Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая анатомия сердца

Анатомическое строение миокарда - Клиническая анатомия сердца

Оглавление
Клиническая анатомия сердца
Филогенез
Эмбриогенез
Внешнее строение сердца
Внутреннее строение камер сердца
Строение правого желудочка
Строение левого предсердия
Строение левого  желудочка
Строение предсердно-желудочкового соединения
Клапанный аппарат сердца
Створки левого предсердно-желудочкового клапана
Сухожильные хорды предсердно-желудочкового клапана
Сосочковые мышцы предсердно-желудочкового клапана
Правое предсердно-желудочковое отверстие
Створки и сухожильные хорды правого предсердно-желудочковое клапана
Сосочковые мышцы правого предсердно-желудочковое клапана
Клапан аорты
Синусы легочного ствола и полулунные заслонки
Эпикард
Миокард
Анатомическое строение миокарда
Эндокард
Анатомия проводящей системы сердца
Синусно-предсердная часть проводящей системы сердца
Предсердно-желудочковая часть проводящей системы сердца
Изменения топографии проводящей системы при заболеваниях
Иннервация сердца
Внутрисердечный нервный аппарат
Эпикардиальные, миокардиальные, эндокардиальные сплетения
Изменения нервного аппарата сердца при патологических состояниях
Артерии сердца
Левая и правая венечная артерия
Дополнительные источники кровоснабжения сердца
Различия в кровоснабжении сердца
Внутриорганное артериальное русло
Артериальные анастомозы
Микроциркуляторное русло сердца
Вены сердца
Венечный синус сердца
Передние вены сердца, венозные анастомозы
Лимфатические сосуды сердца
Отводящие лимфатические сосуды
Топография сердца
Скелетотопия отделов сердца и его отверстий
Отношение сердца к окружающим его органам
Анатомия врожденных пороков сердца
Аномалии положения сердца
Трехкамерное сердце
Сердце с тремя предсердиями
Сердце с тремя желудочками, двухкамерное сердце
Гипоплазия желудочков
Врожденное отсутствие миокарда правого желудочка, общий предсердно-желудочковый канал, атрезия митрального клапана, трехстворчатого клапана, инверсия камер сердца
Выход аорты и легочного ствола из правого желудочка, из левого желудочка
Общий артериальный ствол
Левожелудочково-правопредсердный свищ, левожелудочково-аортальный тоннель, венечно-сердечный свищ, сообщение между правой легочной артерией и левым предсердием
Врожденные пороки магистральных сосудов
Аномалии владения легочных и полых вен
Литература

Считается, что миокард желудочков отделен от миокарда предсердий фиброзной предсердно-желудочковой перегородкой (см. выше), включающей фиброзные треугольники и фиброзные кольца. От фиброзных колец начинаются пучки волокон миокарда, которые имеют сложную ориентацию.
По вопросу об анатомическом строении миокарда существуют различные мнения. Наиболее распространено мнение о двухслойном строении предсердий и трехслойном — желудочков (А. Раубер В. Н. Тонков, Р. Д. Синельников и др.). J. В. Maccallum (1901), P. Mall (1911) описывали миокард как свернутый спиралеобразно мышечный тяж, который начинается от фиброзного кольца спереди, затем спиралеобразно изгибается справа налево и сверху вниз до верхушки сердца, где он делает поворот и восходит в обратном направлении также спиралеобразно, прикрепляясь к фиброзным кольцам по задней поверхности сердца (рис. 50).
Сходную теорию миоархитектоники сердца предложил Т. Guasp (1972). Мышечные пучки располагаются улиткообразно, они начинаются от аорты и прикрепляются сзади к легочному стволу. Сердце как бы подвешено к аорте и легочному стволу и при систоле укорачивается на 15% по всем осям.

Рис. 51. Ход пучков миокарда желудочка сердца (схема по L. Oliveros, 1969).
Рис. 50. Ход пучков миокарда в левом желудочке (схема по Макколлюму, 1908).
Ход пучков миокарда
Происходит полукруговое движение выброса по часовой стрелке, т. е. такое движение, при котором как бы выжимается полотенце. При этом в левом желудочке происходит кругообразное движение против часовой стрелки, а в правом желудочке — по часовой стрелке.
По данным L. G. Oliveros и соавт. (1969), стенка левого желудочка образована 2 конусами, состоящими из спиралеобразных расходящих и восходящих волокон (рис. 51).
Поперечный срез через желудочки сердца
Рис. 52. Поперечный срез через желудочки сердца. Видно отсутствие слоев миокарда. Метод расщепления пучков миокарда по Н. Г. и Н. Н. Копейкиным. Препарат Н. Г. Копейкина.

Рис. 53. Миокард предсердий, вид спереди (по Л. И. Фогельсону, 19(31).
Миокард предсердий
1 — мышечные кольца на правых легочных венах; 2 — мышечные кольца на левых легочных венах; 3 — горизонтальный межушковый пучок миокарда; 4 — левое ушко (гребенчатые мышцы); 5 — аорта; 6 — легочный ствол; 7 — вертикальный межушковый межвенозный пучок миокарда; 8 — правое ушко (гребенчатые мышцы); 9 — мышечное кольцо на верхней полой вене.
Современные исследования [Кузьменко Т. В, 1976; Lev М., Simkins С. S., 1956; Rodbard S., 1974; Greenbaum R. et al, 1981; Becker A. E, Caruso G, 1982, и др.] показали, что в сердце не имеется слоистости, а обнаруживается единый мышечный массив волокон. Нет никаких анатомических плоскостей расщепления миокарда на слои.
На гистологических срезах стенки сердца видно, что разделения миокарда на слои, отграниченные друг от друга соединительнотканными прослойками, не имеется. Просматривается единый массив пучков миокарда, меняющих свое направление (рис. 52).
В целях облегчения представления о ходе пучков миокарда целесообразна следующая схема его строения.
Миокард предсердий состоит из поверхностного и глубокого мышечных пластов. Поверхностные субэпикардиальные мышечные пучки охватывают горизонтально оба предсердия. Особое развитие получают мышечные пучки на передневерхней поверхности предсердия, где образуется между ушками широкий, горизонтальный межушковый пучок (рис. 53). Второй пучок — вертикальный межушковый или межвенозный — достаточно широкий (15—20 мм в ширину, 0,5—1,5 мм в толщину), по задней поверхности сердца распространяется от левого края верхней полой вены вниз, пересекает синус полых вен и достигает правого края устья нижней полой вены. На задней поверхности волокна миокарда частично вплетаются в межпредсердную перегородку. В верхней части предсердий имеются S-образные пучки, идущие спереди назад.
Рис. 54. Гребенчатые мышцы правого ушка. Препарат
Н.  И. Елкина.
Гребенчатые мышцы правого ушка
1 — устье ушка; 2 — основание трабекулы 1-го порядка; 3 — трабекула 1-го порядка веерообразно разделяется на трабекулы 2-го порядка.

Слева от устья нижней полой вены, между мышечными пучками, общими для обоих предсердий, образуется углубление, через которое в перегородку предсердий входят многочисленные нервные стволики и мышечный специализированный пучок, связывающий миокард предсердий и желудочков.
В глубоком пласте миокарда предсердий выделяют кольцевидные и петлеобразные пучки, которые охватывают устья легочных вен, причем волокна переходят и в стенку вен. Такие же кольцевидные мышечные пучки располагаются в устьях полых вен и венечной пазухи сердца. Менее выраженные круговые волокна сердечной мышцы находятся вокруг венозного синуса правого предсердия.
Наличие перечисленных мышечных сфинктеров в окружности крупных вен связывают с отсутствием в них выраженных заслонок. Поэтому препятствие для обратного тока крови из предсердий в венозные стволы создается благодаря сокращению мышечных жомов устьев перечисленных вен, а также вследствие сокращения пучков мышц вокруг венозной пазухи, что отделяет ее от полости предсердия.
Петлеобразные пучки располагаются более вертикально и достигают фиброзных колец, где они и прикрепляются. Часть из них выпячивается внутрь полости предсердий и образует гребенчатые мышцы (рис. 54). В обеих предсердиях имеются группы мышечных волокон, располагающихся радиально по отношению к венозным отверстиям. Им приписывают способность активно раскрывать устья вен.

Переход пучков миокарда предсердий в миокард желудочков
Рис. 55. Переход пучков миокарда предсердий в миокард желудочков. Гистотопограмма. Окраска по Ван-Гизону.
1 — миокард левого желудочка; 2 — соединение миокарда предсердия с миокардом желудочка; 3 — миокард предсердия.

Следует особо отметить, что в нормальных условиях наблюдается соединение миокарда предсердий и желудочков, помимо межузловых путей проводящей системы сердца. Такие участки, как показали наши исследования и как это хорошо видно на гистотопограммах (рис. 55), находятся у переднего края межжелудочковой перегородки в зоне отхождения аорты и легочного ствола. Фиброзные кольца здесь расположены кнутри от места перехода аортального и артериального конусов в аорту и легочный ствол и на этих участках пучки миокарда стенки предсердий переходят в стенку желудочков или в межжелудочковую перегородку. R. Anderson, A. Becker (1981), A. Becker, G. Caruso (1982), специально исследовавшие существование пучков Кента (см. главу IV), также выявили в пределах межжелудочковой перегородки предсердно-желудочковые мышечные соединения.
Миокард желудочков (рис. 56) состоит из пластов мышечных пучков, ориентированных в 3-х направлениях: субэпикардиальные в продольном, средние в циркулярном, субэндокардиальные в продольном. Субэпикарднальные и субэндокардиальные пучки, распространяющиеся продольно и взаимно перпендикулярно, являются общими для обоих желудочков и непосредственно переходят в области верхушки сердца друг в друга. Круговые мышечные пучки идут изолированно в левом и правом желудочках, а частично огибают их в целом.
Субэпикардиальные продольные пучки миокарда желудочков начинаются от фиброзных колец сердца и распространяются спиралеобразно к верхушке сердца, образуя завиток, vortex cordis (рис. 57). На верхушке субэпикардиальные пучки переходят в глубину и продолжаются наверх уже в виде субэндокардиальных продольных мышечных пучков, прикрепляющихся снова к фиброзной основе сердца.
Продольный срез через сердце
Рис. 56. Продольный срез через сердце. Метод расщепления пучков миокарда по Н. Г. и Н. Н. Копейкиным. Препарат Н. Н. Копейкина.

В субэпикардиальных пучках миокарда желудочков во многих местах образуются мышечные тоннели разной длины, в которых проходят крупные ветви венечных артерий и соответствующие вены («мышечные мостики»).
Нельзя исключить факт компрессии сосудов при каждой систоле (см. главу VII). Однако точное значение выявленного факта пока не имеет функциональной трактовки.
Субэндокардиальные продольные пучки миокарда желудочков образуют мясистые трабекулы и сосочковые мышцы. Средние циркулярные мышечные пучки тесно связаны с наружными и внутренними и по существу являются их продолжением. Поверхностные циркулярные пучки охватывают оба желудочка; глубокие циркулярные пучки миокарда огибают каждый желудочек в отдельности. Максимальное развитие циркулярные пучки миокарда получают в левом желудочке сердца.
Перегородка желудочков имеет большую мышечную часть, образованную всеми слоями мышц, и меньшую — сухожильную, состоящую из соединительнотканной мембраны, связанной с правым фиброзным треугольником.
Внутри пучков миокарда имеются соединительнотканные прослойки, состоящие из ткани ретикулярного типа (решетчатые волокна), в которой располагаются многочисленные лимфатические сосуды. В более толстых прослойках обнаружены эластические волокна, образующие тонкие сети. Между пучками мышечных волокон находятся нервные волокна, сети артерий и вен.
Горизонтальный срез через желудочки в нижней трети сердца
Рис. 57. Горизонтальный срез через желудочки в нижней трети сердца. Виден единый массив мышц; начало образования завитка. Препарат Н. И. Елкина.
Миокард в стенке ушек сердца отличается от миокарда предсердий. Диаметр мышечных волокон в ушке больший и составляет 15—40 мкм. Общая толщина миокарда в левом ушке 0,8—3,2 мм, в правом 0,5—1,5 мм.
В 50% наблюдений миокард стенки левого ушка состоит из крупных мышечных пучков, идущих в разных направлениях: наружных — в циркулярном, средних — в продольном и внутренних — в циркулярном, в 35% случаев миокард двухслойный: наружные пучки — продольные и внутренние — циркулярные; наконец, в 15% наблюдений миокард ушка состоит преимущественно из 1 слоя круговых мышечных пучков (рис. 58). Во всех случаях в области устья левого сердечного ушка отмечалась концентрация циркулярных мышечных пучков.
Продольные пучки миокарда левого ушка выражены неравномерно. Мышечные волокна, концентрируясь, формируют гребенчатые мышцы (см. рис. 54). Внутренние пучки миокарда ушка также распределяются неравномерно, образуя вместе с продольными мышечные трабекулы. Вследствие неравномерного расположения мышечных пучков в ряде отделов левого ушка образуются небольшие участки, лишенные миокарда. В этих местах стенка ушка очень тонка и состоит из эпикарда и эндокарда. Особенно часто такое явление отмечается на гистотопограммах ушка детей.
Расположение слоев миокарда в области нижнего края ушка отличается особым разнообразием. Участки весьма значительной концентрации мышц сменяются местами, где мышца совсем отсутствует.
Продольные гистотопограммы левого ушка сердца
Рис. 58. Продольные гистотопограммы левого ушка сердца. Окраска по Ван-Гизону. Препараты А. В. Филатовой.
а — при сложном его строении; б, в — при строении его стенки преимущественно из одного слоя миокарда.

Стенка правого ушка чаще (в 90% наблюдений) состоит из наружных продольных и внутренних циркулярных пучков. В 10% случаев миокард располагается преимущественно в виде круговых пучков. Правое ушко имеет выраженные мясистые трабекулы (см. рис. 54), образуемые как продольными, так и циркулярными пучками миокарда. Чаще (в 70% случаев) мышечные трабекулы достаточно крупные (до 1 мм) и располагаются циркулярно. Реже (в 30%) они имеют продольное направление. Так же как и в левом, в правом ушке сложность хода трабекул и расположения мышечных пучков наблюдалась в области нижнего края ушка. Обнаружены небольшие безмышечные участки (25X100 мкм), где стенка ушка была образована эндокардом и эпикардом.
На основании морфологических исследований можно выделить 3 возрастных периода в развитии сердца. Первый период (до 2 лет) характеризуется сравнительно усиленным ростом и дифференцировкой элементов сердечной мышцы. Второй (от 2 до 10 лет) является периодом замедленной дифференцировки. Третий, пубертатный (от 11 до 18 лет), относится к периоду усиленного роста сердца. Четвертый — период стабилизации и постепенной инволюции мышцы сердца [Пузик В. И., Харьков А. А., 1948].
У новорожденного сердечная мышца по своей структуре имеет большое сходство с миокардом эмбрионов. Отмечается резко выраженная синцитиальность, миокард представляет собою неразделенный мышечных пласт с большим количеством ядер в клетках. Определяется густая сеть преколлагеновых волокон, идущих по длиннику мышечных волокон. В дальнейшем происходит ускорение роста основных элементов миокарда. К 1,5 годам жизни субэндокардиальные и субэпикардиальные пучки являются, как и у взрослого, продольными, а средние — циркулярными. Последние наиболее выражены в левом желудочке. Получают развитие мясистые трабекулы и сосочковые мышцы. В волокнах миокарда определяется поперечная исчерченность. Наблюдается увеличение соединительной ткани за счет формирования отдельных пучков, появления коллагеновых и эластических сетей.
Для раннего периода развития миокарда (до 2 лет) характерно наличие особенно богатой сосудистой сети. Однако уже начинается уменьшение количества сосудов. Если в первый год в миокарде в среднем имеется 20—22 сосуда в поле зрения, то во втором количество их падает до 10. Миокард в целом является рыхлым с большим числом сосудов и лимфатических щелей.
В возрасте от 2 до 10 лет отмечается медленный рост сердца в целом и особенно слабо выраженная дифференцировка миокарда. Характер строения мышц значительно не меняется. Отмечается лишь большая компактность миокарда и отсутствие широких лимфатических сетей. Количество кровеносных сосудов уменьшается до 3—5 в поле зрения, хотя диаметр каждого сосуда увеличивается. К 6 годам устанавливается характерное для сердца крупноствольное кровоснабжение. Наибольшее развитие в этом периоде получает соединительная ткань. В сердце детей в этот период развития содержатся хорошо сформированные коллагеновые пучки. Рельеф внутренней поверхности усложняется за счет развития мясистых трабекул и сосочковых мышц.
В возрасте от 11 до 18 лет не происходит выраженных и быстро протекающих изменений миокарда сердца. Строение его мало отличается от такового в предыдущий возрастной период.
В отношении половых различий гистологического строения миокарда следует подчеркнуть, что тканевая дифференцировка происходит до 12 лет быстрее у мальчиков, чем у девочек, а в возрасте 12—16 лет — наоборот.



 
« Клинико-рентгенологическая диагностика дисплазий скелета   Клиническая кардиология ч.1 »