Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая фармакология

Выбор препаратов при бактериемии и сепсисе - Клиническая фармакология

Оглавление
Клиническая фармакология
Принципы классификации, виды фармакотерапии
Деонтологические вопросы
Медико-юридические и организационные вопросы
Обеспечение лекарственными средствами
Контроль качества и за безопасностью применения
Разработка, испытания и регистрация
Основные вопросы фармакодинамики
Всасывание лекарственных средств
Пути введения лекарственных средств
Распределение и связывание лекарственных веществ
Биотрансформация лекарственных средств
Выведение лекарственных веществ
Моделирование фармакокинетических процессов
Биологическая доступность лекарственных средств
Клиническая фармакокинетика
Фармакогенетика
Недостаточность ацетилтрансферазы
Атипичные реакции на лекарства при наследственных болезнях
Значение фармакогенетики для клинической фармакологии
Беременность
Влияние детского возраста на действие лекарств
Влияние пожилого возраста на действие лекарств
Влияние алкоголя и табака на действие лекарств
Фармакокинетическое взаимодействие взаимодействие лекарственных средств
Фармакодинамическое взаимодействие
Побочные эффекты лекарственных средств
Лекарственные средства, применяемые при стенокардии
Блокаторы бета-адренорецепторов
Антиадренергические средства
Антагонисты кальция
Лекарства разных групп, применяемые при стенокардии
Сочетанное применение антиангинальных средств и выбор при стенокардии
Артериальная гипертензия
Диуретики при артериальной гипертензии
Блокаторы адренергических систем при артериальной гипертензии
Вазодилататоры при артериальной гипертензии
Ингибиторы синтеза ангиотензина II и другие при артериальной гипертензии
Выбор препаратов при артериальной гипертензии
Хроническая застойная сердечная недостаточность
Сердечные гликозиды при хронической застойной сердечной недостаточности
Диуретики при хронической застойной сердечной недостаточности
Вазодилататоры при хронической застойной сердечной недостаточности
Выбор препаратов при хронической застойной сердечной недостаточности
Острая сердечная и сосудистая недостаточность
Лечение отека легких
Лечение шока при острой недостаточности
Лечение аритмий при острой недостаточности
Антиаритмические препараты I группы при острой недостаточности
Антиаритмические препараты II группы при острой недостаточности
Антиаритмические препараты III, IV,  V группы при острой недостаточности
Выбор препаратов аритмиях
Тромбозы и склонность к тромбообразованию
Антикоагулянты и антиагреганты
Антитромботическая фармакотерапия и лабораторный контроль
Передозировка антитромботических препаратов
Средства, применяемые при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Нестероидные противовоспалительные средства при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Производные индолилуксусной кислоты
Производные фенилалкановой кислоты при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Производные пиразолона
Медленно действующие средства при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Иммунодепрессанты и иммуностимуляторы при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Глюкокортикостероиды при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Выбор препаратов при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Патогенез бронхообструктивных состояний
Лечение бронхообструктивных состояний
Лекарственные средства, применяемые при инфекционных и паразитарных заболеваниях
Принципы антибактериальной терапии
Классификация антибиотиков
Пенициллины
Цефалоспорины
Макролиды, ванкомицин, ристомицин и линкомицин
Аминогликозиды
Полимиксины и антифунгальные препараты
Тетрациклины и некоторые другие
Сульфаниламиды
Производные 4- и 8-оксихинолина и нафтиридина
Нитрофураны и некоторые другие
Средства для лечения протозойных инфекций
Противовирусные препараты
Выбор препаратов при бактериемии и сепсисе
Выбор препаратов при инфекционном эндокардите
Выбор препаратов при инфекциях дыхательных путей
Выбор препаратов при инфекциях мочевыводящих путей
Выбор препаратов при инфекциях системы пищеварения
Выбор препаратов при артритах и остеомиелитах
Выбор препаратов при менингитах
Выбор препаратов при малярии
Выбор препаратов при амебиазе
Лекарственные средства при гемобластозах и других опухолях
Антиметаболиты
Противоопухолевые антибиотики
Алкалоиды и ферменты при гемобластозах и других опухолях
Выбор препаратов при гемобластозах и других опухолях
Лекарственные средства, применяемые при анемиях
Лекарственные средства при язвенной болезни
Лекарственные средства при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы
Лекарственные средства при заболеваниях щитовидной железы
Лекарственные средства при сахарном диабете
Лекарственные средства, применяемые при психоневрологических заболеваниях
Список сокращенных названий микроорганизмов, литература

Выбор наиболее эффективного антибактериального средства зависит во многом от идентификации микроорганизма, вызвавшего заболевание. Наиболее надежно это достигается с помощью бактериологического исследования. Целесообразно пытаться получить культуру как в аэробных, так и анаэробных условиях и произвести окрашивание по Граму. В ряде случаев получение материала для культивирования невозможно и возбудителя приходится идентифицировать по клиническим данным. In vitro определение его чувствительности производится с помощью дисков, импрегнированных антибактериальными средствами. После инкубации зона торможения роста бактерий вокруг соответствующего диска позволяет оценить чувствительность их к антибиотику. Возможно и более точное определение минимальной дозы антибиотика, ингибирующей рост микроорганизма. К сожалению, не всегда можно распространить результаты этого исследования на условия in vivo. Например, при наличии смешанной флоры реакция бактерий на антибиотик может быть измененной.
В клинической практике нередко не удается выявить микробный фактор, а назначенное первоначально лечение оказывается неэффективным. Это требует изменения дозы или замены антибиотика в соответствии с предположениями об этиологии заболевания и с учетом применявшегося препарата.

Бактериемия и сепсис

Развитие бактериемии обусловлено внутрисосудистыми (эндокардит, флебиты и тромбофлебиты, артерииты, инфицирование артериовенозных шунтов) и внесосудистыми (раны, фурункулы, инвазивные процедуры и манипуляции, абсцессы) причинами. Выбор и тактика антибактериального лечения зависят от вида микроорганизма, являющегося причиной развития бактериемии и сепсиса. Разделяют моно- и полибактериальные сепсисы в зависимости от количества типов возбудителей.
Далеко не во всех клинических случаях, даже при множественных пассажах крови, удается выделить патогенный микроорганизм, что послужило основанием для разделения в медицинской практике септических состояний на сепсисы неясной этиологии и сепсисы с положительной гемокультурой. При отрицательном результате посева крови следует учитывать «тропность» возбудителей к определенным клиническим видам сепсиса (см. ниже).
При положительном результате посева число грамположительных и грамотрицательных бактерий — возбудителей сепсиса примерно одинаково (см. ниже), а из грамположительной флоры превалируют стафилококки и стрептококки.
Основные принципы антибактериальной терапии при этом не изменяются и сводятся в основном к следующему:

  1. антибактериальную терапию необходимо начинать после выделения возбудителя и определения его чувствительности к тому или иному виду антибиотиков;
  2. бактерицидные антибактериальные средства или их различные синергические комбинации следует применять при наличии инфекции в токе крови;
  3. внутривенное введение антибактериальных препаратов должно проводиться в адекватных дозах;
  4. в случае почечной недостаточности возможно введение полной первой терапевтической дозы препарата, которая в дальнейшем требует модификации в зависимости от вида используемого антибактериального препарата.

Следует стремиться к тому, чтобы пациент находился под постоянным мониторным наблюдением для предупреждения септического шока и своевременной медикаментозной реакции на его развитие, и доза антибиотика должна повышаться, если она не приводит к полному исчезновению бактерий из тока крови.
При сепсисе неясной этиологии применяются антибиотики пенициллинового ряда (в частности, полусинтетические пенициллины) или цефалоспорины. Иногда в выборе антибиотика руководствуются отдельными клиническими признаками заболевания (табл. 68).
В случае обнаружения при септическом состоянии положительной гемокультуры лечение проводится непосредственным воздействием на выявленный возбудитель. Ниже приводится перечень возможных микроорганизмов, выявляемых в гемокультуре, и соответствующие программы антибактериальной терапии.
Бактериемии, вызванные грамположительными бактериями
S. aureus. Данный вид бактериемий наблюдается в 10—15% случаев и в 30—40% из них заканчивается летально, несмотря на проводимую терапию. Различают транзиторную и постоянную бактериемии. В первом случае минимальный курс антистафилококковой терапии составляет 10— 14 дней, во втором — 4—6 нед. Обычно в большинстве случаев стафилококковая бактериемия не поддается пенициллинотерапии. В этой связи лечение может начинаться с полусинтетических пенициллинов (оксациллин или нафциллин — 6—12 г/сут, диклоксациллин — 4—6 г/сут внутривенно). Если микроорганизм будет чувствителен к данной терапии, то и в этом случае пенициллин является препаратом выбора. Теоретически оправдано применение комбинации пенициллина и аминогликозидов для более быстрого подавления патогенной флоры, но до настоящего момента этот вопрос остается еще спорным. В случае наличия у больного аллергических реакций на пенициллин лечение лучше проводить цефалоспоринами (цефалотин 1,5—2 г внутривенно каждые 4 ч; цефазолин — 1 г внутривенно каждые 4 ч); цефалоспорины II и III поколений менее активны в отношении S. aureus. В случае отсутствия поражения почек применяется ванкомицин в дозе 500 мг каждые 6 ч, который оказывает наиболее мощное действие на стафилококковую флору.

Основные возбудители сепси'са при различных патологических состояниях

Распределение флоры при сепсисе с положительной гемокультурой (%)

Ориентировочная программа лечения сепсиса неясной этиологии


Клиническое состояние

Наиболее вероятный возбудитель

Терапия (дозировка для взрослых)

Неявно выраженное заболевание
Лейкопения
Ревматические врожденные пороки сердца
Больные после спленэктомии Возможная менингококкцемия
Инфекция желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей

Грамположительные кокки, грамотрицательные бациллы Кишечные грамотрицательные бациллы
S. pyogenes, энтерококки
S. pneumoniae,
Н. influenzae
N. meningitidis
Смешанная аэробная или анаэробная флора

Цефалоспорины (цефазолин 1 г каждые 4—6 ч и аминогликозиды)
Карбенициллин (30 г/сут) или тикарциллина (18 г/сут), а также аминогликозиды
Нафциллин (9—12 г/сут), тобрамицин или гентамицин (1 — 1,5 мг/кг массы тела)
Ампициллин (12 г/сут) в комплексе с аминогликозидами или без них или цефамандол (9—12 г/сут), если не поражена ЦНС. Цефалоспорины III поколения
Водный пенициллин (2 млн. ЕД каждые 2 ч); при явлениях аллергии — хлорамфеникол 50—100 мг/кг массы тела каждые 6 ч
Нафциллин (9—12 г/сут) или цефалоспорины (цефазолин 1 г каждые 6 ч и аминогликозиды)
Пенициллин (12 млн. ЕД/еут), клиндамицин (300—600 мг каждые 6 ч, или аминогликозиды, или хлорамфеникол (50— 100 мг/кг массы тела в день)

Гемолитические стрептококки группы А. Наиболее часто данный вид бактериемии сопровождает такие заболевания, как солидные опухоли, лимфопролиферативные заболевания, коллагенозы, кожные язвы, абсцессы мягких тканей и инфекции верхних дыхательных путей.
Обычно лечение проводится пенициллином в дозировке для взрослых

  1. млн ЕД каждые 4 ч и 200—300 тыс. ЕД/кг массы тела ежедневно для детей. Оптимальным является внутривенное введение пенициллина. При наличии аллергии к пенициллину назначают цефалоспорины (цефазолин — 1г внутривенно каждые 6 ч для взрослых и 75—100 мг/кг массы тела в день для детей). Если имеются противопоказания к введению цефалоспоринов, лечение проводится ванкомицином. Максимальный курс терапии
  2. нед, но в большинстве случаев достаточно 10—14-дневного курса лечения.

Стрептококки группы В. Этот вид бактериемии чаще всего встречается у детей, но может наблюдаться и у взрослых — при генитоуринальной патологии, диабете, заболеваниях печени и в случаях применения химио- или радиотерапии у больных с злокачественными новообразованиями. Наиболее характерно поражение эндокарда.
Максимально выраженное действие оказывает комбинация ампициллина с аминогликозидами (ампициллин — 8—12 г и гентамицин или тобрамицин 1 мг/кг массы тела ежедневно внутривенно). Для больных с преходящей бактериемией курс лечения составляет 10—14 дней. Альтернативной терапией является назначение цефалоспоринов I поколения в обычных дозировках или ванкомицина. Стрептококк данной группы обычно резистентен к клиндамицину и эритромицину.
Энтерококки (стрептококки группы D). Причиной сепсиса является инфекция генитоуринального тракта у мужчин и женщин или инфекции органов малого таза у женщин, внутрибрюшинные абсцессы и смешанные раневые инфекции. Поражается, как правило, эндокард и клапанный аппарат сердца.
Внутривенно вводят водный раствор пенициллина (2—3 млн. ЕД) каждые 4 ч и аминогликозиды (гентамицин — 1 мг/кг массы тела в сутки).
S. pneumoniae. Сепсисом осложняется 20—30% пневмоний данной этиологии или воспаление придаточных пазух носа. Благоприятный фон для развития бактериемии создают также опухолевые процессы, заболевания сердца, анемии и пневмонии в пожилом возрасте.
Лечение проводится пенициллином в дозе 12—18 млн. ЕД/сут в вену в течение 2—3 нед. или более, также можно использовать тетрациклин, эритромицин, хлорамфеникол.
S. bovis. Сепсис может быть следствием воспалительного или канцероматозного процесса толстой кишки, рентгенологических исследований толстой кишки с барием и колоноскопии.
Препаратом выбора является пенициллин. Конкретные данные о лечении будут представлены при описании лечения инфекций желудочно-кишечного тракта.

Бактериемии, вызванные грамотрицательными бактериями

Бактериемии данного происхождения не имеют большого значения для поражения эндокарда и клапанного механизма сердца.
N. meningitidis. Источник инфекции — зев, носоглотка, суставы. Сепсис может протекать с явлениями менингита. Препаратом выбора является пенициллин в дозе 2 млн. ЕД внутривенно каждые 2 ч у взрослых и 300 тыс. ЕД/кг массы тела в день у детей. В случае непереносимости пенициллина препаратом выбора является хлорамфеникол (левомицетин) в дозе г в вену каждые 6 ч для взрослых и 50—100 мг/кг массы тела каждые 6 ч для детей.

Диссеминированная гонококковая инфекция будет подробно разобрана при описании генитоуринальных инфекций.
Salmonella. Микроб часто метастазирует и может поражать менингеальные оболочки, суставы, кости, эндокард и сосуды. Эндокард и артерии чаще поражаются у пожилых больных. Лечение проводится хлорамфениколом и ампициллином в дозе 4—6 г/сут и 8—12 г/сут соответственно, препараты вводятся внутривенно.
Klebsiella spp. Источником инфекции являются верхние дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, раны. Целесообразно сочетание цефалоспоринов 1 поколения с аминогликозидами или применение цефалоспоринов III поколения (цефотаксим). Эффективна также комбинация левомицетина или тетрациклинов со стрептомицином.
Е. coli. Первичный очаг инфекции находится, как правило, в генитоуринальной системе, малом тазу, желчных путях и желудочно-кишечном тракте. В 60% случаев кишечная палочка чувствительна к ампициллину, а при наличии аллергии к этому препарату используются цефалоспорины. Множественно устойчивые штаммы предполагают введение цефалоспоринов II и III поколений и аминогликозидов.
P. aeruginosa. Сепсис развивается на фоне опухолей, генитоуринальной инфекции, заболеваний легких, кожи и внутрисосудистых поражений.
Лечение должно проводиться своевременно, так как данный вид бактериемии часто заканчивается летально. Антибактериальная терапия должна проводиться в максимальных дозах с применением одновременно нескольких антибактериальных средств. Обычно назначается тобрамицин в дозе мг/кг массы тела в первый день, затем 1,7 мг/кг массы тела в сутки и карбенициллин (тикарциллин или пиперациллин). Вместо тобрамицина используют также амикацин, сисомицин и нетилмицин. Больным с лейкопенией рекомендуется введение гранулоцитарной массы. Терапия проводится в течение 14 дней. Показано мониторное наблюдение за уровнем аминогликозидов в крови и коррекция дозы антибиотиков при часто развивающейся почечной недостаточности.

Особые типы бактериемий

Наличие положительной гемокультуры после трехдневного лечения или отсутствие его эффективности в первые 72 ч обычно обусловливается следующими причинами:
а)  неправильно подобран антибиотик — тест должен быть повторен с определением чувствительности возбудителя к нему;
б) неадекватна доза антибиотика;
в) не распознаны абсцесс, инфекция в сосудах (чаще флебиты и тромбофлебиты);
г) не учтено наличие катетера в сосудистом русле.
Полимикробные бактериемии составляют около 7% бактериемий, и
на их долю приходится 37% смертельных случаев. Наиболее часто они наблюдаются у больных с опухолями, дефицитом иммунной системы, алкоголизмом, заболеваниями печени и после операций на сердце.
Бактериемия, вызванная пролежнями, чаще развивается у больных хирургических стационаров и при остеомиелите. Почти во всех случаях она носит полимикробный характер и вызывается S. aureus, энтерококками, кишечной грамотрицательной флорой и анаэробами.
Лечение с учетом полимикрофлоры проводится комплексом антибактериальных препаратов, в основном клиндамицином (1,5 мг/кг массы тела в сутки) или гентамицином в аналогичной дозировке. Перечисленные препараты не воздействуют на энтерококки, но при данной бактериемии этот тип возбудителя высевается крайне редко.
При наличии противопоказаний к применению клиндамицина используется комбинация хлорамфеникола (в обычной дозировке) с аминогликозидами.
Неизвестная (замаскированная) бактериемия у детей, поступающих в больницы с лихорадкой, наблюдается в 3—4% случаев. При этом, как правило, высевается положительная культура, первичный очаг инфекции не выявляется. Подобная бактериемия чаще встречается у детей в возрасте 7—12 мес. и сопровождается высокой температурой и увеличением количества лейкоцитов до 15—20 тыс. в 1 мкл. Бактериемия вызывается в основном S. pneumoniae и реже Н. influenzae.
Терапия в этом случае аналогична лечению пневмококковой инфекции в условиях стационара.
При сепсисе, вызванном гемофильной палочкой, препарат выбора — ампициллин, а при развитии устойчивости возбудителя к нему — цефало-спорины II и III поколений и левомицетин.
Анаэробная бактериемия развивается в 10% случаев, чаще полимикробная, высевается также В. fragilis. Бактериемия, вызванная В. fragilis, является причиной внутрибрюшинной или тазовой инфекции. Лечение проводится метронидазолом при начальной дозе 15 мг/кг массы тела, вводимой в вену в течение 1 ч, затем дозу уменьшают до 7,5 мг/кг массы тела, но инъекции повторяют каждые 6 ч. В дальнейшем переходят на пероральное применение препарата в дозе 7,5 мг/кг массы тела 6 раз в сутки. Эта группа анаэробных возбудителей чувствительна к цефалоспоринам II и III поколений и клиндамицину.
Бактериемия, вызванная представителями рода Clostridium, развивается после абортов, смешанных раневых инфекций и у больных с раковыми процессами. Препаратом выбора является пенициллин в высоких дозах (3—4 млн. ЕД каждые 4 ч внутривенно). При аллергических реакциях на пенициллин возможно применение хлорамфеникола, клиндамицина или цефалоспоринов в обычных для лечения бактериемий дозах. Источниками сепсиса, вызванного протеем, являются обычно генитоуринальный и желудочно-кишечный тракты, нагноительные процессы в мягких тканях и коже. Против P. mirabilis лучше всего применять амипициллин в больших дозах, а для остальных видов — комбинацию его или карбенициллина с аминогликозидами.
Внутривенная или внутриартериальная катетеризация в 2—8% случаев вызывает у больных сепсис. Для предупреждения развития бактериемии этого вида рекомендуется своевременное удаление катетера из тока крови. Для венозных катетеров время нахождения в токе крови не должно превышать 48—72 ч, для артериальных — четырех дней.
Сепсисы после спленэктомии наблюдаются и у детей и у взрослых. У детей причиной осложнения чаще являются пневмококки. При этом необходимо помнить, что в данном случае сепсис может развиваться в сроки до двух лет после операции. Большинство авторов предлагают назначать пенициллин в целях профилактики (перорально) или использовать пневмококковую вакцину.
У взрослых этот вид сепсиса наблюдается при болезни Ходжкина, после спленэктомии с последующей радио- и химиотерапией. Причиной развития сепсиса служат S. pneumoniae и Н. influenzae.



 
« Клиническая реоэнцефалография   Клиническая электроэнцефалография »