Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая анатомия сердца

Строение левого  желудочка - Клиническая анатомия сердца

Оглавление
Клиническая анатомия сердца
Филогенез
Эмбриогенез
Внешнее строение сердца
Внутреннее строение камер сердца
Строение правого желудочка
Строение левого предсердия
Строение левого  желудочка
Строение предсердно-желудочкового соединения
Клапанный аппарат сердца
Створки левого предсердно-желудочкового клапана
Сухожильные хорды предсердно-желудочкового клапана
Сосочковые мышцы предсердно-желудочкового клапана
Правое предсердно-желудочковое отверстие
Створки и сухожильные хорды правого предсердно-желудочковое клапана
Сосочковые мышцы правого предсердно-желудочковое клапана
Клапан аорты
Синусы легочного ствола и полулунные заслонки
Эпикард
Миокард
Анатомическое строение миокарда
Эндокард
Анатомия проводящей системы сердца
Синусно-предсердная часть проводящей системы сердца
Предсердно-желудочковая часть проводящей системы сердца
Изменения топографии проводящей системы при заболеваниях
Иннервация сердца
Внутрисердечный нервный аппарат
Эпикардиальные, миокардиальные, эндокардиальные сплетения
Изменения нервного аппарата сердца при патологических состояниях
Артерии сердца
Левая и правая венечная артерия
Дополнительные источники кровоснабжения сердца
Различия в кровоснабжении сердца
Внутриорганное артериальное русло
Артериальные анастомозы
Микроциркуляторное русло сердца
Вены сердца
Венечный синус сердца
Передние вены сердца, венозные анастомозы
Лимфатические сосуды сердца
Отводящие лимфатические сосуды
Топография сердца
Скелетотопия отделов сердца и его отверстий
Отношение сердца к окружающим его органам
Анатомия врожденных пороков сердца
Аномалии положения сердца
Трехкамерное сердце
Сердце с тремя предсердиями
Сердце с тремя желудочками, двухкамерное сердце
Гипоплазия желудочков
Врожденное отсутствие миокарда правого желудочка, общий предсердно-желудочковый канал, атрезия митрального клапана, трехстворчатого клапана, инверсия камер сердца
Выход аорты и легочного ствола из правого желудочка, из левого желудочка
Общий артериальный ствол
Левожелудочково-правопредсердный свищ, левожелудочково-аортальный тоннель, венечно-сердечный свищ, сообщение между правой легочной артерией и левым предсердием
Врожденные пороки магистральных сосудов
Аномалии владения легочных и полых вен
Литература

Левый желудочек, venlriculus sinister, имеет коническую форму. Основание конуса ориентировано вверх, вправо и несколько назад, его вершина — вниз, влево и вперед. Вправо и вверх от общей полости левого желудочка проходит выводной его канал — аортальный конус, conus aorticus, переходящий в аорту.
Объем полости левого желудочка составляет 140—210 см3. По Н.        И. Елкину (1981), объем левого желудочка у новорожденных был 5,5—10 см3, к концу 1-го года жизни он увеличивался до 1-20 см3, к 9 годам —до 22 лет —26 см3 и к 18—25 годам —до 130— 210 см3.
В последующем объем левого желудочка увеличивается на 5-10 см3. В исследованиях Н. И. Елкина были проведены измерения объема левого желудочка на расслабленном сердце и на сердцах, находящихся в стадии трупного окоченения. Оказалось, что его объем в стадии расслабления был равен 130—210 см3, а на сердцах сокращенных — 30—65 см3. Естественно, емкость желудочка связана с размерами сердца и на больших сердцах емкость его камер больше.
Давление крови в левом желудочке в норме составляет при диастоле 4 мм рт. ст., при систоле 120 мм рт. ст. Оно возрастает весьма значительно при гипертонической болезни, при стенозах клапана аорты и других заболеваниях.
Размеры левого желудочка у взрослых составляют: длина (у медиальной стенки) 5,5—10,4 см, ширина (в основании) 2,1-4,7 см, переднезадний размер (у медиальной стенки) 3,6— 6 см. У детей до 1 года жизни эти размеры составляют соответственно 4,5—7 см, 2,1—2,7 см и 3,8—4,7 см. В последующие возрастные группы параметры левого желудочка с годами увеличиваются так же, как отмечено это для правого желудочка. Форма и размеры левого желудочка (как и правого) взаимосвязаны с формой и размерами сердца. У людей с коротким и широким сердцем он имеет вид короткого конуса с широким основанием, с длинным и узким — похож на длинный конус с узким основанием.
Толщина стенки левого желудочка, по Н. И. Елкину, у верхушки сердца составляет 6,9—13 мм, в средней трети—11— 17 мм, вблизи фиброзного кольца — 10,6—16,9 мм. Исследования И. Василева (1975) показали близкие величины: у мужчин 12,55±0,08 мм, у женщин 12,37+0,005 мм.
Возрастные различия толщины стенок левого желудочка выражены и представляются (на примере толщины передней стенки желудочка) следующими величинами: у детей до 1 года жизни 1,8—3,3 мм, к 6 годам 2,6—4,7 мм, к 12 3,4—7,1 мм, к 18 6—12 мм. В дальнейшем происходит увеличение толщины стенки на 3—4 мм.
Левый желудочек имеет максимальную массу из всех камер сердца. S. Imai (1982) приводит среднюю массу левого желудочка (с перегородкой), равную 114 г у мужчин и 94г — у женщин. Reiner и соавт. (1959) указывают массу левого желудочка равную 134—158 г у мужчин и 96—116 г — у женщин.

И. Василев (1975) приводит возрастную динамику массы левого желудочка и отношение ее к общей массе тела у мужчин и у женщин.
Средние показатели массы левого желудочка у взрослых, вычисленные по методу Миллера, составляют 149,48+1,42 г у мужчин и 132±1,20 г у женщин, процент массы левого желудочка от общей массы сердца 55,08+0,13 у мужчин и 55,39±0,12 у женщин.
В левом желудочке различают 3 стенки: медиальную, переднюю и заднюю. При этом последние 2 стенки вследствие закругленности левого края сердца не имеют резкого разграничения, а постепенно переходят одна в другую. Поэтому за границу между передней и задней стенками левого желудочка принимают линию, соединяющую передний край основания левого ушка и верхушку левого желудочка. Границы между медиальной и передней, медиальной и задней стенками проходят по межжелудочковым бороздам. Вверху в основании желудочка располагаются отверстия левого желудочка: слева и спереди — левое предсердно-желудочковое, вправо и кзади от него — отверстие аорты. Оба отверстия снабжены клапанами.
Физическая нагрузка в системе спортивных тренировок оказывает влияние на массу левого желудочка. Так, Н. Perrault и соавт. (1982) провели эхокардиосоматические исследования влияния физических тренировок на левый желудочек и установили, что у тренированных утолщается стенка левого желудочка, увеличивается внутренний поперечный размер полости левого желудочка с 47,8±1 мм (до тренировки) до 49,9±1 м (после тренировки) у молодых спортсменов и с 47,8+0,9 мм (до тренировки) до 48,81 + 1 мм (после тренировки) у лиц среднего возраста. Авторы приходят к выводу, что адаптация сердца к физическим нагрузкам с возрастом снижается. К аналогичным заключениям пришли L. Н. Snoecx и соавт. (1983), изучившие методом эхокардиографии массу левого желудочка, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. Они установили, что масса левого желудочка, а также толщина его стенки и внутренний размер были достоверно больше у велосипедистов, чем в контрольной группе.

Передняя стенка.

Она имеет форму прямоугольного треугольника, острый угол которого направлен к верхушке сердца, короткий катет — к основанию его, другой острый угол — к месту перехода аортального конуса в аорту (см. рис. 42). Длина передней стенки у взрослых колебалась в пределах 5,5—10,4 см и связана с возрастными изменениями и особенностями формы сердца. У детей до 1 года передняя стенка левого желудочка составляет 4,5 —6 см, у детей 1—6 лет — 4,7—6,5 см, 7—12 лет — 5—7,4 см, 13—17 лет —5,5—8,4 см.
Длина передней стенки у взрослых увеличивается с возрастом. Так, у людей в возрасте 18—35 лет она составляет 5,5—9,4 см, 36—55 лет — 6—10,4 см и у лиц старше 55 лет — 7—10,4 см. Ширина передней стенки имеет аналогичное увеличение с возрастом. У детей до 1 года жизни ширина находится в пределах 1,8 —2,5 см, у детей 1—6 лет — 2—2,5 см, 7—12 лет — 2,1—2,9 см, в группе 13—17 лет—2,2—3,3 см. В возрасте 18—35 лет происходит значительный рост сердца и ширина передней стенки составляет 2,4—3,8 см. В дальнейшем она увеличивается до 2,6—4,1 см.
Длина латерального края передней стенки на 3—6 мм больше ее медиальной длины и обнаруживает подобные индивидуальные и возрастные различия. Размеры передней стенки коррелируют с формой сердца. Так, на коротких и широких сердцах длина передней стенки составляет 6,5—8,4 см, ширина 3—4,1 см, а на длинных и узких 7,4—10,4 см и 2,2—2,9 см соответственно.
Внутренний рельеф стенок левого желудочка, как и правого, значительно более сложен, чем предсердий. Внутренняя поверхность передней стенки левого желудочка имеет выраженную сеть мясистых трабекул (рис. 31). Однако по сравнению с правым желудочком трабекулы здесь более тонкие и короткие; сети, образуемые ими, отличаются меньшей сложностью, они обычно мелкопетлисты, реже имеется среднепетлистая сеть. У основания левого предсердно-желудочкового отверстия трабекулы располагаются вертикально, а ниже следуют косо справа налево. Длина трабекул в левом желудочке на длинных сердцах достигает 1,1—2 см, на коротких 0,9—1,7 см, а ширина межтрабекулярных щелей 1—4 мм. В противоположность мясистым трабекулам значительно большее развитие приобретают передние сосочковые мышцы.
По данным Я. Г. Монастырского (1971), выполнившего исследования на 300 сердцах под моим руководством, на передней стенке встречается 1—3 мышцы: 1 крупная сосочковая мышца наблюдается весьма часто — в 83 % случаев, 2 передние сосочковые мышцы встретились в 11%, 3 —в 6%. По Т. С. Воропаеву (1956), 1 передняя сосочковая мышца бывает в 70,9%, 2 — в 20,9%, и 3—5 —в 8,2%. У мужчин препараты с 2—3 сосочковыми мышцами обнаруживались чаще, чем у женщин.

 

Подобные  различия в количестве передних сосочковых мышц отмечены и у детей.
Следует подчеркнуть, что различия в количестве передних сосочковых мышц взаимосвязаны с формой сердца. Так, на узких сердцах 1 сосочковая мышца наблюдалась в 83,7% случаев и 2 в 16,3%, 3 и более не обнаружены. На широких сердцах 1 передняя сосочковая мышца была в 43,5% препаратов, 2 —в 13%, 3 — в 43,5%.
Длина передних сосочковых мышц колебалась в пределах 1,3-4,7 см и увеличивалась с возрастом от 0,5—1,2 см у детей в возрасте до 3 лет до 2,5 см у подростков 11—16 лет. Существует зависимость длины сосочковых мышц от длины сердца: на коротких сердцах они имели длину в 1,3—2,8 см, на длинных их длина достигала 2,9—4,7 см. Толщина передних сосочковых мышц индивидуально различна и колеблется от 0,7 до 2,5 см у взрослых и от 0,3 до 1 см у детей.
Чем длиннее сосочковые мышцы, тем они тоньше, и наоборот. Размеры передних сосочковых мышц были связаны и с их количеством. При наличии на передней стенке 1 сосочковой мышцы она имела толщину 1,8—2,5 см, если их 3 — толщина была 0,7—1 см.
Располагаются сосочковые мышцы на передней стенке в ее нижней половине. В зависимости от длины передней стенки (и, следовательно, от длины сердца) и от размеров самих сосочковых мышц отстояние верхушек передних сосочковых мышц до фиброзного кольца колебалось, по данным Я. Г. Монастырского (1971) (метод морфометрии на препарате), от 1 см до 5 см. На коротких сердцах расстояние от фиброзного кольца до верхушек сосочковых мышц было от 1,5 до 3 см, а на длинных — от 3,5 до 5 см.
По Н. И. Елкину (1981), отстояние верхушек сосочковых мышц, определенное на полимерных слепках полости левого желудочка, верхушки передних сосочковых мышц находились от фиброзного кольца в 1,4—3 см (на коротких сердцах — 1,4—2,4  см, на длинных — 1,7—3 см), а от верхушки левого желудочка до основания передних сосочковых мышц в пределах 2,9—5,2  см (на коротких сердцах — 2,9—3,2 см, на длинных —3,5—5,2 см).

Различия в рельефе внутренней поверхности левого желудочка

Рис. 31. Различия в рельефе внутренней поверхности левого желудочка. Препараты Н. И. Елкина.
а — множественные сосочковые мышцы и створки; мясистые трабекулы толстые, занимают даже медиальную стенку желудочка; б — единичные (но многоглавые) сосочковые мышцы, створки менее расчленены, медиальная стенка почти гладкая, мясистые трабекулы тонкие, частью нитевидные; 1 — створки (задние); 2 — сухожильные хорды; 3 — задние сосочковые мышцы; 4 — медиальная стенка левого желудочка (межжелудочковая перегородка); 5 — мясистые трабекулы; 6 — передние сосочковые мышцы.
Изменения сосочковых мышц при ревматических поражениях сердца
Рис. 32. Изменения сосочковых мышц при ревматических поражениях сердца. Препараты Я. Г. Монастырского.
а — стеноз левого предсердно-желудочкового клапана; сосочковые мышцы удлинены и подтянуты к створкам, сухожильные нити укорочены; б — значительный стеноз клапана, створки резко деформированы, хорды отсутствуют, верхушки сосочковых мышц сращены с деформированными створками клапана.
В патологических состояниях положение сосочковых мышц изменяется. При стенозах митрального клапана сосочковые мышцы  утолщались  удлинялись. При выраженных ревматических поражениях сосочковые мышцы спаяны между собой, а их верхушки сращены со створками клапана. При этом расстояние между верхушками мышц и фиброзным кольцом уменьшалось (рис. 32).
На передней стенке левого желудочка располагаются передние створки левого предсердно-желудочкового клапана. О количестве передних створок данные литературы разноречивы. Г. А. Орлов (1901) находил 2—3 створки, Л. А. Смольников (1963), Т. С. Воропаев (1956) — 1—2 створки. По данным Я. Г. Монастырского (1969), бывает только 1 створка, но она может быть расщепленной у ее верхушки. J. Rusted (1982) также находил здесь только 1 переднюю створку.
Передняя створка левого предсердно-желудочкового клапана или аортальная створка прикрепляется к передней части левого фиброзного кольца и частично к медиальной его части. Она закрывает вход в аортальный конус в момент диастолы, открывая его при систоле. Передняя створка имеет преимущественно треугольную форму. Размеры ее у взрослых были связаны с формой сердца. На длинных и узких сердцах ширина передней створки составляла 1,8—3,9 см (чаще 1,8—3,2), а ее высота — 2,1—4,5 см (чаще 2,9—4,5), на коротких и широких соответственно 3,2—4 см (чаще 3,3—4,7) и 1,3—3,6 см (чаще 1,3—2,8). У детей передняя створка в ширину составляла 0,5—3 см, в высоту 0,3—2,5 см.

От верхушек передних сосочковых мышц, иногда от их верхней трети к передней створке клапана, натягиваются сухожильные хорды, которые по пути к ней последовательно (1—4 раза) разделяются. Поэтому количество хорд, отходящих от сосочковых мышц, значительно меньше количества хорд, прикрепляющихся к створке. При 1 передней сосочковой мышце от нее к створкам отходили 5—15 хорд (чаще 5—10), прикреплялись к свободному краю или желудочковой поверхности створки 18—40 хорд.

Задняя стенка.

По форме она приближается к прямоугольнику (см. рис. 31). Основание его направлено к основанию желудочка, нижний угол — к верхушке. Верхняя граница задней стенки проецируется на венечную борозду, медиальная проходит по задней межжелудочковой борозде, латеральная, отделяющая заднюю стенку от передней, описана выше.
Длина задней стенки по задней межжелудочковой борозде колеблется от 4,2 до 9,8 см, она на 2—8 мм меньше, чем длина стенки с латерального края. Ширина задней стенки у основания желудочка равна 2,1—4,7 см. Для указанных размеров характерны такие же индивидуальные и возрастные особенности, которые приводились для передней стенки левого желудочка.
На внутренней поверхности задней стенки левого желудочка располагаются мясистые трабекулы, задние сосочковые мышцы, связанные сухожильными хордами с задней створкой левого предсердно-желудочкового клапана.
Мясистые трабекулы, на задней стенке вблизи основания ориентированные вертикально, а ниже косо, у верхушки желудочка формируют сеть тонких мясистых и фиброзных трабекул,, окружающую заднюю сосочковую мышцу. Количество, форма и размеры мясистых трабекул и сосочковых мышц подвержены возрастным и индивидуальным различиям. Чаще мясистые трабекулы на задней стенке тонкие. Однако нередко от задней сосочковой мышцы может отходить довольно толстый модераторный тяж к медиальной стенке желудочка.
На задней стенке левого желудочка количество сосочковых мышц весьма различно и колеблется от 1 до 6. Одна задняя сосочковая мышца наблюдается в 67% препаратов, 2 —в 15%, 3 — в 9%, 4 —в 6%, 5—6 —в 3% (по данным Я. Г. Монастырского, 1971). У мужчин множественные сосочковые мышцы на задней стенке встречались чаще (26,8%), чем у женщин (20,4%). Имелась выраженная зависимость количества задних сосочковых мышц от ширины сердца. На узких сердцах 1 сосочковая мышца присутствовала в 91,7% наблюдений, 2—3 —в 6,8% и 4 —в 1,5%, на широких — 4—5 сосочковых мышц наблюдались в 60% случаев, 2—3 —в 24%, 1 —в 16%.
Длина задних сосочковых мышц колебалась от 1,2 до 4,5 см и была связана с возрастом и формой тела. На длинных сердцах их длина варьировала от 2,9 до 4,5 см, на коротких — от 1,2 до 2,9 см. Толщина задних сосочковых мышц составляла 0,5—2,2 см и была связана с возрастом, их количеством, а также с формой тела. Множественные задние сосочковые мышцы были тоньше, чем одиночные. Длинные сосочковые мышцы всегда уже, чем короткие. Существует взаимосвязь размеров сосочковых мышц с длиной сухожильных хорд и створок. При длинных сосочковых мышцах сухожильные хорды и створки могут быть более короткими, чем при коротких сосочковых мышцах. Верхушки задних сосочковых мышц чаще подвергаются разделению, чем передние.
Отстояние верхушек сосочковых мышц от фиброзного кольца индивидуально и колеблется в пределах 1—5 см у взрослых и 0,5—3 см у детей и зависит от формы сердца. На длинных сердцах (14—16 см) верхушки задних сосочковых мышц находились от фиброзного кольца в 3,6—5 см, а на коротких (8—10 см) — в 1—3,5 см (чаще 2,1—3 см).
Основания задних сосочковых мышц находились от верхушки левого желудочка в 1,5—4,5 см у взрослых и в 0,3—2 см у детей. На длинных сердцах основание задних сосочковых мышц составляло 3,7—4,5 см, на коротких — 1,5—2,5 см.
На задней стенке в верхней половине расположены задние створки левого предсердно-желудочкового клапана. Количество их варьировало от 1 до 4 (1—в 61% наблюдений, 2 —в 18%, 1 — в 13,2%, 4 — в 7,8%). Размеры единственной задней створки составляли в ширину от 2 до 7,5 см (3,6—4,5 см — в 49% случаев, 4,6—7,5 см — в 28%, 2—3,5 см — в 23%) и в высоту от 0,5 до 2,5 см (1,1-1,6 см - в 50,4%, 1,7 - 2,5 см - в 29,2% и 0,5 - 1 см — в 20,4%). У детей размеры задней одиночной створки составляли в ширину от 0,6 до 4 см, в высоту от 0,2 до 1 см.
Размеры задних створок при их множественном виде колебались в ширину от 0,5 до 3 см, в высоту от 0,3 до 2,3 см. Так же как и на других стенках, обнаружена связь размеров створки с возрастом и формой сердца.
Задние створки были соединены сухожильными хордами с сосочковыми мышцами. При наличии 1 задней сосочковой мышцы от нее могло отходить от 5 до 15 хорд, при 2 сосочковых мышцах — от 5 до 20, при 3—4 — от 10 до 30 хорд. Длина задних створок — 0,5—2,7 см (2,1—2,7 см — в 63% наблюдений, 1,3—2 см — в 27%, 0,5—1,2 см — в 10%). Количество прикрепляющихся к створке задних хорд колебалось от 20 до 70. Длина хорд находилась в зависимости от длины сосочковых мышц. При длинных сосочковых мышцах сухожильные хорды были короткими, и наоборот. Количество сухожильных хорд возрастает по мере увеличения количества сосочковых мышц. Толщина хорд 1-2 мм.

Медиальная стенка.

Межжелудочковая перегородка со стороны полости левого желудочка имеет треугольную форму, чаще форму равнобедренного треугольника (см. рис. 21, 31). Границы медиальной стенки соответствуют проекции передней и задней межжелудочковых борозд, а ее верхняя граница проходит по левому фиброзному кольцу в его медиальной полуокружности. Ширина медиальной стенки левого желудочка составляет у взрослых 3,6-6 см и зависит от возраста и формы сердца. При узких сердцах ее ширина небольшая (3,6—4 см), при широких значительная (5—6 см). Длина медиальной стенки левого желудочка соответствует длине его других стенок.
Рельеф внутренней поверхности медиальной стенки левого желудочка отличается от всех других стенок отсутствием сосочковых мышц. Стенка в своих верхних двух третях гладкая, в нижней трети на ней имеется сеть тонких мясистых трабекул. В гладкой части при внимательном рассмотрении могут контурироваться ветви левой ножки предсердно-желудочкового пучка проводящей системы.



 
« Клинико-рентгенологическая диагностика дисплазий скелета   Клиническая кардиология ч.1 »