Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая анатомия сердца

Внешнее строение сердца - Клиническая анатомия сердца

Оглавление
Клиническая анатомия сердца
Филогенез
Эмбриогенез
Внешнее строение сердца
Внутреннее строение камер сердца
Строение правого желудочка
Строение левого предсердия
Строение левого  желудочка
Строение предсердно-желудочкового соединения
Клапанный аппарат сердца
Створки левого предсердно-желудочкового клапана
Сухожильные хорды предсердно-желудочкового клапана
Сосочковые мышцы предсердно-желудочкового клапана
Правое предсердно-желудочковое отверстие
Створки и сухожильные хорды правого предсердно-желудочковое клапана
Сосочковые мышцы правого предсердно-желудочковое клапана
Клапан аорты
Синусы легочного ствола и полулунные заслонки
Эпикард
Миокард
Анатомическое строение миокарда
Эндокард
Анатомия проводящей системы сердца
Синусно-предсердная часть проводящей системы сердца
Предсердно-желудочковая часть проводящей системы сердца
Изменения топографии проводящей системы при заболеваниях
Иннервация сердца
Внутрисердечный нервный аппарат
Эпикардиальные, миокардиальные, эндокардиальные сплетения
Изменения нервного аппарата сердца при патологических состояниях
Артерии сердца
Левая и правая венечная артерия
Дополнительные источники кровоснабжения сердца
Различия в кровоснабжении сердца
Внутриорганное артериальное русло
Артериальные анастомозы
Микроциркуляторное русло сердца
Вены сердца
Венечный синус сердца
Передние вены сердца, венозные анастомозы
Лимфатические сосуды сердца
Отводящие лимфатические сосуды
Топография сердца
Скелетотопия отделов сердца и его отверстий
Отношение сердца к окружающим его органам
Анатомия врожденных пороков сердца
Аномалии положения сердца
Трехкамерное сердце
Сердце с тремя предсердиями
Сердце с тремя желудочками, двухкамерное сердце
Гипоплазия желудочков
Врожденное отсутствие миокарда правого желудочка, общий предсердно-желудочковый канал, атрезия митрального клапана, трехстворчатого клапана, инверсия камер сердца
Выход аорты и легочного ствола из правого желудочка, из левого желудочка
Общий артериальный ствол
Левожелудочково-правопредсердный свищ, левожелудочково-аортальный тоннель, венечно-сердечный свищ, сообщение между правой легочной артерией и левым предсердием
Врожденные пороки магистральных сосудов
Аномалии владения легочных и полых вен
Литература

ГЛАВА II
АНАТОМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ СЕРДЦА ЧЕЛОВЕКА
Форма, строение и топография сердца как органа, функционирующего непрерывно на протяжении жизни человека, тесно связаны с условиями жизнедеятельности организма, вследствие чего значительно меняются в различные возрастные периоды. Зависимость сердца от условий жизни и деятельности человека обусловливает также появление индивидуальных различий в строении и топографии сердца. Знания о возрастных и индивидуальных анатомических различиях необходимы врачу при диагностике заболеваний и проведении оперативных вмешательств.
ВНЕШНЕЕ СТРОЕНИЕ СЕРДЦА
Сердце, сог, — полый мышечный орган, имеющий форму неправильного конуса, уплощенного в переднезаднем направлении. Оно состоит из 4 камер: правого и левого предсердий, правого и левого желудочков. В сердце различают основание, basis cordis, направленное кверху и несколько вправо и кзади, и верхушку, apex cordis, обращенную вниз, кпереди и влево. Она образована нижними участками желудочков сердца.
Основание сердца представлено предсердиями и расположенными впереди них местами выхода из правого желудочка легочного ствола и из левого — восходящей части аорты. В правой части основания сердца правее и несколько кзади от аорты находится место входа в сердце верхней полой вены.

Поверхности сердца

В отношении поверхности сердца существуют различные представления. Многие авторы [Воробьев В. П., 1940; Тонков В. Н., 1953; Огнев Б. В., Фраучи В. X., 1960; Pernkopf Е., 1937] выделяют 2 поверхности сердца — переднюю, грудинореберную, и нижнюю, диафрагмальную, а также 2 края — левый — тупой, правый — острый.
J. Henle (1881), Л. И. Фогельсон (1961) говорят о передней и задней поверхностях. Попова-Латкина Н. В. (1963) описывает передневерхнюю, нижнезаднюю поверхности и 2 края. Однако ряд исследователей [Бобров А. А., 1898; Иванов Г. Ф., 1949; Лубоцкнй Д. Н., 1953; Blumberg J., 1926] рассматривают в сердце 3 поверхности: переднюю — грудинореберную, нижнюю —  диафрагмальную и заднюю — позвоночную — и 2 края, правый и левый.
Сагиттальный распил груди
Рис. G. Сагиттальный распил груди по срединной линии (по А. Н. Максименкову, 1955, с изменениями).
1 — трахея; 2 — левая плечеголовная вена; 3 — грудина; 4 — восходящая часть аорты; 5 — левая легочная артерия; 6 — перикард; 7 — левая плевральная полость; 8 — полость перикарда (косой синус); 9 — луковица аорты с полулунными заслонками; 10 — левое предсердие; 11 — грудинореберная поверхность сердца; 12 — нисходящая часть аорты; 13 — пищевод; 14 — задняя (позвоночная) поверхность сердца; 15 — верхушка сердца; 16 — нижняя (диафрагмальная) поверхность сердца; 17 — печень; 18 — желудочек.
Д. Надь (1959), А. А. Травин (1982) к перечисленным 3 поверхностям сердца добавляют еще латеральные или легочные поверхности, которые ранее указанными авторами рассматривались как правый и левый края.
Анатомические исследования положения сердца на трупе, изучение рентгенограмм и ангиокардиограмм, предложения Парижской анатомической номенклатуры дают основания выделять в сердце человека следующие поверхности: грудинореберную, facies sternocos talis, диафрагмальную (нижнюю), facies diaphragmatica (inferior), позвоночную (заднюю), facies vertebralis (posterior), и легочные (боковые), facies pulmonales (laterales) (рис. 6).

Органы грудной клетки
Рис. 7. Органы грудной клетки. Удалены вилочковая железа, верхняя полая и плечеголовные вены, передняя стенка перикарда (по А. Н. Максименкову, 1955).
1 — плечеголовной ствол; 2 — левый блуждающий нерв: 3 — левая общая сонная артерии; 4 — дуга аорты; 5 — перикард; 6 — легочный ствол; 7 — левое ушко; 8 — медиастинальная плевра; 9 — легкое; 10 — левый желудочек; 11 — грудино-реберная поверхность сердца; 12 — левая легочная поверхность сердца; 13 — верхушка сердца; 14 — сердечная площадка диафрагмы; 15 — диафрагма; 16 — правая легочная поверхность сердца; 17 — перикард; 18 — правое ушко; 19 — верхняя полая вена; 20 — переходная складна перикарда в эпикард на верхней полой вене.

Грудинореберная поверхность сердца. После введения термина «легочные поверхности» грудинореберная поверхность, естественно оказывается меньшей по площади, чем передняя поверхность сердца. Она образована передней стенкой правого и частично передней стенкой левого желудочка и прилежит к грудине и ребрам, соответствуя левой половине грудины и IV—VI реберным хрящам. Клиницистами эта поверхность определяется при перкуссии и обозначается как зона абсолютной тупости сердца. Проекция сердца па переднюю грудную стенку также определяется при перкуссии (как границы сердца и сосудов) и обозначается как зона относительной тупости. Грудинореберная поверхность сердца па 1 — 2 см больше нижнего межплеврального поля, так как края легких не заполняют при выдохе реберно-медиастинальных синусов.

Рис. 8. Сердце и крупные сосуды. Эпикард частично удален. Вид спереди.
Сердце и крупные сосуды
1    — грудинореберная поверхность сердца, образованная передней стенкой правого желудочка; 2 — венечная борозда; 3 — правое ушко; 4 — восходящая часть аорты; 5 — верхняя полая вена; 6 — переходная складка перикарда в эпикард; 7 — легочный ствол; 8 — левое ушко; 9 — передняя нисходящая ветвь левой венечной артерии и большая вена сердца в передней межжелудочковой борозде; 10 — левый край на левой легочной поверхности сердца; 11 — передняя межжелудочковая борозда; 12 — левый желудочек; 13 — верхушка сердца; 14 — передние вены сердца.

Проекция сердца на переднюю грудную стенку образована в значительной своей части передней стенкой правого желудочка, вверху и справа ушком правого предсердия и частично самим предсердием, расположенным впереди устья верхней полой вены и начала восходящей части аорты (рис. 7). Слева и сверху переднюю проекцию сердца составляет верхушка ушка левого предсердия, покрывающего частично легочный ствол. Левая часть передней проекции сердца относится к левому желудочку. Переднюю проекцию сердца вверху создают крупные сосуды, входящие в в сердце и выходящие из пего через основание сердца. Справа и несколько кзади находится ствол верхней полой вены, кпереди и левее от него определяется восходящая часть аорты, а еще левее и кпереди — легочный ствол, который под дугой аорты разделяется на правую и левую легочные артерии.
При рассмотрении изолированного сердца (рис. 8) спереди можно видеть 2 борозды. Одна из них, венечная борозда, sulcus coronarius (другое название борозды — атриовентрикулярная, sulcus atrioventricularis), проходит между предсердиями и желудочками у основания сердца. В верхнем правом участке сердца венечная борозда прерывается легочным стволом. Слева определяется небольшая часть венечной борозды между левыми предсердием и желудочком, где она прикрыта ушком левого предсердия. Справа другая часть борозды идет между правыми предсердием (правым ушком) и желудочком, начинаясь от промежутка между восходящей частью аорты и легочным стволом, и распространяется косо вниз, слева направо до нижней поверхности сердца, где она переходит в свою заднюю часть.
В правой части венечной борозды в подэпикардиальной жировой ткани находятся прикрытые правым ушком правая венечная артерия, малые вены сердца, правое венечное нервное сплетение и отводящие лимфатические сосуды (правый лимфатический коллектор) . Слева в борозде залегают под левым ушком левая венечная артерия, большая вена сердца, венечное нервное сплетение и отводящие лимфатические сосуды (левый лимфатический коллектор).
Передняя межжелудочковая борозда сердца, sulcus interventricularis cordis anterior, соответствует положению межжелудочковой перегородки и служит спереди границей между обоими желудочками. Начинается она у левой полуокружности легочного ствола, проходит сверху вниз, справа налево и разделяет грудинореберную поверхность на 2 неравных отдела — больший правый, соответствующий части передней стенки правого желудочка, и значительно меньший левый, образованный небольшим участком передней стенки левого желудочка. На верхушке сердца передняя межжелудочковая борозда соединяется с одноименной задней. В месте соединения борозд можно видеть неодинаково выраженную у разных людей вырезку верхушки сердца, incisura apicis cordis. В передней межжелудочковой борозде проходит передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии, большая вена сердца, венечное нервное сплетение и отводящие лимфатические сосуды. Перечисленные образования окружены подэпикардиальной жировой тканью.
На поверхности сердца под эпикардом имеются, особенно у старых людей, скопления подэпикардиальной жировой ткани.
Н.   R. Womack (1983) изучил соотношение количества подэпикардиального жира с массой сердца и общей массой тела. По его данным, количество подэпикардиального жира у взрослых разных возрастных групп составляло 4,2—38,3 г (в среднем 18,4 г) — у мужчин и 6,4—33 г (в среднем 22,7 г) — у женщин. Масса подэпикардиального жира увеличивается с возрастом и коррелирует с массой сердца и общей массой тела. Она локализуется в основном в бороздах (венечной, межжелудочковых), вырезке верхушки сердца, распространяясь из борозд на прилегающие участки сердца. Меньшие скопления жира сопровождают подэпикардиальные сосудистые ветви. Примечательно, что участки стенки сердца, не содержащие под эпикардом жира, являются зоной размещения в полости сердца сосочковых мышц.
Диафрагмальная (нижняя) поверхность. Нижняя поверхность сердца составлена главным образом левым желудочком, в меньшей степени правым желудочком и небольшим участком правого предсердия, примыкающим к устью нижней полой вены (рис. 9). На этой поверхности хорошо заметна венечная борозда, являющаяся границей между предсердиями и желудочками. В левой ее части располагается большая вена сердца, огибающая ветвь левой венечной артерии, венечное нервное сплетение. В центральной части борозды, вблизи правого предсердия, определяется венечный  синус, впадающий в правое предсердие.

Рис. 9. Сердце и крупные сосуды. Эпикард частично удален. Вид сзади.
Сердце и крупные сосуды 2
1 — дуги аорты; 2 — верхняя полая вена; 3 — непарная вена; 4 — переходная складка перикарда в эпикард; 5 — правая легочная артерия; 6 — правая нижняя легочная вена;
7 — правое предсердие (синус полых вен); 8 — кольцевые пучки миокарда у устья нижней полой вены; 9 — нижняя полая вена; 10 — венечная борозда: 11 — нижняя (диафрагмальная) поверхность сердца; 12 — правый желудочек; 13 — правый край сердца; 14 — верхушка; 15 — левый желудочек; 16 — средняя вена сердца; 17 — задняя нисходящая ветвь правой венечной артерии; 18 — задняя вена левого желудочка; 19 — венечный синус сердца; 20 — косой синус перикарда; 21 — переходная складка перикарда в эпикард; 22 — левая нижняя легочная вена; 23 — задний заворот перикарда; 24 — левая легочная артерия.

Длина венечного синуса от впадения в него большой вены сердца до его устья у детей до 1 года составляет 0,5—1 см. К 6 годам она достигает 1,5—2,5 см, к 12 годам 2,5—4 см и к 18-летнему возрасту 4—4,5 см. У старых людей в связи с расширением сердца длина венечного синуса увеличивается до 5—6 см. Диаметр синуса у детей до 1 года равен 0,3—0,5 см, к 7-летнему возрасту доходит до 0,5—0,9 см, к 12-летнему — 0,7—1,1 см. и к 18-летнему — 0,8—1,2 см. В дальнейшем диаметр венечного синуса увеличивается на 0,1—0,3 см.
По данным Н. И. Елкина, устье венечного синуса на длинных и узких сердцах находится на 1,5—2,9 см от задненижнего края правого ушка, а на коротких и широких сердцах — на 2,1—4 см от того же края ушка.
Продольно на диафрагмальной поверхности сердца проходит задняя (нижняя) межжелудочковая борозда сердца, sulcus inter-ventricularis cordis posterior (inferior). Она начинается на нижней поверхности сердца от венечной борозды, несколько правее устья нижней полой вены и следует кпереди к верхушке сердца и ее вырезке. Борозда соответствует положению заднего края межжелудочковой перегородки. В ней помещаются окруженные подэпикардиальным жиром задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, средняя вена сердца, нервное сплетение и лимфатические сосуды.
Позвоночная (задняя) поверхность. Задняя поверхность сердца представлена задними стенками правого и левого предсердий и отделяется от нижней поверхности венечной бороздой. Она прилежит к органам заднего средостения (см. рис. 6).
Предсердия снаружи разделены хорошо заметной межпредсердной бороздой, sulcus interatrialis, которая проходит между впадающими в правое предсердие полыми венами и правыми легочными венами, вливающимися в левое предсердие. Борозда эта прикрыта в верхнем отделе стволами правых легочных вен. Она соответствует положению межпредсердной перегородки. Участок задней стенки левого предсердия, ограниченный устьями правых и левых легочных вен, является выпуклым и соответствует находящемуся внутри левого предсердия синусу легочных вен, sinus venarum pulmonalium. Между устьями легочных вен на задней стенке левого предсердия определяется небольшая борозда, образуемая прилежанием к ней пищевода, impressio esophagealis. Часть задней стенки правого предсердия между устьями полых вен образует выпуклость кзади, соответствующую в полости правого предсердия синусу полых вен, sinus venarum cavarum. Между выпуклостью синуса и основанием правого ушка проходит пограничная борозда, sulcus terminalis, соответствующая в полости правого предсердия положению пограничного гребня, crista terminalis.
Легочные (латеральные) поверхности. На левой легочной поверхности сердца, прилежащей через медиастинальную плевру к сердечному вдавлению левого легкого, имеется закругленный, тупой край, margo obtusus, достигающий впереди и внизу вырезки верхушки сердца, однако фактически края нет, он виден только на рентгенограмме. Легочная поверхность слева представлена левым сердечным ушком, небольшим участком левого предсердия и латеральной поверхностью левого желудочка (рис. 10). Легочная поверхность вклинивается в сердечную вырезку верхней доли в прилежит к язычку левого легкого. По левой легочной поверхности сердца проходят левая краевая ветвь левой венечной артерии,, левая краевая вена, притоки задней вены левого желудочка и сопровождающие их нервы.
Правая легочная поверхность на трупах имеет острый край, margo acutus. На живом сердце острого края нет, он более сглажен. Граница между правым предсердием и правым желудочком заметна по венечной борозде.
Правая легочная поверхность образуется правым предсердием, частично правым сердечным ушком и правым желудочком. Прилежит эта поверхность (край) к сердечному впадению на средней и частично нижней долях правого легкого (см. рис. 10).
На правой легочной поверхности расположены правая краевая ветвь правой венечной артерии, правая краевая вена и сопровождающие их нервы.

Фронтальный срез грудной клетки
Рис. 10. Фронтальный срез грудной клетки, проходящий через сердце.
1— левая подключичная пена; 2 — левая плечеголовная вена; 3 — левая плевральная полость; 4 — левое легкое; 5 — легочный ствол; 6 — перикард; 7 — медиастинальная плевра; 8 — легочная поверхность сердца (левый желудочек); 9 — стенка левого желудочка; 10 — диафрагмальная плевра; 11 — диафрагма; 12 — желудок; 13 — нижняя (диафрагмальная) поверхность сердца; 14 — печень; 15 — полость правого предсердия; 16 — правая легочная поверхность сердца; 17 — перикард; 18 — луковица и синусы аорты; 19 — правое легкое; 20 — медиастинальная плевра; 21 — восходящая часть аорты; 22 — верхняя полая вена; 23 — плечеголовной ствол; 24 — устье правой подключичной артерии.
Основание сердца. Основание сердца, рассматриваемое сверху, является по сути дела верхней поверхностью сердца (рис. 11). Оно образуется начальными частями восходящей аорты и  легочного ствола, устьевыми отделами верхней полой и легочных вен, а также прилегающими к ним участками сердца. Легочный ствол берет начало из артериального конуса (воронки) правого желудочка и располагается наиболее кпереди и влево. Восходящая часть аорты, являющаяся продолжением аортального конуса левого желудочка, лежит в основании сердца кзади и справа от легочного ствола. Оба сосуда со всех сторон окружены висцеральной пластинкой перикарда. Легочный ствол далее проходит вверху, вправо и кзади, так что его бифуркация лежит уже позади восходящей части аорты под ее дугой. Между интраперикардиальной частью указанных сосудов и предсердиями залегает поперечный синус перикарда, вход в который прикрывается сердечными ушками (см. главу IX).
Справа в основании сердца находится устье верхней полой вены, окруженное стенками правого предсердия, а кзади и левее определяется синус легочных вен и их устья. На углубление между верхней полой веной и правой верхней легочной веной проецируется межпредсердная перегородка.
Основание сердца
Рис. 11. Основание сердца. Вид сверху по (Е. Pernkopf, 1937, с изменениями).
1 — правое ушко; 2 — внутриперикардиальный отдел восходящей аорты; 3 — верхняя полая вена; 4 — переходная складка перикарда в эпикард; 5 — поперечный синус перикарда; 6 — правая верхняя легочная вена; 7 — переходная складка перикарда в эпикард на правой нижней легочной вене; 8 — правая нижняя легочная вена; 9 — переходная складка перикарда на левом предсердии; 10 — внутриэпикардиальный отдел левой нижней легочной вены; 11 — левая верхняя легочная вена; 12 — левый желудочек; 13 — левое ушко; 14 — переходная складка перикарда на левой артерии; 15 — бифуркация легочного ствола; 16 — дуга аорты; 17 — переходная складка перикарда на восходящей части аорты.

Эта зона имеет хирургическое значение, так как через указанное углубление может быть осуществлен доступ в предсердия. Это углубление составляет верхнюю часть межжелудочковой борозды.
В основании сердца находится опорный фиброзный остов сердца, представленный фиброзными кольцами аорты и легочного ствола, предсердно-желудочковых отверстий и фиброзными треугольниками (см. главу IV).
A. Goor, С. V. Lillehei (1975) выделяют основание желудочков — плоскость, которую проводят через все 4 клапана сердца. По их мнению, 2 желудочка будут расположены ниже основания, а 2 предсердия и 2 большие артерии (аорта и легочный ствол) — выше. Основание желудочков очерчено предсердно-желудочковым соединением, совпадает с венечной бороздой и окружено сосудами (рис. 12).
Верхушка сердца. Верхушка сердца образована преимущественно левым желудочком. Спереди и справа в образовании ее принимают участие правый желудочек и межжелудочковая перегородка. На верхушке определяется вырезка, соответствующая спиралевидному ходу пучков миокарда, формирующих здесь завиток, vortex cordis.
Основание сердца. Предсердия удалены
Рис. 12. Основание сердца. Предсердия удалены.
1 — легочный ствол; 2 — луковица аорты и ее полулунные заслонки; 3 — правая венечная артерия; 4 — правое предсердно-желудочковое отверстие и клапан; 5 — венечный синус сердца; 6 — левое предсердно-желудочковое отверстие и клапан; 7 — левая венечная артерия; 8 — передняя нисходящая ветвь левой веночной артерии; 9 — большая вена сердца.
В редких случаях верхушка сердца не образуется. Такое состояние называют мезокардией [Lev М. et al., 1971]. При этом может наблюдаться инверсия желудочков или предсердий.

Форма сердца

Трудно дать унитарное определение форме сердца, как органу, непрерывно меняющему свой объем и конфигурацию. Сравнение его формы с усеченным конусом передает довольно условно представление о внешней его форме. Сердце новорожденных и детей в возрасте до 3 мес. имеет почти шаровидную форму, причем ширина сердца может даже превышать его длину, что в раннем возрасте зависит от значительных размеров предсердий (особенно правого и левого ушек), а также большего развития правого желудочка. У детей к 2,5 годам предсердия имеют уже меньший относительный размер, хотя сердце в целом еще отличается округлой формой по сравнению с сердцем взрослого. К 6 годам размеры желудочков нарастают, причем большее развитие получает левый.
У мальчиков до 12 лет сердце, имея большие размеры, отличается от сердца девочек большей конусообразностью. Сердце девочек в возрасте 12—15 лет растет более интенсивно и приобретает умеренно овальную форму. После окончания полового созревания сердце женщин чаще имеет меньшие размеры и отличается белее овальной формой. Сердце мужчин бывает чаще конусообразным.
Трехмерное томографическое изображение сердца собаки
Рис. 13. Трехмерное томографическое изображение сердца собаки (по Е. К Fiam и соавт., 1982).
а, б — срезы (верхние и нижние) сердца собаки в фазе систолы и диастолы: 1 — полость правого желудочка; 2 — нижняя полая вена; 3 — легочная вена; 4 — нисходящая часть аорты; 5 — пищевод; 6 — полость левого желудочка; 7 — нисходящая часть аорты; 6 — пищевод. в. г — топография поверхности сердца: 1 — межжелудочковая перегородка; 2 — нисходящая часть аорты; 3 — левый желудочек; 4 — нижняя полая вена; 5 — правый желудочек.
Установлена взаимосвязь форм телосложения, грудной клетки с формой сердца. Исследования М. А. Недригайловой (1923), И. И. Бычкова (1950), Н. И. Елкина (1972) и других показали, что у лиц брахиморфного телосложения чаще встречается круглая (конусообразная) форма сердца, а у людей с долихоморфным сложением тела оно чаще овальное, в крайних случаях — «капельное». При узкой грудной клетке обычно встречается овальное, при широкой — конусообразное сердце.
Н. И. Елкин (1971), исследовавший морфометрически 400 сердец, определял форму сердца по отношению длины сердца (колебалось у взрослых от 10,1 до 16 см) к его ширине (от 8,1 да 12 см). Он выделяет следующие крайние формы сердца: короткое и широкое, длинное и узкое. В качестве промежуточных могут быть короткие средние, короткие узкие, средние широкие, средние средние, средние узкие, длинные широкие, длинные средние.
Изменения в форме сердца, связанные с его патологическими состояниями, чрезвычайно многообразны. Округление сердца наблюдается при стенозах предсердно-желудочковых клапанов вследствие увеличения размеров предсердии; наоборот, увеличение конусообразности происходит при гипертрофии левого желудочка (гипертонии, поражении аортальных клапанов, стенозах легочного ствола и др.).
Форма, размеры и положение сердца в клинике определяются рентгенологически. При просвечивании человека в различных проекциях (прямой, 1-й и 2-й косых, сагиттальной) рентгеновскими лучами на экране или на рентгенограмме хорошо видна на фоне прозрачных легких тень сердца и его крупных сосудов, что позволяет получать данные о форме, положении и размерах сердца.
В последнее время можно получить точную информацию об указанных параметрах благодаря томографии (в том числе цветной) с обработкой данных на ЭВМ (компьютерная томография).
Е. К. Fram и соавт. (1982) использовали при просвечивании человека компьютерную томографию органов, дополнив ее методом электрокардиографического «контрастирования», и получили изображения бьющегося сердца в стадии систолы и диастолы. В их методе используются контурные линии, воспроизводящие границы органа на непрерывных сериях томографических срезов. Изображение этих графических линий контуров органа, созданных компьютером, позволят оценить орган, как трехмерную структуру (рис. 13). Части органа могут быть «срезаны» в какой-либо плоскости, чтобы показать внутреннее устройство органа (см. рис. 13).

Цвет сердца

Цвет сердца в норме розово-красный с более или менее выраженными желтоватыми участками, образованными жировыми прослойками под эпикардом. Поверхность эпикарда влажная, блестящая. У детей 1-го года жизни мышца сердца бледнее, чем у взрослых. Подэпителиальный жир начинает откладываться по ходу сосудов только на втором году жизни. У взрослых количество жира с возрастом нарастает и у пожилых людей может быть значительным. Цвет поверхности сердца у них бывает желтым. У стариков вследствие дегенеративных и дистрофических явлений в сердечной мышце цвет ее также изменяется и становится более темным.

Плотность стенки сердца

У новорожденных и детей первых лет жизни сердечная мышца рыхлая вследствие особенности гистологического строения миокарда. В возрасте 10 лет миокард становится более компактным, в нем формируются коллагеновые и эластические волокна, что и придает ему большую плотность.
Сердце взрослых характеризуется большей плотностью, особенно в период систолы. У пожилых людей в результате перерождения сердечной мышцы стенка сердца может быть рыхлой и дряблой.

Размеры сердца

Различают 3 основных размера сердца: наибольшую длину от основания сердца до его верхушки, наибольшую ширину и толщину (переднезадний размер). Клиническая оценка размеров сердца по локализации верхушечного толчка или по результатам перкуссии очень неточна. Более точные результаты дают рентгенологические методы снятия ортодиаграммы сердца. Приблизительные данные о фронтальном диаметре сердца может представить электрокардиография, причем наиболее часто замеряют суммарную высоту зубцов S и R в отведении V2— V5 [Hodkinson I. et al., 1979]. Авторы дают стандартизированный фронтальный размер сердца, определенный электрокардиографически, в 10,56 см при t* = 3.41 и Р**<0,005.
G. Simon, G. Gamsu (1977) определили рентгенологически поперечный диаметр сердца у 100 нормальных людей на 2 рентгенограммах, производимых через промежутки в 10—34 года. Средний поперечный диаметр составлял 12,18+1,29 см. У людей до 50 лет средний поперечный диаметр был 11,95+1,18 см, -а в возрасте старше 50 лет — 12,42+1,36 см. Прирост поперечного диаметра сердца за 10—14 лет составлял 0,35 см, за 15—20 лет — 0,30 см, за 20—34 года — 0,76 см. По подобным исследованиям В. В. Булычева (1968), у лиц, не занимавшихся физкультурой, средний поперечный диаметр составлял 10,5+0,3 см, а у спортсменов — 11,5±0,08 см.

* t — коэффициент поправки; **Р — коэффициент достоверности.

Более информативными являются морфометрические исследования размеров, проводимые на сердцах умерших. В анатомических руководствах [Макспменков А. Н., 1955; Pernkopf Е., 1937] сообщается, что длина сердца взрослых составляет 10—15 см, ширина 8—11 см, переднезадний размер 6—8,5 см. Наибольшая окружность сердца 28—30 см.
Сюэ Гань-син (1957) приводит размеры сердца, определенные на 204 нефиксированных сердцах людей в возрасте от новорожденных до 88 лет. По его данным, длина сердца колебалась от 4,1 до 15 см, поперечник — от 3 до 11,4 см, переднезадний размер — от 1,9 до 9,4.
О. С. Быков (1970) изучивший 208 препаратов, и Н. И. Елкин (1971) на основании морфометрии 400 сердец сообщают следующие колебания размеров сердца у взрослых: длина сердца 10-16 см, ширина 8,1—12 см. У новорожденных и детей первых 5 мес. жизни длина сердца находится в пределах 2,95— 3,55 см, ширина 3,4—4,3 см, переднезадний размер 1,7—2,6 см [Фальк А. А., 1901; Пузик В. И., Харьков А. А., 1948; Маргорин Е. М., 1977]. У детей старше 4—5 мес. размеры сердца начинают увеличиваться и достигают особенно выраженного прироста к 8—9-му мес. К 2 годам устанавливается полуторное увеличение размеров сердца. Так, длина сердца у детей в возрасте 2—3 лет составляет 5—5,1 см, ширина 5,9—6,1 см, переднезадний размер 2,9—3,1 см. В последующие годы увеличение размеров сердца происходит более медленно. Только к 7 годам жизни ребенка наблюдается удвоение его линейных размеров. К 15— 17 годам все размеры увеличиваются в 2,5—3 раза. Например, у людей 16—17 лет длина сердца составляет 7,8—8,7 см, ширина 8,8—9,4 см, переднезадний размер 3,9—4 см. К моменту окончания полового созревания сердце увеличивается еще более и у людей в возрасте 24—25 лет достигает в длину 9,4—9,8 см, в ширину 8,3—9,3 см. В возрасте 25—50 лет сердце имеет наиболее устойчивые размеры. После 50 лет сказываются инволютивные явления и размеры сердца уменьшаются. Существует взаимосвязь линейных размеров сердца с телосложением, окружностью грудной клетки, ее шириной и длиной.
Еще Н. П. Гундобин (1905) указывал, что чем больше окружность грудной клетки, тем больше окружность сердца и его ширина; он также отмечал связь между длиной туловища и длиной сердца.
Исследования, выполненные на кафедре нормальной и топографической анатомии с курсом оперативной хирургии ММСИ им. Н. А. Семашко (Я. Г. Монастырский, О. С. Быков, Н. И. Елкин), установили выраженную статистически достоверную зависимость длины тела и грудной клетки с длиной сердца, ширины грудной клетки с шириной сердца. У лиц брахиморфного телосложения сердце преимущественно бывает коротким, но широким, а у людей долихоморфного сложения — длинным и узким.
На основании выявленных закономерностей был предложен ряд формул, которые, по мнению предложивших их авторов, дают возможность судить о состоянии сердца. Например, формула Гаммера включает следующие показатели тела:
_____ Площадь сердца X 100____
Длина тела X поперечник грудной клетки X 250
Индекс I нормального сердца находится в пределах 94—105, индекс между 90—95 и 105—110 свидетельствует о начальных изменениях сердца, ниже 90 и выше 110 — о значительных.

В. В. Булычев и соавт. (1965) вычислили на основе измерений телерентгенограмм объема сердца (по таблицам J. Zdansky) с пересчетом на 1 м2 поверхности тела у людей, не занимающихся спортом (30 человек), и у активных спортсменов (52 человека). У спортсменов рентгенологический объем полостей сердца в пересчете на 1 м2 поверхности тела составлял 337—561 см3 (у мужчин) и 342—548 см3 (у женщин), а у не занимающихся спортом — 285—424 см3 (у мужчин) и 287—401 см3 (у женщин).

Масса сердца

Средняя масса сердца составляет около 300 г, варьируя в пределах 200—400 г, и достигает 1/175 (0,57%) — 1/ 200 (0,5%) массы тела.
По данным А. А. Фалька (1901), у новорожденных сердце весит 16,5—61,1 г, у 16—17-летних — 190,0—244,4 г. В среднем масса сердца у детей 6 мес. удваивается, к 1 году утраивается, к 4 годам увеличивается в 4 раза, а к 16 годам в 11 раз.
Относительная масса сердца является наибольшей у новорожденных и составляет в среднем 1/125 (0,8%) массы тела. К 5—му месяцам жизни относительная масса сердца уменьшается до 1/260 (0,38%). В дальнейшем масса тела и сердца увеличивается более или менее пропорционально.
Половые особенности массы сердца наблюдаются в пределах различных возрастных групп. Так, у 10—12-летних мальчиков масса сердца составляет 112,3—127,8, а у девочек — 108— 125,4 г. Однако у девочек в возрасте 12—15 лет сердце имеет большую массу, чем у мальчиков этого возраста. В дальнейшем соотношение массы сердца у мужчин и женщин снова изменяется. Соотношение массы сердца у женщин и мужчин может быть выражено как 0,92 : 1.
У взрослых, по данным S. Westaby и соавт. (1984), масса сердца колеблется от 220 до 890 г. И. Василев (1975) изучил нормальные значения весовых показателей на 286 сердцах (143 сердца мужчин, 143 — женщин, скончавшихся в возрасте от 16 до 80 лет). Средняя стандартизованная масса сердца со стандартным отклонением и средней ошибкой в различных возрастных группах колебалась от 221,94±4,87 г при х * = 20,06 до 287±5,85 г при х * = 28,66.

* X — стандартное отклонение.

Исследования Н. С. Womack (1983), проведенные на 204 трупах, выявили, что относительная масса сердца по отношению к общей массе тела составляет 0,4. Масса сердца колеблется в разных возрастных группах от 212,6 до 470,2 г у мужчин и от 212,6 до 298,7 г у женщин.
По данным S. Imai (1982), с возрастом наблюдается увеличение массы сердца. Отмечены также половые различия в массе сердца.
Как следует из приведенных результатов исследований И. Василева, S. Imai, масса сердца достигает максимума в 30—50 лет, а далее начинает уменьшаться. Однако Т. Н. Howel (1981), изучивший морфологически сердце умерших в возрасте 80—89 лет, нашел довольно пеструю картину, касающуюся массы сердца.
Т. Н. Howel провел патологоанатомическое исследование сердец стариков. Он выявил, что масса сердца при его гипертрофии варьировала от 198 до 785 г. Из 29 сердец, в которых был отмечен фиброз, только в 7 случаях масса превысила 400 г. При брауновской атрофии масса сердца была от 173 до 310 г. При изучении состояния венечных артерий установлено, что определенной связи массы сердца со степенью поражения венечных артерий не имелось.



 
« Клинико-рентгенологическая диагностика дисплазий скелета   Клиническая кардиология ч.1 »