Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая фармакология

Выбор препаратов аритмиях - Клиническая фармакология

Оглавление
Клиническая фармакология
Принципы классификации, виды фармакотерапии
Деонтологические вопросы
Медико-юридические и организационные вопросы
Обеспечение лекарственными средствами
Контроль качества и за безопасностью применения
Разработка, испытания и регистрация
Основные вопросы фармакодинамики
Всасывание лекарственных средств
Пути введения лекарственных средств
Распределение и связывание лекарственных веществ
Биотрансформация лекарственных средств
Выведение лекарственных веществ
Моделирование фармакокинетических процессов
Биологическая доступность лекарственных средств
Клиническая фармакокинетика
Фармакогенетика
Недостаточность ацетилтрансферазы
Атипичные реакции на лекарства при наследственных болезнях
Значение фармакогенетики для клинической фармакологии
Беременность
Влияние детского возраста на действие лекарств
Влияние пожилого возраста на действие лекарств
Влияние алкоголя и табака на действие лекарств
Фармакокинетическое взаимодействие взаимодействие лекарственных средств
Фармакодинамическое взаимодействие
Побочные эффекты лекарственных средств
Лекарственные средства, применяемые при стенокардии
Блокаторы бета-адренорецепторов
Антиадренергические средства
Антагонисты кальция
Лекарства разных групп, применяемые при стенокардии
Сочетанное применение антиангинальных средств и выбор при стенокардии
Артериальная гипертензия
Диуретики при артериальной гипертензии
Блокаторы адренергических систем при артериальной гипертензии
Вазодилататоры при артериальной гипертензии
Ингибиторы синтеза ангиотензина II и другие при артериальной гипертензии
Выбор препаратов при артериальной гипертензии
Хроническая застойная сердечная недостаточность
Сердечные гликозиды при хронической застойной сердечной недостаточности
Диуретики при хронической застойной сердечной недостаточности
Вазодилататоры при хронической застойной сердечной недостаточности
Выбор препаратов при хронической застойной сердечной недостаточности
Острая сердечная и сосудистая недостаточность
Лечение отека легких
Лечение шока при острой недостаточности
Лечение аритмий при острой недостаточности
Антиаритмические препараты I группы при острой недостаточности
Антиаритмические препараты II группы при острой недостаточности
Антиаритмические препараты III, IV,  V группы при острой недостаточности
Выбор препаратов аритмиях
Тромбозы и склонность к тромбообразованию
Антикоагулянты и антиагреганты
Антитромботическая фармакотерапия и лабораторный контроль
Передозировка антитромботических препаратов
Средства, применяемые при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Нестероидные противовоспалительные средства при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Производные индолилуксусной кислоты
Производные фенилалкановой кислоты при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Производные пиразолона
Медленно действующие средства при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Иммунодепрессанты и иммуностимуляторы при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Глюкокортикостероиды при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Выбор препаратов при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Патогенез бронхообструктивных состояний
Лечение бронхообструктивных состояний
Лекарственные средства, применяемые при инфекционных и паразитарных заболеваниях
Принципы антибактериальной терапии
Классификация антибиотиков
Пенициллины
Цефалоспорины
Макролиды, ванкомицин, ристомицин и линкомицин
Аминогликозиды
Полимиксины и антифунгальные препараты
Тетрациклины и некоторые другие
Сульфаниламиды
Производные 4- и 8-оксихинолина и нафтиридина
Нитрофураны и некоторые другие
Средства для лечения протозойных инфекций
Противовирусные препараты
Выбор препаратов при бактериемии и сепсисе
Выбор препаратов при инфекционном эндокардите
Выбор препаратов при инфекциях дыхательных путей
Выбор препаратов при инфекциях мочевыводящих путей
Выбор препаратов при инфекциях системы пищеварения
Выбор препаратов при артритах и остеомиелитах
Выбор препаратов при менингитах
Выбор препаратов при малярии
Выбор препаратов при амебиазе
Лекарственные средства при гемобластозах и других опухолях
Антиметаболиты
Противоопухолевые антибиотики
Алкалоиды и ферменты при гемобластозах и других опухолях
Выбор препаратов при гемобластозах и других опухолях
Лекарственные средства, применяемые при анемиях
Лекарственные средства при язвенной болезни
Лекарственные средства при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы
Лекарственные средства при заболеваниях щитовидной железы
Лекарственные средства при сахарном диабете
Лекарственные средства, применяемые при психоневрологических заболеваниях
Список сокращенных названий микроорганизмов, литература

Основным подходом к дифференцированной лекарственной терапии нарушений ритма сердца является выяснение основной причины развития аритмий (миокардит, инфаркт миокарда, дисгормональные и электролитные нарушения, передозировка сердечных гликозидов и т. д.), по возможности выявление электрофизиологических механизмов их развития («возврат возбуждения», продольная диссоциация и т. д.), оценка тяжести течения заболевания, выяснение условий извращения метаболизма медикамента, развития артериальной гипотензии и шока, вида нарушения ритма и наличия угнетения синоаурикулярной и атриовентрикулярной проводимости.
При использовании противоаритмических препаратов следует учитывать, что их доза должна быть снижена при уменьшении объема циркулирующей крови, коллапсе, сердечной недостаточности. При печеночной недостаточности должны быть уменьшены дозы метаболизирующихся в печени препаратов (хинидин, пропранолол, лидокаин и т. д.). Почечная недостаточность диктует необходимость коррекции дозы новокаинамида, дифенина, дизопирамида, апринидина, бретилия. На эффективность В-блокаторов существенно влияет изменение биодоступности препарата в желудочно-кишечном тракте.
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
Различают два механизма возникновения данного вида аритмий: 1) «возврат возбуждения» в атриовентрикулярном узле, в области синусного узла и миокарде предсердий и 2) повышенный автоматизм клеток проводящей системы и предсердий.
Для купирования приступа используют:

  1. односторонний массаж каротидного синуса и другие мероприятия;
  2. парентеральное введение транквилизаторов (седуксен, реланиум и т.д.);
  3. медленное введение в вену:
  4. 225—10 мг изоптина (или быструю дигитализацию),
  5. 50—75 мг аймалина (гилуритмала),
  6. 150—300 мг кордарона, особенно при синдроме W—Р—W,
  7. блокаторов бета-рецепторов (индерал или обзидан — 1 мг, вискен — 0,4—0,0 мг, аптин — 0,5—1,0 мг,/тразикор — 1—2 мг),
  8. 100—150 мг дизопирамида.

При аритмиях, вызванных интоксикацией сердечными гликозидами, в вену медленно вводят 100—200 мг дифенилгидантоина и препараты калия. Реже применяют для купирования приступа новокаинамид внутривенно медленно или внутримышечно, а также пропафенон (35—70 мг) и апринидин (80—150 мг) внутривенно медленно.
В случае упорного течения заболевания рекомендуется электрическая дефибрилляция или высокочастотная предсердная либо парная стимуляция. Особенно это касается пароксизмальных тахикардий, протекающих с острой левожелудочковой недостаточностью (шок).
Для профилактики рецидивов аритмии применяются изоптин, блокаторы бета-рецепторов, хинидин, неогилуритмал, препараты дигиталиса, пропафенон, кордарон. Нередко используют для профилактики комбинацию блокаторов в-рецепторов и хинидина, изоптина и хинидина, бета-блокатора и неогилуритмала или ритмонорма (пропафенон).
Трепетание и мерцание предсердий
Электрофизиологическим механизмом трепетания предсердий является повышенная спонтанная диастолическая деполяризация в проводящей системе, в том числе в предсердиях, и/или «возврат возбуждения» в предсердиях. В этом случае для предсердий характерно наличие местного нарушения проводимости с возникновением «возвратного» и кругового возбуждения, а также повышение автоматизма отдельных волокон проводящей системы предсердий с образованием нескольких эктопических очагов. Как при трепетании, так и при мерцании предсердий существует функциональная атриовентрикулярная блокада.
Для купирования приступа трепетания предсердий используют:

  1. быструю дигитализацию (дигоксин в дозе 0,5—0,75 мг или дигитоксин в дозе 0,25 мг внутривенно);
  2. прием внутрь хинидина по 0,2—0,3 г каждые 2—3 ч на фоне дигитализации;
  3. медленное введение в вену: В-блокаторов; пропранолола (0,5—1 мг); изоптина (5—10 мг); кордарона (300—450 мг).

Применяется также изоптин в комбинации с хинидином и препаратами дигиталиса.
Для профилактики приступов наиболее эффективна комбинация дигоксина с хинидином.
При купировании пароксизма мерцания предсердий используют:

  1. быструю дигитализацию;
  2. новокаинамид внутривенно или внутримышечно по 0,5—1 г;
  3. хинидин внутрь по 0,2—0,3 г каждые 2—3 ч на фоне введения препаратов дигиталиса;
  4. препараты дигиталиса в комбинации с изоптином или бета-блокаторами;
  5. аймалин внутривенно или внутримышечно (50—100 мг);
  6. кордарон (300—450 мг) при наличии синдрома W—Р—W.

Для профилактики приступов используют хинидин, изоптин, бета-блокаторы. Причем эти препараты с успехом можно комбинировать с дигиталисом. При частых пароксизмах комбинируют прием хинидина с изоптином (или В-блокаторами) и препаратами дигиталиса. Кроме того, в качестве профилактического лечения применяют дизопирамид, клиниум (лидофлазин), пропафенон и апринидин.
При тяжелых некупирующихся приступах трепетания и мерцания предсердий, особенно с острой левожелудочковой недостаточностью, рекомендуется электроимпульсная терапия и стимуляция предсердий и желудочков.
Пароксизмальная желудочковая тахикардия
Электрофизиологическим механизмом желудочковой тахикардии является повышение автоматизма в эктопическом очаге желудочков. Не исключается и возникновение «возврата возбуждения» в желудочках, ножках пучка Гиса и волокнах Пуркинье.
Желудочковую тахикардию купируют:

  1. прекардиальным ударом;
  2. внутривенным введением транквилизаторов (седуксен, реланиум и т.д.);
  3. лидокаином или тримекаином, при неэффективности показана электроимпульсная терапия;
  4. новокаинамидом (0,5—1 г внутривенно медленно или внутримышечно);
  5. аймалином (50—100 мг внутривенно или внутримышечно);
  6. мексилетином (150—250 мг внутривенно);
  7. блокаторами (3-адренергических рецепторов;
  8. апринидином (100—200 мг);
  9. дифенилгидантоином при тахикардии, вызванной передозировкой сердечных гликозидов.

Профилактика рецидивов осуществляется применением лидокаина, особенно при инфаркте миокарда, новокаинамида, хинидина, в-адреноблокаторов, апринидина, амиодарона. При частых рецидивах применяют комбинацию хинидина с новокаинамидом, бета-блокаторами или дифенилгидантоином.
Предсердная и желудочковая экстрасистолия
При предсердной (суправентрикулярной) экстрасистолии применяются в основном изоптин, P-блокаторы, новокаинамид, этмозин и кордарон, аймалин и дифенилгидантоин.
Желудочковые экстрасистолы требуют медикаментозного лечения, особенно при инфаркте миокарда. При инфаркте миокарда обычно назначаются лидокаин, новокаинамид, p-адренергические блокаторы, хинидин, аймалин, мекситил и этмозин внутрь.
При упорной экстрасистолии, как желудочковой, так и предсердной особенно при бигеминии и пароксизмальной тахикардии, иногда прибегают к комбинации антиаритмических средств. Можно применять, например, комбинированный препарат пульс-норма. Одно драже содержит 0,03 г аймалина, 0,025 г спартеина сульфата, 0,05 г антазолина гидрохлорида, 0,05 г фенобарбитала. Спартеин относится к алкалоидам, сходным с пахикарпином, обладает ганглиоблокирующей активностью, угнетает синусный узел, урежает частоту сердечных сокращений. Антазолин — противогистаминный препарат, близкий димедролу, с умеренным хининоподобным действием. Фенобарбитал оказывает седативное действие. Препарат пульс-норма принимают по 1 драже 3 раза в день, а при хорошей переносимости по 6—8 драже в день.
Блокады сердца
Медикаментозного лечения требуют синоаурикулярная блокада, синдром слабости синусного узла с брадикардией и атриовентрикулярная блокада I и II степеней.
При экстренной терапии синоаурикулярной блокады обычно внутривенно капельно вводят изопреналин или применяют 5 % раствор эфедрина внутрь. В более легких случаях прибегают к подкожному или внутривенному введению 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина.
При неэффективности медикаментозных средств используется электрическая стимуляция предсердий.
Фармакотерапия атриовентрикулярной блокады зависит не только от основной причины ее возникновения (инфаркт миокарда, миокардит передозировка сердечных гликозидов, кардиосклероз), но и от степени выраженности нарушения проводимости.
При атриовентрикулярной блокаде II степени применяют, особенно при инфаркте миокарда, внутривенно или подкожно по 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина каждые 4—6 ч; внутривенно капельно 1—2 мг изопреналина (изадрина) в 500 мл 5% раствора глюкозы; внутривенно капельно 5—10 мл орципреналина сульфата в 500 мл 5% раствора глюкозы (10— 20 кап./мин) или алупента по 20 мг 4—7 раз в день внутрь; эфедрина гидрохлорида 50 мг внутрь через 2—6 ч.
При миокардите нередко дает эффект введение преднизолона в вену либо внутрь в таблетках.
При атриовентрикулярной блокаде III степени, особенно при наличии приступов Морганьи — Адамса — Стокса, брадикардии с числом сердечных сокращений менее 30 в минуту, нарастающей сердечной недостаточности, необходима эндокардиальная постоянная или временная стимуляция сердца. В качестве альтернативы при невозможности выполнить эндокардиальную стимуляцию используют стимуляторы а-адренорецепторов в сочетании с атропином, которые у больных инфарктом миокарда в определенный период времени дают эффект, в дальнейшем атриовентрикулярная проводимость либо может восстановиться, либо нет, и тогда приходится прибегать к эндокардиальной стимуляции сердца.
У больных миокардитом иногда отмечается эффект при использовании противовоспалительных средств, глюкокортикоидов и салуретиков.
При атриовентрикулярной блокаде, вызванной передозировкой сердечных гликозидов, наряду с вышеперечисленными средствами применяются препараты калия, комплексоны, инозин F (рибоксин) и т. д.



 
« Клиническая реоэнцефалография   Клиническая электроэнцефалография »