Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая анатомия сердца

Предсердно-желудочковая часть проводящей системы сердца - Клиническая анатомия сердца

Оглавление
Клиническая анатомия сердца
Филогенез
Эмбриогенез
Внешнее строение сердца
Внутреннее строение камер сердца
Строение правого желудочка
Строение левого предсердия
Строение левого  желудочка
Строение предсердно-желудочкового соединения
Клапанный аппарат сердца
Створки левого предсердно-желудочкового клапана
Сухожильные хорды предсердно-желудочкового клапана
Сосочковые мышцы предсердно-желудочкового клапана
Правое предсердно-желудочковое отверстие
Створки и сухожильные хорды правого предсердно-желудочковое клапана
Сосочковые мышцы правого предсердно-желудочковое клапана
Клапан аорты
Синусы легочного ствола и полулунные заслонки
Эпикард
Миокард
Анатомическое строение миокарда
Эндокард
Анатомия проводящей системы сердца
Синусно-предсердная часть проводящей системы сердца
Предсердно-желудочковая часть проводящей системы сердца
Изменения топографии проводящей системы при заболеваниях
Иннервация сердца
Внутрисердечный нервный аппарат
Эпикардиальные, миокардиальные, эндокардиальные сплетения
Изменения нервного аппарата сердца при патологических состояниях
Артерии сердца
Левая и правая венечная артерия
Дополнительные источники кровоснабжения сердца
Различия в кровоснабжении сердца
Внутриорганное артериальное русло
Артериальные анастомозы
Микроциркуляторное русло сердца
Вены сердца
Венечный синус сердца
Передние вены сердца, венозные анастомозы
Лимфатические сосуды сердца
Отводящие лимфатические сосуды
Топография сердца
Скелетотопия отделов сердца и его отверстий
Отношение сердца к окружающим его органам
Анатомия врожденных пороков сердца
Аномалии положения сердца
Трехкамерное сердце
Сердце с тремя предсердиями
Сердце с тремя желудочками, двухкамерное сердце
Гипоплазия желудочков
Врожденное отсутствие миокарда правого желудочка, общий предсердно-желудочковый канал, атрезия митрального клапана, трехстворчатого клапана, инверсия камер сердца
Выход аорты и легочного ствола из правого желудочка, из левого желудочка
Общий артериальный ствол
Левожелудочково-правопредсердный свищ, левожелудочково-аортальный тоннель, венечно-сердечный свищ, сообщение между правой легочной артерией и левым предсердием
Врожденные пороки магистральных сосудов
Аномалии владения легочных и полых вен
Литература

Образования предсердно-желудочковой части — предсердно-желудочковый узел, предсердно-желудочковый пучок, fasciculus atrioventricularis, его ствол, truncus, его деления — левая и правая ножки, crus sinistrum et dextrum, — макроскопически выявляются на всех препаратах. Они признаются и описываются всеми исследователями.

Предсердно-желудочковый узел

Он имеет булавовидную [Чукбар А. В., 1982], овальную [Titus J., 1973], веретенообразную [Hromada J., 1967], дисковидную [Проданов А., Бояджиев К., 1976] и треугольную [Братанов В. С., 1970] формы. У детей чаще встречается булавовидная форма узла, у старых — треугольная. Расположен узел на правом фиброзном треугольнике под эндокардом правого предсердия на расстоянии  1-8 мм от перегородочной створки трехстворчатого клапана, 10— 22 мм от нижнего края овальной ямки и 4—11 мм от заслонки венечного синуса (рис. 64).

Рис. 64. Предсердно-желудочковый пучок и его правая ножка. Препарат В. С. Братанова.
Предсердно-желудочковый пучок и его правая ножка
1 — предсердно-желудочковый узел; 2 — предсердно-желудочковый пучок; 3 — перегородочная створка правого предсердно-желудочкового клапана; 4 — межжелудочковая перегородка; 5 — правая ножка предсердно-желудочкового пучка.
Хирургическими ориентирами расположения предсердно-желудочкового узла служит треугольник Коха (W. Koch), который конструируется следующим образом: передневерхняя стенка образуется сухожилием Тодаро, т. е. фиброзным пучком, отделяющимся от заднего угла правого фиброзного треугольника и идущим под эндокардом к заслонке нижней полой вены, нижняя стенка — место прикрепления к фиброзному кольцу перегородочной створки трехстворчатого клапана, задневерхняя стенка — устье венечного синуса сердца.
А.        Ф. Синев (1981) предлагает определять проекцию предсердно-желудочкового узла на эндокард основания правого предсердия посредством треугольника, образуемого при мысленном соединении друг с другом нижней точки отверстия венечного синуса с точкой середины основания перегородочной створки трехстворчатого клапана, а этой точки с точкой проекции фиброзного кольца правого предсердно-желудочкового отверстия на уровне передней комиссуры и далее с нижней точкой в отверстии венечного синуса сердца. По мнению автора, предлагаемый им треугольник точнее определяет локализацию предсердно-желудочкового узла, так как он меньше треугольника Коха. Треугольник Синева может служить ориентиром в определении положения предсердно-желудочкового узла даже при аномалии Эбштейна.
Однако предлагаемое А. Ф. Синевым построение треугольника проекции предсердно-желудочкового узла довольно сложное. Поэтому мы рекомендуем ограничиться отрезком, проводимым от нижней полуокружности устья венечного синуса сердца к переднему концу основания перегородочной створки. По этой линии располагается предсердно-желудочковый узел и формирующийся от него одноименный пучок, причем узел расположен на уровне средней трети ширины перегородочной створки, пучок — передней трети ширины створки (см. рис. 64). Расположение предсердно-желудочкового узла чаще (в 69,1% случаев) поверхностное — на глубине до 1,5 мм, реже (в 30,9%) более глубокое — до 1,6—4,5 мм. У детей обычное расположение узла поверхностное, у старых людей глубокое.

Границей между предсердно-желудочковым узлом и пучком принято считать наиболее суженную часть узла, проникающую через правый фиброзный треугольник в месте соединения его с перепончатой частью межжелудочковой перегородки. Размеры предсердно-желудочкового узла описываются авторами очень разноречиво. Так, по данным В. С. Братанова (1970), узел в длину имел 1—22 мм, ширину 1—6 мм, толщину 0,3—2 мм; J. Titus (1973) сообщает, что длина предсердно-желудочкового узла в среднем составляет 7,5 мм, ширина 3,7 мм, толщина 1 мм; А. Проданов, К. Бояджиев (1976) указывают лишь длину — 6—7,5 мм, a J. Нгоmada длину в 6—8 мм, ширину в 1—3 мм. По данным А. В. Чукбара (1982), у взрослых она составляет в длину 6—11 мм (М = 8,5±2,5), в высоту 4—7 мм (М = 5±0,1), в толщину — 0,5—1,5 мм. Наибольший из наблюдавшихся узлов имел размеры 11X6X1 мм, наименьший — 6X4x0,5 мм.
У детей в возрасте до 6 лет, по данным В. С. Братанова (1970), предсердно-желудочковый узел имеет длину в 1 мм, ширину в 1 мм и толщину в 0,3 мм. С возрастом размеры узла увеличиваются и наибольшей длины достигают к 18—40 годам. У людей старше 50 лет узел уменьшается, приобретает треугольную форму, в нем отмечаются явления жировой инфильтрации.
От предсердно-желудочкового узла отходили пучки: 1) задний — к устью венечного синуса; 2) верхний — к устью нижней полой вены; 3) предсердно-желудочковый — к желудочкам.
Задний пучок. Обнаружен только в 5% наблюдений. Пучок начинается от задней части узла, достигает устья венечного синуса и за его заслонкой проникает в миокард. Ширина пучка составляет 2—4 мм, толщина — 0,5—0,7 мм.
При гистотопографическом исследовании задний пучок включает в свой состав миоциты, подобные проводящим миоцитам предсердно-желудочкового пучка. В литературе этот пучок называют пучком Джеймса. Он якобы связывает предсердия с предсердно-желудочковым узлом и по нему может происходить преждевременная активация желудочков при синдроме Вольфа — Паркинсона— Уайта [Сивков И. П., 1978].
Верхний пучок. Выявлен на 10% препаратов. Пучок отходит от верхней части узла и распространяется вверх на глубине 0,5—1 мм до нижнего края овальной ямки, огибает ее спереди назад и достигает миокарда в области устья нижней полой вены. Ширина пучка 1—2 мм, толщина 0,5—1 мм. Пучок при гистотопографическом исследовании обнаруживает строение, идентичное со строением узла и предсердно-желудочкового пучка. Можно предполагать, что верхний пучок является фрагментом среднего межузлового пути.
Предсердно-желудочковый пучок. Отпрепарирован в 100% случаев. Начинается от передней части узла, прободает фиброзную ткань в месте слияния правого фиброзного треугольника, правого фиброзного кольца и перепончатой части межжелудочковой перегородки. Проникнув через фиброзную ткань, предсердно-желудочковый пучок оказывается расположенным под задненижним краем перепончатой части межжелудочковой перегородки. Пучок у людей до 40 лет всегда окружен соединительнотканной оболочкой, представляется компактным тяжем серовато-бледного цвета. У пожилых пучок вследствие увеличения в нем жировой ткани приобретает желтоватый оттенок.
F. М. Hecht (1980) провел количественное исследование изменений предсердно-желудочкового пучка при старении. Оказалось, что количество проводящей мышечной ткани в пучке с возрастом уменьшается с 57,09% на 2-м десятилетии жизни до 43,85% на восьмом, а содержание соединительной ткани увеличивается соответственно с 11,1% до 16,1%. F. М. Hecht полагает, что «критическим содержанием проводящей ткани в пучке», необходимым для осуществления проводящей функции, является не менее 40% наличия этой ткани.
Длина предсердно-желудочкового пучка у взрослых колеблется, по данным А. В. Чукбара (1982), в пределах 9—20 мм (М = 14+0,4 мм), коррелируя с формой сердца. На узких сердцах длина пучка определялась в 11±0,6 мм, на широких в 19±0,7 мм, ширина пучка 2—3 мм, толщина 1,5—2 мм.
J. L. Titus (1973) сообщает сходные сведения о размерах предсердно-желудочкового пучка: длина от 6,5 до 20 мм, диаметр 1,5—2 мм. По В. С. Братанову (1970), длина пучка 2—15 мм, ширина 2,6—3 мм, толщина 1,1—1,5 мм. А. Проданов, К. Бояджиев (1976) указывают меньшие параметры пучка — длина в 6,7 мм, диаметр в 1—2 мм. У новорожденных длина предсердно-желудочкового пучка не превышает 5 мм, к 13 годам достигает 5—11 мм и к 17 годам — 15 мм.

Рис. 65. Разделение предсердно-желудочкового пучка на левую и правую ножки. Гистотопограмма. Окраска по Маллори. Препарат О. С. Быкова.
Разделение предсердно-желудочкового пучка на левую и правую ножки
1 — стенка предсердия; 2 — предсердно-желудочковый пучок; 3 — правая ножка предсердно-желудочкового пучка; 4 — левая ножка того же пучка.
В соответствии с топографоанатомическим положением предсердно-желудочкового пучка в нем выделяют 2 части: короткую — интрафиброзную — в толще правого фиброзного треугольника и перегородочную — в межжелудочковой перегородке. В соответствии с исследованиями В. С. Братанова (1970), положение 2-й части предсердно-желудочкового пучка может быть различным. Наиболее часто (в 64,5 случая) эта часть предсердно-желудочкового пучка расположена над гребнем мышечной части межжелудочковой перегородки, где пучок и разделяется на левую и правую ножки. Иногда пучок находится сбоку от гребня мышечной части перегородки: в 15,8% справа и в 12,5% слева. Реже перегородочная часть пучка не достигает мышечной части перегородки, а лежит слева от перепончатой части (в 5,3% наблюдений) или справа (в 1,3%) от нее. Со стороны левого желудочка предсердно-желудочковый пучок лежит под эндокардом на глубине 1—2 мм, со стороны правого желудочка — на глубине от 1—4,5 мм. Предсердно-желудочковый пучок всегда пересекается основанием перегородочной створки трехстворчатого клапана, образуя угол в 20—70°, открытый к устью венечного синуса.
Таким образом, предсердно-желудочковый пучок располагается довольно близко к правому и левому предсердно-желудочковым клапанам, клапану аорты, к перепончатой части межжелудочковой перегородки и находится под риском повреждения при операциях на любом из перечисленных образований. При манипуляции в левом предсердии опасная зона находится выше заднемедиальной комиссуры митрального клапана, в правом предсердии опасная зона располагается между верхушкой треугольника Коха и переднесагиттальной комиссурой, по отношению к клапану аорты опасная зона лежит непосредственно ниже заднеправой комиссуры (соединение задней и передней правой заслонок). Наибольшей опасности подвергается предсердно-желудочковый пучок при операциях по поводу дефектов межжелудочковой перегородки.

ветвления левой ножки предсердно-желудочкового пучка
Рис. 66. Различные ветвления левой ножки предсердно-желудочкового пучка.
а — магистральное ветвление; ножка разделяется на 2 ветви;

Деление предсердно-желудочкового пучка на левую и правую ножки происходит под перепончатой частью перегородки на уровне правого синуса аорты. Бифуркация предсердно-желудочкового пучка обычно «сидит верхом» на гребне мышечной части межжелудочковой перегородки (рис. 65).
Левая ножка предсердно-желудочкового пучка появляется из-под задненижнего края перепончатой части межжелудочковой перегородки на уровне между правым и задним аортальными синусами, распространяется вниз под эндокардом левой поверхности перегородки. В средней и нижней третях высоты перегородки левая ножка обычно хорошо определяется через эндокард. По характеру ветвления левая ножка может быть в соответствии с исследованиями В. С. Братанова (1970) представлена 2 крайними формами строения: в 18,5% случаев — магистральной, характерной для сердец с выраженным трабекулярным рельефом внутренней поверхности стенок левого желудочка; в 25,89% — рассыпной, встречающейся в сердцах со сглаженным трабекулярным рельефом (рис. 66). При магистральной форме строения левая ножка имеет вид ствола, который начинается от предсердно-желудочкового пучка основанием шириной 1—8 мм на расстоянии 4—8 мм от предсердно-желудочкового узла и имеет выраженные периферические разветвления на 2—4 ветвей. Разветвления левой ножки соответствуют расположению трабекул и достигают передних и задних сосочковых мышц и верхушки сердца.

Рис. 66. Различные ветвления левой ножки предсердно-желудочкового пучка.
б — рассыпное ветвление; ножка разделяется на 4 ветви.
ветвления левой ножки предсердно-желудочкового пучка
При рассыпной форме левая  ножка имеет широкое основание (4—13 мм) и начинается разобщенными волокнами не только от пучка на всем его протяжении, но и от узла. Ее периферические разветвления не выражены и заканчиваются на уровне верхней и средней трети межжелудочковой перегородки. Промежуточные формы между рассмотренными крайними встречаются в 55,7% наблюдений и имеют смешанные черты строения: или левая ножка образует основание по рассыпной форме и выраженные периферические разветвления по магистральной (в 35,6%), или основание ножки соединяется в ствол по магистральной форме, но периферические ее разветвления выражены по рассыпной форме (в 20,1%).
В целом ширина основания левой ножки колеблется от 1,5 до 13 мм, а длина ствола ее — от 1 до 2,7 см. При этом длина ствола левой ножки до ее разветвления имеет прямую корреляцию с длиной сердца.
В левой ножке, как показал А. В. Чукбар (1982), можно выделить 2 части: стволовую и разветвленную. Ствол ножки разделяется на 2—4 ветви (2 ветви наблюдались в 35,1%, 3 — в 59,7%, 4 —в 5,2%). При разделении левой ножки на 2 ветви передняя ветвь направляется к передней сосочковой мышце и передней стенке левого желудочка, задняя — к задней сосочковой мышце и задней стенке желудочка (рис. 67, а). При 3 ветвях ножки  средняя ветвь идет вниз к верхушке сердца (рис. 67,6).
Различия в строении левой ножки предсердно-желудочкового пучка
Рис. 67. Различия в строении левой ножки предсердно-желудочкового пучка. Препараты А. В. Чукбара. а — деление на 2 ветви (стрелки): б — на 3 ветви (стрелки); в — на 4 ветви (стрелки).

Рис. 67. Различия в строении левой ножки предсердно-желудочкового пучка. Препараты А. В. Чукбара.
Различия в строении левой ножки предсердно-желудочкового пучка 2
Если левая ножка делится на 4 ветви, то 2 средние ветви следуют к верхушке сердца, а передняя и задняя распространяются соответственно к передней и задней сосочковым мышцам и стенкам желудочка, иногда к передней стенке подходят передняя и правая средние ветви (рис. 67,в).
Основные ветви левой ножки (2—4) через 5—12 мм разделяются на более мелкие пучки, которые входят в трабекулы и образуют между собою связи. Передняя ветвь обычно в 59,7% разветвляется проксимальнее, чем задняя, более тонкая и узкая. По-видимому, указанная анатомическая особенность передней ветви объясняет более частое ее поражение. При 2 ветвях ножки разветвление передней ветви чаще (в 66,6% случаев) занимает 1/3-1/4 площади перегородки, а задней 2/3-3/4, реже (33,4%) по половине. При 3 ветвях ножки разветвления передней ветви распространялись на 1/3-1/5 части перегородки, задней на 1/3-2/5, средней на 1/3-2/5.
Правая ножка является непосредственным продолжением предсердно-желудочкового пучка. В 97,4% препаратов правую ножку удается проследить до основания передней сосочковой мышцы (рис. 68). В 2,6% она теряется на середине межжелудочковой перегородки.
Правая ножка предсердно-желудочкового пучка и ее ветви
Рис. 68. Правая ножка предсердно-желудочкового пучка и ее ветви. Препарат А. В. Чукбара.
1 — предсердно-желудочковый узел; 2 — предсердно-желудочковый пучок; 3 — ствол правой ножки; 4 — передняя ветвь правой ножки; 5 — боковая ветвь; 6 — задние ветви.
Ствол правой ножки имеет диаметр 1—2 мм (1 мм — в 71,4% случаев, 2 мм — в 24,6%), а длину от 3,4 до 6 см, обнаруживая прямую связь с длиной сердца. По А. В. Чукбару, на коротких сердцах правая ножка длиной 37±0 мм, а на длинных — 54±3 мм.
Топографически в правой ножке А. В. Чукбар выделяет 3 части : верхнюю — от бифуркации до основания перегородочных сосочковых мышц, среднюю — от основания перегородочных сосочковых мышц до основания перегородочно-краевой трабекулы, нижнюю — расположенную в перегородочно-краевой трабекуле и в основании передней сосочковой мышцы. В верхней части (что соответствует верхней трети длины) ножка располагается или поверхностно (в 20,8% наблюдений), или в миокарде перегородки (на глубине 1 мм — в 32,5% препаратов, 2—3 мм —в 33,8%, 4 мм — в 12,9%).
Верхняя часть ножки находится ниже наджелудочкового гребня на расстоянии 3—7 мм, причем на длинных сердцах это расстояние было большим, чем на коротких. Средняя часть правой ножки залегала обычно интрамиокардиально на глубине 1—4 мм (в 94,8% препаратов). Нижняя часть ножки лежала чаще поверхностно (в 85,7%) или на глубине 1—2 мм (в 15%).
От правой ножки отходят проксимальные и дистальные ветви (см. рис. 68). Проксимальные ветви в количестве 1—2 были обнаружены только в 5,2% препаратов. Они ответвляются от правой ножки на уровне основания перегородочных сосочковых мышц и распространяются спереди назад в миокарде перегородки на  расстоянии 5—8 мм, теряясь в миокарде. Подобные ветви со сходной топографией были обнаружены С. Baissus и соавт. (1976). Авторы полагают, что это пучки, которые описал в 1947 г. J. Mahaim. Они соединяют ветвь предсердно-желудочкового пучка с миокардом межжелудочковой перегородки и ответственны за преждевременную активацию части желудочков при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта.
Дистальные ветви формируются в нижнем отделе. К ним относятся: 1) передние ветви (1—2), идущие по межжелудочковой перегородке вперед к передней стенке желудочка (обнаружено в 10,4% случаев); 2) латеральная ветвь, распространяющаяся к правому краю сердца (обнаружено в 2,6%); 3) задняя ветвь — к трабекулам задней стенки желудочка (обнаружено в 8%).
Таким образом, ПСС представляется сложным комплексом специфических сердечных проводящих миоцитов, образующих узловой и проводниковый компоненты. Его различные части появлялись в филогенезе в связи с усложнением конструкции сердца в разные сроки и поэтому отличаются неодинаковым постоянством строения и топографии. Предсердно-желудочковая часть системы, как более древняя, отличается высоким постоянством строения и топографии. Ее составные части выявляются анатомически на всех препаратах. Синусно-предсердная часть ПСС филогенетически является более молодым образованием, обнаруживающим высокую степень индивидуальной анатомической изменчивости. Процессы концентрации проводящих миоцитов, обусловливающие формирование пучков проводящей системы сердца, по-видимому, протекают в эмбриогенезе с неодинаковой интенсивностью. Следствием этого является возникновение крайних форм строения синусно-предсердной части. При высокой степени концентрации проводящих миоцитов имеет место образование крупных, хорошо определяемых анатомически самостоятельных пучков. При низкой степени концентрации проводящих миоцитов образуется немного пучков, как правило, они тонкие, множественные; некоторые пучки анатомически не выявляются. В этих случаях они остаются в значительной мере рассеянными среди мышечных волокон рабочего миокарда.
Особенности топографии элементов проводящей системы обусловливают возможность появления некоторых осложнений после хирургической коррекции предсердно-желудочковых клапанов и замены их искусственными, а также при операциях по поводу дефектов межжелудочковой перегородки. Поверхностное расположение по отношению к полости сердца предсердно-желудочкового узла и пучка, его ножек и близость их к фиброзным кольцам предсердно-желудочковых отверстий, к правому и заднему аортальным синусам, расположение по краям дефекта межжелудочковой перегородки [Братанов В. С., 1970; Умовист М. Н., 1973; Синев А. Ф., 1981] создают опасность захвата пучков проводящей системы в швы при фиксации искусственных клапанов или при ушивании дефектов перегородки.
Предсердно-желудочковый узел проецируется справа над основанием перегородочной створки трехстворчатого клапана в норме на 3—10 мм, при ревматических поражениях клапана на 1—5 мм от основания клапана. Он располагается в перегородке на глубине до 4 мм.
Для определения положения предсердно-желудочкового пучка и основания его левой ножки при операциях следует руководствоваться положением задненижнего края перепончатой части межжелудочковой перегородки. Пучок расположен слева на глубине в среднем на 2 мм, справа около 1 мм. В коротких сердцах предсердно-желудочковый пучок лежит на расстоянии 1—5 мм по отношению к фиброзным основаниям правого и заднего аортального синусов, в длинных — на расстоянии 3—7 мм от правого и 5—9 мм от заднего. Линия прикрепления септальной створки трехстворчатого клапана пересекает предсердно-желудочковый пучок и здесь пучок лежит очень поверхностно (менее 1 мм).



 
« Клинико-рентгенологическая диагностика дисплазий скелета   Клиническая кардиология ч.1 »