Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая фармакология

Влияние пожилого возраста на действие лекарств - Клиническая фармакология

Оглавление
Клиническая фармакология
Принципы классификации, виды фармакотерапии
Деонтологические вопросы
Медико-юридические и организационные вопросы
Обеспечение лекарственными средствами
Контроль качества и за безопасностью применения
Разработка, испытания и регистрация
Основные вопросы фармакодинамики
Всасывание лекарственных средств
Пути введения лекарственных средств
Распределение и связывание лекарственных веществ
Биотрансформация лекарственных средств
Выведение лекарственных веществ
Моделирование фармакокинетических процессов
Биологическая доступность лекарственных средств
Клиническая фармакокинетика
Фармакогенетика
Недостаточность ацетилтрансферазы
Атипичные реакции на лекарства при наследственных болезнях
Значение фармакогенетики для клинической фармакологии
Беременность
Влияние детского возраста на действие лекарств
Влияние пожилого возраста на действие лекарств
Влияние алкоголя и табака на действие лекарств
Фармакокинетическое взаимодействие взаимодействие лекарственных средств
Фармакодинамическое взаимодействие
Побочные эффекты лекарственных средств
Лекарственные средства, применяемые при стенокардии
Блокаторы бета-адренорецепторов
Антиадренергические средства
Антагонисты кальция
Лекарства разных групп, применяемые при стенокардии
Сочетанное применение антиангинальных средств и выбор при стенокардии
Артериальная гипертензия
Диуретики при артериальной гипертензии
Блокаторы адренергических систем при артериальной гипертензии
Вазодилататоры при артериальной гипертензии
Ингибиторы синтеза ангиотензина II и другие при артериальной гипертензии
Выбор препаратов при артериальной гипертензии
Хроническая застойная сердечная недостаточность
Сердечные гликозиды при хронической застойной сердечной недостаточности
Диуретики при хронической застойной сердечной недостаточности
Вазодилататоры при хронической застойной сердечной недостаточности
Выбор препаратов при хронической застойной сердечной недостаточности
Острая сердечная и сосудистая недостаточность
Лечение отека легких
Лечение шока при острой недостаточности
Лечение аритмий при острой недостаточности
Антиаритмические препараты I группы при острой недостаточности
Антиаритмические препараты II группы при острой недостаточности
Антиаритмические препараты III, IV,  V группы при острой недостаточности
Выбор препаратов аритмиях
Тромбозы и склонность к тромбообразованию
Антикоагулянты и антиагреганты
Антитромботическая фармакотерапия и лабораторный контроль
Передозировка антитромботических препаратов
Средства, применяемые при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Нестероидные противовоспалительные средства при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Производные индолилуксусной кислоты
Производные фенилалкановой кислоты при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Производные пиразолона
Медленно действующие средства при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Иммунодепрессанты и иммуностимуляторы при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Глюкокортикостероиды при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Выбор препаратов при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Патогенез бронхообструктивных состояний
Лечение бронхообструктивных состояний
Лекарственные средства, применяемые при инфекционных и паразитарных заболеваниях
Принципы антибактериальной терапии
Классификация антибиотиков
Пенициллины
Цефалоспорины
Макролиды, ванкомицин, ристомицин и линкомицин
Аминогликозиды
Полимиксины и антифунгальные препараты
Тетрациклины и некоторые другие
Сульфаниламиды
Производные 4- и 8-оксихинолина и нафтиридина
Нитрофураны и некоторые другие
Средства для лечения протозойных инфекций
Противовирусные препараты
Выбор препаратов при бактериемии и сепсисе
Выбор препаратов при инфекционном эндокардите
Выбор препаратов при инфекциях дыхательных путей
Выбор препаратов при инфекциях мочевыводящих путей
Выбор препаратов при инфекциях системы пищеварения
Выбор препаратов при артритах и остеомиелитах
Выбор препаратов при менингитах
Выбор препаратов при малярии
Выбор препаратов при амебиазе
Лекарственные средства при гемобластозах и других опухолях
Антиметаболиты
Противоопухолевые антибиотики
Алкалоиды и ферменты при гемобластозах и других опухолях
Выбор препаратов при гемобластозах и других опухолях
Лекарственные средства, применяемые при анемиях
Лекарственные средства при язвенной болезни
Лекарственные средства при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы
Лекарственные средства при заболеваниях щитовидной железы
Лекарственные средства при сахарном диабете
Лекарственные средства, применяемые при психоневрологических заболеваниях
Список сокращенных названий микроорганизмов, литература

ПОЖИЛОЙ ВОЗРАСТ
Увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста, наблюдаемое в последние годы, ставит перед клинической фармакологией многие новые вопросы, что обусловлено изменением реакции организма этой возрастной группы на лекарственные средства. Следует выделить два основных направления в проблеме «возраст и лекарства», связанных в первую очередь с физиологическим старением ряда систем и структур организма и, наконец, с той сложной сочетанной патологией, которая свойственна пожилому и старческому возрасту.
У лиц пожилого и старческого возраста отмечаются изменения фармакокинетики и фармакодинамики, увеличивается число побочных явлений при приеме лекарств. Это тем более важно, что, по данным ВОЗ (1984), свыше 50% потребляемых лекарственных препаратов приходится на людей старших возрастных групп.
Известно, что с возрастом в значительной степени изменяется секреторная и моторная функции желудочно-кишечного тракта, приводящие к повышению pH в желудке, замедлению скорости его опорожнения, активной абсорбции. В результате снижается биодоступность многих лекарств (например, дигоксина).
Уменьшение с возрастом содержания в крови альбумина и изменение его функции приводит к нарушению связывания лекарств с белком, что одинаково неблагоприятно как для лекарств с высокой, так и с низкой степенью связывания.
Особенно важное значение имеет снижение с возрастом скорости био трансформации лекарств в печени, что обусловлено уменьшением активности ферментов. Следствием этого является замедление (или, по-видимому, извращение) метаболизма ряда лекарств с соответствующими фармакодинамическими последствиями и развитием осложнений.
С возрастом в значительной мере изменяется также элиминация лекарств. Нарушение элиминации связано с уменьшением почечного
кровотока из-за атеро- и артериолосклероза, со снижением массы почек и числа функционирующих клубочков. Известно, что к 65 годам число клубочков снижается на 30%. Кроме того, замедляется канальцевая экскреция. Это приводит к падению элиминации тех веществ, которые выводятся преимущественно почками, с развитием токсических изменений.
Отмеченное с возрастом падение массы тела (мышцы, подкожный жир) приводит к изменению объема распределения ряда лекарственных препаратов.
Фармакокинетические изменения, несомненно, влекут за собой фармако- динамические нарушения. Многие вопросы, связанные с особенностями фармакодинамики в пожилом и старческом возрасте, функцией рецепторного аппарата, взаимодействием препаратов в организме, остаются до сих пор неизученными.
Наиболее широко в старшей возрастной группе используют кардиоваскулярные препараты. Часто применяются сердечные гликозиды, в частности дигоксин. При этом у 1/3 лиц пожилого и старческого возраста наблюдаются осложнения, связанные с дигиталисной терапией. Отмечено снижение скорости и полноты всасывания дигоксина, повышение его концентрации в крови, уменьшение объема распределения и снижение общего (в том числе и почечного) клиренса препарата. Выявлено повышение чувствительности больных к дигоксину. Эти факты следует учитывать при назначении сердечных гликозидов, особенно старикам со сниженной функцией почек. По данным ВОЗ (1984), для лечения лиц пожилого и старческого возраста более целесообразно использовать дигитоксин, так как объем распределения и Т1/2 этого препарата с падением функции почек не меняется. Возможно и применение просциллярина (гликозид морского лука), который выводится преимущественно с желчью.
В настоящее время нет убедительных доказательств о благоприятном влиянии препаратов метаболического действия при так называемом «старении сердца».
При назначении гипотензивных лекарственных средств, в том числе диуретиков, следует помнить о повышенной чувствительности больных к этой группе препаратов и о возможности быстрого развития гипокалиемии. В настоящее время оправданным остается контроль за уровнем артериального давления как одно из средств профилактики мозгового инсульта. В то же время неясно, следует ли применять гипотензивные средства у лиц с умеренной, легкого течения артериальной гипертонией, так как они могут снижать кровоток в склерозированных сосудах жизненно важных органов.
Известно, что всасывание пропранолола у стариков снижается, хотя биодоступность его остается достаточно высокой за счет падения интенсивности пресистемного метаболизма, кроме того, в два раза уменьшается клиренс пропранолола и атенолола.
Выявлено также уменьшение клиренса новокаинамида, что связано с нарушением функции почек.
Разноречивые данные имеются по клинической фармакологии эуфиллина: с одной стороны, обнаружено замедление элиминации эуфиллина с увеличением его концентрации в крови, а с другой — отсутствуют выявленные различия у престарелых по сравнению с молодыми. Тем не менее следует соблюдать осторожность при назначении больших доз препарата и желательно определять его концентрацию в крови во избежание развития токсических и побочных явлений.
По мнению экспертов ВОЗ (1984), нет оснований для длительного приема гиполипидемических средств лицами пожилого и старческого возраста, так как имеются данные о применении этих средств с целью профилактики коронарного атеросклероза лишь у больных среднего возраста.
Профилактическое применение антитромботических препаратов (антикоагулянты, антиагреганты) с целью предупреждения коронарного и церебрального тромбоза требует очень тщательного контроля, так как в пожилом и старческом возрасте изменяются фармакокинетика и фармакодинамика этих препаратов. Варфарин гораздо сильнее тормозит синтез витамин — К — зависимых факторов свертывания крови, что вызывает более интенсивное развитие гипокоагуляции, опасное кровоизлияниями, интрамуральными геморрагиями и т. д. В этой связи дозы антикоагулянтов непрямого действия у престарелых необходимо уменьшать в 1,5—2 раза по сравнению с лицами среднего возраста. Имеются данные о замедленной элиминации ацетилсалициловой кислоты и фенилбутазона у лиц пожилого и старческого возраста.
Широкое использование в гериатрической практике препаратов, применяемых при атеросклерозе сосудов головного мозга и недостаточности церебрального кровообращения, вряд ли целесообразно, так как нет убедительных данных о предупреждении ими старческого слабоумия.
Значительные различия обнаружены в фармакокинетике антибиотиков. Полусинтетические пенициллины (ампициллин, пивмециллин и т. д.) гораздо медленнее элиминируются из организма, при этом создаются более высокие концентрации их в крови. Аналогичные данные получены в отношении некоторых цефалоспоринов. Эти изменения, по-видимому, связаны с ослаблением функции почек у престарелых.
Установлена прямая зависимость между элиминацией, распределением и концентрацией в крови антибиотиков (дибекацин, тобоамицин, метилмицин; доксициклин; ампициллин) и функцией почек у людей пожилого и старческого возраста. Эти данные диктуют необходимость корреляции дозы вводимых препаратов в соответствии с величиной клубочковой фильтрации для предупреждения органотоксических изменений.
При старении нередко развиваются психические изменения, трактуемые как депрессивные и агрессивные состояния, и нарушения сна. С целью коррекции этих нарушений нередко используют различные психотропные средства.
Бензодиазепины, широко применяемые в клинической практике у престарелых, в 40% случаев приводят к развитию побочных явлений, если при этом не учитываются возрастные особенности больного. Эти данные позволяют некоторым авторам рекомендовать уменьшение на 50% дозы бензодиазепинов у лиц пожилого и старческого возраста.
Известно, что бензодиазепины, метаболизм которых включает реакции конъюгации с глюкуроновой кислотой (оксазепам, нитразепам, лоразепам, темазепам), не меняют своих фармакокинетических параметров у престарелых. В то же время хлордиазоноксид, клобазам, диазепам выводятся из их организма значительно медленнее, чем у более молодых больных, что связано с угнетением окислительного метилирования у лиц пожилого возраста.
Диазепам слабее связывается с белками сыворотки крови. Увеличивается с возрастом период полувыведения и объем распределения клобазепама, а общий клиренс его снижается на 50% по сравнению с лицами молодого и среднего возраста. Отмечено снижение с возрастом скорости распределения и элиминации лорметазепама и хрометиазола. Не изученным остается пока вопрос о воздействии продуктов метаболизма бензодиазепинов на больных пожилого и старческого возраста.
Эти данные подчеркивают необходимость учета возможностей изменения действия ряда транквилизаторов у престарелых больных.
Из трициклических антидепрессантов только имипрамин и дезипрамин медленно выводятся из организма престарелых.
Тиопентал и, по-видимому, другие близкие к нему препараты слабее связываются с белками сыворотки крови, у них в два раза увеличен период полувыведения и объем распределения, что может вызвать нежелательные эффекты у лиц пожилого и старческого возраста.
Распространено мнение, что организму престарелых свойствен дефицит различных витаминов и минералов. Однако в настоящее время нет достаточно убедительных доказательств, основанных на контролируемых клинико-фармакологических исследованиях, в пользу необходимости назначения витаминов этой возрастной группе, хотя и существует целый ряд препаратов, предназначенных для использования именно лицами пожилого и старческого возраста. Обычно эти многокомпонентные препараты содержат витамины и другие вещества в расчете из суточной потребности взрослого здорового человека. В настоящее время четко доказана необходимость назначения железа и кальция лицам пожилого и старческого возраста.



 
« Клиническая реоэнцефалография   Клиническая электроэнцефалография »