Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая анатомия сердца

Клапан аорты - Клиническая анатомия сердца

Оглавление
Клиническая анатомия сердца
Филогенез
Эмбриогенез
Внешнее строение сердца
Внутреннее строение камер сердца
Строение правого желудочка
Строение левого предсердия
Строение левого  желудочка
Строение предсердно-желудочкового соединения
Клапанный аппарат сердца
Створки левого предсердно-желудочкового клапана
Сухожильные хорды предсердно-желудочкового клапана
Сосочковые мышцы предсердно-желудочкового клапана
Правое предсердно-желудочковое отверстие
Створки и сухожильные хорды правого предсердно-желудочковое клапана
Сосочковые мышцы правого предсердно-желудочковое клапана
Клапан аорты
Синусы легочного ствола и полулунные заслонки
Эпикард
Миокард
Анатомическое строение миокарда
Эндокард
Анатомия проводящей системы сердца
Синусно-предсердная часть проводящей системы сердца
Предсердно-желудочковая часть проводящей системы сердца
Изменения топографии проводящей системы при заболеваниях
Иннервация сердца
Внутрисердечный нервный аппарат
Эпикардиальные, миокардиальные, эндокардиальные сплетения
Изменения нервного аппарата сердца при патологических состояниях
Артерии сердца
Левая и правая венечная артерия
Дополнительные источники кровоснабжения сердца
Различия в кровоснабжении сердца
Внутриорганное артериальное русло
Артериальные анастомозы
Микроциркуляторное русло сердца
Вены сердца
Венечный синус сердца
Передние вены сердца, венозные анастомозы
Лимфатические сосуды сердца
Отводящие лимфатические сосуды
Топография сердца
Скелетотопия отделов сердца и его отверстий
Отношение сердца к окружающим его органам
Анатомия врожденных пороков сердца
Аномалии положения сердца
Трехкамерное сердце
Сердце с тремя предсердиями
Сердце с тремя желудочками, двухкамерное сердце
Гипоплазия желудочков
Врожденное отсутствие миокарда правого желудочка, общий предсердно-желудочковый канал, атрезия митрального клапана, трехстворчатого клапана, инверсия камер сердца
Выход аорты и легочного ствола из правого желудочка, из левого желудочка
Общий артериальный ствол
Левожелудочково-правопредсердный свищ, левожелудочково-аортальный тоннель, венечно-сердечный свищ, сообщение между правой легочной артерией и левым предсердием
Врожденные пороки магистральных сосудов
Аномалии владения легочных и полых вен
Литература

Клапан аорты состоит из фиброзного кольца аорты, ее луковицы и находящихся в ней 3 аортальных синусов и 3 полулунных заслонок, прикрепляющихся по нижним краям синусов к стенке аорты у фиброзного кольца.
Округлость формы луковицы аорты, наличие в ее основании ригидного фиброзного кольца, принадлежность стенки аорты к артериям эластического типа, наличие крепких аортальных полулунных заслонок определяют условия изотоничности нагрузки артериального давления на различные части клапана аорты, а также поступление крови в устья венечных артерий.

Синусы аорты и полулунные заслонки

Фиброзное кольцо аорты образуется пучками коллагеновых волокон и эластическими волокнами. Оно подкрепляет место соединения стенки аортального конуса со стенкой аорты и расположено с внутренней поверхности этого соединения. Справа и сзади фиброзное кольцо соединяется с перепончатой частью межжелудочковой перегородки.
Луковица аорты, bulbus aortae, находится в нижнем отделе восходящей части аорты. Она берет начало от аортального конуса левого желудочка. В этом участке диаметр аорты минимальный. Длина окружности устья аорты у взрослых колеблется от 4,7 до 9,4 см (чаще 6,9—7,2), у детей —от 1,9 до 6,3 см (чаще 2,2—4). Диаметр аорты соответственно 1,5—3 см (чаще 2—2,3) и 0,6—1 см (чаще 0,7—1,3). Стандартизованные показатели диаметра аорты, по данным А. М. Мурача (1966), составляли у детей до 12 лет 1,42±0,61 см, в возрасте 20—40 лет 1,9±1,31, 51—80 лет 2,2±1,64 см.
По данным S. Westaby и соавт. (1984), средний диаметр аорты 2,32±0,33 см, а рассчитанная площадь клапана аорты 4,56± ±1,12 см2. Диаметр луковицы аорты в крайних случаях у взрослых колебался от 2 до 3,7 см (чаще 2,8—3,1), а у детей 1—2 см (чаще 1,2—2,4). Диаметр аорты и ее луковицы больше у мужчин, чем у женщин, а также при широком сердце.
Следует отметить, что отношение диаметра восходящей части аорты к диаметру ее луковицы характеризуется относительно постоянной величиной — 0,6—0,8. При этом, по А. М. Мурачу, отношение диаметра аорты до 1 см к диаметру ее луковицы представлено величиной 0,6—0,69, при диаметре аорты от 1 до 1,9 см: отношение к диаметру луковицы составляет 0,7—0,79 и при диаметре аорты от 2 до 3 см отношение характеризуется величиной 0,8-0,9.
Высота луковицы аорты у взрослых достигает 17—25 мм, у детей 6—14 мм.
Синусы аорты. В луковице аорты располагаются 3 углубления, обозначенные синусами аорты, sinus aortae. К их нижним краям прикрепляются 3 полулунные заслонки, формирующие клапан аорты. Высота аортальных синусов у взрослых 1,7—2 см, у детей 0,6—1,4 см. Глубина аортальных синусов различна и колеблется от 1,5 до 3 мм. Правый синус чаще мелкий и только в первой трети глубокий. Левый синус имеет обратное отношение — в двух третях был глубокий и в одной трети — мелкий. Задний синус всегда глубокий. С увеличением возраста наблюдается углубление синусов.
Ширина аортальных синусов, в соответствии с исследованиями А. М. Мурача (1966), имела возрастные и индивидуальные различия. Стандартизованные показатели ширины синусов оказались следующими: правый синус у взрослых от 20±2,87 (у лиц 20— 40 лет) до 24+2,88 мм (51—80 лет), у детей от 6±2,35 (у детей до 1 года жизни) до 14+2,9 мм (13—17 лет); левый синус у взрослых от 20,2±3 (у лиц 20—40 лет) до 22±2,7 мм (51—80 лет), у детей от 5,57±1,51 (у детей до 1 года жизни), до 14,6±1,53 мм (13—17 лет); задний синус у взрослых от 21±2,9 (у лиц 20— 40 лет) до 25±3 мм (51—80 лет), у детей от 7,6±2,36 (у детей до 1 года жизни) до 14,7±1,7 мм (13—17 лет). Индивидуальные различия ширины аортальных сосудов составляли у лиц 20—40 лет 1,6-2,5 см (чаще 2,1—2,2), левый синус — 1,2—2,5 см (чаще 2— 2,1), задний — 1,2—3 см (чаще 2—2,1); у людей 41—50 лет: правый синус — 1,6—3 см (чаще 2,4—2,5), левый синус— 1,7—2,8 см (чаще 2,1—2,2), задний—1,7—3 см (чаще 2,3—2,4); у людей 51—80 лет: правый синус — 1,7—3 см (чаще 2,5—2,6), левый синус—1,7—2,8 см (чаще 2,1—2,2), задний — 1,7—3,3 см (чаще
2,3-2,4).
Полулунные заслонки. Размеры полулунных заслонок у разных людей имеют как возрастные, так и индивидуальные различия. Обычно ширина полулунных заслонок превышает ширину аортальных синусов, а высота их, наоборот, меньше высоты аортальных синусов. Стандартизованные данные о ширине полулунных створок, по А. М. Мурачу (1966), составляют у взрослых разных лет: правая заслонка — от 25±3,53 до 28±2,6 мм, левая — от 22,5±3,1 до 26±2.6 мм, задняя —от 26±3 до 28±3,2 мм; у детей: правая —от 8,4+2,16 до 17±3,1 мм, левая —от 7,2±2,2 до 16± ±3,2 мм, задняя — от 9+2,56 до 21,5±1,62 мм. Индивидуальные различия ширины значительны и выражаются в следующих величинах: у взрослых правая заслонка — 1.7—3,5 см (чаще 2,5—3 см), левая — 1,7—3,6 см (чаще 2,2—2,5), задняя —2—3,7 см (чаще 2,6—2,7); у детей: правая—1—2,7 см (чаще 1 — 1,8 см), левая—1—2,3 см (чаще 1—1,7), задняя—1—2,6 см (чаще 1—1,9). Высота полулунных заслонок на каждом препарате одинакова, но у взрослых колеблется от 1,3 до 1,5 см, а у детей — от 0,4 до 1,1 см.

Полулунные заслонки клапана аорты прикрепляются внизу к нижнему краю аортальных синусов. Свободный край заслонок обращен кверху и несет узелки, noduli valvularum semilunarium. Пространства между стенкой аортальных синусов и внешней поверхностью полулунных заслонок (обращенной к стенке синуса) носит название луночек заслонок аорты, lunulae valvularum semilunarium. Вследствие того что полулунные заслонки шире аортальных синусов, а высота заслонок меньше высоты синусов, кровь под давлением при поступлении в луковицу аорты в фазу систолы распространяется в луночки полулунных заслонок, смещает их книзу, закрывая клапан аорты. Известно, что расположение устьев венечных артерий в аортальных синусах весьма изменчиво как по высоте, так и по ширине синусов (см. главу VII). Долгое время велась дискуссия о том, что при низком расположении устьев венечных артерий они закрываются полулунными заслонками, а следовательно, пульсовая волна в венечных артериях не должна совпадать с сердечным толчком. Однако такого закрытия устьев венечных артерий не происходит из-за несоответствия размеров заслонок и артериальных синусов.
Положение аортальных синусов по отношению к фронтальной плоскости сердца. Среди заболеваний аорты особое место занимают аневризмы аортальных синусов. Скудная клиническая картина аневризм является причиной частого нераспознавания их грозного осложнения — разрыва стенки аорты, заканчивающегося, за редким исключением, смертью. При этом аневризмы одного и того же синуса могут перфорировать в различные полости сердца, что значительно затрудняет их топическую диагностику. Вследствие этого они часто обнаруживаются только при патологоанатомическом вскрытии. Причины прорывов аневризм в разные отделы полости сердца связаны с различиями их анатомического строения, топографии и проекционных отношений.
Номенклатура синусов. Как показали исследования А. М. Мурача (1966), О. X. Хамидова (1977), положение аортальных синусов и полулунных створок по отношению к фронтальной плоскости сердца индивидуально различно (рис. 44). В 70% наблюдений 1 аортальных синуса располагаются впереди, а 1 сзади. При этом из передних синусов начинаются венечные артерии. В 10% случаев синусы имеют противоположную локализацию, т. е. 1 синус лежит спереди, а 2 сзади. Венечные артерии берут начало из переднего и левого синусов. В 20% наблюдений 1-й синус занимает вентральное, 2-й — дорсальное, а 3-й — латеральное положение. При этом передний и левый (латеральный) синусы содержат устья венечных артерий.

 

Положения синусов и полулунных заслонок аорты
Рис. 44. Положения синусов и полулунных заслонок аорты (по А. М. Мурачу, 1966).
а — 2 синуса располагаются спереди (левый и правый передние, левый и правый венечные), один — сзади; б — синусы смещены; в — один синус расположен спереди, 2 — сзади; 1 — левый предсердно-желудочковый клапан; 2 — аорта; 3 — левая венечная артерия; 4 — легочной ствол; 5 — правая венечная артерия; 6 — правый предсердно-желудочковый клапан; 7 — задний синус (безвенечный).

Исходя из индивидуальных различий положения аортальных синусов по отношению к фронтальной плоскости сердца целесообразно именовать их по номенклатуре Т. Walmsley (1929), основанной  на отношении синусов аорты к венечным артериям сердца. По Т. Walmsley следует различать: правый венечный, левый венечный и безвенечный синусы (соответственно правый, левый и задний по Парижской анатомической номенклатуре). При этом правый венечный синус является местом начала правой, а левый — левой венечных артерий. Безвенечный синус устья артерий не имеет. Преимуществом этой классификации является независимости названий синусов (створок) от индивидуальных особенностей их положения.

Проекция аортальных синусов на окружающие образования

Правый венечный синус. Вентральная треть. Нижний край вентральной трети синуса в 40% наблюдений прилежит к стенке легочного ствола, чуть ниже задних полулунных заслонок его клапана. Точка их соприкосновения располагается на расстоянии в 0,4—1,5 см ниже задней комиссуры клапана легочного ствола. В 37% случаев эта треть синуса находится на 1—2 см ниже правой полулунной заслонки клапана легочного ствола. Наконец, в 23% наблюдений вентральная треть синуса проецируется под левую заслонку клапана легочного ствола (на 0,4—1 см ниже ее).
Верхний край синуса в 41,3% наблюдений прилежит к правому синусу легочного ствола, в 38% —к стенке легочного ствола ниже задней комиссуры его клапана. В 20,7% случаев верхний край этой трети правого венечного синуса располагается экстракардиально (на участке между аортой и легочным стволом).
Таким образом, видно, что, несмотря на указанные различия, вентральная треть правого венечного синуса наиболее часто прилежит к стенке легочного ствола.
Средняя треть. Ее нижний край в 65% случаев прилежит к начальному отделу правого артериального конуса (рис. 45, а). Очень удобным ориентиром со стороны внутренней поверхности
артериального конуса является наджелудочковый гребень, почти всегда хорошо выраженный, и передняя сосочковая мышца, сухожильные хорды от которой направляются к передней створке трехстворчатого клапана. Довольно часто (примерно в 1/3 наблюдений) указанная часть правого венечного синуса проецируется на переднюю сосочковую мышцу. В 25% наблюдений этот участок стенки аорты лежит несколько выше указанного ориентира над наджелудочковым гребнем в начальной части легочного ствола. Лишь в 10% наблюдений нижний край средней трети проецируется на верхнюю стейку правого желудочка (под передней створкой трехстворчатого клапана) (рис. 45, б).
Верхний край средней трети в 78% наблюдений проецируется на легочную поверхность сердца на участке между правым ушком и легочным стволом (на 0,3—1,2 см левее начального отдела правой венечной артерии). Значительно реже (в 22%) верхний край прилежит к стенке артериального конуса. Участок проекции находится на расстоянии в 1,5—2 см ниже правой полулунной заслонки клапана легочного ствола.
Дорсальная треть. Нижний край ее в 71,5% наблюдений прилежит к полости правого желудочка, на 3—4 мм ниже правого фиброзного кольца в области перегородочной створки трехстворчатого клапана, отделяясь от полости перепончатой частью межжелудочковой перегородки сердца. В 14% случаев линия проекции этого края располагается на расстоянии 0,8—1,5 см ниже передней медиальной комиссуры трехстворчатого клапана (14,5%), —нижний край данной трети синуса проецируется в полость перикарда — между правым ушком сзади, аортой слева и легочным стволом спереди.
Следует отметить, что в 20—25% наблюдений нижний край дорсальной трети проецируется на правое фиброзное кольцо, целость которого может нарушаться при образовании в данном месте аневризм с последующим нарушением функции трехстворчатого клапана.
Верхний край дорсальной трети синуса в 91% случаев проецируется на переднюю поверхность сердца. Линия проекции проходит на 0,2—0,6 см правее начального отдела правой венечной артерии. Только в 9% наблюдений верхний край проецируется на верхнюю стенку правого предсердия.
Учитывая положение и строение дорсальной трети правого венечного синуса, можно предположить, что ее аневризмы в 90% наблюдений будут выпячиваться под створки трехстворчатого клапана и значительно нарушать его функцию. Через соустье, возникшее после разрыва такой аневризмы, кровь будет поступать в правую половину сердца, вызывая регургитации) кровотока со всеми вытекающими отсюда симптомами.
Левый венечный синус. Вентральная треть. Данный синус вентральной третью прилежит к легочному стволу, а поэтому вся она проецируется в левый синус легочного ствола. Только в 10% случаев линия проекции смещалась на боковую поверхность сердца. Аневризмы, образовавшиеся в вентральной трети левого венечного синуса, могут прорваться в легочный ствол и резко нарушить кровоток во всей правой половине сердца. Однако в связи с прочностью стенок обоих сосудов такая локализация разрывов аневризм для левого венечного синуса не характерна.
Средняя треть левого венечного синуса резко выделяется своей топографией среди всех аортальных синусов тем, что в 70% наблюдений располагается экстракардиально на участке между левым ушком и легочным стволом. Нередко именно на этом месте находится начальный отдел левой венечной артерии. В 20% случаев эта треть проецируется на переднюю стенку левого предсердия, на расстоянии 0,5—1 см от левого фиброзного кольца в области латеральной части передней створки митрального клапана (см. рис. 45, а). И лишь в 10% наблюдений нижний край средней трети прилежит к левому ушку. Аневризмы, которые могут образоваться в средней трети левого венечного синуса, будут выпячиваться в полость перикарда или сдавливать левую венечную артерию, что может привести к ишемии соответствующего участка миокарда. Разрыв таких аневризм приведет к тампонаде сердца.
Дорсальная треть. Нижний край этой трети в 37,6% наблюдений проецируется на переднюю стенку левого предсердия,  на участке, который удален на 0,4—2 см от левого фиброзного кольца в области середины передней створки митрального клапана (рис. 46). В 23,1% наблюдений линия проекции смещается по внутренней поверхности передней стенки левого предсердия к медиальному краю передней створки митрального клапана. В 23% случаев нижний край дорсальной трети проецируется на внутреннюю поверхность передней стенки левого предсердия, но уже на участке, который расположен на 1—2 см выше латерального края передней створки митрального клапана. В 16,3% наблюдений линия проекции располагается на передней стенке сердца между/ аортой и медиальной стенкой левого предсердия.
Верхний край дорсальной трети левого венечного синуса в- 84% случаев располагается экстракардиально, а в 16% прилежит к передней стенке левого предсердия на участке, который удален’ на 1,5—2 см от левого фиброзного кольца в области передней створки левого предсердно-желудочкового клапана. Аневризмы, образовавшиеся в дорсальной трети левого венечного синуса, нарушат поступление крови из левого предсердия в левый желудочек, что обусловит развитие соответствующей клинической картины.
Безвенечный (задний) синус. Правая треть. Нижний край правой трети синуса в 39%) наблюдений проецируется на внутреннюю поверхность передней стенки правого предсердия. Линия проекции проходит на расстоянии 0,5—2 см от правого фиброзного кольца в области медиального края передней створки трехстворчатого клапана. В 45% случаев, линия проекции незначительна смещается в медиальную сторону, располагаясь над медиальной комиссурой трехстворчатого клапана, и в 16% — над передним краем его медиальной створки.

Проекция средней трети правого переднего (правого венечного) синуса в полость правого желудочка
Рис. 45. Проекция средней трети правого переднего (правого венечного) синуса в полость правого желудочка и под его верхней стенкой. Гистотопограммы. Окраска по Ван-Гизону. Препараты А. М. Мурача. а — проекция средней трети правого переднего синуса в полость правого желудочка: 1 — полость правого желудочка; 2 — сосочковая мышца; 3 — синус и полулунная заслонка клапана легочного ствола; 4 — стенка средней трети правого переднего синуса аорты и соответствующая полулунная заслонка; 5 — стенка левого переднего синуса аорты; 6 — полость левого желудочка; б — проекция средней трети правого переднего синуса над верхней стенкой правого желудочка: 1 — полость правого желудочка; 2 — правая венечная артерия; 3 — стенка средней трети правого переднего синуса; 4 — полулунная заслонка того же синуса; 5 — межжелудочковая перегородка.

Проекция дорсальной трети левого переднего (венечного) синуса аорты на переднюю стенку левого предсердия
Рис. 46. Проекция дорсальной трети левого переднего (венечного) синуса аорты на переднюю стенку левого предсердия. Гистотопограмма. Окраска по Ван-Гизону. Препарат А. М. Мурача.
1 — дорсальная треть левого переднего синуса аорты; 2 — полость левого предсердия; 3 — створка левого предсердно-желудочкового клапана; 4 — левая передняя полулунная заслонка клапана аорты; 5 — полулунная заслонка клапана легочного ствола; в — венечная борозда.

Здесь линия проекции проходит в непосредственной близости от межпредсердной перегородки. На незначительном расстоянии от места проекции находятся важные анатомические образования: венечный синус сердца, предсердно-желудочковый узел, синусно-предсердный узел проводящей системы сердца (ПСС) и устье верхней полой вены. Линия проекции чаще определяется на расстоянии 0,5—1,5 см впереди от венечного синуса сердца, на 0,3—1 см вправо от межпредсердной перегородки, на 1—2 см ниже устья верхней полой вены. Учитывая топографию правой трети безвенечного синуса, можно предположить, что ее аневризмы будут выпячиваться в правое предсердие, а через правое предсердно-желудочковое отверстие — в полость правого желудочка. Располагаясь в непосредственной близости от указанных выше важных анатомических образований, аневризмы могут оказывать значительное влияние на их функцию. Разрыв аневризм в полость правого предсердия, конечно, явится причиной гемодинамических сдвигов как в большом, так и в малом кругах кровообращения.
Средняя треть. Нижний край этой трети в 59% наблюдений проецируется на внутреннюю поверхность передней стенки правого предсердия, на 0,3—1 см латеральнее от межпредсердной перегородки и на 1—1,5 см от перегородочной створки трехстворчатого клапана. В 18% случаев линия проекции смещалась в сторону передней комиссуры этого клапана. В 23% наблюдений эта часть синуса проецируется на участок внутренней поверхности медиальной стенки левого предсердия, расположенный на расстоянии 0,5—1,5 см выше фиброзного кольца в области медиальной комиссуры митрального клапана.
Левая треть. Нижний край в 30,4% случаев проецируется на участок внутренней поверхности передней стенки правого предсердия, который расположен на 0,3—1 см выше правого фиброзного кольца в средней части перегородочной створки трехстворчатого клапана, на 0,5—1 см вентральнее устья венечного синуса сердца и на 0,2—0,5 см вправо от межпредсердной перегородки. В 36% наблюдений линия проекции данной трети смещается на участок внутренней поверхности левого предсердия, расположенный на 1— 1,5 см выше фиброзного кольца в области медиальной комиссуры митрального клапана. В 33,6% случаев линия проекции проходит еще более вентрально: на 1,5—2,5 см выше левого фиброзного кольца (в области медиального края передней створки митрального клапана). Аневризмы, локализующиеся в левой трети безвенечного синуса, будут сдавливать устья легочных вен, способствуя застою крови в сосудах малого круга кровообращения, и создавать недостаточность митрального клапана. Однако вследствие наличия здесь мощной стенки левого предсердия эти аневризмы более склонны смещаться в сторону правого предсердия, выпячиваясь в его полость.

Верхний край всего безвенечного синуса в 95% наблюдений располагается экстракардиально, соседствуя с полостью поперечного синуса перикарда, куда и будут выпячиваться локализующиеся здесь аневризмы. Их разрыв может привести к тампонаде сердца и его остановке.
Анализ топографоанатомических соотношений аортальных синусов с окружающими образованиями свидетельствует о том, что соприкосновение синусов с различными полостями сердца зависит ют индивидуальных различий положения их по отношению к фронтальной плоскости сердца. Каждой форме положения синусов соответствует определенный контакт с близлежащими анатомическими образованиями. Полученные данные объясняют причину разрывов аневризм одного и того же синуса в различные полости сердца.

Состоит из фиброзного кольца, стенки ствола и прикрепляющихся к ней трех полулунных заслонок. В начальной части легочного ствола имеется, так же как и в аорте, расширение, в котором имеются углубления — синусы легочного ствола.
В Парижской анатомической номенклатуре синусы легочного ствола и соответствующие им полулунные заслонки содержатся, а название расширения легочного ствола отсутствует, хотя наличие синусов такое расширение предполагает. Особенности строения клапана легочного ствола, так же как и в клапане аорты, определяют изотоническое распределение АД в легочном стволе, хотя оно значительно ниже, чем в аорте (в среднем около 25 мм рт. ст.).



 
« Клинико-рентгенологическая диагностика дисплазий скелета   Клиническая кардиология ч.1 »