Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая фармакология

Блокаторы адренергических систем при артериальной гипертензии - Клиническая фармакология

Оглавление
Клиническая фармакология
Принципы классификации, виды фармакотерапии
Деонтологические вопросы
Медико-юридические и организационные вопросы
Обеспечение лекарственными средствами
Контроль качества и за безопасностью применения
Разработка, испытания и регистрация
Основные вопросы фармакодинамики
Всасывание лекарственных средств
Пути введения лекарственных средств
Распределение и связывание лекарственных веществ
Биотрансформация лекарственных средств
Выведение лекарственных веществ
Моделирование фармакокинетических процессов
Биологическая доступность лекарственных средств
Клиническая фармакокинетика
Фармакогенетика
Недостаточность ацетилтрансферазы
Атипичные реакции на лекарства при наследственных болезнях
Значение фармакогенетики для клинической фармакологии
Беременность
Влияние детского возраста на действие лекарств
Влияние пожилого возраста на действие лекарств
Влияние алкоголя и табака на действие лекарств
Фармакокинетическое взаимодействие взаимодействие лекарственных средств
Фармакодинамическое взаимодействие
Побочные эффекты лекарственных средств
Лекарственные средства, применяемые при стенокардии
Блокаторы бета-адренорецепторов
Антиадренергические средства
Антагонисты кальция
Лекарства разных групп, применяемые при стенокардии
Сочетанное применение антиангинальных средств и выбор при стенокардии
Артериальная гипертензия
Диуретики при артериальной гипертензии
Блокаторы адренергических систем при артериальной гипертензии
Вазодилататоры при артериальной гипертензии
Ингибиторы синтеза ангиотензина II и другие при артериальной гипертензии
Выбор препаратов при артериальной гипертензии
Хроническая застойная сердечная недостаточность
Сердечные гликозиды при хронической застойной сердечной недостаточности
Диуретики при хронической застойной сердечной недостаточности
Вазодилататоры при хронической застойной сердечной недостаточности
Выбор препаратов при хронической застойной сердечной недостаточности
Острая сердечная и сосудистая недостаточность
Лечение отека легких
Лечение шока при острой недостаточности
Лечение аритмий при острой недостаточности
Антиаритмические препараты I группы при острой недостаточности
Антиаритмические препараты II группы при острой недостаточности
Антиаритмические препараты III, IV,  V группы при острой недостаточности
Выбор препаратов аритмиях
Тромбозы и склонность к тромбообразованию
Антикоагулянты и антиагреганты
Антитромботическая фармакотерапия и лабораторный контроль
Передозировка антитромботических препаратов
Средства, применяемые при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Нестероидные противовоспалительные средства при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Производные индолилуксусной кислоты
Производные фенилалкановой кислоты при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Производные пиразолона
Медленно действующие средства при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Иммунодепрессанты и иммуностимуляторы при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Глюкокортикостероиды при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Выбор препаратов при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Патогенез бронхообструктивных состояний
Лечение бронхообструктивных состояний
Лекарственные средства, применяемые при инфекционных и паразитарных заболеваниях
Принципы антибактериальной терапии
Классификация антибиотиков
Пенициллины
Цефалоспорины
Макролиды, ванкомицин, ристомицин и линкомицин
Аминогликозиды
Полимиксины и антифунгальные препараты
Тетрациклины и некоторые другие
Сульфаниламиды
Производные 4- и 8-оксихинолина и нафтиридина
Нитрофураны и некоторые другие
Средства для лечения протозойных инфекций
Противовирусные препараты
Выбор препаратов при бактериемии и сепсисе
Выбор препаратов при инфекционном эндокардите
Выбор препаратов при инфекциях дыхательных путей
Выбор препаратов при инфекциях мочевыводящих путей
Выбор препаратов при инфекциях системы пищеварения
Выбор препаратов при артритах и остеомиелитах
Выбор препаратов при менингитах
Выбор препаратов при малярии
Выбор препаратов при амебиазе
Лекарственные средства при гемобластозах и других опухолях
Антиметаболиты
Противоопухолевые антибиотики
Алкалоиды и ферменты при гемобластозах и других опухолях
Выбор препаратов при гемобластозах и других опухолях
Лекарственные средства, применяемые при анемиях
Лекарственные средства при язвенной болезни
Лекарственные средства при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы
Лекарственные средства при заболеваниях щитовидной железы
Лекарственные средства при сахарном диабете
Лекарственные средства, применяемые при психоневрологических заболеваниях
Список сокращенных названий микроорганизмов, литература

Для лечения гипертонической болезни применяются средства, блокирующие адренергическую иннервацию на различных уровнях: в вазомоторном центре, внутри нейрона, через пресинаптические или постсинаптические адренергические рецепторы (рис. 10). Некоторые препараты имеют несколько мест действия.

Схема адренергического синапса
Рис. 10. Схема адренергического синапса (по Браунвальду):
НИ — нервный импульс, НА — норадреналин, ДА — депо аминов (перечеркнутая стрелка -
блокада высвобождения НА)                                                             

При стимуляции нерва в синаптическую щель выделяется медиатор норадреналин, который синтезируется в нейроне и содержится в гранулах. После высвобождения из нейрона норадреналин связывается с постсинаптическими а- и в-рецепторами, инициируя, таким образом, различные внутриклеточные процессы.
армакодинамика гипотензивного действия
Рис. 11. Фармакодинамика гипотензивного действия (в — адреноблокаторов (по
Фрику):
1 — периферическое сопротивление; 2 — АД; 3 — центральная вазомоторная активность; 4 — минутный выброс; 5 — активность ренина; на оси абсцисс указана продолжительность приема препарата
Стимуляция а-рецепторов вызывает констрикция) сосудов, а стимуляция (в-рецепторов — их релаксацию. В вазомоторных центрах ЦНС симпатическая иннервация ингибируется стимуляцией а-рецепторов, эффекты стимуляции (3-рецепторов вазомоторных центров неясны.
Важным моментом симпатической регуляции является обратный захват норадреналина, осуществляемый а- и в-рецепторами, расположенными на поверхности нейрона, т. е. пресинаптическими рецепторами. Активация пресинаптических а-рецепторов ингибирует дальнейшее освобождение норадреналина, в то время как активация пресинаптических в-рецепторов стимулирует его. Эффекты агонистов и антагонистов на центральные, периферические, пре- и постсинаптические рецепторы могут быть как дополняющими, так и антагонистическими в отношении гипотензивного действия друг друга. Все препараты этой группы вызывают угнетение симпатической иннервации сосудов и сердца, что проявляется уменьшением сердечного выброса и падением периферического сопротивления (рис. 11).
Классификация антиадренергических препаратов, применяющихся для лечения гипертонической болезни

  1. Препараты, действующие внутри нейрона (резерпин, гуанетидин).

И. Препараты, действующие на рецепторы.

  1. Преимущественно центральные агонисты (метилдопа, клонидин).
  2. Преимущественно периферические антагонисты а-рецепторов:

а)                  пре- и постсинаптических (фентоламин),
б)                постсинаптических (празозин).

  1. Преимущественно периферические антагонисты p-рецепторов (пропранолол, атенолол и т. д.).
  2. Периферические антагонисты а- и p-рецепторов (лабеталол).

Препараты, действующие внутри нейрона

Симпатолитики нарушают передачу возбуждения на уровне адренергических волокон, т. е. действуют пресинаптически. Воздействуя на окончания адренергических нервных волокон, эти вещества уменьшают количество медиатора норадреналина, выделяющегося в ответ на нервные импульсы. На адренорецепторы они не влияют. К симпатолитикам относятся резерпин, гуанетидин, орнид и другие препараты.
Резерпин (рауседил, серпазил) препятствует депонированию норадреналина в везикулах, что приводит к разрушению его цитоплазматической моноаминооксидазой. Гипотензивное действие резерпина преимущественно определяется его периферическими эффектами, однако определенную роль играет способность резерпина истощать и центральное депо катехоламинов. Вследствие этого резерпин оказывает угнетающее влияние на ЦНС, в результате появляются сонливость и депрессия. Препарат вызывает задержку натрия и воды в организме.
Гипотензивный эффект при применении резерпина развивается постепенно, после внутривенного введения препарата — в течение 2—4 ч. Он хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Другие показатели его фармакокинетики изучены недостаточно.
Для лечения гипертонии назначается по 0,25 мг резерпина 2—4 раза в сутки. После достижения гипотензивного эффекта через 10—14 дней дозу можно уменьшить. При отсутствии эффекта в течение 2 нед. препарат следует отменить. При комбинации резерпина с диуретиками наблюдается усиление гипотензивного эффекта со снижением особенно диастолического давления. Возможно появление невыраженной постуральной гипотензии. В большинстве случаев однократный прием 0,25 мг резерпина переносится хорошо, без возникновения побочных эффектов. Необходимо иметь в виду, что по мере увеличения дозы препарата добавочный гипотензивный эффект снижается. Парентерально (внутривенно и внутримышечно) вводят 0,5—2,5 мг резерпина.
Существуют комбинированные препараты, в которые наряду с резерпином входят дигидроэргокристин, тиазидовый диуретик, калий или гидралазин: адельфан, адельфан-эсидрекс, бирезид, трирезид, бринердин. При применении комбинированных препаратов наблюдается плавное снижение АД.
Раунатин (раувазан) представляет собой композицию алкалоидов корней раувольфии.
Гипотензивное действие его обусловлено главным образом наличием резерпина. В меньшей степени, чем у резерпина, у раунатина выражено влияние на ЦНС. Гипотензивный эффект наступает на 10—14-й день приема препарата.
Назначают по 2—4 мг препарата 1—2 раза в день. Его гипотензивный эффект усиливается при комбинации с диуретиками.
Применение препаратов раувольфии противопоказано: при тяжелой сердечной недостаточности, брадикардии, выраженном церебральном склерозе, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эпилепсии, паркинсонизме, депрессии.
Гуанетидина сульфат (октадин, изобарин, исмелин) нарушает процесс высвобождения норадреналина и препятствует обратному захвату норадреналина адренергическими окончаниями. В отличие от резерпина гуанетидин плохо растворим в липидах, поэтому не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает центральных эффектов. Первоначально гуанетидин снижает сердечный выброс, а при длительном лечении наблюдается снижение периферического сопротивления с уменьшением венозного возврата к сердцу. Препарат вызывает постуральную гипотензию из-за гравитационного депонирования крови в конечностях, так как компенсаторная вазоконстрикция, опосредованная симпатической нервной системой, блокирована. Постуральная гипотензия — наиболее частое побочное явление при лечении гуанетидином. Почечный кровоток и клубочковая фильтрация часто немного понижаются. Секреция почками ренина не уменьшается. Как и резерпин, препарат вызывает задержку натрия и воды. Гипотензивный эффект наступает через 4—7 сут. Вследствие кумуляции препарата гипотензивный эффект может сохраняться в течение 1—2 нед. после отмены гуанетидина.
Биодоступность препарата составляет 50%. Период полувыведения его около 5 сут. Приблизительно половина количества препарата экскретируется в неизмененном виде (в основном почками), оставшаяся часть — в виде метаболитов.
Для достижения постоянной концентрации препарата в плазме требуется около 15 сут. Поскольку препарат постепенно кумулируется в организме, изменение дозы гуанетидина должно проводиться с интервалом в 2 нед.
Препарат назначают по 10—30 мг на прием; дозу его увеличивают постепенно на 12,5 мг на прием. Для лечения «мягкой» гипертонии применяют препарат в дозе не более 60 мг/сут. При этом не возникает побочных явлений. Гуанетидин используется чаще для лечения выраженной гипертензии. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имизин, фторацизин,) аминазин и эфедрин конкурентно блокируют захват гуанетидина нервными окончаниями и, таким образом, являются его антагонистами.
Применение гуанетидина противопоказано при резко выраженном атеросклерозе, остром нарушении мозгового кровообращения, инфаркте миокарда, выраженной почечной недостаточности, феохромоцитоме.

Лекарственные средства центрального механизма действия

Метилдопа (допегит, альдомет) обладает гипотензивным действием вследствие влияния на ЦНС, где метилдопа освобождает а-метилнор-эпинефрин (ложный медиатор) из адренергических нейронов и стимулирует центральные а-рецепторы, вызывая таким образом торможение симпатической импульсации из сосудодвигательного центра ЦНС. АД снижается в основном за счет уменьшения периферического сопротивления. Meтилдопа вызывает урежение сердцебиений и оказывает небольшое действие на сердечный выброс. Почечный кровоток при этом сохраняется или даже увеличивается, экскреция натрия и воды уменьшается. Содержание ренина в крови обычно падает, однако снижение АД не зависит от исходного уровня ренина. Ортостатическая гипотензия после приема метилдопы мало выражена.
После приема внутрь абсорбируется около 50% препарата. Максимальный гипотензивный эффект наступает через 4—6 ч после приема метилдопы внутрь и продолжается 24—48 ч. При курсовом лечении гипотензивный эффект часто наступает на 2—5-й день. Препарат сравнительно быстро выделяется с мочой, в основном в неизмененном виде.
Метилдопа назначается внутрь по 250—3000 мг/сут (чаще по 750— 1500 мг/сут) при 3—4-разовом приеме. Лекарство можно принимать и однократно на ночь. Дозу увеличивают постепенно через каждые 2—3 сут на 250—500 мг. Препарат может накапливаться в организме. Его гипотензивный эффект увеличивается при комбинированном применении с диуретиками. Поскольку метилдопа не ухудшает почечный кровоток и редко вызывает постуральную гипотензию, препарат можно применять при почечной недостаточности и заболеваниях церебральных сосудов. При почечной недостаточности рекомендуется применять меньшие дозы препарата.
Метилдопа может давать ряд побочных эффектов, в основе которых лежат аутоиммунные механизмы: миокардит, гемолитическая анемия, острый гепатит, хронические повреждения печени. Кроме того, препарат вызывает побочные эффекты, характерные для всех адреноблокаторов, действующих на ЦНС: сонливость, сухость во рту, ортостатическую гипотензию, галакторею, импотенцию.
Препарат нельзя назначать при остром гепатите, циррозе печени, феохромоцитоме, беременности.
Клонидин (клофелин, гемитон, катапрессан) отличается от метилдопы по структуре молекулы, но обладает аналогичными свойствами: действует преимущественно на центральную симпатическую иннервацию, имеет тот же по силе гипотензивный эффект и вызывает подобные, но менее выраженные побочные реакции.
Как агонист а-адренергических рецепторов клонидин понижает АД через стимуляцию постсинаптических а-рецепторов вазомоторного центра мозга. Снижение симпатической импульсации приводит к урежению сердцебиений, уменьшению сердечного выброса и падению периферического сопротивления. Поскольку рефлекс барорецепторов не затронут, постуральная гипотензия, как правило, не возникает. Почечный кровоток не изменяется, секреция ренина обычно снижается. При исходно повышенном уровне ренина его снижение в некоторых случаях вызывает немедленную реакцию со стороны АД, однако в других случаях эти эффекты не связаны.
Как агонист а-рецепторов клонидин действует на периферические пресинаптические а-рецепторы, ингибирует высвобождение норадреналина и вызывает снижение уровня катехоламинов в плазме. Применение клонидина, как и других адренергических блокаторов, приводит к задержке натрия и жидкости в организме, поэтому его желательно комбинировать с диуретиками.
Клонидин хорошо абсорбируется после приема внутрь. Пик его концентрации в плазме достигается через 3—5 ч. Период полувыведения препарата достаточно короток и составляет 12—16 ч. Продолжительность его действия колеблется от 2 до 24 ч. После приема внутрь 60% препарата экскретируется почками в основном в виде метаболитов.
Препарат назначается внутрь по 0,075—0,1 мг 2—4 раза в день, его максимальная суточная доза — 2,5 мг; внутримышечно или подкожно клонидин назначается по 0,5—1 мл 0,01% раствора. Гипотензивный эффект наблюдается через 30—60 мин, при внутривенном введении 0,5—1 мл 0,01% раствора препарата (в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия) через 3—6, максимум 25 мин и продолжается 2—8 ч.
При внезапном прекращении лечения нередко возникает синдром отмены: повышение АД, тахикардия, потливость, беспокойство.
Побочные явления при лечении клонидином те же, что и для всех адре-ноблокаторов, действующих на ЦНС.
Клонидин противопоказан при тяжелом атеросклерозе церебральных сосудов, депрессии, выраженной сердечной недостаточности (задержка натрия), алкоголизме. Относительные противопоказания — профессии, требующие быстрой психической и физической реакции.
Гуанфацин (эстулик) относится к препаратам, преимущественно стимулирующим центральные а-рецепторы, чем и объясняется падение периферического сопротивления и в меньшей степени сердечного выброса. Гуанфацин вызывает умеренную стимуляцию периферических а-рецепторов, что в определенной степени предупреждает развитие ортостатических явлений. Гуанфацин считается более эффективным препаратом, чем метилдопа, хотя побочные явления встречаются чаще. Препарат дает хороший эффект при монотерапии (в 90% случаев). При необходимости его можно сочетать с диуретиками, бета-блокаторами, вазодилататорами. Гуанфацин не влияет на углеводный обмен, безопасен для больных с почечной недостаточностью.
Гуанфацин практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта при приеме его внутрь. Максимальная концентрация гуанфацина в крови создается через 2 ч, а в центральных структурах мозга— через 4 ч, что совпадает с максимумом действия препарата. Т1\2 гуанфацина составляет 17—24 ч, что дает возможность применять его 1 — 2 раза в сутки. Это удобно для амбулаторного лечения. Стационарный уровень гуанфацина в крови устанавливается на 4-е сутки приема препарата. После его отмены АД возвращается к исходному уровню через 2—4 дня. С мочой выводится 80% препарата и около 20% — с фекалиями.
Гуанфацин назначается обычно в дозе 2—4 мг/сут, хотя она может быть увеличена до 6 мг/сут. Принимают препарат либо в два приема, либо на ночь.
Основные побочные явления при лечении гуанфацином — сухость во рту и сонливость. Изредка возникают брадикардия, головокружение, потливость, аллергические реакции и очень редко — ортостатические явления. Отмечено, что при длительном лечении частота побочных эффектов существенно снижается.
Противопоказаний к применению препарата нет. Его следует назначать с осторожностью больным с атриовентрикулярной блокадой II — III степени, при тяжелой цереброваскулярной и коронарной недостаточности, при беременности и лактации, хотя явных влияний гуанфацина на плод и новорожденных не выявлено. Кроме того, препарат уменьшает скорость реакции у водителей автомашин.

Блокаторы периферических а-рецепторов

Перспективными препаратами для лечения артериальной гипертонии являются блокаторы а-рецепторов.
Фентоламин (регитин) блокирует пресинаптические а-рецепторы, нарушая обратный захват норадреналина и уменьшая адренергические сосудосуживающие влияния, что вызывает расширение главным образом мелких кровеносных сосудов, артериол и прекапилляров. Из-за краткости гипотензивного действия фентоламин применяют только при гипертонических кризах. Гипотензивное действие препарата сопровождается повышением сердечного выброса (прямое стимулирующее влияние на сердце), усилением моторики желудочно-кишечного тракта и секреции желез желудка. Препарат плохо переносится при длительном лечении. Его используют с дифференциально-диагностической целью при феохромоцитоме со стойкой гипертонией.

Фармакодинамика и кардиальные эффекты бета-блокаторов
Фармакодинамика и кардиальные эффекты в-блокаторов
Таблица 11
Примечание. Кардиоселективность бета-блокаторов сохраняется только для низких терапевтических концентраций. При более высоких концентрациях кардиоселективность препаратов исчезает.

Внутривенное введение 1 мл 0,5 % раствора фентоламина при феохромоцитоме вызывает снижение АД через 2—5 мин на 35/20 мм рт. ст. с восстановлением его через 15— 20 мин.
Применение препарата противопоказано при ИБС, стенокардии, нарушении мозгового кровообращения, выраженной сердечной недостаточности.
Празозин (пратсиол, минипресс) — селективный антагонист постсинаптических а-рецепторов. Гипотензивный эффект иразозина не сопровождается повышением активности ренина. Рефлекторная тахикардия выражена в небольшой степени в основном только при первом приеме препарата. Празозин расширяет венозное русло, уменьшает преднагрузку, а также понижает системное сопротивление, что дает возможность использовать этот препарат и при застойной сердечной недостаточности. Празозин не оказывает существенного влияния на функцию почек и электролитный метаболизм, поэтому может применяться при почечной недостаточности. Гипотензивный эффект препарата увеличивается при комбинации с тиазидными диуретиками.
Празозин по-разному абсорбируется у больных в зависимости от приема пищи и других индивидуальных особенностей. Период его полувыведения равен 1—3 ч, однако гипотензивный эффект, как и у других гипотензивных препаратов, не связан с уровнем препарата в плазме и продолжается значительно дольше. Празозин энергично метаболизируется и только 6% его экскретируется в неизмененном виде.
Препарат назначают начиная с небольших доз (0,5—1 мг) во избежание побочных эффектов (тахикардия, гипотензия), связанных с первым приемом. Доза постепенно увеличивается до 3—20 мг в день (в 2—3 приема). Полный гипотензивный эффект наблюдается через 4— 6 нед.
К побочным эффектам лечения празозином относятся постуральная гипотензия, головокружение, слабость, усталость, головная боль. В незначительной степени выражены сонливость, сухость во рту, импотенция. В целом препарат переносится хорошо.
К блокатором постсинаптических а-рецепторов относится индопамин. По фармакодинамике препарат близок к празозину, его фармакокинетика изучена недостаточно. При лечении артериальной гипертонии необходимо длительное применение препарата в дозе 50—100 мг/сут (по 25— 50 мг 2—3 раза в день). Побочные явления редки и наблюдаются в виде головокружений и головной боли.

Блокаторы бета-адренорецепторов

Обладая структурным сходством с эндогенными катехоламинами, препараты этой группы связываются с бета-рецепторами постсинаптических мембран и блокируют действие катехоламинов на сердце и сосуды. В-Блокаторы различаются по своему сродству к в1 или в2-адренорецепторам, по наличию внутренней симпатомиметической активности и мембранстабилизирующему эффекту (табл. 11).
Гипотензивное действие опосредуется различными эффектами бета-блокаторов. Его механизмы полностью еще неясны (см. схему 6).
Сердечный выброс падает на 15—20%, уровень ренина уменьшается на 60%, блокада центральных бета-рецепторов снижает симпатическую иннервацию. Блокада периферических бета2-рецепторов может привести к усилению вазоконстрикторных влияний а-рецепторов, так что периферическое сопротивление несколько повышается. Однако через несколько недель тонус сосудов возвращается к норме или даже понижается. Падение тонуса сосудов является результатом обратных ауторегуляторных реакций при приеме некоторых в-адреноблокаторов. Снижение периферического сопротивления имеет более важное значение в поддержании гипотензивного эффекта бета-блокаторов, так как уменьшение сердечного выброса и активности ренина проявляется сразу после назначения препарата и не зависит от его действия на АД. При приеме внутрь бета-блокаторы вызывают снижение АД в течение нескольких часов, в то время как стабильный гипотензивный эффект наступает в течение более длительного срока. Одно из привлекательных свойств бета-блокаторов — постоянство их гипотензивного эффекта, который мало зависит от физической активности, положения тела, температуры и может поддерживаться в течение длительного времени (10 лет) при приеме достаточных доз препаратов.
Почти все бета-блокаторы вызывают снижение почечного кровотока и гломерулярной фильтрации. Исключением является надолол, который улучшает функцию почек и поэтому его можно назначать больным с почечной недостаточностью (табл. 12, 13). При лечении бета-блокаторами возможна задержка жидкости в организме, но это наблюдается реже, чем при лечении другими немочегонными гипотензивными средствами. Задержка жидкости чаще происходит при лечении больных с исходно низким уровнем ренина в плазме, что можно объяснить меньшим подавлением активности альдостерона у этих больных, из-за чего и создаются условия для задержки жидкости и повышения АД. При лечении таких больных лучше прибегать к комбинированной терапии с диуретиками. Гипотензивный эффект такой комбинации достигает 80%. Подавление активности ренина не является необходимым для гипотензивного действия бета-блокаторов.

Таблица 12
Влияние бета-блокаторов на функцию почек


Препарат

Функция почек

Изменения, %

Пропранолол

Почечный кровоток

-18,0

Атенолол

Гломерулярная фильтрация

-13,0

Пиндалол

Почечный кровоток

-11,6

Окспренолол

 ""

—10,4

Надолол

"""""

от +17 до +26

Таблица 13
Суточные дозы бета-блокаторов (мг), применяемые для лечения гипертонической болезни и стенокардии


Препарат

Эффект

гипотензивный

антиангинальный

Пропранолол

160—640

160—240

Окспренолол

160-420

. 160-240

Алпренолол

200—800

200-400

Пиндолол

15-45

15-30

Надолол

60-240

40-240

Применение бета-блокаторов в качестве гипотензивных средств имеет некоторые отличия от применения этих же препаратов для лечения стенокардии. Так же, как и у других адреноблокаторов, у них отмечается отсутствие корреляции между концентрацией в крови и выраженностью и продолжительностью их гипотензивного действия. Продолжительность действия препарата значительно превосходит период  полувыведения, поэтому для лечения гипертонической болезни P-блокаторы достаточно давать 1 или 2 раза в день. Вместе с тем необходимо учесть, что для максимального снижения АД необходимы значительно большие дозы бета-блокаторов, например пропранолола, чем это требуется для блокады в-рецепторов сердца и периферических тканей. Рекомендуемые дозы пропранолола для лечения гипертонии обычно не превышают 480—640 мг/сут.
Использование больших доз пропранолола редко вызывает усиление побочных реакций по сравнению с меньшими дозами. При монотерапии пропранолол эффективен только у 50% больных с «мягкой» гипертензией. Чем выше возраст больных, тем в меньшем количестве случаев монотерапия пропранололом бывает эффективна.
В последние годы применяются препараты, оказывающие длительное действие: некардиоселективные В-блокаторы — надолол (коргард) и пенбутолол (бетапрессин); кардиоселективный бета-блокатор ацебутолол (сектраль). Однократный прием этих препаратов обеспечивает гипотензивный эффект в течение 14—24 ч: Широкое распространение получило комбинированное применение В-блокаторов с диуретическими препаратами (пиндолол и бринальдикс, тобанум-хлорпронолол и бринальдикс и т. д.). При этом добавление диуретика значительно повышает эффективность препарата.
Появление нежелательных эффектов при лечении В-блокаторами отражает неспецифическую блокаду в1- или в2-рецепторов, и в ряде случаев требуется полная отмена препарата или ограничение дозы.
При исключении больных с наклонностью к бронхоспазму основными побочными явлениями, ограничивающими применение пропранолола, являются расстройства периферической сосудистой системы (похолодание конечностей, нарастание симптомов перемежающейся хромоты). Чувство усталости связано с уменьшением церебрального кровотока, что может встречаться при применении почти всех препаратов. У части больных возникают симптомы, связанные с прямым влиянием В-блокаторов на ЦНС: бессонница, тревожные сны, галлюцинации. Из всех побочных эффектов вышеназванные наиболее зависят от дозы P-блокатора и проявляются в большей степени у жирорастворимых препаратов, которые легче проникают в ЦНС. Другие побочные явления, характерные для симпатолитиков (сонливость, сухость по рту, депрессия, постуральная гипотензия, импотенция), встречаются очень редко. Развитие застойной сердечной недостаточности встречается реже, чем это можно ожидать, вероятно, в связи с тем, что снижение АД облегчает работу сердца в такой степени, что функция сердца не ухудшается даже в условиях снижения сердечного выброса. При лечении В-блокаторами больных сахарным диабетом иногда наблюдаются гипогликемические состояния, так как регуляция ответа на гипогликемию осуществляется через симпатическую нервную систему. Однако больные с компенсированным сахарным диабетом могут принимать P-блокаторы без особого риска. Назначение селективных В-блокаторов уменьшает опасность возникновения гипогликемии. Больным с феохромоцитомой не следует назначать бета-блокаторы из-за серьезной опасности развития гипертонического криза. Не рекомендуется принимать бета-блокаторы при беременности. Некоторые P-блокаторы (например, надолол) в достаточно больших количествах проникают в молоко матери. Уменьшению побочных явлений при лечении этими средствами способствуют адекватный подбор дозы, прием препарата 1—2 раза в день и применение селективных В-блокаторов.

Блокаторы а - и бета-адренорецепторов

Лабеталол (трандат, альбетол) как а-адреноблокатор в 2—7 раз менее активен, чем фентоламин, как бета-блокатор в 5—18 раз менее активен, чем пропранолол. Препарат блокирует а- и в-рецепторы в соотношении 1:3. Падение АД возникает в основном за счет уменьшения периферического сопротивления при сохраненном или незначительно сниженном сердечном выбросе (табл. 14). Лабеталол вызывает снижение активности ренина плазмы. Однако при комбинации с диуретиками активность ренина возрастает, а гипотензивный эффект усиливается. Это указывает на независимость гипотензивного эффекта от активности ренина плазмы. Препарат повышает уровень калия в плазме. При внутривенном введении в дозе 1—2 мг/кг массы тела лабеталол быстро купирует гипертони-
Таблица 14
Гемодинамические эффекты пропранолола и лабеталола

Примечание. Обозначения см. в примечании к табл. И
ческий криз. После внутривенного введения отмечается небольшая тахикардия. Способность лабеталола в отличие от пропранолола быстро понижать АД при внутривенном введении указывает на то, что гипотензивный эффект в большей степени зависит от Р-адреноблокирующих свойств лабеталола (табл. 15).
Таблица 15
Сравнение фармакологических характеристик пропранолола и лабеталола

Примечание. (+) — имеется, (—) — отсутствует.
Лабеталол быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация лекарственного вещества в плазме отмечается через 2 ч после его приема внутрь. Почти 50% препарата находится в связанном с белком состоянии. После внутривенного введения пик концентрации наступает через 2 мин, но уже через 8,5 мин концентрация снижается. Период полувыведения препарата составляет 3,5—4,5 ч и не изменяется при почечной недостаточности.
Лабеталол вводят внутривенно по 100—125 мг либо единичным болюсом,; либо медленно в виде капельной инфузии (50—200 мг/сут). Внутрь его принимают по 100 мг 3 раза в день после еды. Дозу увеличивают с интервалом в 1 нед. до 2000—2400 мг/сут. Лабеталол можно комбинировать с диуретиками и бета-блокаторами.
Применение препарата показано при гипертоническом кризе, гипертонической болезни (внутрь), феохромоцитоме (по 800—6400 мг/сут).
Лабеталол противопоказан при атриовентрикулярной блокаде, бронхоспазме в первые месяцы беременности.



 
« Клиническая реоэнцефалография   Клиническая электроэнцефалография »