Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая анатомия сердца

Сосочковые мышцы правого предсердно-желудочковое клапана - Клиническая анатомия сердца

Оглавление
Клиническая анатомия сердца
Филогенез
Эмбриогенез
Внешнее строение сердца
Внутреннее строение камер сердца
Строение правого желудочка
Строение левого предсердия
Строение левого  желудочка
Строение предсердно-желудочкового соединения
Клапанный аппарат сердца
Створки левого предсердно-желудочкового клапана
Сухожильные хорды предсердно-желудочкового клапана
Сосочковые мышцы предсердно-желудочкового клапана
Правое предсердно-желудочковое отверстие
Створки и сухожильные хорды правого предсердно-желудочковое клапана
Сосочковые мышцы правого предсердно-желудочковое клапана
Клапан аорты
Синусы легочного ствола и полулунные заслонки
Эпикард
Миокард
Анатомическое строение миокарда
Эндокард
Анатомия проводящей системы сердца
Синусно-предсердная часть проводящей системы сердца
Предсердно-желудочковая часть проводящей системы сердца
Изменения топографии проводящей системы при заболеваниях
Иннервация сердца
Внутрисердечный нервный аппарат
Эпикардиальные, миокардиальные, эндокардиальные сплетения
Изменения нервного аппарата сердца при патологических состояниях
Артерии сердца
Левая и правая венечная артерия
Дополнительные источники кровоснабжения сердца
Различия в кровоснабжении сердца
Внутриорганное артериальное русло
Артериальные анастомозы
Микроциркуляторное русло сердца
Вены сердца
Венечный синус сердца
Передние вены сердца, венозные анастомозы
Лимфатические сосуды сердца
Отводящие лимфатические сосуды
Топография сердца
Скелетотопия отделов сердца и его отверстий
Отношение сердца к окружающим его органам
Анатомия врожденных пороков сердца
Аномалии положения сердца
Трехкамерное сердце
Сердце с тремя предсердиями
Сердце с тремя желудочками, двухкамерное сердце
Гипоплазия желудочков
Врожденное отсутствие миокарда правого желудочка, общий предсердно-желудочковый канал, атрезия митрального клапана, трехстворчатого клапана, инверсия камер сердца
Выход аорты и легочного ствола из правого желудочка, из левого желудочка
Общий артериальный ствол
Левожелудочково-правопредсердный свищ, левожелудочково-аортальный тоннель, венечно-сердечный свищ, сообщение между правой легочной артерией и левым предсердием
Врожденные пороки магистральных сосудов
Аномалии владения легочных и полых вен
Литература

Сосочковые мышцы, являясь продолжением мускулатуры правого желудочка, могут иметь разнообразную форму. В правом желудочке можно различать сосочковые мышцы цилиндрической, конической формы, в виде усеченной четырехгранной пирамиды. Сосочковые мышцы могут иметь несколько головок (многоголовые). По данным О. С. Быкова (1970), количество сосочковых мышц в правом желудочке колеблется от 2 до 11 (рис. 41).
У детей количество передних сосочковых мышц составляют от 1 до 3 (1 —в 79% наблюдений, 2 —в 12,3%, 3 —в 8,7%). У взрослых — от 1 до 2 (1 —в 71%, 2 —в 29%), задних сосочковых мышц у детей — от 1 до 4 (1 — в 40,2% случаев, 2 — в 28,8%, 3 —в 24%, 4 —в 3,5%), у взрослых —от 1 до 3 (1 —в 37,8% случаев, 2 — в 24,5 %, 3 — в 23,3 %). Количество перегородочных сосочковых мышц у детей и взрослых варьировало от 0 до 5. У детей 1 сосочковая мышца встретилась в 33,8% наблюдений, 2 — в 18,6%, 3 — в 29,5%, 4 — в 7%; 5 — в 5,2%. У взрослых 1 перегородочная сосочковая мышца обнаружена в 36,6 % случаев, 2 — в 23,3%; 3 — в 13,4%, 4-в 10%, 5-в 6,7%. У детей в 3,5% наблюдений отсутствовали задние сосочковые мышцы, в 6% —перегородочные. У взрослых задние сосочковые мышцы отсутствовали в 14,4%, перегородочные — в 10%. С возрастом количество сосочковых мышц в правом желудочке уменьшается, что связано, очевидно, со слиянием отдельных мышц в компактные, неправильной формы мышцы, с несколькими головками. Часть же мышц с возрастом отстает от роста сердца, укорачивается и даже исчезает.
Наибольшими размерами обладают передние сосочковые мышцы, наименьшими — перегородочные. У детей длина передних сосочковых мышц составляет 0,6—2 см (0,6—1 см — в 57% наблюдений, 1,1 —1,5 см — в 26,2%, 1,6—2 см —в 16,7%), задних — 0,3—1,4 см (0,3—0,6 см — в 52,4% случаев, 0,7—1 см — в 40%, 1,1-1,4            см —в 7,6%), перегородочных — 0,2—0,8 см (0,2— 0,4 см —в 71,4% наблюдений, 0,5—0,8 см —в 28,6%).
У взрослых длина передних сосочковых мышц варьирует в пределах 0,8—2,8 см (0,8—1,4 см —в 50% наблюдений, 1,5—2,1 см —в 34,6%, 2,2-2,8                  см — в 15,4%), задних — 0,4—2,5 см (0,4—1 см — в 73% случаев, 1,1—1,8 см — в 15,4%, 1,9—2,5 см — в 11,6%), перегородочных — 0,2—1,4 см (0,2—0,6 см — в 56% наблюдений, 0,7—1 см — в 32,3%, 1,1—1,4 см — в 11,7%). Длина сосочковых мышц у мужчин во всех возрастных группах на 1—5 мм больше, чем у женщин. Длина сосочковых мышц правого желудочка связана с длиной сердца: длинные сосочковые мышцы наблюдаются на длинных сердцах, короткие — на коротких.

Различное число сосочковых мышц в правом предсердно-желудочковом клапане
Рис. 41. Различное число сосочковых мышц в правом предсердно-желудочковом клапане. Препараты О. С. Быкова.
а — 7 сосочковых мышц;  б — 2 сосочковые мышцы. Стрелками обозначены створки.

При пороках правого предсердно-желудочкового клапана происходят значительные изменения в анатомии сосочковых мышц. При умеренных поражениях клапана обнаруживается притупление верхушек сосочковых мышц, особенно передних. Мышцы могут срастаться в группы. При значительных поражениях клапана резко изменяются элементы трехстворчатого клапана. Наибольшим изменениям подвергаются передние сосочковые мышцы. Они верхушками спаиваются с краевой зоной створок, а короткие и толстые хорды прикреплялись к их основанию. В других случаях сосочковые мышцы срастались верхушками с основанием створок и прикрывались ими; сухожильные хорды отсутствовали.
Анализ полученных данных о строении трехстворчатого клапана позволяет выделить 2 крайние формы его строения (рис. 42). Простая форма строения трехстворчатого клапана наблюдается при узком и длинном сердце в каждой возрастной группе. При данной форме строения клапана диаметр фиброзного кольца наименьший (у детей в возрасте до 1 года — 0,8—1,2 см, до 6 лет — 1,7-2 см, до 12 лет — 2,3—2,8 см, до 18 лет — 2,6—3 см, у взрослых — 2,7—3 см), ветви его тонкие, чаще присутствуют 2—3 створки и 2—4 сосочковые мышцы, от которых отходит к створкам 16— 25 хорд. Вторая форма строения трехстворчатого клапана — сложная — отмечается на препаратах широкого и короткого сердца. При данной форме строения клапана диаметр фиброзного кольца наибольший (у детей в возрасте до 1 года — 1,3—1,7 см, до 6 лет — 2,1-2,6 см, до 12 лет —2,9—3,1 см, до 18 лет —3,1—2,6 см, у взрослых — 3,6—4,8 см), ветви его толстые, створок 4—6, сосочковых мышц 6—10, хорд отходящих 30—40.
Топографоанатомическое соотношение трехстворчатого клапана с окружающими образованиями
Ряд манипуляций, проводимых хирургами на правом ушке (введение пальца для обследования полости сердца, дилататора, доступы в полость), требуют сведений об отношении его основания к фиброзному кольцу правого предсердно-желудочкового клапана. У взрослых средних лет, по данным О. С. Быкова (1970), удаление основания ушка от фиброзного кольца составляет 0,9—1,4 см. у старых людей это расстояние увеличивалось до 1,2—1,8 см, у детей до 1 года жизни — 0,3—0,4 см (чаще 0,3—0,4), до 7 лет — 0,5—1 см (чаще 0,5—0,8), до 12 лет —0,7—1,2 см (чаще 0,7—1). На длинных сердцах удаление основания правого ушка от фиброзного кольца достигало 1,5—2 см, на коротких — 0,7—1,4 см.
При зондировании сердца важно знать расстояние от фиброзного кольца до устьев полых вен. У людей среднего возраста это расстояние для верхних полой вены составляло 2,1—4,4 см (чаще 2,6-4), на сердцах старых людей — 2,4—4,8 см (чаще 2,9—4,3). У детей до 1 года жизни устье верхней полой вены удалено от фиброзного кольца на 0,9—1,8 см (чаще 1,1—1,5), до 6 лет — 1,2—2,3 см (чаще 1,6—1,9), до 12 лет—1,9—3 см (чаще 2,2—2,7), у подростков до 17 лет — 2,3—3,4 см (чаще 2,6—3,1). На длинных сердцах это расстояние чаще имеет максимальные значения (3,5—4,8 см), на коротких — минимальные (2,3—3,4 см). Устье нижней полой вены расположено ниже устья верхней полой вены на 0,6—1,4 см у взрослых и на 0,3—1 см у детей.

Рис. 42. Различия в строении правого предсердно-желудочкового клапана.
Различия в строении правого предсердно-желудочкового клапана
а — сложное строение клапана: много створок, мелких сосочковых мышц, сильно развиты мясистые трабекулы; 6 — простое строение клапана: створок мало (2—3), имеются крупные сосочковые мышцы (2—3), мясистые трабекулы толстые, но их немного.

Рис. 43. Топографические взаимоотношения перегородочной створки с правой ножкой предсердно-желудочкового пучка. Перегородочная створка (частично отсечена над правой ножкой и под нее подставлена черная бумага) пересекает начальную часть правой ножки. Препарат
В.  С. Братанова.
Топографические взаимоотношения перегородочной створки с правой ножкой предсердно-желудочкового пучка
1 — предсердно-желудочковый узел; 2 — перегородочная створка; 3 — устье венечного синуса; 4 — правая ножка предсердно-желудочкового пучка.
Расстояние от нижнего края венечного синуса сердца до фиброзного кольца у людей среднего возраста составляет 0,8—1,3 см, у старых людей — 0,9—1,4 см, а у детей колеблется в зависимости от возраста от 0,2 до 0,9 см.
Важным ориентиром в полости правого желудочка является наджелудочковый гребень. Его положение зависит от возраста и формы сердца. У детей расстояние от гребня до фиброзного кольца составляет 0,2—1,3 см, у взрослых — 0,5—2,2 см.

При выполнении хирургических приемов в области фиброзного кольца трехстворчатого клапана необходимо знание проекции правой венечной артерии. Как показали исследования, проекция правого фиброзного кольца на передней и задней стенках правого желудочка не всегда находится ниже венечной артерии. На передней стенке желудочка правая венечная артерия располагается у взрослых чаще на 0,1—0,9 см выше фиброзного кольца и редко на одном с ним уровне. У детей правая венечная артерия чаще на 1— 6 мм выше фиброзного кольца и реже проецируется на фиброзное кольцо. На задней стенке правого желудочка проекция правой венечной артерии приходится у взрослых чаще на 1—7 мм выше фиброзного кольца, реже на фиброзное кольцо, у детей чаще на 1—5 мм выше фиброзного кольца, реже на фиброзное кольцо.
Основание перегородочной створки пересекает правую ножку предсердно-желудочкового пучка проводящей системы сердца (рис. 43). При этом эта ножка в одних случаях залегает в межжелудочковой перегородке поверхностно (на глубине 0,1—0,5 мм), в других — на глубине 1,5—2 мм.
Толщина слоев миокарда правого предсердия и желудочка вокруг правого фиброзного кольца различна и меняется с возрастом, а также при разных формах сердца. Поверхностный слой миокарда предсердия, по данным О. С. Быкова (1969), достигает в толщину 0,5—1,5 мм, в глубину 0,8—2,5 мм. Поверхностный слой миокарда желудочка имеет толщину 1—2 мм, средний —3—6 мм, глубокий — 2—4 мм. Необходимо иметь в виду, что в поверхностных слоях миокарда расположены сосуды крупного и среднего калибра, а также сравнительно толстые пучки нервных волокон.



 
« Клинико-рентгенологическая диагностика дисплазий скелета   Клиническая кардиология ч.1 »