью ультразвука провел проверку девяти формул, предложенных разными авторами, которые, судя по данным литературы, давали наиболее точные предсказания массы плода. Результаты проверки показали, что все формулы давали хорошие результаты, если масса не превышала 4000 г. Если масса превышает 4000 г, то средняя ошибка достигала 500 г и более. Причиной ошибок чаще всего являлись те обстоятельства, что предлагаемые для измерения размеры Плода (головки, грудной клетки, живота, длины туловища и т. д.) не имели четких границ при ультразвуковом исследовании, поэтому исходные данные характеризовались неточностью в цифрах, а следовательно, и большой конечной ошибкой. Л. И. Аккерман рекомендует использовать такие размеры, которые имели бы четкие ультразвуковые границы. Определяется три размера полости матки: длина, ширина и переднезадний размер (границы полости при этом хорошо видны и ошибки при их определении минимальны); определяется также и БПР головки плода. При обследовании 94 рожениц и 98 беременных выявлено, что для группы беременных стандартные отклонения составили 270 г.
В последние годы специалисты с целью прогнозирования массы плода вновь вернулись к измерению БПР [Шопова П. и др., 1980; Gonzales et al., 1978; Di Moglio et al., 1980; Fascina, Uciedar 1980; Ott et al., 1980; Miller, 1981]. Этому способствовали следующие обстоятельства: а) появились новые аппараты, позволяющие проводить измерение с достаточно большой точностью; в) была разработана надежная методика определения БПР головки [Campbell, 1968]; в) при измерении БПР имеются четкие и стабильные ультразвуковые признаки, а при измерении грудной клетки и живота столь четких ориентиров нет, поэтому вероятность получения ошибочных результатов больше; г) метод измерения БПР прост в применении.
Метод определения массы внутриутробного плода с помощью измерения БПР нельзя использовать при сахарном диабете у матери и гипотрофии плода, поскольку в этих случаях нарушаются нормальные соотношения между размерами головки и туловища и прогнозирование массы дает большую ошибку. Однако подобные осложнения встречаются относительно редко и они в целом не ограничивают применение данного метода. В акушерском отделе ИАГ АМН СССР Л. И. Аккерман провел исследование у 218 женщин. Им были проверены следующие уравнения:

  1. Μ=604-БПР—2093 [Suzuki et al., 1974];
  2. M=281,3 · БГ1Р+456,7 [Morrison, McLennan, 1976];
  3. M=1550-БПР—10850 [Демидов В. Η., 1979];
  4. М=900 БПР—5200 [Hansmann, 1976];
  5. Μ=944,6-БПР—5879 [Miller, 1981];
  6. Μ = 145,6 · БПР2—1775,8 · БПР+6818 [Miller, 1981];
  7. Μ=950,8 · БПР—5712 [Hollander, 1981].
  8. М=983· БПР—5558 [Гинтаутене Е. В., 1975];
  9.  М=1600 БПР—6575 [Thompson et al., 1967];
  10.  М=772,2 БПР—3973,8 [Heilman et al., 1967];
  11.  M=613 БПР—2569 [Kohorn, 1967];
  12.  М=933,1 БПР—5476,96 [Sabbagha, 1972];

Для каждого уравнения определяли, была ли предсказанная масса больше или меньше фактической. Измерение БПР производили с помощью аппарата «Алока-60 В». Результаты исследования считали хорошими, когда расхождение между истинной и предсказанной массой не превышало ±200 г. При ошибках от ±201 до ±500 г результаты оценивались как неудовлетворительные, при расхождении более ±500 г — как плохие.
Данные разных авторов о величине расхождений между фактической и прогнозируемой массой в процентах представлены в табл. 2. В этой и последующих таблицах вместо фамилий авторов приведены цифры, под которыми они фигурируют в тексте.
Из табл. 2 видно, что на общем материале лучшие результаты давали уравнения Е. В. Гинтаутене (1) и В. Н. Демидова (8), хотя хорошие результаты наблюдались лишь в 52,9—61,1% случаев. Л. И. Аккерман указывает, что при недоношенной беременности и детях малой массы, когда БПР не превышал 8,7 см, хорошие результаты получены при использовании уравнения Heilman и соавт. (3), Kohorn (4), Hansmann (9) и Miller (11), Именно эти уравнения рекомендуется использовать при наличии детей малой массы. При массе плодов от 3000 до 4000 г (БПР в пределах 8,7—9,5 см) хорошие результаты давали уравнения Е. В. Гинтаутене (1) и Suzuki и соавт. (6): величина расхождений между истинной и прогнозируемой массой у 80—90% обследованных женщин не превышала ±200 г. Эти уравнения рекомендуются для определения массы плода у большинства беременных. При крупных плодах все уравнения давали большие ошибки. Лучшим было уравнение В. Н. Демидова (8), но и оно давало хорошие результаты лишь у 56,6% обследованных. Таким образом, если у плодов с небольшой массой имеющиеся уравнения позволяли е достаточной точностью прогнозировать массу при; рождении, то для соответствующего прогноза у крупных плодов необходимы дальнейшие разработки и исследования. К таким выводам пришли не только те авторы, которые для прогноза массы измеряли БПР, но и те, которые одновременно определяли несколько параметров у плода [Higginbottom et al., 1975; Davies, Richardson, 1978].

При изучении направления ошибок Л. И. Аккерманом установлено, что при небольших размерах плода прогнозируемая масса, как правило, оказывалась больше фактической; при крупных плодах наблюдались обратные соотношения (табл. 3).

Таблица 2
Величина расхождений между фактической и прогнозируемой массой новорожденных

Частота расхождений по формулам разных авторов, %

Направление ошибок при прогнозировании массы плода по формулам разных авторов


Авторы
формул

Частота отклонений при разной массе родившихся детей

до 2500 г

2501-3000 г

3001—3500 г

3501—4000 г

Более 4000 г

+

-

+

-

+

-

+

-

+

-

1

13

2

28

0

61

26

23

40

4

19

2

7

8

15

13

13

76

4

59

0

23

3

13

2

16

12

10

79

0

63

0

23

4

13

2

17

11

4

85

0

63

0

23

5

7

8

12

16

8

81

0

63

0

23

6

15

28

0

67

22

9

54

0

23

7

15

26

2

39

50

1

62

0

23

8

7

8

14

14

---- ·

84

25

38

3

20

9

8

7

10

17

8

81

0

63

0

23

10

4

11

5

23

0

89

0

63

0

23

И

6

9

5

23

0

89

0

63

0

23

12

1

8

9

19

5

84

0

63

0

23

Примечание: (+) — предсказанная масса больше фактической;
(—) — предсказанная масса меньше фактической.
Эти особенности прогнозирования необходимо учитывать при использовании уравнений, т. е. надо помнить, что при небольших плодах их истинная масса больше прогнозируемой, при крупных плодах — меньше.
Для сравнения данных, полученных в Институте акушерства и гинекологии АМН СССР, с результатами других авторов были рассчитаны средние и стандартные отклонения (табл. 4). Поданным В. Н. Демидова (1979), В. А. Данилевского и М. Г. Шипуло (1981), Boog и Remer (1974), Ylostalo и Jarvinen (1974), Kearney и соавт. (1978), которые измеряли 2—3 параметра плода и использовали сложные уравнения, средние отклонения колебались в пределах 235—317 г. Morrison и McLennan (1976) предложили весьма трудоемкий метод определения объема плода и получили среднее отклонение 237 г. Сопоставляя эти результаты с данными, представленными в табл. 4, можно видеть, что аналогичные средние отклонения на общем материале получены при использовании уравнений Е. В. Гинтаутене, В. Н. Демидова, Suzuki и соавт. В отдельных категориях средние отклонения были еще меньше. Аналогичные данные были получены и при рассмотрении стандартных отклонений. Лишь Dornan и соавт. (1982), Sampson и соавт. (1982), используя новейшую аппаратуру, получили стандартные отклонения в 100—120 г.
Таким образом, исследования, проведенные в ИАГ АМН СССР [Аккерман Л. И., 1983], показывают, что решающее значение в определении массы плода имеет не характер измеряемых параметров, а точность измерений; при плодах массой до 4000 г тщательное измерение БНР позволяет с достаточной точностью прогнозировать массу.

Отклонения, полученные при прогнозировании массы плода по уравнениям разных авторов, г


Авторы
формул

Средние

Стандартные

масса плода, г

для всех групп

масса плода, г

для всех групп

до 2500

2500—

3000

3001—

3500

3501—

4000

более 4000

до 2500

2501—

3000

3001—

3500

3501—

4000

более 4000

1

452,6

360,8

187,1

173,0

369,1

242,8

368,8

265,9

157,4

121,9

216,2

136,9

2

364,4

242,3

286,0

379,7

621,4

348,2

243,2

169,8

209,2

207,5

269,7

212,4

3

286,4

169,9

264,7

456,3

798,6

365,8

182,3

136,5

164,3

157,8

236,8

167,7

4

253,6

140,5

284,3

541,9

918,3

405,0

185,3

136,9

161,9

143,1

219,4

160,9

5

307,8

209,8

311,3

449,7

753,7

384,7

205,7

119,5

196,1

180,1

240,4

187,0

6

737,5

443,3

161,1

177,0

542,0

281,8

246,2

164,5

114,2

113,8

203,4

139,0

7

604,2

184,1

268,9

625,9

1104,0

470,4

241,8

212,6

236,7

232,2

274,3

236,6

8

645,3

351,7

264,1

266,9

299,7

305,2

365,3

260,1

229,6

168,9

205,8

222,8

9

303,3

220,3

345,7

492,4

739,0

410,6

212,9

138,9

209,1

186,1

252,2

197,2

10

370,0

340,9

603,6

742,7

1041,3

640,1

233,2

193,8

234,2

199,5

244,2

220,0

и

215,7

202,5

597,3

751,1

984,8

605,7

155,2

157,4

222,4

189,3

264,1

207,3

12

316,3

250,7

394,1

532,1

814,8

517,9

201,9

136,7

222,5

196,2

257,5

206,1

Поэтому мы не можем согласиться с мнением ряда авторов о малой информативности измерения величины БПР для определения массы плода. Вопросы прогнозирования массы крупных плодов требуют дальнейшей разработки.
Определение соотношений между размерами головки плода и размерами таза матери. Одним из важных показаний к операции кесарева сечения является диспропорция между размерами головки плода и тазом матери. При использовании ультразвукового метода можно одновременно увидеть симфиз и промонторий и тем самым измерить истинную конъюгату при высоко стоящей головке. Измерив в дальнейшем БПР головки, можно оценить вероятность возникновения несоответствия между размерами таза матери и головки плода. Это особенно важно знать при тазовых предлежаниях плода, когда даже небольшая степень несоответствия может привести к тяжелой травме новорожденного или мертворождению.
Определение многоплодной беременности. Диагноз многоплодия во время родов имеет существенно меньшее значение, чем во время беременности. Но, с другой стороны, своевременное определение членорасположения и положения плодов в плане определения показаний к операции кесарева сечения (поперечное положение, тазовое предлежание и др.) выступает на первый план. Кроме того, известно, что при многоплодии чаще наблюдаются поздние токсикозы, преждевременные роды и выпадение петель пуповины. Было показано, что своевременное распознавание многоплодия и назначение постельного режима уменьшило число преждевременных родов с 52,4 до 35,5%, а перинатальная смертность снизилась с 21,7 до 10,8% [Barter, 1965]. В прошлом основным методом диагностики многоплодия в неясных случаях был рентгенологический, а в последние годы он дополнен электрокардиографическим методом. Первый метод в определенной степени нежелателен, а второй — недостаточно информативен. Ультразвуковой метод позволяет надежно диагностировать многоплодие уже в первом триместре беременности. Диагностика основана на обнаружении головок плодов и наличие М-эхо. Ложноотрицательные результаты, когда второй плод не обнаруживается при исследовании, чаще всего обусловлены неполным или недостаточно тщательным обследованием, иногда это бывает при выраженном гидрамнионе. Ложноположительные результаты, когда при наличии одного плода обнаруживают двойню, часто объясняются недостаточным опытом исследователя, принимающего за головку окружность туловища или ту же головку при большой подвижности плода.

Определение многоводия.

Многоводие является физиологичным для начала второго триместра беременности. В дальнейшем относительное количество околоплодных вод прогрессивно уменьшается и во время родов на экране аппаратов плод чаще всего соприкасается со стенкой матки, т. е. в матке содержится очень небольшое количество вод. При выраженном многоводии трудно определить сроки беременности, размеры плода и наличие пороков развития. При многоводии ультразвуковое исследование следует предпочесть всем другим методам, так как в силу различий акустического сопротивления околоплодных вод и плода мы получаем очень четкое изображение. Диагностика основывается на обнаружении на эхограмме между стенкой матки и плодом большой зоны без отражений; изображение частей плода и головки располагается необычно свободно на некотором расстоянии от изображения туловища. Нередко на экране определяются конечности.
Определение аномалий развития плода. Трудно переоценить важность и необходимость возможно ранней пренатальной диагностики выраженных аномалий развития плода. В подобных ситуациях следует прервать беременность досрочно, особенно в тех случаях, когда она протекает с осложнениями. При своевременной диагностике аномалий удается избавить женщину от ряда оперативных вмешательств во время родов, особенно операции кесарева сечения. С помощью ультразвука достаточно надежно диагностируются дефекты костей черепа. Имеются также сообщения о пренатальной диагностике поликистоза почек и асцита [Chorashi et al., 1970] и обнаружения опухолей брюшной полости [Thompson, 1972].
Анэнцефалия лучше всего выявляется в продольной плоскости, так как при поперечном положении изображение основания черепа может имитировать круглое изображение головки. Важно получить изображение основания черепа, после этого легко выявляется неправильная конфигурация головки. В подобных ситуациях часто обнаруживается многоводие.
Для диагностики гидроцефалии необходимо определить бипариетальный размер головки; минимальное его значение для постановки диагноза при доношенной беременности составляет 11 см. Кроме того, при сопоставлении размеров головки и грудной клетки определяется диспропорция. На этом же основании устанавливается и диагноз микроцефалии.

Определение расположения плаценты.

В настоящее время некоторыми исследователями [Самородинова Л. А., 1981] показано, что нормальная продолжительность родового акта, низкий процент применения родоусиливающей терапии, меньшая частота оперативных вмешательств в родах, патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах и рождения детей в состоянии гипоксии при локализации плаценты в теле матки позволяют рассматривать этот вид ее расположения как наиболее благоприятный. Особенности клинического течения родов у женщин с местоположением плаценты в нижнем сегменте матки, заключающиеся в тенденции к более быстрому течению родов, увеличению частоты патологической кровопотери и оперативных вмешательств в последовом и раннем послеродовом периодах и увеличению частоты преждевременных родов дают основание выделять беременных и рожениц с такой локализацией плаценты в группу риска. Беременных и рожениц с локализацией плаценты в дне матки в связи с особенностями клинического течения родов (большая средняя продолжительность родов, увеличение частоты затяжных родов, использования родостимулирующей терапии, оперативных вмешательств в родах, патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах, рождения детей в состоянии гипоксии) следует выделить в группу риска, а этот вид локализации плаценты рассматривать как неблагоприятный. Л. А. Самородинова рекомендует при сочетании у рожениц с локализацией плаценты в дне матки слабости родовой деятельности с другой акушерской или экстрагенитальной патологией своевременно ставить вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.
В то же время Booth и соавт. (1962), Jarvinen и соавт. (1966) не обнаружили связи между длительностью родов и локализацией плаценты, основываясь на данных, полученных при наблюдении 279 первородящих. По данным Little (1964), у рожениц с локализацией плаценты в нижнем сегменте матки отмечалось некоторое укорочение продолжительности родов по сравнению с другими группами рожениц. При разрыве оболочек по краю средняя продолжительность родов составила 6 ч, а при более отстоящем разрыве оболочек продолжительность родов составила 8,2 ч.
В противоположность этим данным Csapo и соавт. (1963) при изучении особенностей клинического течения родов у 35 рожениц выявили при локализации плаценты в дне матки затяжное течение родов с медленным раскрытием маточного зева. В противоположность этому при низком или срединном расположении плаценты отмечалось быстрое течение родов. Кроме того, при расположении плаценты в дне матки сократительная активность часто носила нерегулярный характер, а при других локализациях родовая деятельность имела ритмичный характер.
Клиническими наблюдениями, проведенными В. М. Орловым, Л. А. Самородиновой (1975), С. Н. Давыдовым, В. М. Орловым, Л. А. Самородиновой (1976, 1977), было показано, что имеется выраженная зависимость длительности родов, состояния шейки матки, частоты использования родостимулирующей терапии от локализации плаценты. Так, у рожениц с локализацией плаценты в дне матки отмечается наибольшая продолжительность родов, более частое назначение родостимулирующих средств, чаще выявляется «незрелая» шейка матки, выше процент рождения детей в состоянии асфиксии. По мнению авторов, увеличение длительности родов в большей степени было обусловлено локализацией плаценты в дне матки, чем состоянием шейки матки, а удлинение родов сказывалось на состоянии новорожденных. При локализации плаценты в нижнем сегменте матки отмечено укорочение длительности родов. Эти данные подтверждены исследованиями В. М. Садаускаса и соавт. (1978).
При применении ультразвукового метода диагноз устанавливается на основании следующих признаков: а) между плодом и стенкой матки определяется много точечных дополнительных эхосигналов; б) изображение края плаценты, обращенного к плоду, имеет прерывистую линию (отражение от хориальной пластинки). Подобная картина чаще всего наблюдается при расположении плаценты на передней стенке. Во втором триместре беременности, когда наблюдается физиологическое многоводие, плацента хорошо видна независимо от места ее расположения. В последние месяцы беременности и во время родов изображение плаценты увидеть значительно труднее, особенно если она расположена строго по задней стенке матки. Однако при соответствующем опыте многократные исследования в различных плоскостях в конечном счете позволяют увидеть место расположения плаценты.

Основными показаниями для плацентографии являются:

  1. Подозрение на предлежание плаценты. Ее изображение особенно четкое при полном мочевом пузыре и высоко стоящей предлежащей части (головки), если плацента не расположена на задней поверхности матки.
  2. Подозрение на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. Успех диагностики зависит от степени отслойки плаценты. Начальную фазу отделения плаценты диагностировать ультразвуком невозможно, лишь при значительной отслойке плаценты можно увидеть между ней и стенкой матки зону без отраженных эхосигналов, соответствующую ретроплацентар- ной гематоме.
  3. При наличии рубцов на матке после оперативных вмешательств, если плацента располагается по передней стенке матки, т. е. в области, где имеется рубец. Самостоятельное родоразрешение наступает редко и у этих женщин во время родов довольно часто выявляются признаки несостоятельности рубца.

При обнаружении плаценты на передней стенке у женщин после перенесенного кесарева сечения надо быть особенно бдительным при ведении родов. Помимо определения расположения плаценты, большое диагностическое значение имеет измерение ее величины. Для этого отыскивают видимый участок хориальной пластинки и определяют расстояние от него до стенки матки. Увеличение размеров плаценты на 1 —1,5 см при наличии резус- конфликта может служить основанием для прерывания беременности [Heilman et al., 1970; Абрамченко В. В., Аккерман Л. И., Мурзакматов М. А., 1983].



 
« Кардиалгии - дифференциальный диагноз   Кисты и кистоподобные образования у детей »