Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая электроэнцефалография

Опухоли подкоркового глубинного расположения - Клиническая электроэнцефалография

Оглавление
Клиническая электроэнцефалография
Электроэнцефалография
Гипотезы о происхождении электрической активности
Методика регистрации и исследования
Электроды и их коммутация
Усилители, регистрирующие устройства
Калибровка канала электроэнцефалографа
Распознавание и устранение артефактов в записи
Приемы применения функциональных нагрузок, регистрации электрической активности
Электроэнцефалограмма здорового человека
Изменения ЭЭГ при различных функциональных состояниях мозга
Реакция ЭЭГ на ритмические раздражения, условнорефлекторные изменения
Физиологическая оценка изменений ЭЭГ при опухолях головного мозга
Природа очага патологической электрической активности
Локальные изменения ЭЭГ разного типа в зоне опухоли
Вторичные изменения ЭЭГ, выраженные на расстоянии от опухоли
Дифференциация внемозговых и внутримозговых опухолей
Соотношение локальных и общих изменений ЭЭГ, проявление очага
Изменения ЭЭГ в зависимости от локализации опухоли мозга
Опухоли лобной локализации
Опухоли теменной и теменно-центральной локализации
Опухоли височной и затылочной локализации
Опухоли подкоркового глубинного расположения
Опухоли в области задней черепной ямки
Дифференциация очага патологической активности суб- и супратенториального расположения
Электроэнцефалография при опухолях базальной локализации
ЭЭГ при опухолях III желудочка
ЭЭГ при краниофарингиомах
ЭЭГ при опухолях гипофиза
Выявление нечетко выраженных-очаговых изменений при помощи дополнительных приемов
Выявление очаговых изменений на фоне негрубых общемозговых нарушений
Выявление очаговых признаков на фоне грубых общемозговых изменений
Изменения вызванных потенциалов при очаговой патологии
Электроэнцефалография при сосудистых поражениях головного мозга в нейрохирургической клинике
ЭЭГ при артерио-венозных аневризмах головного мозга
ЭЭГ при артериальных аневризмах головного мозга
ЭЭГ при спазмах магистральных артерий
ЭЭГ при каротидно-кавернозных соустьях
Электроэнцефалограмма при черепно-мозговой травме
ЭЭГ при легкой черепно-мозговой травме
ЭЭГ при травме средней степени и тяжелой черепно-мозговой травме
ЭЭГ при посттравматических коматозных состояниях
ЭЭГ при закрытой черепно-мозговой травме, осложненной внутричерепной гематомой
Особенности ЭЭГ в отдаленном периоде после черепно-мозговой травмы
ЭЭГ при арахноидитах и арахноэнцефалитах
ЭЭГ при абсцессах головного мозга
ЭЭГ при паразитарных формах поражения головного мозга
Возрастные особенности ЭЭГ здоровых детей
Общемозговые изменения ЭЭГ у детей с поражением головного мозга
Особенности ЭЭГ при поражении ствола мозга на уровне задней черепной ямки
ЭЭГ детей с краниофарингиомами
ЭЭГ детей при краниостенозах
ЭЭГ детей при акклюзионной гидроцефалии
Автоматический математический анализ ЭЭГ
Частотный анализ ЭЭГ
Корреляционный анализ ЭЭГ
Спектральный анализ ЭЭГ
Другие методы анализа ЭЭГ человека
Литература

В первых электроэнцефалографических исследованиях высказывалось положение, что ввиду расположения отводящих электродов на конвекситальной поверхности полушарий патологические очаги обнаруживаются в ЭЭГ лишь при относительно неглубокой локализации их в коре и в ближайшей подкорке. Последующие работы показали, однако, что и при подкорковых глубоко расположенных опухолях на ЭЭГ проявляются устойчивые регионарные электроэнцефалографические симптомы, которые можно охарактеризовать как очаг патологической активности. При наличии глубинного патологического процесса от подкорковых и стволовых образований в кору больших полушарий поступает патологическая импульсация, которая находит соответствующее выражение в поверхностной суммарной ЭЭГ.

Рис. 53 (Б), продолжение.
Прогресс в изучении функции ретикулярной системы мозга позволяет по-новому подходить к анализу изменений ЭЭГ при диагностике глубинно расположенных опухолей. Обобщение опыта по электроэнцефалографическим исследованиям больных с опухолями подкорковой локализации представляет значительный интерес, с одной стороны, для изучения непосредственно на человеке влияния подкорковых ядер, в том числе и таламуса, на ритмику биопотенциалов коры, с другой — для расширения диагностической роли ЭЭГ в нейрохирургической и неврологической клиниках с целью объективного распознавания глубинных очагов патологической активности. В практическом отношении данные ЭЭГ очень важны для обоснованного отрицания первичного коркового поражения и установления глубинной локализации и отношения опухоли к подкорковым и стволовым образованиям. На определенной стадии развития опухоли подкорковых образований методом ЭЭГ и ЭКоГ можно уточнить сторону расположения патологического очага, а в некоторых случаях указать и наиболее измененные участки больших полушарий. Последнее обстоятельство имеет особую ценность при выработке показаний к оперативному вмешательству, когда нейрохирургу тактически выгодно подходить к глубинным опухолям через область наиболее измененной коры.
По сравнению с обширной литературой по электрофизиологической диагностике поверхностных опухолей больших полушарий анализу ЭЭГ при подкорковых и стволовых новообразованиях посвящено значительно меньше исследований.

Поскольку изолированные опухоли тех или иных подкорковых структур встречаются чрезвычайно редко, целесообразно придерживаться того подразделения этих новообразований, которое принято клиницистами (М. Ю. Рапопорт, 1957; Л. Я. Подгорная, 1959). Речь идет о выделении двух основных групп больных по признаку преимущественного поражения стриопаллидарной или таламической системы. В настоящем разделе представлены результаты исследования ЭЭГ 85 больных с верифицированными на операции или вскрытии опухолями стриопаллидарных ядер (65 человек) и опухолями таламуса (20 человек).
Опухоли, поражающие преимущественно ядра стриопаллидарной системы. Патологоанатомические данные в большинстве случаев указывают на значительную распространенность этих опухолей, поскольку они не только поражают базальные ганглии, но и распространяются на семиовальный центр и на таламус, нередко врастают в область боковых желудочков мозга. Наблюдаемая у этих больных полиморфность, вариабельность электроэнцефалографических изменений, по-видимому, и объясняется воздействием патологического очага на ряд подкорковых структур и на их связи с корой головного мозга, а также постепенным вовлечением в патологический процесс различных специфических и неспецифических афферентных систем.
Основной особенностью ЭЭГ при опухолях базальных ганглиев являются дезорганизация корковой ритмики, отсутствие доминирующего правильного ритма биопотенциалов коры наряду с отсутствием устойчивых очаговых изменений ЭЭГ по областям полушарий.
В зависимости от массивности и распространенности подкорковой опухоли, скорости ее роста характер и степень общемозговых нарушений ЭЭГ могут быть различными у разных больных. Опыт электрофизиологической лаборатории Института нейрохирургии (В. Е. Майорчик и М. Ю. Рапопорт, 1958; О. М. Гриндель и А. Я. Подгорная, 1963) показывает, что у больных с медленно растущими доброкачественными опухолями подкорковых узлов (16 человек) общемозговые изменения ЭЭГ выявляются сравнительно негрубо, в виде неравномерности амплитуды и нерегулярной выраженности альфа-ритма в затылочных, теменных и задневисочных областях при отсутствии его в передних отделах полушарий. Диффузные острые потенциалы регистрируются обычно на фоне увеличенного в лобно-центральных и лобно-височных областях бета-ритма, сочетающегося с двусторонними низкоамплитудными дельта-волнами (2—4 Гц) и группами тета-ритма (5—7 Гц), преобладающего также в передних отделах полушарий. Совокупность отмеченных изменений ЭЭГ может указывать на ирритативный характер изменения функционального состояния коры, по-видимому, в результате увеличения восходящей импульсации, поступающей из подкорковых образований в кору головного мозга. Деструктивные нарушения в базальных ганглиях и смежных с ними образованиях на секции у этих больных не устанавливались.
У больных с быстро растущими злокачественными опухолями базальных ядер выявляются более значительные общемозговые изменения ЭЭГ с почти полным отсутствием альфа-ритма, с диффузным замедлением ритма биопотенциалов по всем областям коры обоих полушарий. В зависимости от стадии развития опухоли и от выраженности сопутствующих нарушений мозговой гемодинамики, от степени отека мозговой ткани в ЭЭГ будет преобладать та или иная частота медленных полиморфных колебаний (0,5—3 или 3—4 Гц). Одна из типичных особенностей ЭЭГ у этих больных, а именно появление мономорфных высокоамплитудных двусторонних медленных колебаний, меняющихся при афферентных раздражениях, имеет информативное значение, показывая непосредственное воздействие опухоли на оральные отделы ствола мозга.
Данные ЭЭГ не позволяют уточнить, какая именно (подкорковая или стволовая) структура претерпевает наибольшие изменения под влиянием растущей опухоли. Характер электроэнцефалографических изменений при опухолях, поражающих хвостатое и чечевидное ядро или черную субстанцию, определяется прежде всего общей реактивностью мозга на опухоль, а на этом фоне уже проявляются особенности биоэлектрической активности, обусловленные локализацией очагового поражения.
При этом, указывая, по данным ЭЭГ, на глубинность расположения опухоли, нельзя конкретизировать, какую именно подкорковую структуру смещает или прорастает опухолевый узел, поскольку нет специфических электроэнцефалографических признаков, характерных для поражения определенной подкорковой структуры.
Опухоли зрительного бугра дают очень непостоянную и нечеткую неврологическую очаговую симптоматику, в связи с чем правильный клинический диагноз устанавливается до операции весьма редко, подтверждаясь лишь на секции. Исследование ЭЭГ' у этих больных представляет значительный интерес для изучения влияния зрительного бугра на корковую ритмику вообще и на генез нормального альфа-ритма в частности. Особенности ЭЭГ при опухолях зрительного бугра представлены в работах, основанных на небольшом количестве наблюдений. Так, Inghirami и Arfel-Capdevelle (1954) дали характеристику ЭЭГ G больных с опухолью зрительного бугра. Согласно их данным, наиболее характерными чертами ЭЭГ у этих больных были: замедление и дезорганизация альфа-ритма, диффузная дельта- и тета-активность, выраженная двусторонне, иногда с преобладанием на стороне опухоли, сохранность реакции десинхронизации альфа-ритма при афферентных раздражениях. Суммируя свои данные, авторы приходят к выводу, что по характеру ЭЭГ можно диагностировать глубинное субкортикальное поражение мозга, не говоря, однако, какое именно подкорковое образование поражено растущей опухолью. Аналогичные изменения ЭЭГ у 3 больных с опухолью зрительного бугра описан van dcr Drift в 1957 г. По его данным, срединнорасположенные опухоли, опухоли мозгового ствола и третьего желудочка вызывают двусторонние изменения в ЭЭГ и периодическое появление дельта-волн в лобных областях, что объясняется как результат воздействия и ирритации дорсо-медиального ядра зрительного бугра. Cordeau (1959) считает такое предположение вероятным, хотя на основании собственных наблюдений с проявлением четких медленных колебаний в лобных областях показал неспецифичность этого признака, так как не мог установить связь его с прямым вовлечением в патологический процесс стволовых структур. На симпозиуме (1961), посвященном электрофизиологической диагностике опухолей, van der Drift и Magnus представили анализ ЭЭГ 9 больных с первичной локализацией патологического процесса в таламусе. В этой работе авторы попытались установить корреляцию между появлением ритмической прерывистой дельта-активности в лобных областях (FIRDA) и поражением определенных ядер таламуса.


Рис. 54. ЭЭГ больной X. Опухоль таламуса.
А— относительно нетяжелое состояние больной; наряду с дельта- и тета-волнами сохраняются альфа-подобные колебания; Б — тяжелое состояние больной; исчезновение альфа- и тета-колебаний, на фоне общего замедления корковой ритмики появления групповых двусторонних медленных колебаний.
При этом оказалось, что данная форма патологической электрической активности связана с ирригирующим характером воздействия на дорсо-медиальные  ядра, в то время как при деструктивных разрушениях этих ядер FIRDA отсутствует. В основных чертах эти наблюдения совпадают с данными Cordeau (1959) и Hess (1958).
Касаясь характеристики альфа-ритма при опухолях таламуса, van der Drift и Magnus (1961), в соответствии с данными Jasper и Buren (1953), отмечали снижение альфа-ритма на стороне преимущественного поражения у больных с деструкцией антеромедиальной части таламуса. В ряде случаев с поражением задней части таламуса альфа-ритм четко сохранялся в противоположном полушарии. Исходя из этих фактов, авторы признают два механизма регулирующего влияния таламических образований на альфа-ритм: а) поддержание коркового альфа-ритма, осуществляемое передними ядрами таламуса преимущественно противоположной стороны; б) модулирующее и депрессирующее влияние на альфа-ритм, в основном двустороннее, осуществляемое задними отделами таламуса; имеется взаимодействие этого влияния с восходящими механизмами неспецифической афферентной системы.
В работе Е. В. Тумского и В. Е. Майорчик (1966) дано обобщение электроэнцефалографических данных, полученных на 20 наблюдениях. Наиболее характерной чертой ЭЭГ при первичных опухолях таламуса, достигших достаточно больших размеров (в ранних стадиях такие больные попадают в клинику чрезвычайно редко), следует считать значительную выраженность общемозговых изменений коркового ритма, реже ирритативного, чаще замедленного характера (рис. 54). В тех редких случаях (2 больных), когда первичные опухоли таламуса не сопровождались вторичными изменениями, повышением внутричерепного давления, сосудистыми нарушениями и др., альфа-ритм в покое представлялся нормальным, однако изменения его и нарастание патологических знаков в ЭЭГ обнаруживались при афферентных раздражениях.
Редукция альфа-ритма, его неравномерность и нерегулярность, как правило, были двусторонними и наблюдались как при односторонних, так и при двусторонних опухолях таламуса. В большей степени альфа-ритм сохранялся в затылочных областях, т. е. там, где и в норме он является четко выраженным и доминирующим. Медленные формы патологической активности при опухолях таламуса могут быть выражены в легкой, средней и значительной степени и преобладать в лобных, лобно-височных областях обоих полушарий. Более чем у половины больных медленные ритмы составляли основной фон ЭЭГ. Помимо дельта- и тета-ритма, у больных в тяжелом состоянии в момент исследования были выражены еще более медленные патологические волны (1—2 гц). У 5 больных, сравнительно более «легких» в ЭЭГ периодически появлялись «веретена» высокоамплитудных, мономорфных медленных колебаний, наиболее устойчивых в лобных областях.
Учитывая особый интерес к механизмам возникновения этой патологической формы электрической активности, мы проанализировали ее на примере указанных 5 больных с первичными опухолями таламуса. По нашим данным, нет достаточных оснований для утверждения зависимости прерывистой медленной активности, преобладающей в лобных областях, от поражения определенных ядер таламуса, поскольку больные с наличием этой формы электрической активности не имели четких отличий хотя бы по одному признаку от тех больных, у которых они отсутствовали. Двусторонние «веретена» мономорфных высокоамплитудных медленных колебаний не коррелировали ни с анатомическими, ни с клиническими особенностями, ни с другими формами электрической активности (Е. В. Тумской, 1967). Эта форма активности, однако, не выявляется при грубой и крайней степени общемозговых изменений ЭЭГ, когда преобладают очень медленные волны (0,3—2 колебания в секунду), имеющие тенденцию к снижению амплитуды и не меняющиеся при включении даже сильных раздражений.
Самостоятельный интерес представляет исследование влияния афферентных раздражений (сплошных и ритмических) на корковую ритмику у больных с опухолью зрительного бугра. У 13 из 20 больных было отмечено значительное снижение выраженности реакции активации: десинхронизация альфа-ритма была частичной и нестойкой на фоне действия светового раздражителя. В отдельных случаях альфа-ритм не менялся, однако реактивные изменения при этом могли проявляться в увеличении эпилептоидных острых разрядов или в снижении амплитуды фоновых медленных волн.
Реактивные изменения ЭЭГ на примере этой группы больных демонстрируют справедливость общего положения о зависимости конкретной электрографической формы реакции от исходного фона ЭЭГ. При учащенном ритме фоновых биопотенциалов (18—24 Гц) световая стимуляция вызывает появление синхронных медленных колебаний (8—10, 6-8 Гц), если же в исходной ЭЭГ преобладает медленная ритмика (3—5, 4—6 Гц), то афферентные раздражения вызывают десинхронизацию и снижение амплитуды фоновых колебаний. Обе формы реактивных изменений отражают, вероятно, результирующий эффект на ЭЭГ: в одних случаях ирритативного фона и приходящих импульсов, в других — частично деафферентированного фона и тех же приходящих импульсов.

При односторонней опухоли таламуса (у 12 больных) асимметрия биоэлектрической активности определялась в 5 наблюдениях вследствие преобладания патологических нарушений ЭЭГ на стороне опухоли. При двусторонней симметричной опухоли зрительных бугров изменения электрической активности, как правило, были двусторонними, без асимметрии по полушариям. На стороне преимущественного поражения мозговых структур у 9 из 20 больных выявлялись так называемые «псевдоочаги», чаще в височно-лобной области, в форме довольно устойчивых медленных волн и комплексов пик-волна; реже подобные локальные знаки были выражены в теменно-затылочной и центральной области. Вторичное происхождение этих локальных «псевдоочаговых» изменений в коре больших полушарий при опухолях таламуса может быть установлено по ряду признаков: сохранность частых колебаний на фоне дельта-волн, периодичность появления последних в ЭЭГ и реактивная изменчивость при включении и выключении внешних раздражений, что в совокупности более характерно для глубинно расположенного очагового процесса, а не для первично полушарного. Асимметрия корковой биоэлектрической активности при опухолях таламуса и появление в ЭЭГ «вторичного» очага могут быть вызваны либо нарушением регулирующего влияния таламических ядер на корковую ритмику, либо непосредственным воздействием опухоли на окружающую ткань.
Имеющиеся в литературе данные и наши наблюдения говорят о возможности обоих механизмов. Так, преимущественно одностороннее замедление альфа-ритма у больных с односторонней опухолью таламуса (Jasper, van Buren, 1953; Van der Drift, Magnus, 1961), так же как одностороннее замедление ритма у кошек со стереотоксическим разрушением интраламинарных ядер, дорсо-медиального и переднего вентрального ядер таламуса, могут свидетельствовать о нарушении влияния таламических структур на корковую ритмику. В пользу второго предположения о возникновении вторичного очага в результате непосредственного воздействия опухоли свидетельствует наиболее часто встречающаяся локализация очаговых проявлений в височных и лобных областях, которые в первую очередь сдавливаются опухолью, в особенности если опухоль достигает значительных размеров.
Из экспериментальных и клинико-физиологических работ можно сделать заключение о роли нарушения деятельности ретикулярной формации ствола в механизме наблюдаемых при опухолях зрительного бугра изменений ЭЭГ (Hess, 1958, 1961; Е. В. Тумской, 1966). Это может быть следствием прямого разрушения и инфильтрации опухолью структур зрительного бугра, главным образом медиальных его отделов, где расположена таламическая ретикулярная формация и ее восходящие связи. При двусторонней опухоли создаются условия для непосредственного поражения медиальных отделов обоих зрительных бугров. Определенное значение могут иметь при этом и изменения ретикулярной формации мезэнцефального уровня, тесно связанной с ретикулярными образованиями других уровней ствола. Диэнцефальные образования ствола могут быть патологически изменены в результате оказываемого давления, отека, врастания опухоли, дислокации и смещения ствола в тенториальное отверстие. Это предположение подкрепляется неврологической симптоматикой с наличием у этих больных четверохолмного синдрома, а также симптомов понтобульбарного уровня и вестибулярных нарушений (Lairy, 1956; А. Я. Подгорная, 1959; Э. И. Кандель, 1959; Е. В. Тумской, 1967, 1969).
Можно полагать, что среди факторов, ответственных за электроэнцефалографические изменения при опухолях таламуса, помимо перерыва неспецифических афферентных путей от мезэнцефальных образований к коре, несомненное значение имеют и ирритативные эффекты в результате воздействия опухоли на подкорковые структуры, а также изменения гемодинамики мозга и химизма крови, сопутствующие обычно развитию глубинных опухолей мозга. Литературные данные и исследования, проведенные в Институте нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, совпадают в том отношении, что показывают отсутствие специфических электроэнцефалографических симптомов, по которым можно было бы отличать опухоли таламуса от опухолей других подкорковых образований (базальных ганглиев, боковых желудочков и т. п.). Сходство электроэнцефалографических изменений при локализации очагового поражения в различных подкорковых структурах, вероятно, обусловлено вовлечением в патологический процесс ретикулярной формации ствола мозга вследствие сдавления его, дислокации, а в далеко зашедших стадиях развития опухолей и инфильтрации структур мозгового ствола.
Многообразие и вариабельность изменений ЭЭГ у больных с глубинными подкорковыми опухолями вообще к с опухолями таламуса в частности становятся понятными, если учитывать: 1) различную степень блокирования ретикулярной системы от негрубой с сохранностью в той или иной степени активации до значительной с полным отсутствием реакции активации; 2) различную выраженность ирритативных сдвигов, которые проявляются в ЭЭГ вспышками дельта- или тета-ритма, «веретенами» двусторонних медленных высоких колебаний или заостренной формой неравномерного альфа-ритма с признаками эпилептоидной активности; 3) индивидуальные различия ЭЭГ в результате функциональной неоднородности структур мозгового ствола и неравнозначных проявлений ирритации и деструкции могут дать значительно отличающиеся друг от друга суммарные эффекты, которые возникают при очаговой патологии на разных уровнях ствола.

Опухоли боковых желудочков мозга.

 Трудности дифференциального диагноза опухолей желудочковой системы головного мозга, меньшая дозволенность при этом контрастных методов исследования обосновывают привлечение щадящих и в то же время объективных методов для установления топического диагноза желудочковой опухоли мозга. Глубинное расположение опухоли, разная степень вовлечения в патологический процесс подкорковых и стволовых структур мозга, а также развивающаяся в процессе роста опухоли окклюзионная гидроцефалия затрудняют ЭЭГ-локализацию патологического очага в желудочках мозга, по косвенным данным обычной электроэнцефалограммы, записанной с выпуклой поверхности полушарий.


Рис. 55. ЭЭГ больного Ш. Опухоль правого бокового желудочка.
а— общее замедление ритмики корковых потенциалов; помимо тета-ритма, заметны более медленные патологические волны двустороннего характера; Б — уменьшение диффузных медленных волн после дегидратации, синхронизации тета-колебаний при световом раздражении частотой 5 гц.

Lairy-Bounes и Dreyfus — Brisac (1950) при опухолях боковых желудочков описали преобладание тета-ритма (5—7 колебаний в секунду) в заднетеменных и задневисочных областях наряду с высокоамплитудными мономорфными медленными колебаниями, более выраженными на стороне опухоли, которые увязывались авторами с ирритацией глубинных стволовых образований. Van der Drift (1957) подтвердил наличие выраженной тета-ритмики и добавил данные о сочетании ее с дельта-волнами, наиболее выраженными в теменно-височно-затылочной области, больше на стороне преимущественного экстравентрикулярного роста опухоли. Медленная активность в ЭЭГ автором объясняется как следствие отека нервной ткани, окружающей увеличенный закупоренный боковой желудочек. Значительная вариабельность ЭЭГ при опухолях боковых желудочков подчеркивается в работе Н. П. Бехтеревой (1960), считающей, что опухоли боковых желудочков доступны для ЭЭГ-диагностики только в тех случаях, когда новообразование оказывает влияние на окружающее мозговое вещество. Исследования О. С. Успенской (1957) и В. Е. Майорчик (1960) показали, что опухоли боковых желудочков на первых стадиях развития могут длительное время не вызывать заметных изменений биопотенциалов коры, записанных в состоянии относительного покоя. Однако при функциональных нагрузках, применяемых во время записи ЭЭГ, можно выявить не только сторону поражения, но и зону наибольших функциональных изменений коры, совпадающую обычно с направлением экстравентрикулярного роста опухоли, воздействующей на подкорковые стволовые образования, а через них вторично и на кору. Присоединяющиеся на определенной стадии развития желудочковой опухоли гидроцефально-гипертензионные явления вызывают общемозговые изменения ЭЭГ во всех областях полушарий в виде медленных волн частотой 1—3 Гц, которые или не меняются, или мало меняются под влиянием афферентных раздражений, но снижаются по амплитуде после дегидратации (мочевина, меркузал) (рис. 55).
На ранних стадиях развития первично-желудочковой опухоли общемозговые изменения ЭЭГ могут быть выражены разлитой ирритацией или гиперсинхронизацией и заостренной формой альфа-ритма.
По мере дальнейшего роста опухоли боковых желудочков наблюдаются уменьшение амплитуды и нерегулярность альфа-ритма, появление диффузных тета-волн и двусторонних комплексов пик-волна и, наконец, появление «веретен» двусторонних мономорфных медленных колебаний генерализованного характера, но более устойчивых в лобных областях.
Сохранность основного коркового ритма в ЭЭГ при опухолях боковых желудочков может свидетельствовать о вторичном вовлечении коры головного мозга в патологический процесс. Электроэнцефалографические признаки глубинной локализации и воздействия патологического очага на стволовые образования в сочетании с общемозговыми изменениями ЭЭГ и с наличием в отдельных случаях «псевдоочаговых» изменений — все это обусловливает сложность и многообразие картины биопотенциалов у больных с опухолями боковых желудочков.
Воздействие патологического очага на оральные отделы ствола, включая ретикулярную формацию среднего и промежуточного мозга, так же как и при опухолях таламуса и базальных ганглиев, проявляется на ЭЭГ в пароксизмальных группах двусторонних медленных синхронных ритмов, наиболее выраженных в лобных областях (рис. 56).
Конкретная форма появления этих ритмов у разных больных может быть различной (мономорфные высокоамплитудные медленные колебания 2—4 Гц, тета-ритм с характерной частотой 5—7 Гц, группы гиперсинхронного альфа-подобного ритма). Билатеральность синхронизированных медленных волн не исключает возможности их асимметричного проявления даже при новообразованиях средней линии. Происхождение гиперсинхронных ритмов Gastaut и соавторы (1958), Kreindler и др. объясняют дисфункцией ствола, в частности ирригирующим воздействием желудочковой опухоли на восходящую ретикулярную формацию.


Рис. 56. ЭЭГ больного Б. с опухолью левого бокового желудочка. Периодические вспышки медленных синхронных высокоамплитудных колебании генерализованного характера, нарастающие при ритмических раздражениях. В зоне очага патологической активности (8—10-й электроды) выражены полиморфные медленные волны с меньшей амплитудой.

Помимо объективной оценки отношения желудочковой опухоли к стволовым образованиям, ценность метода ЭЭГ при этой форме трудно диагностируемой нейрохирургической патологии состоит в том, что  в большинстве случаев с помощью ЭЭГ удается обосновать вывод о глубинном расположении опухоли, а иногда выявить сторону преимущественного поражения мозга и даже зону наибольших изменении функционального состояния коры больших полушарий.
Опухоли прозрачной перегородки имеют отличительные клинические особенности от опухолей боковых желудочков, по своей топографии являются внутрижелудочковыми или в своем развитии проходят стадию желудочковой локализации. В связи с этим изменения ЭЭГ при опухолях прозрачной перегородки имеют много сходства с изменениями ЭЭГ при опухолях боковых желудочков.
Прозрачная перегородка (septum peluccidum) относится к числу образований средней линии головного мозга. У человека она представляет собой два тонких нейроглиальных листка, которые содержат небольшое количество ганглиозных клеток, относящихся к первичным обонятельным центрам, и рудиментарные волокна, относящиеся к длинной системе свода. Учитывая это, можно полагать, что в норме и в условиях патологии биопотенциалы самой прозрачной перегородки настолько ничтожны, что практически они не находят отражения в поверхностной ЭЭГ, записываемой через покровы черепа. В связи с этим нельзя ожидать каких-либо характерных нарушений ЭЭГ, связанных с поражением самой прозрачной перегородки. В Институте нейрохирургии обобщены результаты электроэнцефалографического исследования больных с верифицированными опухолями прозрачной перегородки (Л. Б. Лихтерман, 1961). Эта форма срединно-расположенной опухоли мозга, помимо общей реакции организма, может вызывать изменения функционального состояния коры, а следовательно, и соответствующие сдвиги в ЭЭГ тремя путями: 1) воздействием на оральные отделы ствола; 2) локально-избирательным сдавлением или прорастанием в соседние образования полушарий мозга; 3) нарушением ликвороциркуляции и венозного оттока.
Поскольку неврологический метод и метод ЭЭГ отражают функциональные, нейродинамические сдвиги в нервной системе, установление корреляций данных этих двух методов при опухолях прозрачной перегородки представляется перспективным для понимания неврологических симптомов и закономерностей проявления стволовой патологии на ЭЭГ.
Анализ ЭЭГ 29 больных позволил выделить три типа электроэнцефалографической патологии, которые в основных чертах коррелируют с общим состоянием больного и со стадией заболевания.
Первый тип ЭЭГ отличается весьма умеренными общемозговыми изменениями, сохранностью у ряда больных хорошо выраженного альфа-ритма, который продолжает оставаться доминирующим. Эти данные коррелируют с общим сравнительно не тяжелым состоянием исследуемых больных. У некоторых больных отмечена дезорганизация альфа-ритма: неравномерность его по амплитуде, неустойчивость по форме и нерегулярность. Дельта-активность представлена незначительно и главным образом в передних отделах мозга. Эпилептоидная активность выражена билатерально, как правило, фокус элилептогенной активности в коре не выявлялся, что позволяло сделать заключение о глубинном источнике эпилептических припадков при опухолях прозрачной перегородки, если они имели место.


Рис. 57. ЭЭГ больного С. с опухолью прозрачной перегородки.
А — общее замедление корковой ритмики с наличием тета-ритма и более медленных двусторонних патологических волн. Наиболее выраженные двусторонние медленные волны при сагиттальных отведениях; Б — уменьшение медленных ритмов после дегидратации, появление альфа ритма в затылочных областях полушария: в лобных областях остаются медленные волны, при сагиттальных отведениях — «вспышки» альфа-колебаний.
Второй тип ЭЭГ при опухолях прозрачной перегородки отличается более значительными общемозговыми изменениями биопотенциалов с признаками непосредственного влияния процесса на оральные отделы ствола. На этом фоне нечетко выступают очаговые нарушения в ЭЭГ, явно вторичного характера. Если ЭЭГ первого типа представляют собой отражение внутрижелудочковой локализации опухоли, которая проявляется нарушениями ликвороциркуляции, то второй тип изменений ЭЭГ отражает период нарастающего воздействия опухоли на образования диэнцефально-мезенцефального уровня ствола.
Третий тип ЭЭГ характеризуется еще более выраженными общемозговыми изменениями, но уже без стволовых черт и с постоянным преобладанием патологической активности в обеих лобных областях без признаков устойчивой межполушарной асимметрии (рис. 57).
Клинически у этих больных на фоне внутричерепной гипертензии и тяжелого состояния выявляется психопатологическая симптоматика
лобно-каллезного поражения. Соответственно и на ЭЭГ патология выражается значительным замедлением основного ритма, угнетением частых колебаний, наличием диффузной низкоамплитудной полиморфной дельта-активности разного периода. На этом фоне группы двусторонних синхронных мономорфных колебаний, как правило, не появлялись. В ЭЭГ третьего типа вторичные изменения локального характера, так называемые «псевдоочаги», определялись в лобных областях коры. Они не были столь устойчивы, как при первичном поражении лобных областей коры, имели всегда двусторонний характер и сочетались с общемозговыми значительными изменениями.
Таким образом, электроэнцефалограмма при этой форме трудно диагностируемых глубинных опухолей мозга не может иметь такого прямого диагностического значения, как при опухолях коры больших полушарий. Вместе с тем она существенно помогает в освещении таких важных вопросов неврологической диагностики, как глубинность процесса, его близость к оральным отделам ствола, отрицание первичного очага патологической активности в коре больших полушарий.
У некоторых больных по данным ЭЭГ представляется возможным определить сторону преимущественного поражения мозга и наибольшего воздействия глубинного очага на ту или иную область полушария. Параллелизм возникновения орально-стволой неврологической симптоматики и ЭЭГ-признаков влияния, опухоли прозрачной перегородки на оральные отделы ствола подчеркивают генетическую связь отмеченных изменений ЭЭГ и стволовых структур.
Следует отметить, что при всей вариабельности картины ЭЭГ можно очертить круг патологических изменений, характерных для опухолей подкорковых узлов. Отмеченная выше совокупность дизритмии корковых биопотенциалов и максимальной выраженности групп синхронных билатеральных медленных колебаний в лобных областях как при двустороннем, так и при одностороннем поражении является типичной для подкорковой локализации опухоли мозга.



 
« Клиническая фармакология   Клинические лекции по психиатрии детского возраста »