Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая кардиология ч.1

Кашель сердечного происхождения - Клиническая кардиология ч.1

Оглавление
Клиническая кардиология ч.1
Анамнез
Анамнез данного заболевания
Сердцебиение
Боли в области сердца
Стенокардия
Вариантная стенокардия
Ангинозная боль при инфаркте миокарда
Нарушения дыхания
Дыхание Чейн-Стокса
Кашель сердечного происхождения
Обморок
Сердечный обморок
Остальные жалобы
Исследование больного
Центральный и периферический типы цианоза
Систематическое исследование головы и шеи
Систематическое исследование грудной клетки

Кроме одышки, сердцебиения и болей в предсердечной области и за грудиной наиболее частой и наиболее важной жалобой сердечных больных является кашель. Он может быть первой или главной жалобой, приводящей больного к врачу. Кашель бывает либо прямым проявлением болезни сердца, либо признаком сопутствующих поражений дыхательных органов, в особенности катаральных воспалений, к которым отмечается склонность у лиц с болезнью сердца.
Наиболее частой причиной кашля у сердечных больных бывает застой крови в легочном кровообращении. Импульс к кашлю при неосложённом легочном застое возникает в паренхиме легких и проходит по тем же нервным путям, по которым проходят импульсы, обусловливающие возникновение одышки. При одном только легочном застое появляется, как правило, раздражающий, упорный, сухой кашель, беспокоящий больного обычно днем при физическом напряжении, а иногда даже в состоянии покоя, в особенности, когда больной ложится спать, или же только ночью. Причину кашля необходимо устанавливать вовремя и приступать к соответствующему лечению сердца. Начинающуюся сердечную недостаточность нельзя смешивать с простым банальным бронхитом, туберкулезом легких или коклюшем.
Довольно часто кашель бывает ранним признаком начинающейся недостаточности работы перегруженного левого желудочка. Чаще всего он появляется в лежачем положении и нередко будит больного во время сна. Кашель может появляться также днем, в особенности при физической деятельности или непосредственно после еды. Он бывает удушливым и возникает в виде приступов, продолжающихся несколько минут или же в течение часа и даже больше. Больной не может лежать и ему приходится сесть. Иногда приступ кашля повторяется несколько раз за ночь и многие больные предпочитают оставаться на ночь в кресле. В большинстве случаев кашель появляется одновременно с одышкой и весьма часто сопровождает приступ сердечной астмы или острого отека легких.
При хронической недостаточности левого сердца, в особенности у больных с гипертонической болезнью сердца, кашель в результате повышенной бронхиальной секреции нередко бывает упорным, изнуряющим, громким и удушливым, часто усиливающимся при физической деятельности и в горизонтальном положении, и мешающим больному спать. Часть бронхов закупорена плотно прилегающим секретом и кашель мучает больного до тех пор, пока ему не удается освободить и выкашлять слизистую мокроту. Кашель такого рода представляет собой один из факторов, вызывающих приступ спонтанного ночного удушья, и может быть началом острого отека легких.
Кашель, наряду с затрудненным дыханием, нередко бывает главной жалобой больных, страдающих митральным пороком, в особенности митральным стенозом, сопровождающимся застоем крови в легочных венах. Он появляется еще в период отсутствия признаков недостаточности правого желудочка. Кашель возникает главным образом при подъеме в гору и при физической деятельности вообще. Обыкновенно интенсивность кашля непосредственно зависит от степени физического усилия. При значительном стенозе левого венозного устья страдает кровообращение в бронхиальных венах, расположенных в стенках бронхов малого и среднего просвета, отводящих в нормальных условиях кровь в легочные вены. Застой крови в этих бронхиальных венах, располагающихся в стенке бронхов, отражается на слизистой этих бронхов. К нарушению кровообращения в бронхиальных венах часто присоединяются вазомоторные изменения и инфекция. Впоследствии может наступить набухание слизистой бронхов и увеличение секреции. Таким образом возникает рецидивирующее или хроническое поражение бронхов, обусловленное местным нарушением кровообращения в бронхиальной слизистой вследствие механического препятствия в митральном устье. В таких случаях обычно говорят о веноностатическом бронхите. Кашель при митральном стенозе во многих случаях явился причиной того, что клапанный порок был ошибочно диагностирован как туберкулез. Оба поражения характеризуются еще дальнейшими общими признаками, как например астеническим телосложением, общей слабостью, потливостью и кровохарканием. Кроме того, у больных с митральным пороком время от времени появляются периоды повышенной температуры либо на почве обострения ревматической болезни, либо в результате сопутствующей инфекции дыхательных органов, или присоединившегося бактериального эндокардита.
До тех пор, пока кашель обусловлен всего лишь расстройством легочного кровообращения, он бывает сухим и раздражающим. Правильное лечение, приносящее больному облегчение, состоит только в успешном лечении заболевания сердца. При неосложненном застое крови в легочном кровообращении на легких либо не обнаруживается никаких измененний, либо выслушиваются одиночные мелкие влажные хрипы, не отвечающие интенсивности кашля. При продолжительном застое появляются признаки бронхита (свистящие ir скрипящие хрипы) или гипостаза (влажные хрипы на основаниях легких). Нередко присоединяется случайная инфекция дыхательных органов, которая может сопровождаться повышением температуры. Если кашель у сердечных больных с неосложненным легочным застоем сопровождается выделением мокроты, ее количество бывает небольшим, она бывает слизистой, вязкой и в ней могут появляться прожилки крови. При наличии сопутствующей инфекции дыхательных органов мокрота может быть более обильной, слизисто-гнойной или преимущественно гнойной.
При сравнительно далеко зашедшем длительном легочном застое в мокроте со временем появляется примесь желтокоричневых, черно-коричневых, или шоколадного цвета точек, пятен или полосок. В них, кроме эритроцитов, лейкоцитов и слущенных кусочков эпителия, бывают большие круглые клетки со значительным содержанием гемосидерина из распавшихся эритроцитов. Эти клетки раньше считались типичным признаком бурого уплотнения легких при пороках сердца (Herzfehlerzellen). Однако они встречаются также при других сердечных заболеваниях, сопровождающихся продожительным легочным застоем. Опытный врач на первый взгляд распознает вышеописанный вид мокроты при хроническом застое крови в легких. При наличии сомнений характер примеси можно установить путем определения содержания железа при помощи добавления к мокроте 2%-ного раствора железосинеродистого калия и 1—3 капель соляной кислоты (проба на Берлинскую лазурь). Реакцию можно выполнить макроскопически в плевательнице или микроскопически на предметном стекле.
Инфаркт легких вызывает кашель, сопровождающийся болью в груди. Кашель сначала бывает сухим и болезненным. Впоследствии иногда появляется отхаркивание чистой крови или же мокроты, смешанной с кровью, и мокрота приобретает типичный мясной вид. Это наблюдается главным образом при митральном стенозе, у лежачих больных, страдающих недостаточностью правого желудочка, далее в течение бактериального подострого эндокардита и нередко при инфаркте миокарда, а иногда в качестве одного из главных проявлений инфаркта (так называемая эмболическая форма инфаркта миокарда).
Кашель может ухудшить одышку также при недостаточности правого сердца и повысить нагрузку правого желудочка, в результате дальнейшего повышения давления в легочной артерии.
При сухом и выпотном перикардите, чаще всего ревматического происхождения, иногда появляется особый короткий, резкий, раздражающий сухой кашель, сопровождающийся болью в груди в предсердечной области.
При бактериальном подостром эндокардите, называемом endocarditis lenta, кашель бывает довольно частым признаком и появляется у больного преимущественно в виде приступов, причем главным образом ночью, или непосредственно после укладывания ко сну, или же через 1—2 часа пребывания на койке. Кашель бывает сухим, упорным и значительно изнуряет больного. Утром он может возобновиться, однако он уже не бывает столь изнурительным и после откашливания некоторого количества слизистой мокроты наступает облегчение. Время от времени кашель обостряется или же, наоборот, успокаивается. Иногда кашель представляет собой наиболее мучительное недомогание больного. Температурная кривая показывает, что каждый новый приступ кашля бывает проявлением нового ухудшения септического процесса.
В общем можно сказать, что кашель у сердечных больных в большинстве случаев представляет собой либо сопроводительное явление сердечной недостаточности с застоем крови в легких, либо признак поражения дыхательных органов, осложняющего болезнь сердца.
Реже причиной кашля у сердечных больных является поражение средостения. Кашель возникает в результате давления на трахею или крупные бронхи, или как следствие раздражения блуждающего нерва и левого возвратного нерва. В таких случаях наблюдается сильно раздражающий, громкий, лающий или прямо-таки судорожный кашель. При повреждении возвратного нерва отмечается также хрипение. Позже, при параличе голосовых связок кашель исчезает. Вышеуказанные изменения могут быть вызваны:
а)      аневризмой дуги аорты со сдавлением трахеи или бронха, иногда сопровождающимся сухим, громким, пронзительным, лающим, хриплым или также металлически глухим кашлем; металлический тембр кашля относят за счет поражения левого возвратного нерва. При аневризме аорты может появиться мокрота. Кашель, сопровождающийся выделением обильной слизисто-гнойной или преимущественно гнойной мокроты или даже кровохарканием, может быть проявлением бронхоэктазов, возникших в результате стеноза бронха и вторичной инфекции с последующим ателектазом;
б)    расширением легочной артерии, сжимающей бронх;
в)      значительным увеличением левого предсердия при митральном стенозе',
г)    двойной дугой аорты, сдавливающей трахею.
Кровохарканье при заболеваниях сердца и больших сосудов. Наиболее частой причиной кровохарканья у лежачих сердечных больных бывает инфаркт легких, возникающий, как правило, в результате эмболии одной из ветвей легочной артерии или, значительно реже, в результате первичного местного тромбоза. Эмболии чаще всего исходят из тромбированных вен таза или нижних конечностей. Обычно они наблюдаются у больных с тяжелым легочным застоем, недостаточностью правого сердца и мерцанием предсердий. Кровохарканье часто появляется только на второй или третий день с момента появления первых клинических признаков инфаркта легких.
Кашель и кровавая мокрота могут быть проявлением эмболии в легочном кровообращении при бактериальном эндокардите. Это наблюдается при бактериальном эндокардите с тромботическими наложениями, располагающимися на трехстворчатом клапане, при бактериальном эндокардите, локализованном в дефекте межжелудочковой перегородки и на стенке правого желудочка, и при бактериальном эндокардите, осложняющем незаращенный артериальный проток. Как правило, не наблюдается истинного haemoptoe, а только haemoptysis, которое может продолжаться несколько дней и даже недель. Кровохарканье часто повторяется.
Кроме вышеприведенных кровоизлияний per diapedesim при легочном застое у больных со значительным митральным стенозом, называемым хирургами узким, довольно часто при кашле происходит выкашливание разного количества крови (haemoptoe), причиной которого являются разрывы варикозно расширенных бронхиальных вен и коллатералей между бронхиальными и легочными венами, располагающихся под слизистой бронхов. Как известно, для питания стромы легкие получают кровь из большого круга кровообращения через бронхиальные артерии, сопровождающие каждый бронх до его наименьших ветвей. Венозная кровь из межуточной легочной ткани и из стенок малых и среднего размера бронхов направляется через бронхопульмональные вены в легочные вены и по ним в левое предсердие. В область верхней полой вены попадает только венозная кровь, отводимая из стенок больших бронхов через самостоятельные бронхиальные вены. Между венами малых и средних бронхов, отводящими кровь в легочное кровообращение, и венами крупных бронхов, отводящими кровь в вены большого круга кровообращения, нормально имеются многочисленные анастомозы. Последние в нормальных условиях бывают весьма нежными и не имеют функционального значения, так как между давлением в легочных венах и давлением в самостоятельных бронхиальных венах не отмечается значительного различия. При выразительном митральном стенозе, вызывающем значительное повышение давления в левом предсердии и в легочных венах, возникает большой градиент давления между легочными и автономными бронхиальными венами, во всяком случае до тех пор, пока не наступает недостаточность правого сердца. При такой значительной разнице давлений вышеуказанные анастомозы, располагающиеся под слизистой бронхов и образующие шунт между обоими кругами кровообращения, могут быть использованы для облегчения повышенного давления в левом предсердии и в легочных венах и в результате этого могут значительно, даже варикозно, расширяться. Сильно расширенные анастомозы между бронхопульмональными венами и самостоятельными бронхиальными венами, обычно неподдающиеся бронхоскопическому выявлению, были обнаружены при митральном стенозе под слизистой малых и средних бронхов при вскрытии путем гистологического исследования и использования методов инъекции сосудов [Фергусон (Ferguson) с сотр.]. Считают, что повышенное давление в легочных венах обусловливает изменение кровотока в обратном направлении через вышеуказанные анастомозы, в результате чего происходит их расширение. Варикозно расширенные анастомозы легко кровоточат. Сильный приступ кашля, инфекции бронхов и любое внезапное повышение давления в левом предсердии способны вызвать haemoptoe без повышения температуры или появления изменений физических данных на легких и ухудшения общего состояния или состояния кровообращения. Кровохарканье из лопнувших варикозно расширенных сосудов под слизистой бронхов может наступить при физическом напряжении, при эмоциях и часто также без явного провоцирующего импульса. Кровотечение может быть значительным (200—300 мл и более) и повторным. Следовательно, любое, даже значительное, кровохарканье при митральном стенозе не свидетельствует обязательно об инфаркте легких. Может развиться тяжелая вторичная анемия. Даже значительное и повторное кровохарканье, как правило, само по сеое не угрожает жизни больного и исчезает спонтанно через несколько дней, часто даже облегчая одышку. Тем не менее прогноз бывает серьезным, так как кровохарканье в данном случае бывает признаком значительного митрального стеноза.
В некоторых случаях кровохарканье у больных митральным стенозом происходит из бронхоэктазов, возникших вторично вследствие стеноза бронха, вызванного давлением значительно увеличенного левого предсердия.
Выкашливание вспененной розоватой, в редких случаях явно кровавой, мокроты является типичным для приступа острого отека легких.

*Выкашливание большого количества свежей крови принято называть haemoptoe; выкашливание небольшого количества крови или всего лишь примесь крови к мокроте называют haemoptysis.
Кровавая мокрота может появиться при сдавливании и закупорке верхней полой вены опухолью средостения или другим процессом в средостении. Причиной кровохарканья в данном случае является застой крови в бронхиальных венах.
Кровохарканье иногда наблюдается у пожилых лиц, у которых не отмечается признаков сердечной недостаточности и застоя крови в легких. Кровохарканье в данном случае относят за счет атеросклероза внутрилегочных ветвей легочной артерии или бронхиальных артерий. У таких больных часто появляется кровотечение также из других органов, в особенности из носа, желудка, кишечника, далее кровоизлияния в кожу или в мозг.
Повторное кровохарканье появляется также при первичном атеросклерозе легочной артерии и также является признаком некоторых врожденных пороков сердца с большим дефектом перегородок и легочной гипертонией.
Наконец причиной кровохарканья или подлинного легочного кровотечения может быть аневризма аорты. Кровохарканье при этом заболевании возникает несколькими способами. Небольшое кровохарканье, продолжающееся в большинстве случаев несколько дней, является обыкновенно признаком застоя крови в слизистой трахеи или бронхов. Оно вызывается давлением аневризмы на стенку трахеи или довольно крупного бронха. Его называют предвещающим кровотечением. В результате прорыва аневризмы в трахею, в бронхи — чаще в левый, — или в само легкое, после предшествующего образования сращений с легочной плеврой, наступает огромное, неизбежно смертельное кровотечение. Кому однажды пришлось наблюдать клиническую картину такого осложнения, никогда ее не забудет. Больной, поскольку он находился в лежачем положении, внезапно садится, в выражении его лица отражается испуг, изо рта и из носа струёй льется кровь, после чего он падает мертвым на койку. Во многих случаях уже задолго до этого, иногда даже в течение нескольких месяцев, кровавые полоски в мокроте предвещали катастрофу. Кровохарканье при аневризме аорты может быть также обусловлено возникновением инфаркта легких, сдавлением верхней полой вены или сопутствующей пневмонией.
В одиночных случаях причиной смертельного легочного кровотечения бывает разрыв аневризмы легочной артерии или ее ветвей.



 
« Клиническая анатомия сердца   Клиническая кардиология ч.2 »