Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая фармакология

Выбор препаратов при хронической застойной сердечной недостаточности - Клиническая фармакология

Оглавление
Клиническая фармакология
Принципы классификации, виды фармакотерапии
Деонтологические вопросы
Медико-юридические и организационные вопросы
Обеспечение лекарственными средствами
Контроль качества и за безопасностью применения
Разработка, испытания и регистрация
Основные вопросы фармакодинамики
Всасывание лекарственных средств
Пути введения лекарственных средств
Распределение и связывание лекарственных веществ
Биотрансформация лекарственных средств
Выведение лекарственных веществ
Моделирование фармакокинетических процессов
Биологическая доступность лекарственных средств
Клиническая фармакокинетика
Фармакогенетика
Недостаточность ацетилтрансферазы
Атипичные реакции на лекарства при наследственных болезнях
Значение фармакогенетики для клинической фармакологии
Беременность
Влияние детского возраста на действие лекарств
Влияние пожилого возраста на действие лекарств
Влияние алкоголя и табака на действие лекарств
Фармакокинетическое взаимодействие взаимодействие лекарственных средств
Фармакодинамическое взаимодействие
Побочные эффекты лекарственных средств
Лекарственные средства, применяемые при стенокардии
Блокаторы бета-адренорецепторов
Антиадренергические средства
Антагонисты кальция
Лекарства разных групп, применяемые при стенокардии
Сочетанное применение антиангинальных средств и выбор при стенокардии
Артериальная гипертензия
Диуретики при артериальной гипертензии
Блокаторы адренергических систем при артериальной гипертензии
Вазодилататоры при артериальной гипертензии
Ингибиторы синтеза ангиотензина II и другие при артериальной гипертензии
Выбор препаратов при артериальной гипертензии
Хроническая застойная сердечная недостаточность
Сердечные гликозиды при хронической застойной сердечной недостаточности
Диуретики при хронической застойной сердечной недостаточности
Вазодилататоры при хронической застойной сердечной недостаточности
Выбор препаратов при хронической застойной сердечной недостаточности
Острая сердечная и сосудистая недостаточность
Лечение отека легких
Лечение шока при острой недостаточности
Лечение аритмий при острой недостаточности
Антиаритмические препараты I группы при острой недостаточности
Антиаритмические препараты II группы при острой недостаточности
Антиаритмические препараты III, IV,  V группы при острой недостаточности
Выбор препаратов аритмиях
Тромбозы и склонность к тромбообразованию
Антикоагулянты и антиагреганты
Антитромботическая фармакотерапия и лабораторный контроль
Передозировка антитромботических препаратов
Средства, применяемые при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Нестероидные противовоспалительные средства при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Производные индолилуксусной кислоты
Производные фенилалкановой кислоты при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Производные пиразолона
Медленно действующие средства при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Иммунодепрессанты и иммуностимуляторы при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Глюкокортикостероиды при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Выбор препаратов при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Патогенез бронхообструктивных состояний
Лечение бронхообструктивных состояний
Лекарственные средства, применяемые при инфекционных и паразитарных заболеваниях
Принципы антибактериальной терапии
Классификация антибиотиков
Пенициллины
Цефалоспорины
Макролиды, ванкомицин, ристомицин и линкомицин
Аминогликозиды
Полимиксины и антифунгальные препараты
Тетрациклины и некоторые другие
Сульфаниламиды
Производные 4- и 8-оксихинолина и нафтиридина
Нитрофураны и некоторые другие
Средства для лечения протозойных инфекций
Противовирусные препараты
Выбор препаратов при бактериемии и сепсисе
Выбор препаратов при инфекционном эндокардите
Выбор препаратов при инфекциях дыхательных путей
Выбор препаратов при инфекциях мочевыводящих путей
Выбор препаратов при инфекциях системы пищеварения
Выбор препаратов при артритах и остеомиелитах
Выбор препаратов при менингитах
Выбор препаратов при малярии
Выбор препаратов при амебиазе
Лекарственные средства при гемобластозах и других опухолях
Антиметаболиты
Противоопухолевые антибиотики
Алкалоиды и ферменты при гемобластозах и других опухолях
Выбор препаратов при гемобластозах и других опухолях
Лекарственные средства, применяемые при анемиях
Лекарственные средства при язвенной болезни
Лекарственные средства при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы
Лекарственные средства при заболеваниях щитовидной железы
Лекарственные средства при сахарном диабете
Лекарственные средства, применяемые при психоневрологических заболеваниях
Список сокращенных названий микроорганизмов, литература

Одним из условий эффективного лечения застойной недостаточности кровообращения является комплексное использование немедикаментозных и медикаментозных факторов. К числу первых относится ограничение физической активности и потребления поваренной соли и жидкости, полноценное высококалорийное с богатым содержанием витаминов питание (особенно у больных с застойной недостаточностью кровообращения III стадии). К числу вторых — в основном четыре группы лекарств: сердечные гликозиды, диуретики, вазодилататоры и препараты, улучшающие метаболизм.

Атеросклеротический кардиосклероз

Особенностью фармакотерапии сердечной недостаточности при атеросклеротическом кардиосклерозе, в том числе при крупноочаговом кардиосклерозе (аневризма сердца), является необходимость учитывать в терапевтической тактике воздействие на основное заболевание, следствием которого является сердечная недостаточность, с подбором адекватных коронароактивных и антиаритмических препаратов.
Предупреждение повторных приступов стенокардии и ликвидация нередко стойких аритмий (особенно тахиаритмий, атриовентрикулярной блокады) являются одновременно лучшими способами профилактики прогрессирования сердечной недостаточности. Существуют различные подходы к фармакотерапии сердечной недостаточности без выраженного отечного синдрома и с массивными отеками. В первом случае применяют периферические вазодилататоры, антагонисты Са++, селективные бета-блокаторы, реже — сердечные гликозиды. Во втором — диуретические средства с разным механизмом действия в комбинации с другими лекарствами, воздействующими на сократительную функцию миокарда и периферическое сопротивление.
В последние годы пересмотрен вопрос о применении сердечных гликозидов у больных с ишемической болезнью сердца, так как имеются данные о повышении потребности миокарда в кислороде при их введении, особенно у лиц с выраженным коронарным атеросклерозом, и аритмогенных свойствах этих препаратов. В то же время сердечные гликозиды до сих пор являются в большинстве случаев препаратами первой помощи при отеке легких у больных с аневризмой сердца и при тяжелой застойной сердечной недостаточности.
Широкое распространение получают другие положительные инотропные агенты, не влияющие на потребность миокарда в кислороде и ритм сердца. Нитросодержащие средства нашли применение как для купирования отека легких и сердечной астмы, так и для ведения больных с развивающейся и быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью (застойная недостаточность кровообращения IIБ и III стадий).
При длительной фармакотерапии используют изосорбиддинитрат в дозе 120—240 мг/сут или мазевые формы нитроглицерина (2% нитромазь) и его производных 2 раза в сутки. Имеются данные о возможности терапии сердечной недостаточности молсидомином (корватон) в дозе до 20 мг/сут.
В начальных стадиях сердечной недостаточности при отсутствии отечного синдрома и аневризмы сердца, нарушений внутрижелудочковой и атриовентрикулярной проводимости и при наличии гиперкинетического типа кровообращения перспективна фармакотерапия блокаторами в-адренергических рецепторов с внутренней симпатомиметической активностью (в том числе в комбинации с периферическими вазодилататорами, в частности с пратсиолом). При аневризме сердца используются и другие вазодилататоры: гидралазин, миноксидил, празозин, каптоприл. В терминальной стадии применяют внутривенно инфузию допамина или добутамина в комбинации с нитропруссидом натрия, нитроглицерином или изосорбиддинитратом.
Диуретики назначают больным кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения либо для купирования острой левожелудочковой недостаточности, либо для длительного лечения. При острой левожелудочковой недостаточности вводят внутривенно мощные «петлевые» диуретики. При таком способе введения эти препараты оказывают положительное инотропное и вазодилатирующее действие. Более выраженный вазодилатирующий эффект дают новые диуретики (буметанид, пиретанид, музолимин), что связано с блокадой кальциевых каналов.
Больным с недостаточностью кровообращения Пб и III стадий целесообразно назначать мощные диуретики или препараты с пролонгированным действием (клопамид, политиазид, хлорталидон) в комбинации с калий-сберегающими салуретиками и антагонистами альдостерона. Следует, однако, подчеркнуть, что у больных с аневризмой сердца, обширными рубцовыми изменениями, склеротической митральной недостаточностью (отрыв сосочковой мышцы, папиллярная дисфункция), сочетанной бронхолегочной патологией комбинированная фармакотерапия иногда эффекта не дает. В этих случаях прибегают к плазмофильтрации.

Пороки сердца

Наличие изолированного или преобладающего митрального стеноза является показанием к хирургическому методу лечения. Однако нередко существование активного ревматического процесса не позволяет провести радикальное лечение. Фармакотерапия в этом случае складывается из применения средств, снижающих давление в малом круге кровообращения, и диуретиков. Сердечные гликозиды не всегда оказывают положительное действие в связи с малым объемом крови, поступающим в левый желудочек сердца.
При сочетанных пороках сердца с кардиомегалией программа фармакотерапии складывается из использования сердечных гликозидов, диуретиков и препаратов, влияющих на метаболизм миокарда (рибоксин, анаболические стероиды).
Декомпенсация больных с недостаточностью аортального клапана плохо поддается лечению современными средствами.
Следует подчеркнуть, что нередко у больных с недостаточностью кровообращения Пб и III стадий развивается резистентность к проводимой терапии. Причинами ее развития часто служат нераспознанный ревмокардит или инфекционный эндокардит, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, пневмония, наличие шаровидного тромба в предсердии, гидроперикард и гидроторакс, передозировка сердечных гликозидов, гипокалиемия и гипонатриемия.

Легочное сердце

Фармакотерапия при хроническом легочном сердце складывается из мероприятий, направленных на борьбу с бронхолегочной инфекцией, восстановление бронхиальной проходимости, ликвидацию гипоксемии (оксигенотерапия, низкопоточная оксигенация, гипербарическая оксигенотерапия).
Одним из способов лечения легочного сердца является адекватное применение эуфиллина, который рекомендуется использовать в больших дозах под контролем концентрации препарата в крови.
Сердечные гликозиды (строфантин, коргликон) не всегда дают быстрый эффект, как при декомпенсированных пороках сердца, что обусловлено разными причинами — гипоксемией, повышением давления в легочной артерии под влиянием гликозидов и т. д.

Развитие легочного сердца замедляется при регулярном использовании у больных бронхиальной астмой бронходилататоров (стимуляторы бета-адренорецепторов) и глюкокортикоидов. При высокой легочной гипертензии необходимо использовать ганглиоблокаторы, современные a-блокаторы (пратсиол) и вазодилататоры (гидралазин, миноксидил, каптоприл), хотя эффективность последних нуждается в уточнении.
Широко применяются диуретические препараты, однако их эффективность нередко снижена из-за развития гемоконцентрации, гипокалиемии и гипонатриемии.
Кровопускание с заменой потерянного объема плазмой или другими плазмоэкспандерами (изоволюмическая гемодилюция) с последующим применением диуретиков остается одним из эффективных методов терапии.
Учитывая важную роль микротромбозов и микроциркуляторных нарушений в развитии легочного сердца, в комплекс лекарственных средств включают антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты, в частности пентоксифиллин, дипиридамол, простагландины, нормализующие функцию эритроцитов.
При хроническом легочном сердце, причиной которого является так называемая первичная легочная гипертония, применяется длительное (в течение недель) вливание тромболитических агентов (стрептокиназа, урокиназа).

Кардиомиопатии

В последние годы достигнуты успехи в лечении больных с различными формами кардиомиопатии. При этом наметились альтернативные подходы к использованию лекарственных средств при обструктивных (гипертрофических) и застойной кардиомиопатиях. Особенностью выбора препаратов при сердечной недостаточности у этих больных является низкая эффективность сердечных гликозидов, а также наличие таких тяжелых сопутствующих синдромов, как аритмии и тромбоэмболические осложнения, требующие профилактики и лечения. Очень часто наблюдаемые нарушения ритма сокращений сердца и проводимости при кардиомиопатии нередко не поддаются воздействию антиаритмических средств.
При гипертрофических кардиомиопатиях применяются блокаторы в-адренергических рецепторов (средняя доза в пересчете на пропранолол 160—200 мг/сут), которые приводят к уменьшению загрудинных болей, числа обмороков, одышки, что связано с нормализацией внутрисердечной гемодинамики и кровенаполнения коронарных сосудов.
Получены данные об использовании антагонистов Са++(изоптин в дозе 240—620 мг/сут) в лечении гипертрофической кардиомиопатии.
У больных с застойной кардиомиопатией фармакотерапия складывается из применения преимущественно трех групп препаратов: положительных инотропных агентов, периферических вазодилататоров и диуретиков.
В большинстве случаев при застойной кардиомиопатии сердечные гли-козиды не дают эффекта, а наблюдаемые сложные нарушения ритма и | проводимости сердца резко сужают круг больных, у которых возможно их применение. В этой связи используют другие инотропные агенты, в частности изопротеренол, дофамин и добутамин, при монотерапии или в комбинации с периферическими вазодилататорами. Однако отсутствие стойкого эффекта ограничивает использование этого рода положительных инотропных агентов. Положительный клинический и гемодинамический эффект наблюдается при применении пренальтерола (до 200 мг/сут) и в2-стимулятора сальбутамола.
Из периферических вазодилататоров для фармакотерапии используют препараты нитрогруппы (нитропруссид натрия, изосорбиддинитрат) внутривенно, внутрь или в виде мазевой формы (молсидомин — 6—8 мг/сут), а также гидралазин, празозин и каптоприл. Гидралазин назначается в дозе 100—300 мг/сут. Каптоприл рекомендуется применять в дозе 5—20 (мг/кг)/мин или по 100—200 мг/сут.
Из диуретических средств следует использовать преимущественно салуретики в сочетании с калий-сберегающими препаратами (триамтерен, амилорид), так как миокард больных с застойной кардиомиопатией чрезвычайно чувствителен к гипокалиемии.
При рестриктивной кардиомиопатии в основе развития сердечной недостаточности лежат нарушения диастолического расслабления сердца. В этой связи фармакотерапия сводится к мероприятиям, используемым при констриктивном перикардите.

Констриктивный перикардит

Консервативное лечение констриктивного перикардита, как правило, неэффективно, и к нему следует прибегать лишь при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству (обызвествление миокарда, переход псевдоцирроза Пика в кардиальный фиброз с гепатоцеллюлярной недостаточностью, тромбоэмболические осложнения, кахексия и т. д.). Диета с низким содержанием натрия и диуретические препараты вызывают схождение отеков. Целесообразно начинать лечение с гипотиазида, клопамида, хлорталидона, а затем следует использовать мощные диуретики — фуросемид и этакриновую кислоту. Для усиления эффекта применяется комбинация мощных салуретиков с другими мочегонными и калий-сберегающими препаратами.
Сердечные гликозиды обычно не влияют существенно на течение сердечной недостаточности, так как не наступает полного диастолического расслабления сердца, хотя в ряде случаев переход мерцательной аритмии в брадиформу приводит наряду с другими факторами к увеличению систолического выброса.
Учитывая ведущую роль туберкулезной инфекции в развитии констриктивного перикардита, в лечении широко используют противотуберкулезные препараты.



 
« Клиническая реоэнцефалография   Клиническая электроэнцефалография »