Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая фармакология

Принципы антибактериальной терапии - Клиническая фармакология

Оглавление
Клиническая фармакология
Принципы классификации, виды фармакотерапии
Деонтологические вопросы
Медико-юридические и организационные вопросы
Обеспечение лекарственными средствами
Контроль качества и за безопасностью применения
Разработка, испытания и регистрация
Основные вопросы фармакодинамики
Всасывание лекарственных средств
Пути введения лекарственных средств
Распределение и связывание лекарственных веществ
Биотрансформация лекарственных средств
Выведение лекарственных веществ
Моделирование фармакокинетических процессов
Биологическая доступность лекарственных средств
Клиническая фармакокинетика
Фармакогенетика
Недостаточность ацетилтрансферазы
Атипичные реакции на лекарства при наследственных болезнях
Значение фармакогенетики для клинической фармакологии
Беременность
Влияние детского возраста на действие лекарств
Влияние пожилого возраста на действие лекарств
Влияние алкоголя и табака на действие лекарств
Фармакокинетическое взаимодействие взаимодействие лекарственных средств
Фармакодинамическое взаимодействие
Побочные эффекты лекарственных средств
Лекарственные средства, применяемые при стенокардии
Блокаторы бета-адренорецепторов
Антиадренергические средства
Антагонисты кальция
Лекарства разных групп, применяемые при стенокардии
Сочетанное применение антиангинальных средств и выбор при стенокардии
Артериальная гипертензия
Диуретики при артериальной гипертензии
Блокаторы адренергических систем при артериальной гипертензии
Вазодилататоры при артериальной гипертензии
Ингибиторы синтеза ангиотензина II и другие при артериальной гипертензии
Выбор препаратов при артериальной гипертензии
Хроническая застойная сердечная недостаточность
Сердечные гликозиды при хронической застойной сердечной недостаточности
Диуретики при хронической застойной сердечной недостаточности
Вазодилататоры при хронической застойной сердечной недостаточности
Выбор препаратов при хронической застойной сердечной недостаточности
Острая сердечная и сосудистая недостаточность
Лечение отека легких
Лечение шока при острой недостаточности
Лечение аритмий при острой недостаточности
Антиаритмические препараты I группы при острой недостаточности
Антиаритмические препараты II группы при острой недостаточности
Антиаритмические препараты III, IV,  V группы при острой недостаточности
Выбор препаратов аритмиях
Тромбозы и склонность к тромбообразованию
Антикоагулянты и антиагреганты
Антитромботическая фармакотерапия и лабораторный контроль
Передозировка антитромботических препаратов
Средства, применяемые при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Нестероидные противовоспалительные средства при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Производные индолилуксусной кислоты
Производные фенилалкановой кислоты при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Производные пиразолона
Медленно действующие средства при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Иммунодепрессанты и иммуностимуляторы при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Глюкокортикостероиды при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Выбор препаратов при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Патогенез бронхообструктивных состояний
Лечение бронхообструктивных состояний
Лекарственные средства, применяемые при инфекционных и паразитарных заболеваниях
Принципы антибактериальной терапии
Классификация антибиотиков
Пенициллины
Цефалоспорины
Макролиды, ванкомицин, ристомицин и линкомицин
Аминогликозиды
Полимиксины и антифунгальные препараты
Тетрациклины и некоторые другие
Сульфаниламиды
Производные 4- и 8-оксихинолина и нафтиридина
Нитрофураны и некоторые другие
Средства для лечения протозойных инфекций
Противовирусные препараты
Выбор препаратов при бактериемии и сепсисе
Выбор препаратов при инфекционном эндокардите
Выбор препаратов при инфекциях дыхательных путей
Выбор препаратов при инфекциях мочевыводящих путей
Выбор препаратов при инфекциях системы пищеварения
Выбор препаратов при артритах и остеомиелитах
Выбор препаратов при менингитах
Выбор препаратов при малярии
Выбор препаратов при амебиазе
Лекарственные средства при гемобластозах и других опухолях
Антиметаболиты
Противоопухолевые антибиотики
Алкалоиды и ферменты при гемобластозах и других опухолях
Выбор препаратов при гемобластозах и других опухолях
Лекарственные средства, применяемые при анемиях
Лекарственные средства при язвенной болезни
Лекарственные средства при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы
Лекарственные средства при заболеваниях щитовидной железы
Лекарственные средства при сахарном диабете
Лекарственные средства, применяемые при психоневрологических заболеваниях
Список сокращенных названий микроорганизмов, литература

Основные принципы антибактериальной терапии
Возникновение и развитие инфекционного заболевания определяется сложным: комплексом взаимодействия двух организмов — человека н бактерии. Исходное состояние организма человека и вирулентность микроорганизма во многом определяют течение и исход болезни. Появление лекарственных препаратов, воздействующих на бактерии, позволило (в большинстве случаев решить исход этой борьбы в пользу человека. В связи с этим стойкого и полного успеха в лечении инфекционных заболеваний можно достигнуть только при детальной оценке сложной системы взаимодействий больной — микроорганизм — лекарство (см. ниже).
Больной

  1. Необходимо по возможности перед началом антибактериального лечения провести бактериологическое исследование всех доступных доля этого материалов организма человека (кровь, моча, спинно-мозговая жидкость и т. д.).
  2. Влияние возраста на кинетику лекарственных препаратов болыцей частью известно, но для антибактериального лечения наиболее важным является следующее:

а) относительный дефицит печеночной глюкуронилтрансферазы у новорожденных приводит к накоплению хлорамфеникола с последующим развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности;
б)  сульфаниламиды у новорожденных нарушают обмен билирубина;
в) тетрациклин у растущих детей накапливается в костной ткани и приводит, в частности, к изменению окраски зубов, нарушению развития костного скелета;
г) снижающаяся с возрастом функция почек сопровождается накоплением аминогликозидов у пожилых больных с последующим развитием токсических реакций.

  1. Большинство используемых антибактериальных препаратов выводится почками или метаболизируется печенью. Доза определенных препаратов должна быть выбрана в зависимости от степени поражения этих органов.
  2. Необходимо собрать анамнез у больного о предшествующей переносимости антибактериальных средств. В большинстве случаев имеется повышенная чувствительность к пенициллину и цефалоспоринам и в 5—10%, случаев отмечается их перекрестная чувствительность. Сульфаниламиды также часто являются причиной аллергических реакций.
  3. Больные со злокачественными заболеваниями, а также получающие цитостатическую или иммунодепрессивную терапию часто расположены к развитию инфекционных процессов, вызванных флорой с низкой вирулентностью. Гранулоцитопения меньше 500 10в/л создает высокую стрпень риска развития септицемии. Наличие лихорадки у таких больных должно расцениваться как показание к антибактериальной терапии, которая должна проводиться до бактериологического исследования.
  4. Применение пенициллина и цефалоспоринов не является пагубным для плода. Однако препараты типа стрептомицина, тетрациклина, гентамицина, канамицина и котримоксазола могут приводить к более или менее выраженным повреждениям плода.

Таким образом, возраст больного, пол и общее состояние здоровья во многом определяют выбор антибактериального средства и его дозу.
Бактерия
Чу в с т в и т е л ь н о с ть. По степени чувствительности к основные антибактериальным препаратам, применяемым в клинике, микроорганизмы делят на три группы: чувствительные — рост возбудителей прекращается при терапевтической концентрации лекарства в крови, умеренно чувствительные — для угнетения их роста требуются максимальные дозы препарата и устойчивые — эффекта можно добиться только in vitro при высоких концентрациях антимикробного препарата, являющихся токсичными для макроорганизма.
Выживаемость. При воздействии антибактериальных препаратов in Vitro небольшая часть бактерий продолжает жить (1:106) при полной чувствительности к этому лекарству. Частично феномен выживаемости можно наблюдать in vivo после окончания курса лечения. В связи с этим не рекомендуется даже массивное введение одноразовой дозы и лучше предпочесть пролонгированное лечение до полного уничтожения инфекции.
Устойчивость. Под устойчивостью микроорганизмов к антибактериальным препаратам подразумевается сохранение их способности к размножению при терапевтической концентрации этих веществ. Способность к образованию устойчивых штаммов у различных возбудителей неодинакова.
Выделяют природную — естественную, в том числе видовую, и приобретенную — первичную, вторичную и передаваемую экстрахромосомально устойчивость микроорганизмов.
Природная устойчивость определяется тем,что либо препарат не может воздействовать на микроорганизм из-за отсутствия у последнего энзимных процессов и структур, на которые он влияет, либо микроорганизм содержит специфический фермент, расщепляющий молекулу препарата.
Внехромосомальная устойчивость возникает в результате появления плазмид и эписом, несущих генетическую информацию. Плазмиды, ответственные за передачу устойчивости, называются L-формами. Такой тип устойчивости наиболее характерен для грамотрицательных бактерий. В частности, устойчивость к левомицетину у «эпидемических» штаммов сальмонелл и шигелл контролируется плазмидами, что обусловливает быстрое распространение этих штаммов во время эпидемий, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия.
Первичная устойчивость микроорганизмов выявляется еще до начала лечения антибактериальным, препаратом, вторичная — непосредственно при контакте с ним во время лечения. Чаще всего это результат бесконтрольного и бессистемного применения малых доз лекарства. Другая причина заключается в частом контакте микроорганизма с антимикробным средством у большого количества больных, подвергаемых лечению этим препаратом. В основе развития такого типа устойчивости лежит возникновение мутантных форм бактерий и их селекция. Другими словами, данный тип устойчивости имеет генетическое происхождение.
В настоящее время многие ферменты, определяющие устойчивость микроорганизмов к антибактериальным препаратам, хорошо известны. Так, в-лактамазы стафилококков, Klebsiella, Е. coli, P. mirabilis инактивируют ампициллин, пенициллин, цефалоспорины, а левомицетинацетил- трансфераза Н. influenzae разрушает левомицетин. Аналогичным действием обладают ацетилирующие, фосфорилирующие, аденилирующие ферменты преимущественно грамотрицательной флоры. Устойчивость кишечной и синегнойной палочек к аминогликозидам также связывают с действием специфических ферментов, вырабатываемых этими бактериями.
В соответствии со скоростью возникновения устойчивых мутантов при лечении антибактериальными препаратами выделяют два вида устойчивости: быструю стрептомициновую и медленную пенициллиновую. Первая развивается путем «одноступенчатой», вторая — «многоступенчатой» мутации.
Устойчивость микроорганизмов носит строго специфический характер в отношении отдельных или родственных по химической структуре групп препаратов. Это означает, что внутри групп отмечается полная или частичная перекрестная устойчивость к ним микроорганизмов. Например, в группе пенициллиноустойчивых микроорганизмов полная и перекрестная устойчивость наблюдается к бензилпенициллину и феноксиметил- пенициллину, оксациллину и метициллину. Устойчивые к метициллину (и диклоксациллину) микроорганизмы обычно чувствительны к цефалоридину, но не наоборот. Устойчивые к цефалоридину — устойчивы к первым двум антибиотикам (табл. 44). Устойчивость к гентамицину и тобрамицину сохраняется в отношении всех аминогликозидов, но не наоборот. Амикацин устойчив к ферментам, инактивирующим аминогликозиды, и только ацетилтрансфераза может его инактивировать. В этой связи у него нет перекрестной устойчивости с гента- и тобрамицином. Перекрестная устойчивость наблюдается ко всем препаратам группы макролидов и линкомицину, линкомицину и клиндамицину, тетрациклинам внутри группы и т. д.
Таблица 4 4
Выбор антибактериального препарата при устойчивости возбудителей
Выбор антибактериального препарата
Примечание. Фузидин, рифампицин, ристомицин, ванкомицин, полимиксин В, сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота, диоксидин, производные 4,8-оксихинолина, метронидазол являются препаратами, у которых не обнаружено перекрестной устойчивости к антибиотикам, указанным в таблице.
Профилактика развития устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам
В целях профилактики развития устойчивости микроорганизмов к лекарственным средствам необходимо руководствоваться следующими принципами.

  1. Следует проводить энергичную терапию с применением (если нет противопоказаний) антибактериальных препаратов в максимальных дозах до полного преодоления болезни (особенно в тяжелых случаях); предпочтительный способ введения препаратов — парентеральный (с учетом локализации процесса).

Необходимо периодически заменять широко применяемые препараты недавно созданными или редко назначаемыми (резервными). Некоторые препараты необходимо изъять из применения на несколько лет с целью восстановления чувствительности микроорганизмов к ним, т. е. следует проводить программу поочередной циклической замены антибактериального препарата. 

Таблица 45
Антибактериальные препараты в профилактике хирургических инфекций
(по Т. Бурнакису)
Антибактериальные препараты в профилактике хирургических инфекций
Только у пациентов с высокой степенью риска. Возможно использование и других антибиотиков из соответствующей группы.
Под дополнительной дозой имеется в виду кратность введения разовой дозы.

  1. Теоретически оправдано комбинированное использование ряда препаратов.
  2. Препараты, к которым у микроорганизмов развивается устойчивость «стрептомицинового типа», не следует назначать самостоятельно.
  3. Не следует заменять один антибактериальный препарат на Другой, к которому существует перекрестная устойчивость.
  4. К антибактериальным препаратам, назначаемым профилактически или наружно (особенно в аэрозольной форме), быстрее вырабатывается устойчивость, чем при их парентеральном введении или приеме внутрь. Но, данные препараты исключаются из употребления в тяжелых случаях.* Местное применение антибактериальных препаратов должно быть сведено до минимума. При этом используются, как правило, агенты, не применяемые для системного лечения, и с низким риском быстрого развития устойчивости к ним. Профилактическое применение антибактериальных препаратов в хирургии оправдано и должно проводиться таким образом, чтобы обеспечить высокую концентрацию лекарственного средства в тканях той зоны, где предстоит операция (табл. 45). В большинстве случаев для этого достаточно одной дозы, редко препарат вводится более трех раз.            Необходимо один раз в год проводить оценку вида антибактериального препарата, который чаще всего применялся для лечебных целей,  анализ результатов лечения. Следует различать антибактериальные препараты, применяемые наиболее часто и в тяжелых случаях, резервные и глубокого резерва.
  5. Следует ограничивать применение новых специфических антибиотиков или других антибактериальных препаратов в больницах.
  6. Необходимо систематизировать заболевания в зависимости от локализации очага воспаления и тяжести состояния больного; выделить антибактериальные препараты для применения в соответствующей области (органе или ткани) и для использования в исключительно тяжелых случаях, причем на их применение обязательно разрешение особо компетентных Лиц, специально занимающихся антибактериальной терапией.
  7. Необходимо один раз в год оценивать вид возбудителя и устойчивость штаммов микроорганизмов, циркулирующих в больничной среде, намечать меры борьбы для предупреждения внутрибольничной инфекции.
  8. Пребывание больного в стационаре должно быть максимально сокращено, иначе увеличивается вероятность носительства устойчивых штаммов, которые больной может распространять вне клиники, однако курсовое лечение не должно быть и слишком коротким, так как в последнем случае не уничтожается полностью возбудитель инфекции.
  9. При бесконтрольном применении антибактериальных средств усиливается вирулентность возбудителей инфекции и возникают формы, устойчивые к лекарственным средствам.
  10. Следует ограничить применение в пищевой промышленности и ветеринарии (для питания и лечения животных) тех препаратов, которые используются для лечения людей.
  11. В качестве способа снижения резистентности микроорганизмов рекомендуется применение препаратов с узким спектром действия по, сравнению с широким.


 
« Клиническая реоэнцефалография   Клиническая электроэнцефалография »