Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая кардиология ч.1

Исследование больного - Клиническая кардиология ч.1

Оглавление
Клиническая кардиология ч.1
Анамнез
Анамнез данного заболевания
Сердцебиение
Боли в области сердца
Стенокардия
Вариантная стенокардия
Ангинозная боль при инфаркте миокарда
Нарушения дыхания
Дыхание Чейн-Стокса
Кашель сердечного происхождения
Обморок
Сердечный обморок
Остальные жалобы
Исследование больного
Центральный и периферический типы цианоза
Систематическое исследование головы и шеи
Систематическое исследование грудной клетки

ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Каждый больной, страдающий болезнью сердца, должен подвергнуться тщательному общему обследованию, так как для выяснения происхождения болезней сердца и сосудов, определения функционального состояния органов кровообращения, постановки прогноза и назначения правильного лечения важное, а часто даже решающее значение имеют данные, установленные не на самом сердце, а на других органах.
Объективное исследование начинается с общего и местного осмотра больного, после которого следует систематическое физическое исследование органов грудной и брюшной полостей. Лежачее положение больного является обычно наиболее пригодным положением для исследования. Для выявления и оценки некоторых патологических изменений часто приходится исследовать больного также в других положениях.
Общий вид больного и впечатление, которое он производит, являются важной составной частью клинического исследования и часто имеют решающее значение для распознания и правильной оценки патологического состояния. В данном случае, конечно, результат в большой степени зависит от естественных и приобретенных способностей исследующего врача вести наблюдения и от его опыта.
Уже при собирании анамнеза необходимо обращать внимание на выражение лица и поведение больного. Следует составить себе, по крайней мере, приблизительное представление о личности больного и выяснить психическое состояние, настроение, темперамент, эмоциональность и поведение больного по отношению к окружающей среде. Некоторые нервные лица и больные с гипертиреозом бывают чрезвычайно живыми, беспокойными и не могут спокойно сидеть на одном месте при расспросе. У психоневротиков анамнез бывает длинным со множеством не имеющих значения событий. Такое больные приводят многочисленные и самые разнообразные недомогания. У больных, прикованных к койке, обращают внимание на положение, предпочтительно занимаемое больным. Декомпенсированные сердечные больные часто занимают положение с приподнятым туловищем или же они вынуждены сидеть в постели или в кресле у койки.
Объективное исследование обыкновенно начинают с определения типа конституции и состояния питания и сил больного, причем рост и вес тела являются ценным руководством для определения общего физического состояния. Некоторые врожденные пороки сердца и относительно тяжелые клапанные пороки, приобретенные в раннем детстве, в особенности митральный стеноз, являются причиной запоздалого и недостаточного физического развития, а в некоторых случаях даже явного инфантилизма. Для точного наблюдения за весом, например, у больных с гипертиреозом или у сердечных больных со склонностью к задержке воды в организме, взвешивание больного необходимо производить всегда в одних и тех же условиях, лучше всего утром натощак.
Важно обращать внимание на деформации, рубцы, параличи, моторное беспокойство, нарушения органов чувств, охриплость, нарушения речи и на другие аномалии.
КОЖА И ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ ПОКРОВЫ
При тяжелой хронической сердечной недостаточности нередко наблюдается сухая кожа. Сухость кожи появляется также при весьма повышенном диурезе. Морщинистая и дряблая кожа у лиц среднего возраста вызывает подозрение на преждевременную старость, обусловленную атеросклерозом, если, конечно, не имеется злокачественного процесса, приводящего к чахлости и кахексии.
В общем можно сказать, что у больных с компенсированной неосложненной болезнью сердца не отмечается изменений окраски кожи и видимых слизистых покровов. В классических описаниях часто указывается, что больные с аортальным пороком бывают бледными, а у больных с митральным пороком лицо бывает ярко красным с цианотичным оттенком, однако это не является общим правилом.
Верно, что уже самый вид больного с митральным пороком часто бывает довольно характерным, так что нередко уже при первом взгляде на больного у врача возникает соответствующее подозрение. В таких случаях на щеках и на губах видна резко ограниченная, темно-красная окраска, иногда резко контрастирующая с бледностью кожи лба и области вокруг глаз и рта. Лицо часто бывает более или менее худым. На кончике носа, на ушных раковинах и на подбородке отмечается в различной степени цианотическая окраска. Акральные части конечностей, в особенности верхних, также бывают цианотичными и холодными. На нижних конечностях значительный цианоз обычно отсутствует. У таких больных часто бывает астеническое телосложение (habitus asthenicus). Однако во многих случаях у больных с митральным пороком лицо не имеет вышеописанного вида, называемого в литературе fades mitralis, который чаще наблюдается только в далеко зашедших стадиях значительного митрального стеноза уже с сопутствующими изменениями легочных артерий и со значительной перегрузкой правого желудочка. В большинстве случаев fades mitralis бывает скорее проявлением периферического типа цианоза, обусловленного компенсаторным сужением периферических сосудов, возникающим в результата уменьшения минутного объема сердца, чем выражением центрального типа цианоза, вызванного пониженным насыщением крови кислородом в легких вследствие далеко зашедшего легочного застоя. Наконец, при возникновении недостаточности в результате перегрузки правого сердца цианоз усиливается вследствие застоя крови в венах большого круга кровообращения и замедления кровотока в коже и в слизистых и может стать повсеместным.
Впрочем вид лица, называемый fades mitralis, не является абсолютно характерным признаком для митральной болезни.
Его можно наблюдать и при других патологических состояниях и обнаружить также у многих здоровых лиц с расширенными кожными сосудами на лице, которые бывают либо проявлением особой телесной конституции, либо возникают у лиц часто находящихся на ветру и на холоде.
Мимолетное покраснение лица, шеи и груди наблюдается у нервно-лабильных лиц и у некоторых женщин в климактерическом периоде. У многих больных с гипертонической болезнью отмечается ярко-красная окраска кожи лица, «плеторический» вид лица [так называемый «roter Hochdruck» по Фольгарду
(Volhard)], сочетающийся с пикническим телосложением и ожирением. Плеторический вид часто не исчезает вплоть до декомпенсированной стадии гипертонической болезни сердца, когда в большинстве случаев появляется также цианоз. Вышеуказанный вид лица больного обнаруживается в повышенной мере при артериальной гипертонии, обусловленной гиперфункцией коры надпочечников, причем как первичной, вызванной аутохтонной аденомой коры надпочечников (синдром Кушинга- Иценко), так и вторичной, вызванной базофильной аденомой или гиперплазией базофильных клеток аденогипофиза (болезнь Кушинга-Иценко). Красная окраска с цианозом является также важным признаком истинной полицитемии, называемой болезнью Вакеза (Vaquez). Подобная окраска кожи и видимых слизистых покровов наблюдается также при симптоматических полиглобулиях, сопровождающих различные патологические состояния, как например, некоторые врожденные пороки сердца и хроническую легочную болезнь сердца. Однако по сравнению с истинной полицитемией отмечаются некоторые различия. При данной болезни вид лица в начальных периодах патологического состояния характеризуется ярко-красной окраской и только с течением времени развивается расширение сосудов кожи и краснота приобретает синеватый оттенок. Лицо наощупь бывает теплым и больной жалуется на постоянное ощущение жара. При вторичных полиглобулиях на лице преобладает синеватый оттенок кожи и наощупь кожа бывает скорее холодной.
Несомненно также, что многие больные, страдающие болезнью сердца, постоянно выглядят бледными, нередко даже в стадии сердечной недостаточности. Это касается в первую очередь больных с аортальной недостаточностью, некоторых больных с гипертонией (так называемый «blasser Hochdruck» по Фольгарду) и больных с коронарной болезнью сердца. В обиходной речи, однако, бледная окраска кожи часто смешивается с малокровием и, к сожалению, нередко даже врачи на практике считают, что лица с всего лишь бледной кожей являются анемичными. Известно, что многие лица, в особенности астеники, в течение всей своей жизни бывают бледными, несмотря на совершенно нормальную морфологическую картину крови. Ведь окраска кожи не является надежным показателем свойств крови, так как она зависит не только от содержания гемоглобина в крови, но также от кровенаполнения в данный момент той или иной области кожи. Кроме количества и свойств крови, находящейся в сети капиллярных венул в подсосочковом слое кожи, окраску кожи определяет ширина и расположение кровеносных сосудов в коже и толщина кожи. Далее играют роль пигменты, находящиеся в коже. Следовательно необходимо различать фактическую анемию, состоящую в понижении содержания гемоглобина в крови, от всего лишь бледности кожи без морфологических изменений состава крови. Такая бледность может быть обусловлена малым наполнением кожных сосудов кровью либо по местным причинам, в особенности на почве узких кожных капилляров или вследствие малого ударного объема левого желудочка (anaemia cutis), либо в результате всего лишь слишком глубокого расположения сосудов кожи, или же плохой прозрачности кожи («pseudoanaemia»).
Бледность некоторых гипертоников объясняется плохим кровенаполнением кожи ввиду сужения кожных сосудов. Временное побледнение наблюдается при обмороке и бывает заметным главным образом на лице. Вид лица больного при острой недостаточности периферического кровообращения, как например, при коллапсе, во время обморока и при инфаркте миокарда приближается к виду лица, называемого лицом Гиппократа и наблюдающегося при некоторых поражениях брюшной полости. Данный вид лица характеризуется бледностью,

формы цианоза
Рис. 12. Схематическое изображение разных форм цианоза при содержании гемоглобина
в крови 15,0 г%.
В условиях нормы: кислородный дефицит артериальной крови

  1. 1,0об.% кислородный дефицит венозной крови — 6,0об.%

средний кислородный дефицит в капиллярной крови (а + v)/2

  1. 3,5 об.%—2,6 г% восстановленного гемоглобина.


 
« Клиническая анатомия сердца   Клиническая кардиология ч.2 »