Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая анатомия сердца

Строение левого предсердия - Клиническая анатомия сердца

Оглавление
Клиническая анатомия сердца
Филогенез
Эмбриогенез
Внешнее строение сердца
Внутреннее строение камер сердца
Строение правого желудочка
Строение левого предсердия
Строение левого  желудочка
Строение предсердно-желудочкового соединения
Клапанный аппарат сердца
Створки левого предсердно-желудочкового клапана
Сухожильные хорды предсердно-желудочкового клапана
Сосочковые мышцы предсердно-желудочкового клапана
Правое предсердно-желудочковое отверстие
Створки и сухожильные хорды правого предсердно-желудочковое клапана
Сосочковые мышцы правого предсердно-желудочковое клапана
Клапан аорты
Синусы легочного ствола и полулунные заслонки
Эпикард
Миокард
Анатомическое строение миокарда
Эндокард
Анатомия проводящей системы сердца
Синусно-предсердная часть проводящей системы сердца
Предсердно-желудочковая часть проводящей системы сердца
Изменения топографии проводящей системы при заболеваниях
Иннервация сердца
Внутрисердечный нервный аппарат
Эпикардиальные, миокардиальные, эндокардиальные сплетения
Изменения нервного аппарата сердца при патологических состояниях
Артерии сердца
Левая и правая венечная артерия
Дополнительные источники кровоснабжения сердца
Различия в кровоснабжении сердца
Внутриорганное артериальное русло
Артериальные анастомозы
Микроциркуляторное русло сердца
Вены сердца
Венечный синус сердца
Передние вены сердца, венозные анастомозы
Лимфатические сосуды сердца
Отводящие лимфатические сосуды
Топография сердца
Скелетотопия отделов сердца и его отверстий
Отношение сердца к окружающим его органам
Анатомия врожденных пороков сердца
Аномалии положения сердца
Трехкамерное сердце
Сердце с тремя предсердиями
Сердце с тремя желудочками, двухкамерное сердце
Гипоплазия желудочков
Врожденное отсутствие миокарда правого желудочка, общий предсердно-желудочковый канал, атрезия митрального клапана, трехстворчатого клапана, инверсия камер сердца
Выход аорты и легочного ствола из правого желудочка, из левого желудочка
Общий артериальный ствол
Левожелудочково-правопредсердный свищ, левожелудочково-аортальный тоннель, венечно-сердечный свищ, сообщение между правой легочной артерией и левым предсердием
Врожденные пороки магистральных сосудов
Аномалии владения легочных и полых вен
Литература

Левое предсердие, atrium sinistrum, по форме приближается к цилиндру. В связи с этим стенки предсердия переходят одна в другую постепенно без резкой границы. Поэтому для отличия стенок вводят разграничительные ориентирные линии.
Объем полости левого предсердия колебался в среднем от 110 до 130 см3. По данным Н. И. Елкина (1971), емкость левого предсердия, составляющая у новорожденных 4—5 см3, к концу года достигает 10—14 см3, а к 7—9 годам 24—32 см3. В возрасте 18—25 лет объем полости левого предсердия составляет уже 90—135 см3. В последующих возрастных группах происходит небольшое увеличение полости левого предсердия. При стенозах митрального клапана емкость левого предсердия значительно возрастает, достигая 200—300 см3. Емкость левого предсердия взрослых на 10—15 см3 меньше емкости правого предсердия, а у новорожденных и детей до 1 года жизни она почти в 2 раза меньше емкости правого предсердия. Так же, как и в правом предсердии, объем левого коррелирует с размерами левого предсердия и размерами сердца.
Давление крови в левом предсердии определяется в норме в пределах 2—4 мм рт. ст. при диастоле и 9—12 мм рт. ст. при систоле. Среднее интегральное давление в предсердии 8—9 мм рт. ст. При митральном стенозе давление в левом предсердии возрастает, составляя 17—50 мм рт. ст. при систоле и 8—30 мм рт. ст. при диастоле. Например, в сообщениях, опубликованных Б. В. Петровским, Г. М. Соловьевым и В. И. Шумаковым (1966), у больной с митральной недостаточностью давление крови в левом предсердии до операции было 27/17 мм рт. ст., после операции 12,6 мм рт. ст.; у больного с митральным стенозом давление в левом предсердии до операции определялось в 47/27 мм рт. ст., а после операции 12/10 мм рт. ст.
Размеры левого предсердия, как и правого, зависят от возраста человека и формы сердца. У взрослых размеры левого предсердия составляют: переднезадний 1,3—3,7 см, ширина 1,2—3,1 см спереди и 1,4—3,3 сзади, высота 1,5—3,9 см. У детей до 1 года жизни переднезадний размер составляет 0,8—1,7 см, у детей до 6 лет —0,8—2,2 см, до 12 лет—1,0—2,2 см, до 17 лет — 1,1-2,2 см. У людей в возрасте 18—25 лет этот размер достигал 1,3-2,7 см, 26—35 лет—1,4—3,2 см, 35—45 лет—1,8—3,3 см, старше 46 — 1,9—3,7 см. Ширина левого предсердия у детей до 1 года жизни составляла 1—1,7 см, у детей до 6 лет — 1,1—2,1см, 7-12 лет — 1,3—2,1 см, 13—17 лет — 1,5—2,3 см, 18—25 лет — 2,8    см, 26—36 лет — 1,7—2,9 см, 36—45 лет — 1,8—3,2 см, 46-55 — 1,8—3,3 см, старше 56 лет — 2,1—3,3 см. Высота левого предсердия у детей до 1 года жизни 1—1,8 см, до 6 лет —1,1—2,2 см, у детей 7—12 лет— 1,2—2,4 см, 13—18 лет —1,5—2,9 см, 18-25 лет — 1,5—3 см, 26—35 лет—1,6—3,4 см, 36—45 лет — 1,6-3,7 см, старше 46 лет — 2—3,9 см.
Таким образом, размеры левого предсердия, как и его емкость, увеличиваются с возрастом, они коррелируют с формой сердца. Так, на коротких и широких сердцах у взрослых передне-задний размер левого предсердия чаще достигает 2,3—3,7 см, ширина его 2,2—3,3 см, высота 1,5—2,5 см, а на длинных и узких сердцах соответственно 1,3—2,2 см, 1,4—2,1 см, 2,0—3,9 см.
Толщина стенок левого предсердия практически мало отличается от толщины стенки правого предсердия и у взрослых достигает 1,5—2 мм в центральной части, увеличиваясь в местах впадения легочных вен и у фиброзных колец до 4—6 мм. Межпредсердная перегородка составляет в толщину 0,7—1,2 см. Масса левого предсердия у взрослых определяется в 15—25 г, или 5,6-9,2% от общей массы сердца.
В левом предсердии, так же как и в правом, выделяют верхнюю, латеральную, медиальную, переднюю и заднюю стенки и отдела: синус легочных вен, собственно предсердие и левое ушко. Внизу в левом предсердии находится левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum, ограниченное фиброзным кольцом, к которому фиксирован левый предсердно-желудочковый (митральный) клапан, valva atrioven-tricularis sinistra (valva mitralis). Форма левого предсердия связана с формой сердца. Длинные и узкие сердца имеют левое предсердие в виде удлиненного узкого цилиндра, короткие и широкие — в виде короткого и широкого цилиндра.

Верхняя стенка.

Форма верхней стенки левого предсердия может быть определена как прямоугольная с закругленными углами или неправильно овальная. Для выявления протяженности стенок используются линии, проводимые между определенными ориентирами. Так, границей между верхней и передней стенками предсердия является линия, соединяющая передние края устьев верхних легочных вен, между верхней и задней стенками — линия между задними краями устьев нижних легочных вен, между верхней и латеральной стенками — линия между медиальными и латеральными краями устьев левых легочных вен, между верхней и медиальной стенками граница определяется по межпредсердной борозде, что практически почти совпадает с линией, соединяющей латеральные края устьев правых верхней и нижней легочных вен. Таким образом, верхняя стенка левого предсердия расположена между устьями легочных вен, она выпукла, что обусловливает углубление со стороны полости предсердия — синус легочных вен, sinus venarum pulmonalium. Следует заметить, что места впадения вен не имеют резкого отграничения от сердечной стенки, так как миокард предсердий переходит на стенки вен и достигает иногда ворот легкого. Легочные вены лишены клапанов. Но их устья содержат кольцевые утолщения миокарда, сокращения которых предупреждают регургитацию крови.
Внутренняя поверхность верхней стенки левого предсердия, так же, как и другие его стенки, гладкая. Лишь в некоторых местах имеются отдельные небольшие отверстия диаметром до 1 мм, являющиеся местами впадения наименьших вен сердца. Кроме того, они содержат по углам отверстия легочных вен, ostia venarum pulmonalium.
Впадение легочных вен в левое предсердие подвержено значительным индивидуальным различиям, особенно справа, что находит объяснение в эмбриональном преобразовании вен. Нередко среднедолевая вена впадает в предсердие самостоятельным устьем между верхней и нижней легочными венами. Встречается самостоятельное впадение нескольких нижнедолевых или верхнедолевых вен (до 4 стволов). В противоположность правым легочным венам левые иногда перед впадением в предсердие сливаются в общий ствол, что, по В. М. Сергееву (1951), бывает в 12% наблюдений.
Практически важно рассмотреть данные о положении устья нижних легочных вен по отношению к фиброзному кольцу правого предсердно-желудочкового клапана, поскольку существуют оперативные доступы к внутрисердечный образованиям через заднюю и верхнюю стенки левого предсердия и через устье легочных вен.
Как показали исследования Я. Г. Монастырского (1968), расстояние между устьями не превышает 1 см, а расстояние от устья нижних легочных вен до фиброзного кольца у взрослых составляло справа 2—6 см, а слева 1,5—5 см. У детей расстояние от устья правой нижней легочной вены до фиброзного кольца варьировало от 1 до 3,5 см, от устья левой — от 1 до 2,8 см. Естественно, что удаление устьев легочных вен было связано с возрастом и формой сердца. На длинных сердцах это расстояние максимально, на коротких минимально.

Рис. 25. Полость левого предсердия и желудочка. Вид на латеральную стенку. Слепок. Препарат Н. И. Елкина.
Полость левого предсердия и желудочка
1 — аорта; 2 — левая венечная артерия; 3 — левое ушко; 4 — зона левого предсердно-желудочкового отверстия; 5 — трабекулы; 6 — передняя сосочковая мышца; 7 — артериальный конус.
Размеры верхней стенки левого предсердия у взрослых составляли в среднем 2—3 см (переднезадний размер) и 1,8—3 см  (ширина). Наблюдались различия в размерах верхней стенки, связанные с возрастом и формой сердца. Так, по данным Н. И. Елкина (1971), у детей до 1-го года жизни переднезадний размер составлял 0,8—1,7 см, ширина—1 — 1,7 см, у детей до 6 лет — соответственно 0,9—1,8 см и 1,1—1,8 см, у детей 7—12 лет — 1,22      см и 1,2—2,1 см, 13—17 лет— 1,2—2,2 см и 1,4—2,3 см. В возрасте 18—25 лет переднезадний размер находился в пределах 1,3—2,7 см, ширина—1,5—2,7 см, у людей 26—35 лет — соответственно 1,5—3 см и 1,6—3 см, 36—60 лет — 1,8—3,7 см и 1,8—3,3 см.

У людей, имеющих короткие и широкие сердца, переднезадннй размер верхней стенки левого желудочка составлял 2,3—3,7 см (чаще 2,8—3,7), ширина — 2,2—3,3 см (чаще 2,6—3,3), у людей с длинными и узкими сердцами эти размеры составляли 1,3-2,2                 см (чаще 1,8—2,2) и 1,4—2,5 см (чаще 1,4—2,1).
Сравнение данных о размерах верхних стенок правого и левого предсердий показывает, что верхняя стенка правого предсердия на 2—8 мм больше левого.

Латеральная стенка.

Форма латеральной стенки может быть приравнена к неправильно вытянутому сверху вниз прямоугольнику (рис. 25). Граница между верхней и латеральной стенками предсердия была указана выше. Переход латеральной стенки в переднюю совершается по условной линии, проводимой вертикально от наружного края основания левого сердечного ушка к венечной борозде, а в заднюю — по линии, идущей также вертикально от наружного края устья нижней левой легочной вены к венечной борозде, по которой проходит нижняя граница. Внутренняя поверхность латеральной стенки гладкая. В верхнепередней части этой стенки находится основание левого ушка с отверстием щелевидной или овальной формы (с диаметром от 0,5 до 4 см). Описание анатомии ушка будет приведено ниже.
При операциях на клапанах сердца практический интерес может представлять знание удаления входа в левое ушко от фиброзного кольца левого предсердно-желудочкового отверстия. По
Н.     И. Елкину (1971) и Я. Г. Монастырскому (1969), у взрослых наиболее часто вход в левое ушко отстоял на 1—2 см от левого фиброзного кольца, реже на 2—3 см. Имела место взаимосвязь этого расстояния с длиной сердца, а также с возрастом (см. главу III). На длинных сердцах оно составляло 2—3 см (чаще 2—2,8), на коротких — 1—2,4 см (чаще 1—1,9). Необходимо отметить, что основание левого ушка было удалено от фиброзного кольца на 1—3 мм дальше, чем основание правого ушка.
Размеры латеральной стенки коррелировали с возрастом и формой сердца. У взрослых высота латеральной стенки колебалась в пределах 1,5—3,9 см, а ширина —1,3—3,7 см. На коротких и широких сердцах высота ее была меньшей, чем на длинных и узких (2,5—3,9 см).
Существуют выраженные возрастные различия размеров латеральной стенки. Так, у детей до 1 года жизни высота латеральной стенки составляла 1—1,9 см, у детей 1—6 лет—1,1 — 2,2 см, 7—12 лет —1,2—2,4 см, 13—17 лет—1,5—2,9 см, 18— 25 лет — 1,6—3,1 см, 26—45 лет— 1,7—3,6 см и в старших группах — 2—3,9 см. Следует заметить, что высота латеральной стенки левого предсердия на 2—3 мм меньше латеральной стенки правого предсердия. Данные о ширине латеральной стенки совпадают с приведенными сведениями о переднезаднем размере верхней стенки.
Медиальная стенка левого предсердия — это межпредсердная перегородка. Она чаще имеет форму трапеции с более широким верхним основанием, но может быть и четырехугольной (рис. 26). Границей между медиальной и верхней стенками левого предсердия служит межпредсердная борозда, между медиальной и задней — линия, которую проводят вертикально от латерального края устья нижней правой легочной вены к левой полуокружности нижней полой вены, между медиальной и передней стенками — линия, проводимая от переднелатерального края устья верхней правой легочной вены вертикально вниз.
Внутренняя поверхность медиальной стенки гладкая, но в ее верхней половине определяется серп перегородки, falx septi, или заслонка овального отверстия, valvula foraminis ovalis.
Размеры медиальной стенки левого предсердия в основном совпадают во всех возрастных группах с такой же стенкой правого предсердия. Это прежде всего касается высоты межпредсердной перегородки. Переднезадний размер в верхней части межпредсердной перегородки также одинаков справа и слева.
Полость левого предсердия и желудочка
Рис. 26. Полость левого предсердия и желудочка. Вид на медиальную стенку левого предсердия. Желудочек в стадии посмертного сокращения. Слепок. Препарат Н. И. Елкина.
1 — медиальная стенка левого желудочка; 2 — медиальная стенка левого предсердия; 3 — отпечаток опальной ямки; 4 — след левой венечной артерии; 5 — синусы аорты; 6 — аорта; 7 — аортальный конус.
В  нижней части межпредсердной перегородки в связи с тем, что правое предсердно-желудочковое отверстие в сравнении с левым имеет большую окружность, переднезадний размер слева меньше, чем справа, у взрослых на 4—6 мм, у детей на 1—3 мм.

Передняя стенка.

Имеет форму неправильного удлиненного сверху вниз прямоугольника. Границы передней стенки с соседними описаны выше. Передняя стенка левого предсердия составляет заднюю стенку поперечного синуса перикарда и прилежит к восходящей части аорты и к легочному стволу. Здесь может быть проведен через поперечный синус указательный палец оперирующего и сжат легочный ствол или аорта. На наружной поверхности передней стенки левого предсердия определяется проходящая поперечно артериальная борозда левого предсердия, в которой залегает начальный отрезок левой венечной артерии.
Высота передней стенки соответствует высоте латеральной стенки этого предсердия. Ширина передней стенки колебалась у взрослых в пределах 1,4—3,1 см, у детей — 0,8—2,3 см, имея индивидуальные и возрастные различия.
У детей до 1 года жизни ширина передней стенки составляла 0,8—1,4 см, до 6 лет —0,9—1,7 см, у детей 7—12 лет —1—1,9 см, 13—17 лет —1,2—2,3 см. С возрастом размеры передней стенки увеличиваются, достигая к 26—45 годам 1,5—2,8 см, 46—60 — 1,5-3,1 см. Ширина ее зависит от формы сердца. На коротких и широких сердцах ширина этой стенки составляла 2—3,1 см (чаще 2,4—3,1), на длинных и узких — 1,2—1,9 см (чаще 1,6— 1,9).
Задняя стенка. Она является наиболее узкой из всех стенок левого предсердия. Представляет собой четырехугольную форму. Границы перехода ее в соседние стенки приведены выше; нижняя граница совпадает с венечной бороздой.
Внутренняя поверхность задней стенки гладкая, вогнутая. По размерам она соответствует передней стенке, отличаясь лишь шириной: на 2—4 мм уже передней.
Задняя стенка, как и другие, увеличивается в размерах с возрастом, приобретая к 26—45 годам в ширину 1,4—2,5 см, а в высоту 2—3,1 см. В возрасте старше 60 лет ее размеры достигают соответственно 1,6—3,1 и 2—3,9 см. Параметры этой стенки коррелируют с размерами сердца. На длинных и узких сердцах задняя стенка левого предсердия больше в высоту и меньше в ширину, чем на коротких и широких.
Синус легочных вен. Он представляет собою выпуклую наружную часть предсердия, заключенную между устьями легочных вен; развивается из первичного венозного синуса.
И. Гиртль рассматривал в качестве синуса легочных вен левое предсердие целиком. При обсуждении Базельской анатомической номенклатуры термин «sinus venarum pulmonalium» не был включен. Он не вошел также и в Парижскую анатомическую номенклатуру. Однако в анатомических руководствах он упоминается.
Левое ушко. Оно прикрывает боковую поверхность левого предсердия и ствол легочной артерии. Верхушка ушка направлена кпереди, книзу и вправо.
Внешняя форма строения левого ушка в соответствии с исследованиями, проведенными нами совместно с А. В. Филатовой (1964), чрезвычайно разнообразна. Поэтому авторы приводят многочисленные и далеко не точные сравнения, отмечая, что левое ушко имеет треугольную, S-образную, ромбическую, червеобразную и квадратную формы и в виде гребня, а также в зависимости от числа углублений на нем [Сюэ Гань-син, 1957; Орлов Г. А., 1961; Swan W. et al., 1954].

Различия во внешней форме левого ушка
Рис. 27. Различия во внешней форме левого ушка, а — «петушиный гребень»; б — червеобразное; в — лопастеобразное.

Действительно, часто (в 32% наблюдений) наличие углублений и вырезок на нижнем крае левого ушка придает ему сходство с гребнем. Нередко (в 21%) левое ушко было похоже по форме  на червеобразный отросток (иногда S-образно изогнутый). Реже ушко из-за значительных углублений по его краю слагалось из 2 (в 8% случаев) или 3 (в 4%) выпячиваний («лопастей»). Наконец, довольно часто (в 35%) весьма трудно обозначить внешнюю форму левого ушка. Важно подчеркнуть, что в большом числе наблюдений (в 58%) левое ушко было изогнутым, иногда как бы свернувшимся, что отражает сложность устройства его полости. Иногда (в 18%) отдельные вырезки отмечались и па верхнем крае левого ушка. В ряде случаев между вырезками на верхнем и нижнем краях левого ушка находились скопления подэпикардиальной клетчатки (рис. 27).
Форма слепков полости левого ушка только в общих чертах соответствует его внешнему виду. Ввиду сложности рельефа внутренней стенки и наличия мышечных перекладин форма слепков очень часто сходна с петушиным гребнем.
У детей до 4 лет левое ушко, как правило, имеет червеобразную, изогнутую форму. У детей старше 10 лет форма его становится, как и у взрослых, различной.
Длина левого ушка по наружной его поверхности у взрослых находилась в пределах 1—5,1 см; ушко длиной 1—2 см наблюдалось в 9%, 2,1—4 см — в 76% и 4,1—5,1 см — в 15%. Длина внутренней поверхности составляла 0,8—5 см (до 1 см в 1% наблюдений, 1—2 см в 19%, 2,1—4 см в 74% и 4,1—5 см в 6%).
Естественно, что особый интерес для хирурга представляют данные о длине внутренней поверхности ушка, так как она определяет степень подвижности ушка и возможность мобилизации его. Длина наружной и внутренней поверхностей слепков левого ушка отмечена ввиду некоторого растяжения его по заполнении пластмассой несколько большей: по наружной поверхности — 1,5-6 см и по внутренней — 1—5,5 см.
Возрастные различия формы полости левого ушка
Рис. 28. Возрастные различия формы полости левого ушка. Слепки. Препараты А. В. Филатовой.
а — ребенок 4 мес; б — ребенок 4 лет; в — ребенок 4 лет; г — ребенок 15 лет.
Рис. 29. Различные виды левого ушка. Слепки. Препараты А. В. Филатовой, а — короткое и узкое; б — длинное и широкое.

Наиболее часто длина ушка по данным измерений слепков составляла 1—4 см (75%). Разница между длиной левого ушка по наружной и внутренней поверхностям достигает 0,2—1 см. Чаще всего (в 75% случаев) она выражалась в 0,2—0,4 см.
Сопоставление данных о длине левого ушка с возрастом человека обнаружило достаточно четкую зависимость. У детей до 1 года жизни длина левого ушка равна 0,8—2,5 см по наружной и 0,8—2,3 см по внутренней поверхности, 1—4 лет — соответственно 1—3 см и 1—2,8 см, в возрасте 13—15 лет — 1—4,3 см и 1—4 см (рис. 28).
Относительно редко (в 6% случаев) малые размеры левого ушка (до 1,5 см) могут встречаться у взрослых. Так, например, у женщины 40 лет, умершей от рака желудка, левое ушко имело 1 см по наружной и 0,8 см по внутренней поверхности. У мужчины 60 лет, погибшего от туберкулеза легких, оно соответственно было 1,2—1 см. У 4 человек длина ушка составляла 1,7—2 см по наружной и 1,5 см по внутренней поверхности. Длинное левое ушко (4,5—5 см) встречалось обычно у людей, страдавших сердечными заболеваниями и имевших большие размеры сердца.
Ширина (поперечный размер) левого ушка в средней части его тела составляет 0,8—4 см. Ширина менее 1 см наблюдалась в 3% случаев, 1—2 см — в 44%, 2,1—3 см — в 43% и 3,1—4 см— в 10%. Аналогичные различия в ширине левого ушка отмечены и при измерении слепков (1—4,5 см). У детей левое ушко имело в ширину 0,8—2 см. Можно отметить, что у лиц с заболеваниями сердца, у которых левое ушко имело значительную длину, была и относительно большая ширина (более 3 см).
Сопоставление длины и ширины левого ушка обнаруживает достаточно выраженную связь этих величин. При небольшой длине ушка оно чаще бывает узким, и, наоборот, при значительной длине ушко широкое.
Толщина левого ушка, определяемая на препаратах, оказалась равной 0,2—1,5 см. При этом толщина ушка в 0,2 см встречалась в 3% наблюдений, в 0,3—0,5 см — в 89%, в 0,6—0,8 см — в 4%, более 0,8 см — в 4%. У детей (до 4 лет) толщина ушка составляет 0,2—0,5 см. Несколько большие ее величины получены при измерении слепков. Так как заполнение ушек пластмассой происходило под умеренным давлением, можно полагать, что именно данные измерений слепков наиболее правильно отражают истинные размеры. Толщина левого ушка на слепках оказалась в пределах 0,5—2 см (0,5—0.9 см в 17%, 1—2 см — в 83%). На сердцах детей толщина слепков левого ушка составляла 0,5— 0,8 см. Сопоставление данных о длине, ширине и толщине ушка показало, что при большой длине чаще бывает широкое и толстое ушко. Наоборот, короткие ушки обычно имеют небольшую ширину и толщину. Как правило, широкое ушко оказывается и более толстым. Поэтому анализ данных о размерах левого ушка позволяет выделить 2 крайние формы его строения: короткое и узкое, длинное и широкое (рис. 29).
Важное практическое значение имеют данные о величине устья левого ушка, так как при ряде вмешательств на сердце через ушко осуществляется доступ в полости сердца (митральная комиссуротомия, доступ к аортальному клапану).
При изучении строения левого ушка на препаратах, гистотопограммах и на пластмассовых слепках отмечается хорошо различимое отграничение ушка от левого предсердия посредством перехвата шейки ушка. В зоне шейки левого ушка обнаруживается утолщение стенки за счет увеличения количества мышечных пучков. Форма отверстия устья левого ушка чаще бывает щелевидная или овальная с большим вертикальным диаметром. Расстояние от устья левого ушка до фиброзного кольца митрального клапана колеблется в зависимости от размеров сердца в пределах от 0,7 до 2,6 см. При большой длине сердца (особенно при расширении левого предсердия) это расстояние составляет 2,6 см. Как правило, значительное отстояние устья левого ушка от митрального клапана наблюдалось у людей с заболеваниями сердца.

Большой (вертикальный) диаметр устья левого ушка у взрослых при измерении его на препаратах колебался в пределах 0,5—4 см. Устье диаметром менее 1 см отмечено в 4% наблюдений, 1—2 см —в 64%, 2,1—3 см — в 30% и 3,1—4 см — в 2%. Подобные различия самого узкого места в области шейки левого ушка отмечены также при измерении на слепках (0,5—3,2 см). Диаметр самого узкого участка шейки был менее 1 см в 5% случаев, 1—2 см —в 70%, 2,1—3 см —в 24% и более 3 см — в 1%. Таким образом, у взрослых людей устье левого ушка диаметром до 2 см наблюдается в 68%, и у очень многих оперируемых проведение пальца хирурга через ушко в полость левого предсердия будет сопровождаться растяжением шейки и устья и может привести к разрывам ушка.
У детей размеры устья левого ушка, как правило, небольшие. У новорожденных и у детей до 1 года оно составляет 0,5—1,2 см, у детей 1—4 лет — 0,5—1,5 см, в возрасте 13—15 лет — 0,5—2,5 см.
У лиц, имевших заболевания сердца, устье левого ушка имеет несколько большие размеры. Так, например, у людей с пороками сердца, у которых отмечалась значительная емкость левого ушка и его длина, диаметр устья ушка составлял 2,5—3 см. У людей, страдавших гипертонической болезнью, также имело место увеличение диаметра устья левого ушка (2—3 см).
Практически важно было сопоставить данные о длине и ширине левого ушка с данными о размерах его устья. Оказалось, что при небольших продольных и поперечных диаметрах ушка имеется и небольшое устье. Наоборот, в длинном и широком левом ушке чаще встречается более широкое устье. Таким образом, по внешней форме левого ушка в известной мере можно судить о    размерах его устья: при коротком и узком ушке устье имеет небольшой диаметр, при длинном и широком — чаще будет более широким.
Емкость левого ушка колебалась у разных лиц в пределах 1—12 см3 (в 1—4 см3 наблюдалась в 45% случаев, 4,1—6 см3 — в 42%, в 6,1—8 см3 —в 8% и 9,1 — 12 см3 — в 5%). Длинные и широкие ушки обладали большей емкостью (свыше 6 см3), короткие и узкие — меньшей (1—4 см3). Сопоставление данных о размере сердца и емкости левого ушка показало, что при больших размерах сердца (длина 12—13 см, поперечный диаметр 10 см, переднезадний 7—8 см) отмечается и большая емкость (более 6—8 см3), которая типична для лиц с сердечными заболеваниями. Так, например, максимальная емкость левого ушка (12 см3) была у женщины 48 лет с митральным стенозом и у женщины 76 лет с митральным пороком и недостаточностью сердечной деятельности. У людей, страдавших гипертонической болезнью (10 человек), емкость левого ушка составляла: у 7 3—5 см3 и у 3-х 6—8 см3. Малая емкость (1—3 см3) наблюдалась при небольших размерах сердца или при очень сложной форме ушка в виде гребня с большим количеством перемычек по его краям. У новорожденных и детей до 1 года емкость левого ушка была 0,2—1,5 см3, в возрасте 1-4 лет — 1—2,5 см3, 13— 15 лет — 2—5 см3.
Различные полости левого ушка
Рис. 30. Различные полости левого ушка (слепки ушка, частично предсердия. Линией обозначена шейка ушка. Препараты А. В. Филатовой), а — полость общая, с мелкими выростами по нижнему краю; б, в — сложная полость, с множеством глубоких полостей.

Внутренняя поверхность левого ушка имеет довольно сложный, неровный рельеф. По верхнему краю ушка мышечные трабекулы в наибольшем количестве находятся в дистальной части ушка, ближе к верхушке, имея круговое направление. Количество трабекул различно у разных людей и колеблется от 6 до 43. В ряде препаратов (в 18% случаев) у верхнего края ушка имелись большей или меньшей глубины перемычки, образующие дивертикулоподобные углубления в стенке ушка. Таких углублений на различных препаратах бывает от 1 до 12. Их размеры также неодинаковы от 1X1,5X1,5 мм до 5Х7Х10 мм. Крупные дивертикулы встречаются редко (в 8%). По верхнему краю чаще бывают многочисленные мелкие углубления.
Особо сложный рельеф внутренней поверхности левого ушка имеется вдоль нижнего его края. Здесь трабекулы, различной глубины перемычки и множественные дивертикулообразные углубления отмечаются на всех препаратах. Диаметр указанных углублений составляет 1—10 мм, а длина их 0,4—2,5 см. Количество дивертикулов колеблется от 8 до 70, причем наиболее крупные на многих препаратах в свою очередь имели ряд дополнительных углублений. В целом вдоль нижнего края ушка образуется древовидно разветвляющаяся полость (рис. 30). По-видимому, с учетом изложенного выше следует рекомендовать при доступах в сердце через левое ушко проводить разрез ушка по середине его передней стенки.
В области верхушки левого ушка в большинстве препаратов также имеются отдельные мелкие полости. Кроме того, диаметр полости ушка в области верхушки в 2—5 раз меньше, чем в средней части тела. Поэтому нередко (в 40%) доступ в полость ушка через его верхушку будет затруднен.



 
« Клинико-рентгенологическая диагностика дисплазий скелета   Клиническая кардиология ч.1 »