Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая фармакология

Антикоагулянты и антиагреганты - Клиническая фармакология

Оглавление
Клиническая фармакология
Принципы классификации, виды фармакотерапии
Деонтологические вопросы
Медико-юридические и организационные вопросы
Обеспечение лекарственными средствами
Контроль качества и за безопасностью применения
Разработка, испытания и регистрация
Основные вопросы фармакодинамики
Всасывание лекарственных средств
Пути введения лекарственных средств
Распределение и связывание лекарственных веществ
Биотрансформация лекарственных средств
Выведение лекарственных веществ
Моделирование фармакокинетических процессов
Биологическая доступность лекарственных средств
Клиническая фармакокинетика
Фармакогенетика
Недостаточность ацетилтрансферазы
Атипичные реакции на лекарства при наследственных болезнях
Значение фармакогенетики для клинической фармакологии
Беременность
Влияние детского возраста на действие лекарств
Влияние пожилого возраста на действие лекарств
Влияние алкоголя и табака на действие лекарств
Фармакокинетическое взаимодействие взаимодействие лекарственных средств
Фармакодинамическое взаимодействие
Побочные эффекты лекарственных средств
Лекарственные средства, применяемые при стенокардии
Блокаторы бета-адренорецепторов
Антиадренергические средства
Антагонисты кальция
Лекарства разных групп, применяемые при стенокардии
Сочетанное применение антиангинальных средств и выбор при стенокардии
Артериальная гипертензия
Диуретики при артериальной гипертензии
Блокаторы адренергических систем при артериальной гипертензии
Вазодилататоры при артериальной гипертензии
Ингибиторы синтеза ангиотензина II и другие при артериальной гипертензии
Выбор препаратов при артериальной гипертензии
Хроническая застойная сердечная недостаточность
Сердечные гликозиды при хронической застойной сердечной недостаточности
Диуретики при хронической застойной сердечной недостаточности
Вазодилататоры при хронической застойной сердечной недостаточности
Выбор препаратов при хронической застойной сердечной недостаточности
Острая сердечная и сосудистая недостаточность
Лечение отека легких
Лечение шока при острой недостаточности
Лечение аритмий при острой недостаточности
Антиаритмические препараты I группы при острой недостаточности
Антиаритмические препараты II группы при острой недостаточности
Антиаритмические препараты III, IV,  V группы при острой недостаточности
Выбор препаратов аритмиях
Тромбозы и склонность к тромбообразованию
Антикоагулянты и антиагреганты
Антитромботическая фармакотерапия и лабораторный контроль
Передозировка антитромботических препаратов
Средства, применяемые при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Нестероидные противовоспалительные средства при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Производные индолилуксусной кислоты
Производные фенилалкановой кислоты при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Производные пиразолона
Медленно действующие средства при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Иммунодепрессанты и иммуностимуляторы при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Глюкокортикостероиды при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Выбор препаратов при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Патогенез бронхообструктивных состояний
Лечение бронхообструктивных состояний
Лекарственные средства, применяемые при инфекционных и паразитарных заболеваниях
Принципы антибактериальной терапии
Классификация антибиотиков
Пенициллины
Цефалоспорины
Макролиды, ванкомицин, ристомицин и линкомицин
Аминогликозиды
Полимиксины и антифунгальные препараты
Тетрациклины и некоторые другие
Сульфаниламиды
Производные 4- и 8-оксихинолина и нафтиридина
Нитрофураны и некоторые другие
Средства для лечения протозойных инфекций
Противовирусные препараты
Выбор препаратов при бактериемии и сепсисе
Выбор препаратов при инфекционном эндокардите
Выбор препаратов при инфекциях дыхательных путей
Выбор препаратов при инфекциях мочевыводящих путей
Выбор препаратов при инфекциях системы пищеварения
Выбор препаратов при артритах и остеомиелитах
Выбор препаратов при менингитах
Выбор препаратов при малярии
Выбор препаратов при амебиазе
Лекарственные средства при гемобластозах и других опухолях
Антиметаболиты
Противоопухолевые антибиотики
Алкалоиды и ферменты при гемобластозах и других опухолях
Выбор препаратов при гемобластозах и других опухолях
Лекарственные средства, применяемые при анемиях
Лекарственные средства при язвенной болезни
Лекарственные средства при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы
Лекарственные средства при заболеваниях щитовидной железы
Лекарственные средства при сахарном диабете
Лекарственные средства, применяемые при психоневрологических заболеваниях
Список сокращенных названий микроорганизмов, литература

Антикоагулянты.

 В последнее время общепризнано, что в крови постоянно циркулируют два естественных а н т и к о а г ул я н т а, обладающих прямой антитромботической активностью: гепарин и антитромбин III. Один гепарин лишь в больших дозах, не применяемых обычно в клинике, оказывает антитромботическое действие. В обычных условиях гепарин, образуя комплекс с антитромбином III, переводит антитромбин III в антитромбин, обладающий способностью молниеносно связывать тромбин в крови. Комплекс тромбин — антитромбин III является в коагуляционном отношении неактивным и быстро элиминируется из кровотока. Без гепарина антитромбин III может лишь очень медленно инактивировать тромбин в крови. Помимо основного своего свойства — связывать тромбин активированный антитромбин III блокирует активацию и превращение в активную форму факторов. XII, XI, II и фибринолитических ферментов.
В связи с изложенным становится понятным, что фармакодинамическая активность гепарина во многом связана с уровнем антитромбина III в крови, который бывает снижен при ряде состояний. Этот факт подчеркивает необходимость в большинстве случаев применения гепарина корректировать его дозу с содержанием антитромбина III в крови, а в ряде случаев комбинировать его с препаратами антитромбина III.
При образовании комплексных соединений гепарина с другими биологически активными веществами (гормоны, пептиды и т. д.) возможно неферментативное (независимое от плазмина расщепление фибрина. Наряду с гипокоагуляционными свойствами гепарин увеличивает легочную вентиляцию, блокирует ряд ферментов, ингибирует воспаление, увеличивает коронарный кровоток, активирует липопротеинлипазу. После внутривенного введения гепарин быстро распределяется в тканях. Частично он разрушается гепариназой, а часть его в неизмененном виде выделяется с мочой. Максимальное содержание его в крови после внутривенного или внутримышечного введения достигается через 15— 30 мин, терапевтическая концентрация сохраняется в течение 2—6 ч и зависит от дозы препарата. Наибольший по длительности гипокоагуляционный эффект наблюдается при подкожном введении препарата.
Фармакокинетика антитромбина III изучена недостаточно: для увеличения активности антитромбина III в крови на 1% достаточно ввести его в дозе 1 ЕД/кг массы тела. Т1/2 антитромбина III (биологический распад) равен 2,5 дня. Для поддержания концентрации в крови препарат в зависимости от целей (профилактика или лечение) вводят соответственно от 1 до 4—6 раз в день внутривенно или подкожно.
Антикоагулянты непрямого действия представлены в основном производными кумарина. Эти препараты являются антагонистами витамина К, который крайне необходим для синтеза в печени коагуляционных факторов (фактор II, V, VII, VIII, IX и т. д.). Кумариновые препараты в терапевтических дозах не действуют на функцию
тромбоцитов, хотя некоторые препараты влияют на синтез простагландинов в сосудистой стенке. При длительном приеме они несколько усиливают фибринолитическую активность крови, могут повышать проницаемость сосудов. В эксперименте и клинике с их помощью предотвращают артериальный тромбоз  кумаринов около двух суток.
Биоусвояемость кумариновых препаратов хорошая: на 80% они всасываются в желудочно-кишечном тракте. Максимум действия кумаринов обычно наступает через 36—48 ч, препараты метаболизируются в печени и в виде дериватов кумарина экскретируются с мочой и частично с калом. Фармакокинетика кумариновых производных изменяется у больных с поражением печени и почек. Кумариновые производные вытесняют из связи с белком пирозалоны, вмешиваются в метаболизм ряда лекарств.

Антиагреганты.

Наибольшее внимание в последние годы привлечено к антиагрегантам, блокирующим агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. К антиагрегантам относятся препараты различного механизма действия, принадлежащие к разным группам химических соединений. Более изучена антиагрегантная активность нестероидных противовоспалительных средств. Механизм действия нестероидных противовоспалительных средств изучен лишь в последние годы и связывается с блокадой ферментов, регулирующих синтез и метаболизм простагландинов тромбоцитов и сосудистой стенки. Классификация этих препаратов представлена ниже.
Классификация антиагрегационных средств

  1. Ингибиторы циклооксигеназы (нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, индометацин, сульфинпиразон, бруфен, кетазон, напроксен и т. д.).
  2. Ингибиторы фосфодиэстеразы цАМФ и аденилатциклазы (дипиридамол, тиклопидин, рекорнал, пентоксифиллин). Антиоксиданты: ионол, биохинол и т. д.
  3. Селективные ингибиторы тромбоксансинтетазы (производные имидазола).
  4. Стимуляторы синтеза простациклина (производные пиразолина; пентоксифиллин; кальцитонин; ангиотензин II; дериваты кумарина и никотиновой кислоты).
  5. Антагонисты Са++ (верапамил, нифедипин, дильтиазем).
  6. Простаноиды (простациклин, в том числе синтетические аналоги, простагландины Е2 и D2).
  7. Ингибиторы высвобождения тромбоцитарных компонентов (вазоактивные препараты: сулоктидил, пирацетам).

Основной мишенью действия этих препаратов является циклооксигеназа, тромбоксани простациклинсинтетаза тромбоцитов и сосудистой стенки. Ацетилсалициловая кислота подавляет активность не только циклооксигеназы тромбоцитов, чем и обусловлен её антиагрегационный эффект, но и сосудов, что приводит к снижению синтеза простациклина. Это отрицательное свойство ацетилсалициловой кислоты исчезает при применении меньших доз препарата. Остальные нестероидные противовоспалительные препараты блокируют преимущественно циклооксигеназу тромбоцитов и в меньшей степени сосудов (сульфинпиразон, индометацин , напроксен).
К числу препаратов, обладающих свойствами угнетать агрегацию тромбоцитов, относятся ингибиторы фосфодиэстеразы и аденилатциклазы, тесно связанных с метаболизмом арахидоновой кислоты и синтезом простагландинов. Эту группу составляют дипиридамол (курантил, персантин), тиклопидин (тиклид) и трапемин (трапедил, рекорнал) и пентоксифиллин (трентал). Механизм действия этих препаратов заключается в блокаде агрегации тромбоцитов (на эритроциты действует только пентоксифиллин) и связанном с этим улучшении кровотока. Поэтому они применяются при лечении стенокардии, перемежающейся хромоты, хронической цереброваскулярной недостаточности (табл. 31).

Таблица 31
Показания к применению антиагрегантов


Препарат

Доза препарата

Особые показания

Часто применяемые комбинации

Аспирин (микристин)

500 мг/сут 50

Аортокоронарный шунт

Кумариновые производные

Сульфинпиразон (антуран)

600

Профилактика аритмической смерти; аортокоронарный шунт

То же

Индометацин (индоцид)

75

То же

 

Дипиридамол (курантил)

150

Периферический и церебральный атеросклероз, ИБС
Периферический атеросклероз с трофическими язвами; искусственные клапаны сердца и сосудистые протезы

Кумариновые производные; пентоксифиллин

Тиклопидин (тиклид)

250—750 мг/сут

То же

Пентоксифиллин (трентал)

750 ”

То же

» »

Сулоктидил (сулоктон)

600 ”

 

 »

Цетедиел (стратен)

1000 ”

Периферический и церебральный атеросклероз
Церебральный атеросклероз; искусственные клапаны сердца и сосудистые протезы

н »

Пирацетам (ноотропил)

10 000 ”

)} V

Простациклин

2,5—20 (мг/кг)/мин

Прогрессирующая (нестабильная) стенокардия, периферический атеросклероз с трофическими язвами

Гепарин, тромболитические препараты



 
« Клиническая реоэнцефалография   Клиническая электроэнцефалография »