Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая анатомия сердца

Артерии сердца - Клиническая анатомия сердца

Оглавление
Клиническая анатомия сердца
Филогенез
Эмбриогенез
Внешнее строение сердца
Внутреннее строение камер сердца
Строение правого желудочка
Строение левого предсердия
Строение левого  желудочка
Строение предсердно-желудочкового соединения
Клапанный аппарат сердца
Створки левого предсердно-желудочкового клапана
Сухожильные хорды предсердно-желудочкового клапана
Сосочковые мышцы предсердно-желудочкового клапана
Правое предсердно-желудочковое отверстие
Створки и сухожильные хорды правого предсердно-желудочковое клапана
Сосочковые мышцы правого предсердно-желудочковое клапана
Клапан аорты
Синусы легочного ствола и полулунные заслонки
Эпикард
Миокард
Анатомическое строение миокарда
Эндокард
Анатомия проводящей системы сердца
Синусно-предсердная часть проводящей системы сердца
Предсердно-желудочковая часть проводящей системы сердца
Изменения топографии проводящей системы при заболеваниях
Иннервация сердца
Внутрисердечный нервный аппарат
Эпикардиальные, миокардиальные, эндокардиальные сплетения
Изменения нервного аппарата сердца при патологических состояниях
Артерии сердца
Левая и правая венечная артерия
Дополнительные источники кровоснабжения сердца
Различия в кровоснабжении сердца
Внутриорганное артериальное русло
Артериальные анастомозы
Микроциркуляторное русло сердца
Вены сердца
Венечный синус сердца
Передние вены сердца, венозные анастомозы
Лимфатические сосуды сердца
Отводящие лимфатические сосуды
Топография сердца
Скелетотопия отделов сердца и его отверстий
Отношение сердца к окружающим его органам
Анатомия врожденных пороков сердца
Аномалии положения сердца
Трехкамерное сердце
Сердце с тремя предсердиями
Сердце с тремя желудочками, двухкамерное сердце
Гипоплазия желудочков
Врожденное отсутствие миокарда правого желудочка, общий предсердно-желудочковый канал, атрезия митрального клапана, трехстворчатого клапана, инверсия камер сердца
Выход аорты и легочного ствола из правого желудочка, из левого желудочка
Общий артериальный ствол
Левожелудочково-правопредсердный свищ, левожелудочково-аортальный тоннель, венечно-сердечный свищ, сообщение между правой легочной артерией и левым предсердием
Врожденные пороки магистральных сосудов
Аномалии владения легочных и полых вен
Литература

ГЛАВА VII
КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ СЕРДЦА
Кровеносные сосуды сердца составляют венечный круг кровообращения, в котором различают: основные венечные артерии, их крупные ветви, расположенные подэпикардиально, внутриорганные артерии, микроциркуляторное кровеносное русло, внутриорганные вены, подэпикардиальные отводящие вены, главный венозный коллектор — венечный синус.
АРТЕРИИ СЕРДЦА
Главным источником кровоснабжения сердца являются венечные артерии. Дополнительным источником могут быть ветви грудной аорты и внутренних грудных артерий.

Номенклатура артерий сердца

Предложены различные классификации ветвей венечных артерий [Бардина Р. А., 1954; Казакова Н. В., 1961; Сперанский Л. С., 1968; Самойлова С. В., 1970 и др.]. Наименования ветвей венечных артерий, представленные в Международной анатомической номенклатуре, мы приводим ниже.


Правая венечная артерия Ветвь артериального конуса Ветвь синусно-предсердного узла Предсердные ветви Правая краевая ветвь Промежуточная предсердная ветвь Задняя межжелудочковая ветвь Перегородочные межжелудочковые ветви
Ветвь предсердно-желудочкового узла
Правая заднелатеральная ветвь Левая венечная артерия Передняя межжелудочковая ветвь Ветвь артериального конуса Латеральная ветвь Перегородочные межжелудочковые ветви Огибающая ветвь
Анастомотическая предсердная ветвь Предсердно-желудочковые ветви Левая краевая ветвь Промежуточная предсердная ветвь Задняя ветвь левого желудочка Ветвь синусно-предсердного узла Ветвь предсердно-желудочкового узла

Arteria coronaria dextra R. coni arteriosi R. nodi sinuatrialis Rr. antriales R. marginalis dexter R. atrialis intermedius R. interventricularis posterior R. r. interventriculares septales R. nodi atrioventricularis
R. posterolateralis dexter Arteria coronaria sinistra R. interventricularis anterior R. coni arteriosi R. lateralis
R. r. interventriculares septales
R. circumflexus R. atrialis anastomoticus Rr. atrioventriculares R. marginalis sinister R. atrialis intermedius R. posterior ventriculi sinistri R. nodi sinuatrialis R. nodi atrioventricularis

Рис. 79. Венечные артерии сердца (схема по Д. Надю, 1962). 1 — правая венечная артерия; 2 — левая венечная артерия; 3 — задняя межжелудочковая ветвь; 4 — передняя межжелудочковая ветвь; 5 — огибающая ветвь; 6 — правые передние предсердные ветви; 7 — левые передние предсердные ветви; 8 — левая и правая ветви артериального конуса; 9 — правые задние предсердные ветви; 10 — передние перегородочные ветви; 11 — задние перегородочные ветви.
Венечные артерии сердца
Анатомические исследования 1960—70-х гг. показали, что приведенная номенклатура имеет некоторые недостатки и требует улучшения. Поэтому комиссия по разработке русской анатомической номенклатуры предложила включить в номенклатуру следующие ветви венечных артерий: предсердные, г. г. atriales, передни» и задние желудочковые, г. г. ventriculares anteriores et posteriores, диагональную, г. diagonalis, исключить правую заднелатеральную предсердную ветвь, изменить наименование перегородочных межжелудочковых ветвей на передние и задние перегородочные ветви, г. г. septales anteriores et posteriores (рис. 79).

Положение устьев и диаметр венечных артерий

Начало левой и правой венечных артерий сердца находится в левом и правом синусах аорты. Расположение устья каждой венечной артерии индивидуально варьирует как по высоте, так и по окружности аорты. По данным А. М. Мурача (1970), устье левой венечной артерии чаще находится на уровне свободного края полулунной заслонки (в 42,6% наблюдений), реже выше или ниже ее края (соответственно в 28 и 29,4%). Для устья правой венечной артерии наиболее частым является расположение выше свободного края полулунной заслонки (в 51,3% наблюдений), на уровне свободного края (в 30%) и ниже свободного края (18,7%).

Рис. 80. Смещения начала венечных артерий по окружности аорты.
Смещения начала венечных артерий по окружности аорты
а — начало правой венечной артерии из правого синуса аорты; б — начало левой венечной артерии из правого синуса аорты; в — начало правой венечной артерии из левого синуса, а левой — из правого синуса аорты; г — начало правой и левой венечных артерий из заднего синуса аорты;

1 — правый синус; 2 — задний синус; 3 — левый синус; 4 — левая венечная артерия; 5 — правая венечная артерия.

Смещение устьев венечных артерий вверх от свободного края полулунной створки составляет до 10 мм для левой и 13 мм для правой венечной артерии, вниз — до 10 мм для левой и 7 мм для правой венечной артерии [Дубинина Р. В., 1964]. В единичных наблюдениях описаны и более значительные вертикальные смещения устьев венечных артерий вплоть до начала дуги аорты [Ogden J., Kamemba J., 1970].
По отношению к средней линии синуса устье левой венечной артерии, по данным А. М. Мурача (1970), чаще оказывается смещенным к переднему или заднему краю синуса (36% наблюдений), и реже оно располагается в средней части синуса (27%). Устье правой венечной артерии значительно чаще располагается ближе к заднему краю синуса (69,3%) и реже в средней его части или ближе к переднему краю синуса (соответственно 19,3 и 11,4%).
Значительное смещение начала венечных артерий по окружности аорты приводит к отхождению одной или обеих венечных артерий из несвойственных им синусов аорты. Известны следующие варианты такого смещения: 1) устье правой венечной артерии находится в левом синусе аорты, начальный отдел артерии располагается между аортой и легочным стволом, а затем она приобретает свое обычное положение (рис. 80, а); 2) устье левой венечной артерии находится в правом синусе аорты, артерия огибает аорту сзади и слева, после чего имеет обычную топографию (рис. 80, б); 3) правая венечная артерия начинается из левого синуса аорты, а левая — из правого, при этом правая венечная артерия проходит слева направо впереди аорты, а левая огибает аорту сзади в направлении справа налево (рис. 80,в); 4) левая и правая венечные артерии имеют раздельное начало в одном заднем синусе аорты (рис. 80,г).
Смещение устьев венечных артерий по окружности аорты R. Alexander, G. Griffith (1956) наблюдали в 8 случаях (в 5 обе венечные артерии начинались в левом синусе аорты, в 2 из правого и в 1 имелось обратное начало венечных артерий. J. Neimann и соавт. (1976) отметили в 4 случаях на 2800 коронарографий отхождение обеих венечных артерий в одном синусе.
Изменение расположения устьев венечных артерий по высоте и окружности аорты не влияет на кровоснабжение миокарда. Она имеет практическое значение при коронарографии, так как может создать технические трудности для ее выполнения, при операциях на сердце, канюлировании венечных артерий.
К тяжелой аномалии относится отхождение одной или обеих венечных артерий от легочного ствола (см. главу X).
Сведения о диаметрах венечных артерий и их основных ветвей представлены в таблице.
Данные о диаметрах венечных артерий и их основных ветвей, в мм


Название артерий

Крайние значения посмертных изменений (по Л. А. Арсентьевой) (19Б9)

Прижизненные измерения □о данным коронарографии у взрослых (в числителе крайние значения, в знаменателе средние)

у детей

у взрослых

по McAlpin и соавт. (1975)

по А. А. Лиллосону (1978)

Правая венечная артерия

0,8-2,5

2,2-6,8

Левая венечная артерия

1,1-3,6

4,2-6

Огибающая ветвь

0,7-1,3

0,5-3

Передняя межжелудочковая ветвь

1,0-3,5

2,8-4,8

Задняя межжелудочковая ветвь

0,7-1,3

1-3

Диагональная ветвь

0,7-1,3

0,5-3

Правая краевая ветвь

 

 

Левая краевая ветвь

 

 

В детском возрасте диаметр правой венечной артерии увеличивается равномерно в каждой возрастной группе. Левая венечная артерия наиболее интенсивно увеличивает диаметр в период 6— 12 мес. и на 7-м году жизни [Мельман Е. П., Шевчук М. Г., 1976]. К 15—18 годам диаметры венечных артерий приближаются к показателям взрослых. После 75 лет наблюдается некоторое увеличение диаметра этих артерий, что связано с утратой эластических свойств артериальной стенки. У большинства людей диаметр левой венечной артерии больше правой [Александрович В. В., 1948; Арсентьева Л. А., 1969; Adachi В., 1928].

Различие в количестве венечных артерий

Хотя у большинства людей сердце кровоснабжается двумя венечными артериями, количество артерий, отходящих от аорты к сердцу, может уменьшаться до одной или увеличиваться до 4. М. А. Тихомиров в 1900 г. привел сведения о 5 случаях отсутствия одной из венечных артерий. К 1956 г. в литературе было опубликовано 45 наблюдений единственной венечной артерии [Du Bose Dent, Fischer К., 1956], к 1963 г. — 72 наблюдения [Murrey R., 1963], к 1976 г. — более 90 [Neimann R. et al., 1976]. Частоту отхождении от аорты одной венечной артерии R. Alexander, G. Griffith (1956) по результатам анатомических исследований оценивают в 0,36 на 1000 наблюдений. А. В. Смольянников, Т. А. Наддачина (1963) единственную венечную артерию отметили только один раз на 755 наблюдений. При селективной коронарографии частота выявления этой аномалии несколько возрастает: 3 на 1065 коронарографий [Hillestad L., Eie Н., 1971], 2 на более 700 исследований [Dallez С. et al., 1975].
Можно различать следующие формы единственной венечной артерии: 1) единственная правая венечная артерия; 2) единственная левая венечная артерия; 3) отхождение левой венечной артерии от правой; 4) отхождение правой венечной артерии от левой; 5) единственная аномальная венечная артерия.

правая венечная артерия
Рис. 81. Единственная правая венечная артерия (по П. И. Тофило, 1961). а — вид спереди; б — вид сзади; 1 — передние желудочковые ветви; 2 — ветвь синусно-предсердного узла; 3 — правая венечная артерия; 4 — огибающая ветвь; 5 — задняя межжелудочковая ветвь; 6 — задние желудочковые ветви; 7 — левая задняя предсердная ветвь; 8 — левая передняя предсердная ветвь; 9 — передняя межжелудочковая ветвь.

Способы отхождении правой венечной артерии
Рис. 82. Способы отхождении правой венечной артерии от левой, а— с расположением между артериальным конусом и аортой; б — впереди артериального конуса; в, г, д — отхождение левой венечной артерии от правой с расположением позади аорты, между артериальным конусом и аортой и впереди артериального конуса. 1 — правая венечная артерия; 2 — левая венечная артерия.
При первых 2 формах от соответствующего синуса аорты начинается хорошо развитая левая или правая венечная артерия, которая кровоснабжает соответствующие ей отделы сердца, а затем за счет более длинных или дополнительных ветвей кровоснабжает другую половину сердца, замещая отсутствующую венечную артерию.
П. И. Тофило (1961) описал единственную правую венечную артерию у мужчины 49 лет, которая, проходя по венечной борозде и давая ветви к правым предсердию и желудочку, огибает левый край сердца и вновь переходит на его переднюю поверхность, где разделяется на 2 нисходящие ветви, заменяющие переднюю межжелудочковую ветвь левой венечной артерии (рис. 81). Единственную левую венечную артерию описали S. Chauder, J. Jit (1957) у женщины 80 лет.
При 3-й и 4-й формах на поверхностях сердца имеются обе венечные артерии — левая и правая. Но одна из них, как правило, более развитая, отходит непосредственно от соответствующего синуса аорты, а другая — от ствола или крупной ветви правой (рис. 82).
К 5-й форме относятся случаи, когда от какого-либо синуса аорты (в том числе и заднего) отходит единственная венечная артерия, которая по своему внешнему строению, ветвлению, топографии не может быть отнесена к правой или левой венечной артерии или к какому-либо их сочетанию.
Увеличение количества артерий, отходящих от аорты к сердцу, происходит за счет как самостоятельного отхождении от аорты отдельных ветвей левой или правой венечных артерий, так и присутствия таких добавочных артерий, которые в норме не встречаются (рис. 83).
Увеличение количества артерий сердца
Рис. 83. Увеличение количества артерий сердца.
1 — правая венечная артерия; 2 — левая венечная артерия; 3 — огибающая ветвь; 4 — передняя межжелудочковая ветвь; 5 — ветвь артериального конуса; 6 — добавочная ветвь аорты; 7 — добавочная ветвь легочного ствола.
J. Neimann и соавт. (1976) на 3000 селективных коронарографий обнаружили самостоятельно отходящую от аорты ветвь артериального конуса в 68 случаях (2,5%), а самостоятельное отхождение от аорты ветвей левой венечной артерии у 21 больного (0,75%). При 4 артериях, отходящих от аорты к сердцу, могут наблюдаться еще 1—2 добавочные артерии, разветвляющиеся на стенке предсердий.



 
« Клинико-рентгенологическая диагностика дисплазий скелета   Клиническая кардиология ч.1 »