Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая фармакология

Выбор препаратов при инфекционном эндокардите - Клиническая фармакология

Оглавление
Клиническая фармакология
Принципы классификации, виды фармакотерапии
Деонтологические вопросы
Медико-юридические и организационные вопросы
Обеспечение лекарственными средствами
Контроль качества и за безопасностью применения
Разработка, испытания и регистрация
Основные вопросы фармакодинамики
Всасывание лекарственных средств
Пути введения лекарственных средств
Распределение и связывание лекарственных веществ
Биотрансформация лекарственных средств
Выведение лекарственных веществ
Моделирование фармакокинетических процессов
Биологическая доступность лекарственных средств
Клиническая фармакокинетика
Фармакогенетика
Недостаточность ацетилтрансферазы
Атипичные реакции на лекарства при наследственных болезнях
Значение фармакогенетики для клинической фармакологии
Беременность
Влияние детского возраста на действие лекарств
Влияние пожилого возраста на действие лекарств
Влияние алкоголя и табака на действие лекарств
Фармакокинетическое взаимодействие взаимодействие лекарственных средств
Фармакодинамическое взаимодействие
Побочные эффекты лекарственных средств
Лекарственные средства, применяемые при стенокардии
Блокаторы бета-адренорецепторов
Антиадренергические средства
Антагонисты кальция
Лекарства разных групп, применяемые при стенокардии
Сочетанное применение антиангинальных средств и выбор при стенокардии
Артериальная гипертензия
Диуретики при артериальной гипертензии
Блокаторы адренергических систем при артериальной гипертензии
Вазодилататоры при артериальной гипертензии
Ингибиторы синтеза ангиотензина II и другие при артериальной гипертензии
Выбор препаратов при артериальной гипертензии
Хроническая застойная сердечная недостаточность
Сердечные гликозиды при хронической застойной сердечной недостаточности
Диуретики при хронической застойной сердечной недостаточности
Вазодилататоры при хронической застойной сердечной недостаточности
Выбор препаратов при хронической застойной сердечной недостаточности
Острая сердечная и сосудистая недостаточность
Лечение отека легких
Лечение шока при острой недостаточности
Лечение аритмий при острой недостаточности
Антиаритмические препараты I группы при острой недостаточности
Антиаритмические препараты II группы при острой недостаточности
Антиаритмические препараты III, IV,  V группы при острой недостаточности
Выбор препаратов аритмиях
Тромбозы и склонность к тромбообразованию
Антикоагулянты и антиагреганты
Антитромботическая фармакотерапия и лабораторный контроль
Передозировка антитромботических препаратов
Средства, применяемые при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Нестероидные противовоспалительные средства при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Производные индолилуксусной кислоты
Производные фенилалкановой кислоты при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Производные пиразолона
Медленно действующие средства при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Иммунодепрессанты и иммуностимуляторы при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Глюкокортикостероиды при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Выбор препаратов при ревматических и аутоиммунных заболеваниях
Патогенез бронхообструктивных состояний
Лечение бронхообструктивных состояний
Лекарственные средства, применяемые при инфекционных и паразитарных заболеваниях
Принципы антибактериальной терапии
Классификация антибиотиков
Пенициллины
Цефалоспорины
Макролиды, ванкомицин, ристомицин и линкомицин
Аминогликозиды
Полимиксины и антифунгальные препараты
Тетрациклины и некоторые другие
Сульфаниламиды
Производные 4- и 8-оксихинолина и нафтиридина
Нитрофураны и некоторые другие
Средства для лечения протозойных инфекций
Противовирусные препараты
Выбор препаратов при бактериемии и сепсисе
Выбор препаратов при инфекционном эндокардите
Выбор препаратов при инфекциях дыхательных путей
Выбор препаратов при инфекциях мочевыводящих путей
Выбор препаратов при инфекциях системы пищеварения
Выбор препаратов при артритах и остеомиелитах
Выбор препаратов при менингитах
Выбор препаратов при малярии
Выбор препаратов при амебиазе
Лекарственные средства при гемобластозах и других опухолях
Антиметаболиты
Противоопухолевые антибиотики
Алкалоиды и ферменты при гемобластозах и других опухолях
Выбор препаратов при гемобластозах и других опухолях
Лекарственные средства, применяемые при анемиях
Лекарственные средства при язвенной болезни
Лекарственные средства при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы
Лекарственные средства при заболеваниях щитовидной железы
Лекарственные средства при сахарном диабете
Лекарственные средства, применяемые при психоневрологических заболеваниях
Список сокращенных названий микроорганизмов, литература

В 50% случаев инфекционный эндокардит развивается на фоне ревматически измененных клапанов сердца, в 15% — на фоне сердечной недостаточности при врожденных и приобретенных пороках сердца, в 35% — на интактном сердце. В последние годы произошли значительные изменения в представлениях об инфекционном эндокардите. Это касается как причин его возникновения (бактерии, вирусы, грибы), так и методических подходов к его лечению. Появилась тенденция к более раннему оперативному лечению (удаление клапана), особенно при некоторых формах болезни, консервативная терапия которых, как правило, бесперспективна. Учитывая возросшую в последние годы роль ятрогенного фактора в результате лечебных и диагностических процедур, одним из путей предупреждения развития инфекционного эндокардита является применение антибактериальных средств (см. ниже).
Профилактика инфекционного эндокардита (по Горскотте и Розину)
Предполагаемая «кокковая» бактериемия (вмешательства на зубах, в области рта, глотки, дыхательных путей)
За 60 мин до вмеша-                    Пенициллин — 2 млн. ЕД в/в
тельства                                         + мегациллин — 1 млн. ЕД в/м
В последующие 24—                                             Пенициллин внутрь 48 ч каждые 6 ч
При аллергии к пенициллину
За 90 мин до вмешательства                                    Эритромицин — 1 г
внутрь
В последующие 48 ч                                                  Эритромицин — 0,5 г каждые 6 ч
Предполагаемая бактериемия энтеробактериями (абдоминальная хирургия, диагностические мероприятия на желудочно-кишечном и урогенитальном трактах)

Примечание. В/в — внутривенно, в/м — внутримышечно.
Это имеет определяющее значение не только для профилактики, но и для проведения антибактериальной фармакотерапии при отрицательном посеве крови (гемокультуре). К сожалению, раннее применение антибиотиков при лихорадке любого происхождения, появление новых форм микроорганизмов-мутантов привели к увеличению числа заболеваний с неидентифицированным возбудителем. Наиболее часто (70%) возбудителем является зеленящий и негемолитический стрептококки, энтерококк, в 20% случаев — стафилококк и в 10% — пневмококки, грамотрицательные кишечные бациллы и гонококки.
Таблица 69
Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, вызванного пенициллиночувствительными стрептококками

S. viridans. Лечение проводится либо одним пенициллином (9—20 млн. ЕД/сут в индивидуальной дозировке через каждые 4 ч), либо в комбинации с аминогликозидами (стрептомицин — 0,5 г каждые 12 ч). При этом аминогликозиды используются только в течение первых двух недель. В течение последующего двухнедельного периода вводится один пенициллин. Таким образом, общий курс терапии составляет 4 нед. (табл. 69).
В случае аллергической реакции на пенициллин лечение проводится полусинтетическими пенициллинами или цефалоспоринами I поколения (цефалотин — 8—12 г/сут в индивидуальной дозировке через каждые ч). Продолжительность терапии в среднем 4 нед.

Staphylococcus. При чувствительности возбудителей к пенициллину в комбинации с гентамицином или цефазолину (особенно при аллергии) применяются эти антибиотики. Для лечения используются также полисинтетические пенициллины в дозе не менее 2 г каждые 4 ч (табл. 70). При этом необходимо учитывать, что метициллин часто приводит к развитию интерстициального нефрита, поэтому более предпочтительно вводить оксациллин или нафциллин.
Таблица 70
Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, вызванного коагулозонегативными и коагулозопозитивными стафилококками, энтерококками

Комбинация полусинтетических пенициллинов с низкими дозами аминогликозидов более быстро стерилизует кровь и клапаны сердца. Поэтому рекомендуется сочетанное использование гентамицина в течение первых двух недель с нафциллином или оксациллином. Продолжительность общей терапии 4—6 нед. В случае непереносимости пенициллинов используются цефалоспорины 1 поколения (цефалотин — 1 г в вену каждые 4 ч) в комбинации с аминогликозидами в течение первых двух недель. Цефалоспорины 2 и 3 поколений менее активны в отношении стафилококков.
Enterococcus. При инфекционном эндокардите энтерококковой этиологии и при чувствительности возбудителя к пенициллину начинают лечение с применения этого антибиотика в сочетании со стрептомицином (или гентамицином). В большинстве случаев наиболее эффективными оказываются комбинации ампициллина с аминогликозидами или ванкоми-цина с гентамицином (см. табл. 70).
Пневмококки, гонококки и менингококки. В случае переносимости пенициллина и чувствительности к нему микрофлоры лекарством выбора является этот препарат в дозировке 10—20 млн. ЕД/сут внутримышечно в течение 4 нед.
Н.  para influenzae. Лечение данного вида эндокардита проводится комбинацией аминогликозидов (гентамицин — 4,5 — 5,0 мг/кг массы тела в сутки в индивидуальной дозировке через каждые 8 ч) с ампициллином (200—300 мг/кг массы тела в сутки). Продолжительность лечения составляет 6—8 нед.
Enteric gram (—) rods. Для лечения эндокардита данной этиологии обычно используется комбинация карбенициллина (340 г/сут) с аминогликозидами (гентамицин — 4,5—5,0 мг/кг массы тела в сутки) в течение 6 нед.
Анаэробная инфекция. В случае чувствительности микрофлоры к пенициллину последний рассматривается как препарат выбора. Может также использоваться комбинация клиндамицина и хлорамфеникола. Если возбудителем является В. fragilis, лекарство выбора — метронидазол.
При всех случаях отрицательного результата бактериологического анализа необходимо помнить, что наиболее частая причина бактериального эндокардита — стафилококковая микрофлора, поэтому лечение рекомендуется начинать с комбинации полусинтетических пенициллинов (оксациллин — 2 г каждые 4 ч) и аминогликозидов (гентамицин — 1 мг/кг массы тела каждые 8 ч).
Следует корригировать дозу антибиотиков в соответствии с тяжестью поражения почек. К неспецифическим методам лекарственной терапии относятся стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, иммуномодуляторы и антикоагулянты.
Особую форму эндокардита представляет инфекционный эндокардит у больных с искусственными клапанами сердца и водителем ритма и у лиц, находящихся на гемодиализе.
У больных с искусственным клапаном сердца различают ранний эндокардит, возникший в течение 2 мес. после протезирования, и поздний, который определяется через 2 мес. после операции. В 50% случаев раннего эндокардита высеваются золотистый и эпидермальный стафилококки, грамотрицательная микрофлора (21%), грибы (10%) и другие возбудители. В этой связи для лечения можно использовать комбинацию цефалоспоринов с гентамицином (или тобрамицином) в дозе 1,5—1,7 мг/кг массы тела каждые 6 ч. Успешно применяется также ванкомицин. При отрицательном бактериологическом исследовании рекомендуется введение ванкомицина по 500 мг внутривенно каждые 6 ч и гентамицина (или тобрамицина) с обязательным контролем функции почек.
Возбудителями позднего эндокардита у лиц с протезированными клапанами сердца являются в 50% случаев эпидермальный стафилококк и стрептококку золотистый стафилококк (16%), энтерококки (11%), грамотрицательная микрофлора (12%). Отрицательный результат посева крови получают у 7% больных.
Если инфекционный эндокардит вызван эпидермальным стафилококком, для лечения применяют пенициллин и его дериваты при наличии чувствительности к ним возбудителя (или ванкомицин) вместе с рифампицином (по 300 мг 2—3 раза в день внутрь в течение 6 нед) и гентамицин в дозе 1 мг/кг массы тела каждые 8 ч в течение 7—10 дней. Против других возбудителей применяют те же препараты, что и при обычном инфекционном эндокардите.
При отрицательном результате посева крови наилучшей является комбинация цефалоспоринов (или ванкомицина) с аминогликозидами, что оправдано с точки зрения воздействия их на наиболее часто встречающуюся микрофлору.
У больных, находящихся на гемодиализе, эндокардит вызывается золотистым стафилококком, зеленящим стрептококком, энтерококком, синегнойной палочкой.
Антибактериальные средства при этом используются те же, что и при обычном инфекционном эндокардите, с учетом изменения фармакокинетики лекарств из-за хронической почечной недостаточности и гемодиализа.
Причиной эндокардита у больных с искусственным водителем ритма являются золотистый и эпидермальный стафилококки, грамотрицательная микрофлора, стрептококки, грибы. Применяются те же антибиотики, что и при обычном инфекционном эндокардите, но в больших дозах внутривенно. В этом случае удаляются электроды и генератор.
Эндокардит у наркоманов с поражением чаще всего трехстворчатого клапана обусловлен в первую очередь золотистым стафилококком (50%), стрептококком (20%), грамотрицательной микрофлорой, включая синегнойную палочку (15—20%), и грибами (10%). Антибактериальная терапия неэффективна, и требуется замена клапана.


 
« Клиническая реоэнцефалография   Клиническая электроэнцефалография »