Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая анатомия сердца

Строение правого желудочка - Клиническая анатомия сердца

Оглавление
Клиническая анатомия сердца
Филогенез
Эмбриогенез
Внешнее строение сердца
Внутреннее строение камер сердца
Строение правого желудочка
Строение левого предсердия
Строение левого  желудочка
Строение предсердно-желудочкового соединения
Клапанный аппарат сердца
Створки левого предсердно-желудочкового клапана
Сухожильные хорды предсердно-желудочкового клапана
Сосочковые мышцы предсердно-желудочкового клапана
Правое предсердно-желудочковое отверстие
Створки и сухожильные хорды правого предсердно-желудочковое клапана
Сосочковые мышцы правого предсердно-желудочковое клапана
Клапан аорты
Синусы легочного ствола и полулунные заслонки
Эпикард
Миокард
Анатомическое строение миокарда
Эндокард
Анатомия проводящей системы сердца
Синусно-предсердная часть проводящей системы сердца
Предсердно-желудочковая часть проводящей системы сердца
Изменения топографии проводящей системы при заболеваниях
Иннервация сердца
Внутрисердечный нервный аппарат
Эпикардиальные, миокардиальные, эндокардиальные сплетения
Изменения нервного аппарата сердца при патологических состояниях
Артерии сердца
Левая и правая венечная артерия
Дополнительные источники кровоснабжения сердца
Различия в кровоснабжении сердца
Внутриорганное артериальное русло
Артериальные анастомозы
Микроциркуляторное русло сердца
Вены сердца
Венечный синус сердца
Передние вены сердца, венозные анастомозы
Лимфатические сосуды сердца
Отводящие лимфатические сосуды
Топография сердца
Скелетотопия отделов сердца и его отверстий
Отношение сердца к окружающим его органам
Анатомия врожденных пороков сердца
Аномалии положения сердца
Трехкамерное сердце
Сердце с тремя предсердиями
Сердце с тремя желудочками, двухкамерное сердце
Гипоплазия желудочков
Врожденное отсутствие миокарда правого желудочка, общий предсердно-желудочковый канал, атрезия митрального клапана, трехстворчатого клапана, инверсия камер сердца
Выход аорты и легочного ствола из правого желудочка, из левого желудочка
Общий артериальный ствол
Левожелудочково-правопредсердный свищ, левожелудочково-аортальный тоннель, венечно-сердечный свищ, сообщение между правой легочной артерией и левым предсердием
Врожденные пороки магистральных сосудов
Аномалии владения легочных и полых вен
Литература

Правый желудочек, ventriculus dexter, по форме приближается к неправильной трехгранной пирамиде, основание которой направлено вверх к правому предсердию. От общей полости желудочка влево и вверх вытягивается отрог — артериальный конус (воронка), conus arteriosus (infundibulum), продолжающийся в легочный ствол (рис. 18). Объем полости правого желудочка в стадии диастолы составляет 150—240 см3. По данным Н. И. Елкина (1971), у новорожденных объем правого желудочка составляет 8-11 см3, у детей 1-го года жизни — 13—20 см3, 7—9 лет — 28—40 см3, у взрослых 18—25 лет объем желудочка достигает 150—225 см3, увеличиваясь после 44—60 лет на 10—15 см3. Объем желудочков, естественно, связан с размерами желудочка и сердца в целом. При увеличении размеров желудочка возрастает его объем. Объем полости правого желудочка в стадии посмертного сокращения миокарда (трупное окоченение) у взрослых составляет 45—80 см3, у детей 7—9 лет — 10—16 см3.
Давление крови в правом желудочке определяется в пределах 45-65 мм рт. ст., значительно возрастая при стенозах легочного ствола.

Правая половина сердца
Рис. 18. Правая половина сердца. Вид спереди. Слепок. Препарат Н. И. Елкина.
1 — легочный ствол; 2 — артериальный конус; 3 — трабекулы правого желудочка; 4 — передняя стенка правого предсердия; 5 — передние вены сердца; 6 — правое ушко; 7 — верхняя полая вена.

Размеры правого желудочка у взрослых колеблются в следующих пределах: длина 5,3—10,2 см, ширина 2,7—5,6 см и переднезадний размер 4,5—6,9 см. У новорожденных и детей до 1 года жизни длина правого желудочка составляла 4,3—6,2 см, ширина—2,1—3,2 см, переднезадний размер — 4—4,9 см. У 7—12-летних детей длина желудочка увеличивается до 5—7,2 см, ширина — до 2—3,5 см, переднезадний размер — 4,4—5,4 см. К 18— 25 годам длина правого желудочка достигает 7,3—9,2 см, ширина — 3—5 см и переднезадний размер — 5—6,4 см. В последующих возрастных группах длина увеличивается на 0,5—1 см, ширина — на 0,3—0,6 см, переднезадний размер — на 0,3—0,5 см. У людей в возрасте 36—55 лет длина правого желудочка чаще бывает 7,3—9,2 см, ширина — 3,3—5 см, переднезадний размер — 5—6,4 см. После 55 лет размеры желудочка увеличиваются на несколько миллиметров.
Форма и размеры правого желудочка связаны с формой сердца. У людей с коротким и широким сердцем правый желудочек имеет форму короткой и широкой пирамиды, его длина в большинстве случаев составляет 6,3—8,2 см, ширина — 4,5—5,6 см, у людей с длинным и узким сердцем правый желудочек обладает формой узкой и высокой пирамиды, имеет в длину чаще 8,3—10,2 см, в ширину — 2,7—3,8 см.
Толщина стенки правого желудочка в средней части составляет 0,4—0,8 см, а в передней части основания сердца (не включая сосочковые мышцы), по И. Василеву (1975), колебалась у взрослых в различных возрастных группах от 0,32 до 0,35 см. К старости происходит некоторое утончение стенки правого желудочка.
По Н. И. Елкину (1971), толщина стенки правого желудочка у взрослых в области верхушки была 0,45—0,83 см, на уровне средней трети — 0,8—0,86 см, у основания желудочка — 0,44— 0,82 см. Медиальная стенка, т. е. межжелудочковая перегородка, гораздо толще и идентична толщине стенки левого желудочка. У детей до 1 года жизни толщина стенки правого желудочка равна 0,1—0,16 см, к 6 годам она возрастает до 0,2 см, а к 12 годам достигает 0,32 см. В группе 13—18-летних толщина стенки желудочка возрастает до 0,21—0,66 см, в возрасте 19—40 лет она составляет 0,5—0,82 см. После 60 лет происходит уменьшение толщины стенки желудочка до 0,46—0,73 см.
Масса правого желудочка указывается авторами весьма разноречиво. Так, S. Imai (1982) указывает массу правого желудочка в 39 г у мужчин и 32 г у женщин. Отношение массы левого желудочка к правому достигает 1,9, отношение массы левого желудочка и межжелудочковой перегородки к массе правого желудочка — 2,9. По К. Roessle, Е. Roulet (1932), масса правого желудочка 49,7 г у мужчин и 47,1 г у женщин. Отношение массы левого желудочка к массе правого 1,77 у мужчин и 1,82 у женщин.
И. Василев (1975) приводит среднюю массу правого желудочка с принадлежащей ему частью межжелудочковой перегородки у взрослых от 67 до 78 г у мужчин и от 58 до 67 г у женщин. В возрасте 16—20 лет масса правого желудочка была 68,92 ± ±1,08 г у мужчин и 62,92±1,28 г у женщин; у людей 41—50 и 51—60 лет соответственно 76,63 ± 1,98 и 75,11 ±1,99 у мужчин, 66,5±1,44 и 65,05 ±1,55 у женщин. У лиц старше 60 лет происходит уменьшение массы желудочка, и у людей 71—80 лет она составляла 66,98± 1,99 г у мужчин и 56,38± 1,57 г у женщин. Процент массы правого желудочка от общей массы сердца в разных возрастных группах колебался от 26,82 ±0,11 (у мужчин 16—20 лет) до 27,46±0,21 (у мужчин 61—70 лет). У женщин этот процент колебался от 26,79 ±0,29 (в группе 16—20 лет) до 27,34±0,21 (в группе 61—70 лет).
Средние показатели массы правого желудочка, определенные по методу Мюллера, сообщаются И. Василевым (1975); они составляют 73,81±0,73 г у мужчин и 64,3±0,57 г у женщин. Процент массы правого желудочка от общей массы сердца равен 27,14±0,1 у мужчин, 27,02±0,11 у женщин.
В желудочке выделяют 3 стенки: переднюю, заднюю и медиальную. Верхней стенки в желудочке нет; соответственно ей имеются 2 отверстия: справа и сзади в собственно желудочке — правое предсердно-желудочковое, закрывающееся правым предсердно-желудочковым клапаном, а спереди, слева и сверху — в артериальном конусе — отверстие легочного ствола, ostium trunci pulmonalis, замыкающееся клапаном легочного ствола, valva trunci pulmonalis (valva pulmonaria).
Передняя стенка правого желудочка имеет наибольшее протяжение и составляет часть передней и легочной поверхности сердца от правого его края до передней межжелудочковой борозды. Она имеет форму прямоугольного треугольника (см. рис. 18). Прямой угол этой стенки образован основанием желудочка и латеральным краем стенки, острые углы — у верхушки и у артериального конуса. Границей между передней и медиальной стенками является выраженная борозда между ними вследствие того, что указанные стенки соединены под углом. Между передней а задней стенками желудочка граница может проходить по острому краю правой легочной поверхности желудочка. Если острый край не выражен, как это часто бывает, то границу между передней и задней стенками желудочка определяют по линии, которую нужно провести от середины наружной полуокружности устья верхней полой вены, по середине легочной поверхности к верхушке сердца на наружной его поверхности и от середины наружной половины входного отверстия указанной вены к верхушке желудочка.
Длина передней стенки правого желудочка, определяемая по проекции межжелудочковой перегородки, совпадает с длиной желудочка и приведена выше. Длина передней стенки по границе перехода передней стенки в заднюю (по острому краю) во всех возрастных группах и при разных формах сердца меньше длины передней стенки по границе перехода ее в медиальную и колеблется от 3,7 до 8,8 см.
Ширина передней стенки является суть шириной правого желудочка и охарактеризована выше.
Внутренний рельеф стенок желудочков более сложен, чем предсердий, и представлен мясистыми трабекулами, сосочковыми мышцами, сухожильными хордами, створками клапанов, мышечными гребнями. Выраженность перечисленных анатомических образований и их строение различны в каждом желудочке и на каждой его стенке (рис. 19).
Внутренняя поверхность передней стенки правого желудочка (см. рис. 18) неровная из-за трабекулярности и расположения на ней сосочковой мышцы (их число может быть до 3). Основания сосочковых мышц располагаются в толще трабекул. Форма и размеры трабекул различны в зависимости от возраста и формы сердца. У новорожденных трабекулы расположены в один слой, контуры их неровные.
Внутренняя поверхность правого желудочка
Рис. 19. Внутренняя поверхность правого желудочка. Желудочек рассечен по правому краю и развернут.
1,9 — гребенчатые мышцы правого ушка; 2 — передняя створка правого предсердно-желудочкового клапана; 3 — передние сосочковые мышцы; 4 — перегородочные сосочковые мышцы; 5 — мясистые трабекулы; 6 — задние сосочковые мышцы; 7 — задняя створка клапана; 8 — перегородочная створка.

К концу 1-го года жизни трабекулы в основном цилиндрической формы, к 3-му году их количество  увеличивается, они ветвятся, образуют многослойные сети, особенно, в нижних третях желудочков. К 7-летнему возрасту формируются сухожильные нити (или сухожильные трабекулы), связывающие между собою соседние трабекулы или трабекулы и сосочковые мышцы. Максимального развития трабекулы достигают к 18—20 годам.
Можно различать 3 формы трабекулярности: мелко-, средне- и крупнопетлистую. Толщина трабекул, по данным Н. И. Елкина (1971), при мелкопетлистой форме составляет 0,3—0,4 см, при среднепетлистой — 0,5—0,6 см и при крупнопетлистой — 0,8—1 см. По мере старения организма трабекулярная сеть как бы сглаживается и к 70 годам сохраняется преимущественно у верхушек.

Трабекулы передней стенки правого желудочка более крупные, чем в левом желудочке. Трабекулярность выражена на всей передней стенке лучше, чем на других.

В верхней трети стенки трабекулы располагаются перпендикулярно к правому предсердно-желудочковому отверстию, а далее направляются косо справа налево к артериальному конусу. На передней стенке встречаются и пристеночные, и мостовидные трабекулы длиной в 0,6—1,5 см на широких сердцах и  1см — на узких. Межтрабекулярные  щели на широких сердцах могут достигать 0,6 см. Вблизи предсердно-желудочкового отверстия щели шире, чем в других участках. Полагают, что по этим вертикально расположенным щелям при систоле желудочка кровь поступает к основанию створки предсердно-желудочкового клапана и поднимает ее к предсердно-желудочковому отверстию.
В зоне верхушки сердца трабекулы передней стенки переплетаются с трабекулами других стенок, формируя сетевидное образование. От основания передней сосочковой мышцы берут начало крупные трабекулы, отходящие к медиальной стенке желудочка. Они служат границей между собственно желудочком и артериальным конусом. Более мелкие трабекулы идут к нижнему отделу медиальной стенки. В нижней трети длины передней стенки могут встречаться трабекулы сухожильного типа, состоящие из фиброзного тяжа, покрытого эндокардом.
На передней стенке правого желудочка проходит перегородочно-краевая трабекула, trabecula septomarginalis, начинающаяся на медиальной стенке (межжелудочковой перегородке) и идущая к основанию передней сосочковой мышцы (см. рис. 19). В ней различают 2 части: первая — перегородочно-сосочковая, pars septopapillaris, начинающаяся на перегородке часто у перегородочной сосочковой мышцы в виде 2—3 ножек, из которых 1—2 ориентированы вертикально и содержат ветви правой ножки предсердно-желудочкового пучка и 1—2 ветви проходят горизонтально н косо; ножки указанной части трабекулы соединяются и достигают основания передней сосочковой мышцы, вторая — сосочково-краевая, pars papillomarginalis, отходит от основания передней сосочковой мышцы к трабекулам передней стенки желудочка. Перегородочно-краевая трабекула связана на перегородке с мышечными пучками наджелудочкового гребня. Так как эти трабекула и наджелудочковый гребень расположены винтообразно (полтора оборота), то они выполняют роль регуляторов тока крови. Благодаря этим образованиям часть крови поступает в пространство между стенкой желудочка и передней створкой предсердно-желудочкового клапана, что составляет один из механизмов смещения створок при систоле.
Перегородочно-краевая трабекула имеет цилиндрическую форму и составляет в длину у взрослых от 2,2 до 4,3 см. На коротких и широких сердцах — 2,9—4,3 см, а на длинных и узких  - 1,2-3,6 см.

Модераторные тяжи в правом желудочке
Рис. 20. Модераторные тяжи в правом желудочке. Желудочек рассечен по правому краю и развернут. Препарат Н. И. Елкина.
1 — основание передней сосочковой мышцы; 2 — межмышечная трабекулы; 3 — основание задней сосочковой мышцы.

Кроме перегородочно-краевой трабекулы, от основания передней сосочковой мышцы часто отходит мощная мясистая трабекула — межмышечная трабекула, перекидывающаяся через полость желудочка к основанию задней сосочковой мышцы (рис. 20). Перегородочно-краевая и межмышечная трабекулы и наджелудочковый гребень являются модераторными тяжами, препятствующими чрезмерному растяжению желудочка. Так как в перегородочно-краевой трабекуле располагаются пучки проводящей системы сердца (правой ножки предсердно-желудочкового пучка), то при вмешательствах на перегородке необходимо об этом помнить.
На передней стенке правого желудочка располагаются наиболее крупные сосочковые мышцы. По данным О. С. Быкова (1969), здесь встречается от 1 до 3 сосочковых мышц, лежащих в средней трети длины желудочка. При этом 3 сосочковые мышцы наблюдались лишь у детей. У взрослых на передней стенке было не более 2 мышц.
Сосочковые мышцы, расположенные на передней стенке желудочка, бывают цилиндрической и кубической формы, а также сложной неправильной формы, обычно многоглавые. Кубические сосочковые мышцы характерны преимущественно для передней стенки. Единичные сосочковые мышцы на передней стенке обычно наблюдаются на длинных и узких сердцах, множественные — на широких и коротких. Длина передних сосочковых мышц у взрослых колебалась от 0,8 до 2,8 см. а у детей — от 0,6 до 2 см. При старении размеры сосочковых мышц уменьшаются, иногда настолько, что они сливаются с трабекулами стенки.

Длина  сосочковых мышц коррелирует с длиной стенки желудочка, а количество мышц — с величиной окружности предсердно-желудочкового отверстия и шириной стенки желудочка.
Следует подчеркнуть, что сосочковые мышцы, расположенные на передней стенке правого желудочка, являются по локализации наиболее постоянными из всех сосочковых мышц, хотя и здесь имелись некоторые различия. У взрослых расстояние от верхушек передних сосочковых мышц до фиброзного кольца правого предсердно-желудочкового отверстия на коротких сердцах обычно составляло 1,6—2,5 см, а на длинных — 3,1—3,5 см.
Изменения правого предсердно-желудочкового клапана при ревматических поражениях
Рис. 21. Изменения правого предсердно-желудочкового клапана при ревматических поражениях. Препараты О. С. Быкова.
а — при поражениях небольшой степени (слабый стеноз); б — при умеренном стенозе; в — при значительном поражении. Верхушки сосочковых мышц подтянуты к створкам, сухожильные хорды укорочены.
У детей  1-го года жизни это расстояние составляет 0,4—1 см, у детей до 4 лет — 0,7—1,8 см, до 12 лет — 0,8—2,5 см и до 18 лет — 1,52,9 см. При старении расстояние между верхушками сосочковых мышц и фиброзным кольцом увеличивается. При ревматических поражениях небольшой степени (слабый стеноз) верхушки сосочковых мышц отстояли от фиброзного кольца, по данным О. С. Быкова (1970), на 1,5—2,1 см, при умеренном стенозе — на 1,1 —1,4 см, а при резком стенозе — на 1—1,2 см. В ряде наблюдений значительных поражений верхушки сосочковых мышц подтянуты к створкам клапана и сращены с ним (рис. 21).
На передней стенке правого желудочка расположена передняя створка правого предсердно-желудочкового клапана, прикрепляющаяся верхним краем к фиброзному кольцу, а нижним она спускается вниз. К свободному нижнему краю фиксированы сухожильные хорды, идущие к верхушке передней сосочковой мышцы. Как правило, на передней стенке встречается одна створка. Дополнительная створка (впереди) наблюдается у взрослых в 21% случаев, у детей — в 7,5%. Количество сухожильных хорд на передней стенке, отходящих от передних сосочковых мышц, колеблется от 5 до 16 (как у взрослых, так и у детей).

Рис. 22. Полость сердца. Вид сзади. Слепок. Препарат Н. И. Елкина.
Полость сердца
Рис. 23. Поперечный срез через сердце на уровне середины длины желудочков. Препарат Н. И. Елкина.

1 — передняя стенка левого желудочка; 2 — передняя стенка правого желудочка; 3 — мясистые трабекулы; 4 — задняя стенка правого желудочка; 5 — задняя стенка левого желудочка; 6 — сосочковые мышцы; 7 — межжелудочковая перегородка.

Поперечный срез через сердце
Задняя стенка правого желудочка наименьшая из всех трех, имеет форму прямоугольного треугольника и относится к диафрагмальной, нижней поверхности сердца (рис. 22). Границей между задней и передней стенками является линия, проводимая по острому краю на правой легочной поверхности сердца или линия, идущая от середины наружной половины отверстия верхней полой вены к верхушке сердца. За границу между задней и медиальной стенками принимается борозда между ними на внутренней поверхности желудочка, соответствующая правому краю задней межжелудочковой борозды.
Длина задней стенки правого желудочка у межжелудочковой перегородки у взрослых колеблется от 3,7 до 9 см. Она на 2— 8 мм меньше длины, определяемой по границе между передней и задней стенками. Возрастные и индивидуальные различия в размерах задней стенки близки к данным по передней стенке. Ширина задней стенки на 0,3—1,4 см меньше ширины передней стенки и сохраняет указанные особенности изменения по возрастным группам и в зависимости от формы сердца.
Внутренний рельеф задней стенки правого желудочка сходен с рельефом передней стенки. Однако трабекулы на задней стенке меньших размеров, цилиндрической и неправильной формы; толщина их у взрослых колеблется от 0,4 до 0,6 см, длина на коротких сердцах 0,6—1,2 см, а на длинных 0,8—1,6 см. У основания правого предсердно-желудочкового клапана трабекулы задней стенки ориентированы так же, как и на передней, вертикально, а ниже — слева направо, переходя в трабекулы передней стенки. Некоторые мостовидные трабекулы могут переходить из задней стенки на переднюю и соединять основания передней и задней сосочковых мышц (см. рис. 20).
В средней трети длины задней стенки расположены сосочковые мышцы, имеющие преимущественно цилиндрическую форму, реже неправильную и многоголовую. Количество сосочковых мышц на задней стенке у детей колебалось от 1 до 4, а у взрослых— от 1 до 3, имеющих длину 0,4—0,5 см (чаще 1,1—1,8 см). У мужчин они на 0,1—0,4 см длиннее, чем у женщин. Толщина этих мышц у детей колебалась от 0,1 до 0,8 см.
Сопоставление данных о ширине и длине задних сосочковых мышц выявило обратную зависимость: чем толще сосочковая мышца, тем она короче, и наоборот, чем больше мышц на стенке, тем они тоньше. Единственные мышцы на стенке всегда имели большие параметры, чем множественные.
Верхушки задних сосочковых мышц расположены от фиброзного кольца трехстворчатого клапана дальше, чем передние. Их удаление, по О. С. Быкову (1970), составляло у взрослых 1—3 см, у детей 1-го года жизни 0,3—0,8 см, у детей до 6 лет 0,5—1,8 см, до 12 лет 0,5—2 см, до 18 лет 0,5—2,2 см от фиброзного кольца.
На задней стенке правого желудочка у взрослых имеется 1 задняя створка (в 70% наблюдений), а 2 — одна основная, другая дополнительная — приходятся на оставшийся процент наблюдений. У детей дополнительная задняя створка встречается в 21% случаев. От задних сосочковых мышц к створкам идет 4—16 сухожильных хорд.

Рис. 24. Полость правого желудочка и предсердия. Вид на медиальную стенку правого желудочка. Слепок. Препарат Н. И. Елкина.
Полость правого желудочка и предсердия
1 — медиальная стенка правого желудочка; 2 — артериальный конус; 3 — верхняя полая вена; 4 — венечный синус; 5 — медиальная стенка правого предсердия.

Медиальная стенка. Ей служит межжелудочковая перегородка. Это самая толстая стенка правого желудочка. Она в 5 paз толще любой другой стенки. Однако при гистотопографическом исследовании (рис. 23) в межжелудочковой перегородке можно выявить мышечные пучки, принадлежащие правому желудочку, и пучки, входящие в состав левого. Толщина миокарда перегородки, обращенного в разные желудочки, соответствует примерно толщине стенок каждого желудочка. Таким образом, при систоле желудочков достигается изотоничность сокращения каждого из них.
Медиальная стенка правого желудочка всегда имеет форму прямоугольного треугольника (рис. 24). Она несколько выпукла в сторону правого желудочка. Границы между медиальной, передней и задней стенками желудочка указаны выше.
Длина медиальной стенки соответствует длине желудочка. Ширина ее у взрослых, по данным Н. И. Елкина (1971), колеблется в пределах 4,5—6,9 см и коррелирует с возрастом и формой сердца. У новорожденных и детей 1-го года жизни ширина медиальной стенки желудочка составляет 4—4,9 см (чаще 4—4,4 см), у детей 12 лет —4—5,4 см (чаще 4—9 см) у 13—17-летних — 4,55,9                   см (чаще 4,5—5,4 см). У людей в возрасте 18—35 лет ширина межжелудочковой перегородки находится в пределах 4,5-6,4  см (чаще 5—5,9 см), а затем ширина ее несколько увеличивается, достигая у людей старше 60 лет 5—6,9 см (чаще 5,5-6,9                        см).
На препаратах коротких и широких сердец ширина межжелудочковой перегородки находится в пределах 5—6,9 см (чаще 5,56,9 см), а на длинных и узких — 4,5—5,9 см (чаще 4,5—5,4 см).
Рельеф внутренней поверхности медиальной стенки правого желудочка имеет ряд особенностей. Межжелудочковая перегородка в верхней половине почти гладкая. Трабекулы на ней более мелкие и локализованы у задненижнего и передненижнего краев перегородки, где они проходят в трабекулярную сеть задней и передней стенок желудочка. Длина трабекул на медиальной стенке составляет чаще 0,5—1 см на коротких и широких сердцах и 0,7—1,4 см на длинных и узких.
В верхнем отделе медиальной стенки начинается наджелудочковый гребень, crista supraventricularis, переходящий на переднюю стенку желудочка. По Н. И. Елкину (1971), в этом гребне можно выделить ствол и его ножки. Ствол гребня у взрослых длиной 1,4—2,6 см (на коротких и широких сердцах 1,8—2,6 см, на длинных и узких 1,4—2,2 см) расположен дугообразно на медиальной, а затем на передней стенках, где он заканчивается 2-3 ножками (бывает от 1 до 5). Ножки переходят в трабекулы передней стенки желудочка. Выраженность наджелудочкового гребня связана с развитием трабекулярной сети желудочка и достигает максимума к 18—20 годам.
Наджелудочковый гребень — граница между собственно полостью правого желудочка и артериальным конусом. Это важный ориентир при вмешательствах в полости желудочка. По отношению к началу легочного ствола наджелудочковый гребень расположен различно, и расстояние от начала легочного ствола до гребня зависит от формы сердца и возраста. У взрослых указанное расстояние, по данным Н. И. Елкина, составляло 0,5—1 см, у детей до 1-го года — 0,3—0,5 см, в возрасте 1—6 лет —0,4— 0,7 см, 7—11 лет —0,5—0,8. Положение наджелудочкового гребня по отношению к фиброзному кольцу также неодинаково у людей различного возраста и при разной форме сердца. Так, у взрослых людей высота наджелудочкового гребня, по данным О. С. Быкова, была 0,5—2,2 см (в 61% наблюдений 0,8—1,6 см). У детей до 1 года жизни расстояние от фиброзного кольца до нижнего края наджелудочкового гребня 0,3—0,4 см, у детей до 6 лет — 0,4—0,6 см, до 12 лет — 0,7—0,8 см, у подростков — 0,7—1 см. Как у детей, так и у взрослых расстояние от фиброзного кольца до наджелудочкового гребня увеличивается с удлинением сердца. Так, у взрослых, имеющих короткие сердца, высота наджелудочкового гребня по отношению к фиброзному кольцу составляет 0,5—1,2 см, а у имеющих длинные сердца — 1,3—2 см.
На медиальной стенке находятся перегородочные сосочковые мышцы. Они имеют, как правило, конусовидную и, реже, цилиндрическую форму. Их количество колеблется от 0 до 5. Одна мышца у детей, по данным О. С. Быкова (1970), встречается в 33,7%, 2-18,6%, 3-29,5%, 4 - 7%, 5 - в 5,2%. У взрослых 1 перегородочная сосочковая мышца встретилась в 42,2% наблюдений, 2 —в 31,3%, 3 —в 6,6%, 4 —в 5,5%, 5 —в 4,4%. Перегородочная сосочковая мышца у детей (6%) и у взрослых (10%) может отсутствовать. На коротких и широких сердцах перегородочных сосочковых мышц больше, чем на длинных и узких.
Очень часто в верхнем отделе медиальной стенки правого желудочка на границе с артериальным конусом встречается одиночная маленькая сосочковая мышца, описанная Lancisi. От нее формируются сухожильные хорды к передней створке правого предсердно-желудочкового клапана.
Расстояние от верхушек перегородочных мышц до фиброзного кольца правого предсердно-желудочкового клапана у взрослых находится в пределах 1—3 см, у детей 1-го года жизни — 0,3— 1 см, до 6 лет —0,6—1,9 см, до 12 лет —0,5—2 см и у подростков — 1,2—3 см.
На медиальной стенке располагается перегородочная створка трехстворчатого клапана. Она в 86,5% наблюдений бывает одна, в 13,5% встречается 2-я дополнительная перегородочная створка меньшего размера. У взрослых перегородочная створка составляет 2,5—5 см в ширину и 1,3—2,5 см в высоту, а размер дополнительной створки соответственно 1—3 см и 1—2,2 см.
У детей в возрасте до 1 года перегородочная створка составляет в ширину 0,6—1,7 см, в высоту 0,4—0,9 см, у детей до 6 лет соответственно 1,4—2,6 см и 0,6—1,2 см, у детей 7—12 лет 2,2—2,3 см и 1,1 —1,8 см, у подростков 2,5—3,8 см и 1,3—2,4 см У детей дополнительная перегородочная створка в ширину составляет 0,4—2,5 см, в высоту 0,4—2,2 см. Форма створок чаще бывает треугольной или овальной.
От перегородочных сосочковых мышц, а при их отсутствии от поверхности перегородки (в 10% случаев) к створке идут сухожильные хорды. Толщина сухожильных хорд на медиальной стенке у детей до 1 года жизни 0,1—0,3 см, у детей до 12 лет 0,2—0,5 см, у подростков чаще 0,5—0,8 см, в возрасте до 40 лет колеблется от 0,2 до 1,2 см, старше 40 лет от 0,3 до 1,5 см.
Длина хорд, идущих от перегородочных сосочковых мышц, увеличивается с возрастом. У детей до 1-го года жизни длина хорд 0,2—1 см, у детей 1—6 лет 0,5—1,2 см, 7—12 лет 0,6—1,8 см, у подростков 0,7—2 см. У взрослых варьирует в пределах 0,8—2,3 см. От перегородочных сосочковых мышц, по О. С. Быкову, отходит от 1 до 13 хорд (1—5 в 44,5% наблюдений, 5-10 —в 42%, 11 —13 —в 3,5%). Фиксация хорд к створке может быть по краю и по нижней поверхности створки вплоть до фиброзного кольца.
Артериальный конус. Образован передней и медиальной стенками правого желудочка и отграничен от его полости наджелудочковым гребнем и перегородочно-краевой трабекулой. В момент диастолы, когда створки правого предсердно-желудочкового клапана открыты, передняя его створка прикрывает вход в артериальный конус. На внутренней поверхности передней стенки артериального конуса, образованного передней стенкой правого желудочка, довольно часто у пожилых внизу располагаются параллельными рядами тонкие мясистые трабекулы. Внутренняя поверхность задней стенки конуса гладкая.
Длина артериального конуса, по Н. И. Елкину (1971), у взрослых составляла 1,6—3,2 см, у детей до 1 года жизни 0,8—1,1 см, к 3-летнему возрасту возрастала до 0,9—1,4 см, к 7 годам увеличивалась до 1 — 1,6 см, а к 12 — до 1,2—1,8 см.
Отверстие легочного ствола, начинающегося из артериального конуса, ограничено фиброзным кольцом и является самой узкой частью конуса. Основание фиброзного кольца принадлежит конусу, а места смыкания полулунных заслонок — легочному стволу. По данным О. С. Быкова (1970), диаметр фиброзного кольца у людей 19—40 лет колебался в пределах 1,9—2,8 см (чаще 2,4—2,7 , 41—50 лет —2,1—3 см (чаще 2,4—2,8), старше 50 лет— 2,2-3,3 см (чаще 2,5—3). У детей до 1 года жизни диаметр кольца составлял 0,6—1,1 см, до 6 лет —0,9—1,5 см, до 12 лет— 1,5-1,8 см.



 
« Клинико-рентгенологическая диагностика дисплазий скелета   Клиническая кардиология ч.1 »