Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая кардиология ч.1

Боли в области сердца - Клиническая кардиология ч.1

Оглавление
Клиническая кардиология ч.1
Анамнез
Анамнез данного заболевания
Сердцебиение
Боли в области сердца
Стенокардия
Вариантная стенокардия
Ангинозная боль при инфаркте миокарда
Нарушения дыхания
Дыхание Чейн-Стокса
Кашель сердечного происхождения
Обморок
Сердечный обморок
Остальные жалобы
Исследование больного
Центральный и периферический типы цианоза
Систематическое исследование головы и шеи
Систематическое исследование грудной клетки

Боли в области сердца являются дальнейшей жалобой, с которой врач часто встречается в практической деятельности. При жалобах больного на боли в области сердца прежде всего следует решить вопрос, имеют ли боли действительно отношение к сердцу или к большим сосудам, или же больной напрасно сосредоточивает свое внимание на эти органы. Болевые ощущения в области сердца бывают различного происхождения и отнюдь не представляют собой столь частого признака органической болезни сердца и больших сосудов, как недомогания со стороны дыхания. Бесспорно заслуживает внимания, что большинство сердечных поражений не проявляется болью в области сердца и не вызывает абсолютно никаких определенных болезненных ощущений. Коронарная болезнь и гораздо реже встречающиеся перикардиты представляют собой практически единственные патологические состояния сердца, избирательно проявляющиеся грудными болями. Однако существует большое количество причин, обусловливающих несердечные боли в предсердечной области.
Так как большинство больных не в состоянии самостоятельно привести все важные данные о характере боли, то при расспросе необходимо придерживаться определенной схемы. Прежде всего весьма важно установить, где ощущается боль, является ли она диффузной или ограничивается определенным местом. Лучше всего, когда больной одним пальцем покажет место боли, а в случае, если он не в состоянии точно указать определенное место, надо предложить ему обвести непосредственно на своем теле пальцем, как на географической карте, болезненную область. Расспросом выясняют качество, интенсивность и направление иррадиации болей. Далее устанавливают, как долго продолжается боль, бывает ли она кратковременной или длительной, колеблется ли ее интенсивность, или же ее сила бывает приблизительно постоянной, появляется ли она в виде приступов, какова продолжительность этих приступов и как часто они повторяются. Уточняют обстоятельства, при которых возникает боль, появляется ли она в состоянии покоя и без установленной причины или же она возникает при физической работе или после нее, при волнении, после еды и т.п. Боль может исходить из другого органа, а не из сердца, и переноситься в область сердца. В других случаях сердечное нарушение вызывает боль, ощущаемую вне области сердца, или иррадиирующую за ее пределы, нередко в значительно отдаленные места.
Боль в области сердца и вообще в груди («dolor pectoris») всегда должна побуждать врача к тщательному разбору анамнеза и всестороннему объективному исследованию, так как выявление истинной причины болей имеет решающее значение для постановки прогноза и назначения лечения. Ведь с одной стороны, желательно своевременно распознать угрожающие состояния, сокращающие жизнь больного, но, с другой стороны, болевые ощущения не следует приписывать серьезному заболеванию, так как они могут основываться на каком-нибудь гораздо менее серьезном нарушении, чем болезнь сердца.
Итак, прежде всего необходимо привести те патологические состояния, которые вызываются поражением других органов и тканей, а не сердца, однако способны у лиц даже с нормальным сердцем вызывать боли в груди, причем именно в предсердечной области или за грудиной; эти боли иногда ошибочно расцениваются как ангинозная боль.
Значительная часть больных, обращающихся за врачебной помощью, ввиду возникшего у них подозрения, что их постигло заболевание сердца, жалуются на левосторонние торако-брахиальные или цервико-брахиальные боли. Опыт показывает, что у большинства этих больных дело не касается стенокардии. Поэтому следовало бы уже перестать верить, что иррадиация грудной боли в левую верхнюю конечность является типичным признаком стенокардии. Для того, чтобы торако- брахиальные неангинозные боли, которые могут быть разного происхождения, ошибочно не расценивались в качестве стенокардии, обыкновенно достаточно, чтобы больной ответил на два следующих основных вопроса: как долго продолжается отдельный болевой криз и при каких обстоятельствах он возникает, в особенности, не провоцируется ли он слегка ускоренной ходьбой или нет. Неангинозные боли невралгического характера бывают длительными, нередко продолжаются несколько часов, довольно часто в течение всего дообеденного или послеобеденного времени, иногда всю ночь, весь день, или даже несколько дней и их не вызывает только одна ходьба или другое общее физическое усилие. Напротив, приступ классической стенокардии, возникший в результате физического напряжения бывает кратковременным и, как правило, продолжается не более нескольких минут и во всяком случае не дольше 1/4—1/2 часа; приступ появляется в прямой зависимости от быстрой ходьбы и заставляет больного остановиться, после чего бель в течение нескольких минут прекращается. Однако в некоторых случаях ответы не бывают столь однозначными. Невралгические боли иногда бывают также кратковременными. Слабая постоянная невралгическая боль равным образом может усиливаться при ходьбе. Напротив приступ ангинозной боли коронарного происхождения может возникать в состоянии физического и психического покоя [вариант классической стенокардии напряжения, возникающей в состоянии покоя, описанный Геберденом (Heberden) или же angina pectoris inversa, согласно обозначению Принцметала (Prinzmetal)] и приступ ангиозной боли, кроме того, может продолжаться несколько часов и долее, как это бывает при возникновении инфаркта миокарда. Дальнейшая возможность состоит в том, что коронарное заболевание может осложняться плечелопаточным периартритом, вызывающим постоянную левостороннюю брахиальную или торако-брахиальную боль. В таких случаях приобретает большое значение результат тщательного исследования сердечно-сосудистой системы и цервико-торако- брахиального комплекса. Из данных исследования системы кровообращения решающими могут оказаться, в особенности, характерные электрокардиографические коронарные изменения как например патологические волны Q во втором и третьем отведении и в отведении aVF не исчезающие под влиянием дыхательных движений, или отрицательные зубцы QS в отведениях от конечностей или в грудных отведениях, смещение отрезка ST и отрицательные зубцы Т, поскольку они не появляются изолированно в третьем отведении и являются глубокими, остроконечными и симметричными. Однако у значительной части больных, страдающих грудной жабой, отмечается нормальная электрокардиограмма. Решение может принести электрокардиограмма при пробе с физической нагрузкой, однако выполнение теста с физической нагрузкой не лишено опасности при коронарной болезни.
В подавляющем большинстве случаев неангинозных болей, локализованных с левой стороны грудной клетки и в противолежащем месте на спине, обычно под левой лопаткой, с иррадиацией болей в левое плечо или в левую верхнюю конечность (торако-брахиальный синдром), или же при наличии болей в плече и в затылке (цервико-брахиальный синдром), дело касается корешковых болей невралгического характера на почве цервико-дорзального радикулита, возникшего в результате разных поражений нижнего шейного или верхнего грудного отдела позвоночника. Чаще всего сюда относятся спондилогенные боли у больных с дегенеративными изменениями позвоночника (вследствие спондилоартроза) или с грыжей межпозвоночных дисков, чаще всего шейных. Эти боли вертебрального происхождения отличаются от болей при грудной жабе тем, что они бывают более острыми, а, главным образом, не возникают в связи с общим физическим напряжением, как например при быстрой ходьбе или подъеме, скажем, по лестнице, и бывают затяжными, а иногда почти постоянными. Они появляются чаще только после физической нагрузки, в состоянии покоя, в особенности, если больной находится долгое время в одном и том же положении. Поэтому они столь часто появляются у больных, прикованных на продолжительное время к постели, и будят их по утрам. Эти боли возникают также при продолжительном сидении за столом, за пишущей машинкой, при шитье или вышивании. Изменение положения, лежачее положение на твердом матрасе и движение приносят облегчение. Такие больные, в отличие от больных, страдающих грудной жабой, способны быстро передвигаться, бегать и выполнять физическую работу. Боли у них возникают или усиливаются в результате движений шейного или грудного отделов позвоночника, движений левого плеча, глубокого вздоха, кашля и чихания. Особенно часто боли повторяются по ночам, а иногда они возникают только в ночное время. Боли также зависят от погоды. Довольно часто возникновению болей способствует повышенная нервная чувствительность больного. Относительно частой жалобой бывает ощущение ползания мурашек по кисти и по верхней конечности. При надавливании слева от спинного отростка нижних шейных и верхних грудных позвонков можно установить болезненность с паравертебральной гиперестезией кожи в этой области. Боль можно вызвать или усилить движениями позвоночника в направлении сгибания, чрезмерного разгибания и бокового вращения. Боль, вызванная надавливанием на голову больного, склоненную к болезненной стороне и слегка вперед, также свидетельствует о корешковом происхождении цервико- брахиальных болей [проба Сперлинга (Spurling)]. В местах ощущения боли, в большинстве случаев, отмечается гиперестезия. Эти изменения кожной чувствительности на шее, плечах и верхних конечностях, согласно соответствующим сегментам, указывают на область пораженного нервного корешка спинного мозга, причем иррадиация болей в большой палец отвечает радикулиту в области шестого шейного сегмента, иррадиация в указательный и средний пальцы — радикулиту в области седьмого шейного сегмента, а иррадиация в безымянный палец — радикулиту в области восьмого шейного сегмента; отдача болей в плечо часто появляется при радикулите в области восьмого шейного или первого грудного сегмента. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в дорзо-вентральной проекции может отмечаться уплощение тел позвонков и утончение межпозвоночных дисков, а на боковом снимке может обнаруживаться уменьшение или даже исчезновение шейного лордоза, утончение или грыжа межпозвоночных дисков и остеофиты. Однако необходимо напомнить, что нередко даже значительные поражения позвоночника не вызывают болей или других жалоб.
При левосторонних цервико-брахиальных болях и отсутствии явных признаков цервико-брахиального синдрома следует учитывать возможность наличия невралгии межреберных нервов, которая при ощущении болей в предсердечной области и за грудиной может симулировать ангинозную боль. Невралгия межреберных нервов может быть самостоятельным заболеванием и в таких случаях она обычно бывает односторонней, причем чаще левосторонней, и, как правило, а возможно и всегда, она бывает токсиинфекционного происхождения. Чаще она возникает вторично в результате поражения межреберных нервов разными патологоанатомическими процессами, происходящими по соседству с нервной системой. Иногда врачу помогает поставить правильный диагноз типичный herpes zoster часто сочетающийся с межреберной невралгией инфекционного происхождения. Боли, часто весьма упорные, обычно появляются незадолго, а иногда и задолго, до высыпания маленьких пузырьков на коже в области пораженных межреберных нервов. Иногда отмечается повышение температуры и увеличение лимфатических узлов в подмышечной впадине. Невралгические боли часто продолжаются еще относительно долгое время после исчезновения кожной сыпи. Боль часто бывает резкой, затяжной, больные описывают ее по-разному, например как ощущение давления, тяжести или сжатия. Во многих случаях она иррадиирует из левой стороны груди в левую верхнюю конечность, иногда в шею, а в некоторых случаях в нижнюю челюсть. Боли возникают или увеличиваются при определенных движениях грудной клетки, как например при сгибании, повороте туловища с одной стороны на другую, далее когда больные встают с кровати, при кашле, чихании и натуге при испражнении. Боли часто бывают упорными, хроническими и значительно ухудшают общее состояние больного. Они могут быть постоянными или же появляться в виде типичных невралгических приступов. При сравнительно тяжелых приступах боль может сопровождаться побледнением, значительным потоотделением и особым стеснением при дыхании, которое чаще всего описывают, как невозможность произвести глубокий вдох. Такое респираторное стеснение иногда ощущается не только в течение приступа боли, но и после того, как боль в груди исчезла. Обыкновенно можно установить болезненность при надавливании вдоль пораженных межреберных нервов и пояс гиперестезии кожи в соответствующих межреберных областях. Как правило можно обнаружить три болевые точки, а именно: одну сзади, непосредственно возле спинного отростка грудного позвонка, вторую — в подмышечной впадине, приблизительно посередине пораженного нерва, и третью — спереди, возле грудины. В случае, когда область гиперестезии кожи не ограничивается соответствующим участком вдоль межреберных нервов, возникает подозрение, что боль в груди вызвана каким- нибудь внутри-грудным поражением. К числу таких поражений может относиться аневризма аорты, поражение плевры средостения и др. Подкреплением диагноза самостоятельного первичного поражения межреберных нервов служит благоприятное действие салициловых и йодистых препаратов, ацетилхолина, витамина В[ (тиамин Спофа 100 мг в сутки внутримышечно) и витамина В12 (1000 мкг в сутки внутримышечно). При подозрении на вторичное поражение нервной системы патологическими процессами, поражающими ткани или органы по соседству с нервами, необходимо направить исследования на выяснение основного заболевания. Сюда может относиться аневризма аорты, опухоли средостения, поражения грудного отдела позвоночника, оболочек спинного мозга или самого спинного мозга. Много лет тому назад мне пришлось лечить 36-летнюю больную, которая в течение продолжительного времени жаловалась на упорные сжимающие боли, локализованные с обеих сторон грудины, ошибочно расцениваемые несколькими врачами, как ангинозные боли. Боли оказались признаком начинающейся сухотки спинного мозга без типичных поясообразных болей. Результаты физического и рентгенологического исследования сердца и аорты, а также и электрокардиографические данные, были постоянно нормальными.
При невралгии левого плечевого сплетения боль иногда равным образом иррадиирует в левую ключицу и в область сердца. К боли может присоединиться сердцебиение и чувство страха. Боль, как правило, возникает или значительно усиливается в результате движения левой конечности, но может появляться также в состоянии покоя, в особенности ночью в постели. В таких случаях определяется болезненность при надавливании в точке Эрба, т. е. в углу между ключицей и наружным краем ключичного брюшка грудиино-ключично-сосковой мышцы, боль при давлении на лучевой нерв на плече в месте борозды лучевого нерва и на срединный нерв в локтевой ямке. Кроме того, может отмечаться болезненность слева от спинного отростка последних шейных или первых грудных позвонков.
У некоторых больных, страдающих невралгией плечевого сплетения, создается впечатление поражения плечевого сустава, так как приподымание плеча сопровождается резкой болью и вызывает подозрение, что здесь имеется налицо полный, или почти полный, анкилоз сустава. Такие нарушения функций плечевого сустава возникают в результате продолжительной неподвижности плечевого сустава на почве невралгии плечевого сплетения.
При шейно-плечевом синдроме, к которому относятся состояния, характеризующиеся нервно-сосудистыми симптомами верхней конечности, вызванными давлением на подключичную артерию и плечевое сплетение, могут возникать диагностические сомнения. В возникновении указанного синдрома существенную роль могут играть следующие три фактора: 1. врожденная аномалия анатомической структуры шеи, обусловливающая уменьшение пространства, через которое проходит подключичная артерия и нервный пучок плечевого сплетения, 2. смещение вниз плечевого сплетения во взрослом возрасте, 3. гипертрофия передних лестничных мышц. Причина нарушения может состоять в наличии так называемого шейного ребра, врожденной аномалии первого ребра, в сужении пространства между ключицей и первым ребром [реберно-ключичный синдром, или же синдром Фальконера-Ведделя (Falconer-Weddell)], в гипертрофии передней лестничной мышцы [синдром передней лестничной мышцы, или же синдром Нафцигера (Nafziger]), в гиперабдукции плеча и в некоторых других изменениях.
Шейное ребро обусловливает изменение расположения места прикрепления передней лестничной мышцы и уменьшает пространство, через которое должны пройти подключичная артерия и нервы плечевого сплетения. Таким образом оно может вызывать давление на подключичную артерию и быть причиной раздражения плечевого сплетения. Шейное ребро представляет собой не слишком редкую аномалию. Эдсон (Adson) обнаружил эту аномалию при скиаграфическом исследовании у 0,56%, а Хейвн (Haven) у 0,7% обследованных лиц. Согласно литературным данным такая аномалия встречается у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Приблизительно в половине наблюдений аномалия являлась двусторонней, а при локализации только с одной стороны она чаще встречалась с левой. Свыше половины наблюдений касалось случаев, когда шейное ребро не вызывало никаких недомоганий.
Существуют три взгляда на способ, которым шейное ребро вызывает окклюзию артерий конечностей: 1. шейное ребро стимулирует симпатическую нервную систему и таким образом вызывает сужение сосудов, приводящее к артериальному тромбозу, 2. сдавление подключичной артерии ухудшает кровоток, в результате чего возникает тромбоз, 3. эмболы, образующиеся в сдавленной области и занесенные в дистальном направлении, вызывают окклюзию артерий. В возникновении артериального тромбоза могут принимать участие все три прив-веденных механизма. Подключичная вена проходит вентрально от передней лестничной мышцей и кровоток в ней обычно не страдает.
Наиболее частой причиной сдавливания подключичной артерии и плечевого сплетения бывает гипертрофия передней лестничной мышцы [синдром передней лестничной мышцы по Оксиеру (Ochsner), Гейджу (Gage) и Де Бейки (De Bakey)]. Синдром породней лестничной мышцы без наличия шейного ребра можно считать самостоятельной клинической единицей и его симптоматологии отвечает симптоматологии синдрома шейного ребра.
Признаки шейно-плечевого синдрома, вызванного давлением на подключичную артерию и плечевое сплетение, бывают выражены в самой различной степени, начиная с совсем легкой, вплоть до самой тяжелой. Признаки бывают более выразительными при сочетании синдрома передней лестничной мышцы с наличием шейного ребра, обнаруживаемого приблизительно у 20% больных, страдающих этим синдромом. Жалобы обыкновенно появляются только после 20-летнего возраста [Бек (Beck), Ивенс (Evans)]. Наиболее частой жалобой бывает боль, распространяющаяся обыкновенно от плеча в дистальном направлении вдоль локтевого и срединного нервов, а иногда в краниальном направлении в область плечевого сустава и в шею. Боль бывает острой, стреляющей, или же тупой, и может имитировать иррадиацию ангинозной боли, особенно в тех случаях, когда она ощущается только с левой стороны. Она может являться более или менее постоянной и, как правило, она усиливается при повороте головы в сторону поражения с одновременным приподыманием подбородка, а также при резком движении плеча вниз. Больные обыкновенно указывают, что боль возникает или усиливается при резких движениях конечности. У женщин это бывает при подметании, чистке щеткой, выбивании ковров и тому подобной работе. Боль может сопровождаться гиперестезией кожи, парестезиями или анестезией; нарушение чувствительности может не исчезать даже после прекращения боли. Атрофия мышц, иннервируемых плечевым сплетением, бывает довольно редким и, обыкновенно, весьма поздним явлением. Параличи также наблюдаются редко. Сосудистые признаки можно подразделить на 3 группы, согласно степени поражения. Первую группу составляют симптомы, происходящие в результате изменения кровотока вследствие разной степени сжатия подключичной артерии. Больные жалуются, что они не в состоянии работать с поднятыми вверх руками, управлять автомашиной, подымать тяжелые предметы или же спать на боку, так как такое положение вызывает омертвление одного или нескольких пальцев. Вторую группу составляют сосудистые симптомы, вызванные органическими изменениями подключичной артерии и ее концевых ветвей, и характеризующиеся окклюзией лучевой, локтевой и плечевой артерий, появлением отека, цианоза и гангрены одного или нескольких пальцев. Третью группу составляют сосудистые симптомы, вызванные нарушениями симпатической нервной системы. Они характеризуются вазомоторными изменениями, сходными с вазомоторными изменениями, наблюдаемыми при болезни Рейно, с той только разницей, что кожа на руках остается более холодной и влажной и не меняет окраски, как это имеет место при вышеуказанной болезни. На пораженной стороне часто отмечается синдром Горнера (Ногпег). Над ключицей можно обнаружить пульсирующую массу и над этой областью может выслушиваться шум. Наличие шейного ребра устанавливается по рентгенограмме позвоночника. Весьма важным в диагностическом отношении может оказаться результат сосудистой пробы Эдсона (Adson). Проба выполняется таким образом, что врач прощупывает пульс на лучевой артерии, в то время как больной в сидячем положении с выпрямленным туловищем и руками, положенными на колени, производит глубокий вдох, приподымает подбородок и поворачивает голову к обследуемой стороне. Уменьшение или даже исчезновение пульсовой волны и изменение давления крови представляет собой патогномоничный, абсолютно характерный признак синдрома передней лестничной мышцы и свидетельствует о сдавливании подключичной артерии. При сдавливании подключичной артерии можно предполагать, что наступает также раздражение плечевого сплетения. Показания к операции возникают только при положительном результате теста.
Односторонний или двусторонний плече-лопаточный периартрит, описанный С. Дюплейем (S. Duplay) (1872) в качестве самостоятельной клинической единицы, представляет собой одну из наиболее частых причин возникновения болей и ограничения подвижности плечевого сустава у лиц среднего и пожилого возраста. В большинстве случаев патологический синдром начинается коварно, в виде появления в плече слабой боли или боли средней силы, и развивается исподволь и медленно. Иногда начало бывает настолько постепенным, что больной долгое время вообще не сознает своего заболевания. После относительно небольших начальных недомоганий болезнь в течение нескольких недель или месяцев достигает максимального развития. В этом периоде боли становятся совершенно явными, в особенности ночью. Через некоторое время наступает медленное улучшение и боли могут совершенно исчезнуть. Однако нередко остается стойкое, большее или меньшее, ограничение подвижности плеча, особенно у сравнительно пожилых лиц. Иногда сразу же вначале синдром проявляется резкой болью в плече, иррадиирующей как в межреберные пространства, так п в верхнюю конечность, и могущей при левостороннем расположении симулировать отдачу ангинозной боли. При такой острой форме пораженное плечо бывает весьма болезненным и чувствительным, но не отмечается ни отека, ни покраснения. Боль бывает более или менее постоянной и ее интенсивность значительно колеблется. Чаще всего она бывает тупой, жгучей, или дергающей. Конечность кажется больному тяжелой, как из свинца. Чаще всего боль ощущается в краниальной, латеральной и дорзальной областях плечевого сустава и у основания плеча. Она иррадиирует на разное расстояние в дистальном направлении в плечо, чаще всего в место прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости. Нередко боль ощущается также в надлопаточной области и вдоль трапециевидной мышцы. В положении лежа на пораженном плече боль, как правило, значительно усиливается. Если больной во время сна занимает такое невыгодное положение, то он просыпается с чувством мучительной боли в плече, иррадиирующей из плечевого сустава на внешнюю поверхность проксимальной половины плеча или даже в предплечье, а в некоторых случаях даже в кисть и в пальцы. Боль сопровождается нередко ощущением ползания мурашек по предплечью, тыльной поверхности кисти, у основания большого пальца или по остальным пальцам. Боль значительно усиливается от движения пораженной конечности. Мускулатура вокруг плечевого сустава бывает судорожно напряжена, в особенности грудные мышцы, фиксирующие плечо к грудной клетке и препятствующие отведению конечности. Больной по совету врача или по собственной инициативе обычно в течение довольно продолжительного срока соблюдает, по возможности, полную неподвижность конечности и часто носит предплечье и локоть в повязке. Такое мероприятие обыкновенно уменьшает боль. Однако впоследствии выясняется, что движение в плечевом суставе остается вынужденно ограниченным. Любая попытка движений сверх определенной амплитуды вызывает у больного нестерпимую боль.
Вышеприведенный патологический синдром, по всей вероятности, основывается на разных патологоанатомических изменениях. До сих пор точно еще не известно, какие периартикулярные ткани бывают первично поражены. Дюплей (Duplay), описавший этот синдром, считал, что дело касается воспаления подакромиальной или поддельтовидной синовиальной сумки с последующим обызвествлением (bursitis calcarea). Он также учитывал возможность травматического происхождения этих изменений. Кодмен, Вреде и Шаер (Codman, Wrede, Schaer) показали, что сущность заболевания состоит в первичном поражении мышечных сухожилий, чаще всего надостной и подостной мышцы, большой круглой и реже подлопаточной мышцы. Известь первично отлагается в сухожилии. В синовиальную сумку она проникает только после того, как обызвествленный очаг в сухожилии опорожняется в свободное подакромиальное пространство (pseudobursitis calcarea). Обызвествления часто остаются длительное время бессимптомными. Из гистологических исследований вытекает, что первичным процессом является не воспаление, а дегенеративные изменения сухожильных волокон. Плече-лопаточный периартрит, по всей вероятности представляет собой чисто мезенхимальное заболевание и относится к очаговым поражениям соединительной ткани. Англо-саксонские авторы их называют фиброзитом (fihrositis). Это название применяется для обозначения ревматизма мягких тканей, следовательно для внесуставного ревматизма, поражающего соединительную, жировую, мышечную и нервную ткань. В большинстве случаев сюда относятся дегенеративные поражения, но иногда также процессы воспалительного характера. Изменения происходят в тканях, окружающих суставы, в суставной сумке и связках, в сухожильных влагалищах, в соединительнотканных оболочках нервов, в мышцах, в подкожной клетчатке и заканчиваются фиброзным рубцеванием. Плечево-лопаточный периартрит относится, следовательно, к группе периартикулярных фиброзитов и фибризитов синовиальных сумок. Сведения о происхождении вышеуказанных изменений еще недостаточны. Значение придается токсическим и токсиинфекционным факторам, далее местным нарушениям, происходящим в результате изнашивания и профессиональной перегрузки указанных тканей, нарушениям обмена веществ и другим патологическим состояниям.
Функциональное нарушение плечевого сустава развивается таким образом, что на первичное болезненное поражение сперва больной реагирует ограничением движения конечности. В результате распространения основного процесса и образования сращений с окружающими тканями наступает дальнейшее ограничение подвижности плеча. При попытке больного заставить себя произвести движения в плечевом суставе боль снова обостряется и больной снова начинает щадить конечность. При возникновении ограничения подвижности любое усилие повысить подвижность плеча вызывает нестерпимую боль. Порочный круг замыкается и неподвижность плечевого сустава («frozen shoulder» англо-американских авторов) представляет собой наиболее характерную черту клинической картины.
В менее выраженных случаях, протекающих с самого начала хронически, менее бурно, пораженное плечо не бывает столь неподвижным, как в острой стадии болезни. Движения плеча вызывают боль только при превышении определенной амплитуды. Наиболее болезненным и наиболее ограниченным движением бывает отведение плеча с вращением конечности наружу. Поэтому больному трудно одевать пальто, причесывать волосы на затылке и производить тому подобные движения. При объективном исследовании чаще всего можно установить болезненность в месте прикрепления суставной сумки к головке плечевой кости, в особенности спереди, иногда же вдоль желобка двуглавой мышцы, а в других случаях в области подакромиальной синовиальной сумки. При поражении подакромиальной синовиальной сумки пальпаторная болезненность в месте расположения этой сумки, устанавливаемая при опускании рук по швам, исчезает при отведении рук в стороны [признак Донбарна (Dawnbarn)]. Дальнейшим признаком является болезненность в области большого бугра плечевой кости при закладывании рук за спину и вращении плеча внутрь. Наилучший способ выявления этого признака состоит в том, что больной прикладывает тыльную поверхность кисти пораженной конечности к области лопатки с другой стороны [признак Лежара (Lejars)].
Главные изменения состоят в ограничении активных и пассивных движений в плечевом суставе вследствие болей. При выполнении активных движений больной, как правило, не может отвести конечность выше горизонтального уровня. При исследовании пассивной подвижности обнаруживается сопротивление, преодоление которого вызывает у больного значительные боли. При определении объема движений в плече-лопаточном суставе необходимо дифференцировать собственные движения в плече-лопаточном суставе от движений всего плечевого пояса, так как движения лопатки значительно увеличивают диапазон движений плеча. Необходимо исключить совместное движение лопатки путем ее фиксирования сверху за плечевой отросток или за угол лопатки. Второй способ бывает более надежным, чем первый. Поэтому при исследовании активной подвижности рекомендуется использовать оба способа фиксации. При выполнении пассивных движений исследующий врач одной рукой захватывает и придерживает на месте нижний угол лопатки, а другой рукой берет плечо и определяет амплитуду движений в разных направлениях. При пальпации плече-лопаточного сочленения во время движений плеча не наблюдается ни суставной, ни периартикулярной крепитации. Костный анкилоз не возникает даже в крайних случаях почти полной неподвижности плеча в плече-лопаточном суставе.
С течением времени обыкновенно возникают более или менее выразительные атрофии дельтовидной или надостной и подостной мышц, а иногда даже двуглавой мышцы. В некоторых случаях наблюдается повышенное потоотделение в области лопатки и у основания конечности.
При рентгеновском исследовании в ранних стадиях патологического синдрома обыкновенно не удается обнаружить никаких отклонений. На скиаграмме суставная щель между лопаткой и плечевой костью и суставная поверхность лопатки и головки плечевой кости даже в далеко зашедших случаях остаются без изменений. При более продолжительном поражении обнаруживается очаговый остеопороз в головке плечевой кости, в области большого бугра, в латеральной половине шейки плеча и в шейке лопатки. В некоторых случаях в мягких тканях вблизи большого бугра обнаруживаются кальцификации размером в просяное зерно, чечевицу и даже с косточку сливы.
В острой стадии плече-лопаточного периартрита, сопровождающегося резкой болью в плече, быстрое облегчение может наступить при ежедневном впрыскивании в болезненную область 1%-ного раствора солянокислого прокаииа или путем введения суспензии гидрокортизона Спофа в болевую точку. В относительно легких случаях для облегчения болей достаточно назначить ацилпирин и другие обычные анальгетические средства, а в более тяжелых случаях иногда приходится прибегнуть и к синтетическим анальгетическим средствам морфинового типа (Дользин Спофа, Мекодин Спофа), особенно перед сном. Облучение области плечевого сустава рентгеном также приносит постепенное облегчение и в течение нескольких месяцев может привести к полному исчезновению обызвествлений [Фаркаш (Farkas)]. Весьма важно, чтобы больной, по возможности, не перестал двигать конечностью, так как при сравнительно продолжительной неподвижности плеча угрожает опасность образования обширных сращений. При необходимости оставить конечность на некоторое время без движений, ее следует фиксировать в положении абдукции. После окончания острой стадии следует как можно раньше начать активные и пассивные движения для того, чтобы восстановить функцию плечевого сустава и воспрепятствовать образованию сращений. Прежде чем приступить к механотерапии необходимо убедиться, каких размеров достигает остеопороз, так как при значительном остеопорозе угрожает опасность возникновения патологического перелома.
Плече-лопаточный периартрит весьма часто возникает без явного внешнего импульса. Иногда предшествует травма, довольно часто патологический синдром представляет собой осложнение разных состояний, требующих в прошлом продолжительной неподвижности плечевого сустава, как например при переломе плечевой кости или костей предплечья. Далее он также наблюдается у некоторых больных, вынужденных долгое время неподвижно лежать в постели, если в период выздоровления своевременно не обращалось должное внимание на достаточные движения в плечевых суставах.
Клинический болевой синдром и ограничение подвижности в одном или в обоих плечевых суставах, описанные под названием плече-лопаточный пери-артрит, нередко наблюдается у лиц, страдающих довольно продолжительное время частыми и обыкновенно интенсивными приступами стенокардии. Поэтому нельзя удовлетвориться одним только диагностированием плечелопаточного периартрита в качестве достаточного объяснения болей в области сердца, но необходимо тщательно обследовать состояние системы кровообращения и выяснить, не страдает ли больной одновременно коронарным или каким-нибудь другим заболеванием сердца. Приступы стенокардии или признаки инфаркта миокарда обыкновенно появляются за несколько недель, месяцев и даже еще более длительное время до возникновения болезненного нарушения плече-лопаточного сочленения. Начало болей и функционального нарушения плечевого сустава может отвечать по времени началу инфаркта миокарда. В некоторых случаях боли в плече имели место уже раньше, а в период клинических проявлений коронарной болезни сердца они значительно усилились. Симптоматология отвечает симптоматологии плече-лопаточного периартрита. Интенсивность боли колеблется начиная с ощущения почти постоянной неопределенной небольшой болезненности конечности вплоть до нестерпимой боли сверлящего характера, появляющейся преимущественно в ночное время. У одного и того же больного физическое усилие, пищеварение и волнение, которые могут вызвать приступы стенокардии, не влияют на появление и интенсивность болей, возникающих в результате плече-лопаточного поражения. В большинстве случаев больной сам отличает эти боли от ангинозной боли и чаще всего считает их ревматическими. Обычно можно обнаружить более или менее выраженное ограничение активной и пассивной подвижности пораженного плеча. В относительно тяжелых случаях с течением времени возникает атрофия соответствующих мышц. При пальпировании плечевого сустава обнаруживается болезненность при надавливании, чаще всего на ограниченном участке спереди. Иногда наблюдается наиболее значительная болезненность при надавливании в месте прикрепления дельтовидной мышцы. Подчас обнаруживается повышенная чувствительность плечевого сплетения или лучевого нерва.
Сочетание коронарной болезни с болезненным поражением плечевого сустава встречается относительно часто. Эдейкен (Edeiken) и Уольферт (Wolferth) установили постоянную боль в плече, чаще одностороннюю, чем двустороннюю, приблизительно у 10% больных, перенесших инфаркт миокарда, Эрнстен (Ernstene) и Кинел (Kinell) — в 12% случаев, а Арингсмен (Ahringsman) — в 18%. Фишберг (Fishberg) обратил внимание, что практическому врачу следовало бы учитывать возможность наличия коронарной болезни у всех лиц среднего и пожилого возраста, жалующихся на боли и ограничение подвижности в плече, в особенности в левом. Вполне возможно, что в случаях, когда поражение плечевого сустава предшествует клиническим проявлениям коронарной болезни, часто дело касается последствия перенесенного, клинически нераспознанного инфаркта сердца или же первого клинического проявления коронарного атеросклероза. С другой стороны, весьма важно дать правильную оценку характеру болей в плече больного, страдающего приступами стенокардии или перенесшего инфаркт сердца. В противном случае боль легко может ошибочно расцениваться, как признак ухудшения коронарной болезни, а иногда и как проявление новой острой коронарной недостаточности, и больному будет рекомендоваться дальнейшее пребывание в постели, что повлечет за собой дальнейшее ухудшение функционального состояния плечевого сустава.
О прямой взаимосвязи между болезненным поражением плечевого сустава и болезнью венечных артерий свидетельствует несколько обстоятельств. Поражение плоче-лопаточного сочленения, сопровождающего коронарную болезнь сердца в большинстве случаев локализируется с левой стороны. Так например, из 154 собственных наблюдений плече-лопаточного периартрита у больных с клиническими проявлениями коронарной болезни сердца, левое плечо было поражено в 91 (59,1%), правое плечо в 37 (24,0%) и оба плеча в 26 (16,9%) случаях. В то же время известно, что большинство болезненных поражений плеча касается правой верхней конечности, выставленной травмам больше, чем левая конечность. В серии 476 собранных из литературы наблюдений плече-лопаточного периартрита без каких бы то ни было клинических проявлений коронарной болезни, отмечалось поражение правого плеча в- 258 случаях (54,2%), левого в 188(39,5%), обоих плеч в 30 (6,3%) случаях. Обычно поражается именно то плечо, в которое иррадиирует ангинозная боль в данном случае, а иногда наблюдается поражение обоих плечевых суставов при иррадиации ангинозной боли в обе стороны. По литературным данным плечелопаточный периартрит без клинических проявлений коронарной болезни встречается приблизительно одинаково часто, как у женщин, так и у мужчин, или же у женщин несколько чаще, чем у мужчин, в то время как среди больных с плечелопаточным периартритом, осложняющим коронарную болезнь, отмечается преобладание мужчин над женщинами (в соотношении приблизительно 3,3: 1, согласно нашим наблюдениям).
До сих пор полностью не выяснена связь между поражением плече-лопаточного сочленения и коронарной болезнью. Буас (Boas) и Леви (Levy) предполагают, что существует местное предрасположение, основывающееся на предшествующих поражениях плеча. Кроме приведенного местного фактора, т. е. предшествующих патологических состояний плеча, играет роль рефлекторный механизм, вызванный постоянным поступлением афферентных болевых импульсов, исходящих из сердца. Эти болевые импульсы из сердца могут повышать чувствительность нейронов, отдающих волокна в плечевое сплетение. Миллер (Miller) обнаружил акцессорные нервные пути, которые могут объяснить слияние афферентных болевых импульсов из сердца и из плеч.
Однако синдром плече-лопаточной артропатии не является характерным признаком коронарной недостаточности. Он встречается только у ограниченного количества больных, страдающих грудной жабой или перенесших инфаркт миокарда. С другой стороны, он иногда наблюдается также при язве желудка, сопровождающейся болями, иррадиирующими из подложечной области в плечо и лопатку, далее при радикулите, плексите или шейно-плечевом неврите, при артрите шейных позвонков и при наличии шейного ребра. Ван Богерт (Van Bogaert) и Томбер (Tombeur) рассматривают плече-лопаточные артропатии при. коронарной болезни и остальных вышеуказанных патологических состояниях, как проявления раздражения центробежных симпатических волокон, сопровождающих нервы, отходящие от 5-го до 8-го шейных корешков.
Эски (Askey) у больных, страдающих инфарктом миокарда или тяжелыми приступами стенокардии описал, кроме плече-лопаточного периартрита, болезненность, отек и тугоподвижность одной или обеих рук, выразительно гладкую, блестящую кожу на тыльной поверхности кисти с относительно частым наличием эритемы на ладони. В приведенных случаях поражение кисти обычно следовало после болезненной тугопо- движности плечевого сустава, в некоторых случаях оно развивалось одновременно, а изредка тугоподвижность наступала после поражения кисти. Через несколько времени у некоторых больных развивалось утолщение ладонного апоневроза в области метакарпо-фаланговых суставов, как это наблюдается в ранней стадии контрактуры Дюпюитрена. Истинная контрактура обычно не развивалась. Утолщение ладонного апоневроза иногда развивалось медленно, без предшествующих острых признаков болезненного поражения кисти. Через некоторое время поражение руки во многих случаях спонтанно улучшалось и исчезало, в среднем, согласно наблюдениям Эски, приблизительно через 6 месяцев. Определенная тугоподвижность кисти ощущалась и в дальнейшем.

Вышеуказанный клинический синдром, характеризующийся болью и функциональным односторонним нарушением плечевого сустава, плеча, кисти и пальцев, сопровождающийся отеком, циркуляторными и трофическими нарушениями, — причем локтевой сустав обычно остается незатронутым, был также описан Штайнброкером (Steinbrocker) с сотр. в качестве самостоятельной клинической единицы, для которой он предложил название синдром плеча и кисти («shoulder-hand syndrome). Клиническая картина у каждого больного может быть разной,, как в отношении продолжительности, так и симптоматологии. В общем существуют три стадии развития синдрома. Первая стадия, обычно продолжающаяся 3—6 месяцев, характеризуется болью и функциональным нарушением плечевого- сустава с последующим возникновением боли, отека и ограничения подвижности кисти и пальцев на той же стороне. Сжатие опухшей кисти в кулак сопровождается болью и бывает неполным. Во второй фазе, приблизительно столь же продолжительной, как и первая фаза, боль в плечевом суставе и отек кисти могут исчезать, однако постепенно развивается тугоподвижность, сгибательная деформация пальцев и может появиться атрофия мышц кисти и подкожных тканей. На рентгенограмме руки могут быть обнаружены признаки остеопороза. В третьей стадии, продолжающейся несколько месяцев и даже лет, могут развиться необратимые изменения в виде контрактур, подвывихов, значительных трофических изменений, уменьшения кровотока в конечности и понижения температуры кожи. Синдром может появляться не только после инфаркта миокарда, но также и в сочетании с различными другими патологическими состояниями, как например с острым известковым тендинитом, травмой, гемиплегией или шейным остеоартритом. Следовательно, несмотря на то, что синдром «плечо—рука» может возникать по разным причинам, основной механизм нарушения, по всей вероятности, бывает одинаковым. Считают, что синдром является результатом рефлекторной нейро-сосудистой дистрофии верхней конечности, при которой вазомоторные и трофические симптомы возникают вследствие рефлекторной стимуляции симпатической иннервации. У многих больных, несмотря на любое применяемое лечение, состояние по существу не меняется или постепенно ухудшается. Иногда приносит облегчение длительное введение глюкокортикоидов, прокаиновая блокада звездчатого ганглия или применение глубокой рентгенотерапии на область плеча. Местное лечение инъекциями прокаина и гидрокортизона, вводимыми в ткань плеча, может также дать облегчение, в особенности при наличии известкового тендинита. В относительно тяжелых случаях могут возникать показания к периартериальной симпатэктомии или ганглиэктомии.
Боли, ощущаемые в предсердечной области и за грудиной, могут возникать также в результате поражения мягких и костных тканей грудной клетки. Сюда относятся:
Синдром передней грудной стенки, состоящий в болезненном поражении соматических структур передней грудной стенки, сопровождающемся выразительной болью при надавливании кончиком пальца на грудную стенку. Это состояние, ввиду определенного сходства сопровождающей его боли с болью коронарного происхождения, нередко ошибочно принимают за упорную стенокардию или за часто повторяющуюся коронарную недостаточность. Так как оно не представляет собой самостоятельной патологической единицы и появляется при разных обстоятельствах, Принцметал (Prinzmetal) и Массуми (Massumi) предложили название синдром передней грудной стенки («anterior chest wall syndrome»). Он появляется относительно часто после инфаркта миокарда, а иногда также у лиц без клинических проявлений коронарной болезни. Симптоматология в обоих случаях одинакова. Собственная причина патологического состояния неизвестна. Его патогенез, по всей вероятности, аналогичен патогенезу синдрома плечо—рука. Гистологические изменения мягких тканей передней грудной стенки бывают непостоянными. Иногда можно обнаружить лимфоцитарную инфильтрацию соединительной ткани, дистрофические изменения мышечных элементов и увеличение количества коллагенных волокон. Синдром наблюдался только у взрослых, причем в большинстве случаев в возрасте свыше 45 лет, так как у большинства подвергавшихся наблюдению больных это состояние возникало только после перенесенного инфаркта миокарда, следовательно, в так называемом «коронарном возрасте».
Послеинфарктный вариант синдрома передней грудной стенки. В период выздоровления после инфаркта сердца, реже спустя несколько месяцев после выписки из больницы, и лишь в редких случаях уже через несколько дней после начала инфаркта больной начинает жаловаться на возобновление болей в передней грудной стенке. Боль обычно бывает непрерывной и распространяется на всю переднюю грудную стенку без иррадиации в шею, нижнюю челюсть и плечо. Как правило она бывает более интенсивной в области грудины и в предсердечной области. Больные часто осознают поверхностное расположение боли и сами иногда указывают, что боль отличается от той, которую они испытывали при возникновении инфаркта миокарда или во время приступа стенокардии. В таких случаях происходит обострение болей в виде приступов, вызванных резкими движениями, но не в результате физического напряжения или эмоции, которая, однако, может оказывать ухудшающее влияние. Боль во время приступа ограничивается передней грудной стенкой и не сопровождается вазомоторными изменениями, как например потоотделением и саливацией. Боль иногда длится часами и обыкновенно постепенно исчезает. Боль может быть настолько жестокой, что приходится вводить морфий, иногда даже повторно; нитраты не дают эффекта. Больные обыкновенно не лишены боли даже в периодах между приступами. Ночные приступы болей появляются редко, но иногда они будят больного и исчезают в результате изменения положения тела. Приступы болей могут повторяться в течение месяцев и даже нескольких лет и вызывать инвалидность больного. Синдром передней грудной стенки сам по себе, хотя и не ухудшает общее состояние здоровья, которое во многих случаях бывает хорошим, однако может, при наличии склонности к психоневрозу, оказывать неблагоприятное влияние на психическое состояние больного. Кроме того, он может вызвать привычку к наркотическим средствам. При пальпации определяется болезненность по всей передней трудной стенке с максимумом, отвечающим области наибольшей спонтанно ощущаемой боли, т. е. обычно в стернохондральной области и в области верхушки сердца. Область максимальной чувствительности может перемешаться с одной части передней грудной стенки на другую. Несмотря на то, что чувствительными бывают уже мягкие ткани грудной стенки, все же болезненность становится еще более выразительной при надавливании на хрящи и кости. Надавливая пальцем в местах пальпаторной чувствительности, как правило, можно вызвать интенсивную боль без какой бы то ни было иррадиации. Боль возникает при давлении на любую часть передней грудной стенки, что имеет большое значение для диагноза. Кожа на передней грудной стенке бывает нормального цвета и нормальной температуры. Не отмечается расстройства чувствительности и не обнаруживаются признаки поражения корешков спинного мозга или нервных стволов. Давление на спинные отростки позвонков не вызывает боли. При осмотре и пальпации не наблюдается структуральных изменений грудной стенки. Трофические изменения полностью отсутствуют. Путем остальных клинических исследований также нельзя установить никаких изменений, которые находились бы в прямой связи с синдромом передней грудной стенки. На электрокардиограммах, снятых во время приступа болей и в периодах между приступами, изменений не было обнаружено.
Возможность наличия послеинфарктного варианта синдрома передней грудной стенки необходимо учитывать в том случае, когда больной, перенесший инфаркт сердца, продолжает ощущать постоянные боли в груди без новых явных признаков коронарной болезни сердца и без симптомов перикардита и других проявлений послеинфарктного лихорадочного синдрома Дресслера (Dressier). Анамнестические данные о перенесенном инфаркте сердца, однако, не являются условием для постановки диагноза синдрома передней грудной стенки, так как этот синдром наблюдается также у тех лиц, у которых отсутствуют любые признаки коронарной болезни. Следовательно, он может возникать также и у лиц, здоровых в других отношениях, жалующихся на постоянную боль в груди, однако указанный вариант синдрома встречается гораздо реже, чем послеинфарктный вариант.
С диагностической точки зрения весьма важно, что обычные лечебные мероприятия, направленные на коронарную болезнь сердца, неэффективны при синдроме передней грудной стенки и могут оказаться даже вредными. Большое значение имеет успокоение больного. Больного необходимо заверить, что боль не сердечного происхождения, и посоветовать ему повысить физическую и умственную активность. Однако следует соблюдать крайнюю осторожность в период выздоровления больного после острого инфаркта сердца или при наличии тяжелой коронарной или динамической сердечной недостаточности. После физиотерапии, дыхательных и мышечных упражнений может наступать облегчение. Если приведенные мероприятия окажутся недостаточными или эмоциональное состояние больного будет требовать быстрого успокоения болей, рекомендуется назначать глюкокортикоиды, которые, как правило, уже на второй день уменьшают боли. В случае необходимости можно прибегнуть к инфильтрации мягких тканей прокаином, которая может быстро устранить пальпаторную чувствительность и боль и, таким образом, показать больному, что боль не сердечного происхождения.
С дифференциально-диагностической точки зрения следует принять во внимание различные другие патологические состояния, вызывающие боль в передней грудной стенке.
Прежде всего необходимо отличить синдром передней грудной стенки от собственного коронарного синдрома. Приступы классической стенокардии в существенной мере отличаются от данного синдрома своей зависимостью от физического напряжения и эмоции, далее кратковременностью и довольно часто наблюдающейся характерной иррадиацией болей. При синдроме передней грудной стенки отмечается продолжительная боль, ограниченная передней грудной стенкой, с резкими обострениями, в возникновении которой не играют решающей роли ни физическая нагрузка, ни эмоции. Во время приступа стенокардии также может отмечаться некоторое повышение чувствительности передней грудной стенки, но оно бывает умеренным и исчезает после окончания приступов, в то время как чувствительность при синдроме передней грудной стенки не исчезает. Электрокардиограмма, изготовленная во время приступа стенокардии, нередко показывает изменение отрезка ST и зубца Т, тогда как при синдроме передней грудной стенки электрокардиограмма во время приступа боли обычно не изменяется. При оценке электрокардиографических данных у больных, страдающих болями в передней грудной стенке, необходимо учитывать возможность изменения отрезка ST и зубца Т, которые могут появляться при волнении, страхе и других состояниях, при которых нарушена нервная функция. Боль во время приступа стенокардии исчезает после нитроглицерина, между тем как приступ боли при синдроме передней грудной стенки продолжается. Во время или вслед за затяжной ангинозной болью коронарного происхождения, вызванной острым инфарктом миокарда или тяжелой коронарной недостаточностью, отмечаются различные клинические и лабораторные изменения, тогда как при боли, сопровождающей синдром передней грудной стенки, они отсутствуют. Быстрое улучшение после глюкокортикоидов, или же после рентгеновского облучения, может иметь решающее значение для распознания синдрома передней грудной стенки, так как этот способ лечения при ангинозной боли бывает неэффективным.
Разные заболевания позвоночника, сопровождающиеся поражением задних корешков спинного мозга, в особенности гипертрофический остеоартрит цервико-дорзального отдела позвоночника, представляет собой, как уже было оказано, относительно частый источник болей в передней грудной стенке. Дифференцирование этих корешковых болей от синдрома передней грудной стенки, как правило, бывает несложным. Для правильного диагноза обыкновенно достаточно установить гиперальгезию в области спинных отростков позвонков и в передних участках межреберных пространств, далее характерное распределение неврологических признаков и рентгеновские изменения позвоночника. Однако необходимо указать на то, что отмечаются функциональные нарушения позвоночника, происхождение которых бывает неясным. Чаще всего допускается возможность роли механических факторов. Нарушение развивается постепенно. Довольно часто оно начинается в сравнительно молодом возрасте и долго может оставаться нераспознанным. Во многих случаях только после тщательного исследования позвоночника лучше всего путем осмотра позвоночника при медленном сгибании туловища вперед, при выпрямлении и движениях туловища в сторону, и тщательного ощупывания и простукивания позвоночника — удается обнаружить отклонения от нормального состояния, причем нередко в тот период, когда даже технически безупречные снимки, изготовленные в задне-передней и в боковой проекциях, еще не показывают никаких определенных изменений тел и отростков позвонков и межпозвоночных дисков.

Болезненные поражения мускулатуры грудной клетки, чаще всего воспалительного характера (миозит), по всей вероятности инфекционного происхождения, могут быть источником местных болей в передней грудной стенке. При поражении большой грудной мышцы и других поверхностных мышц постановка диагноза не встречает затруднений, так как легко установить повышенную мышечную чувствительность при надавливании. Диагностические затруднения могут возникать при заболевании глубоких мышц, недоступных прямой пальпации. Миалгии связаны с движениями грудных мышц и с продолжительным пребыванием в одном и том же определенном положении, как например в сидячем положении во время езды в каком-нибудь транспортном средстве. Обыкновенно боль дает о себе знать в наибольшей мере при возобновлении деятельности пораженных мышц после продолжительного физического покоя. Поэтому боли бывают наиболее сильными утром, в то время как в течение дня они могут ослабевать.
У женщин с чрезмерно развитыми грудями в результате тяжести левой груди может возникать неприятное ощущение давления, вплоть до явной сжимающей боли в области сердца. Так как в большинстве случаев отмечается общее ожирение, дальнейшей жалобой часто бывает затрудненное дыхание, в особенности при значительном физическом усилии, что в свою очередь, еще больше сбивает с правильного пути в сторону ошибочного диагноза заболевания сердца. В пользу происхождения боли вследствие большого веса груди свидетельствует то обстоятельство, что приподымание груди рукой приносит значительное облегчение, как это женщины сами нередко указывают. Боль исчезает при использовании бюстгальтера.
Болезненные поражения женской груди, в особенности разные формы мастита, равным образом могут вызывать боли в передней грудной стенке. При пальпации груди определяются признаки затвердения и гиперплазии; чувствительность часто ограничивается железистой тканью груди. Далее, на той части грудной клетки, на которой лежит грудная железа, не отмечается болезненности при надавливании, в чем можно убедиться путем смещения грудной железы и обследования прилежащих ребер и межреберных пространств, в то время как при синдроме передней грудной стенки после смещения груди из ее нормального положения обнаруживается болезненность той части грудной стенки, на которой лежит грудная железа.
Поражение реберно-грудинных сочленений, например при остром ревматическом полиартрите, далее поражение ребер, как например надломы и переломы, обширные декальцификации, периостит, остеомиелит, кариес, первичные или метастатические новообразования, также могут являться источником болей в передней грудной стенке. При этих поражениях большей частью определяются типичные рентгеновские изменения, в то время как при синдроме передней грудной стенки на ребрах не обнаруживается никаких определенных изменений. Сюда относится также синдром Титце (Tietze) («costochondral function syndrome»), характеризующийся болью и пальпаторной чувствительностью, ограничивающейся, как правило, областью одного или нескольких реберных хрящей и прилежащими тканями. Только в некоторых случаях боль иррадиирует в шею и в плечо. Боль усиливается чиханием или движениями туловища. Иногда она появляется или усиливается при физическом напряжении в результате значительного инспираторного растяжения грудной клетки. В некоторых случаях может прощупываться или даже стать видимым припухание реберного хряща. Чаще всего бывают поражены хрящи вторых ребер. Заболевание встречается не так уж редко. Изменения начинаются часто уже на третьем десятке жизни. Они могут быть двусторонними и встречаются как у женщин, так и у мужчин. На пораженных ребрах они могут быть выражены неодинаково. На некоторых ребрах хрящ может быть припухшим, бугристым, но не болезненным при прощупывании, а на других ребрах, опять-таки, хрящ может быть неизмененным наощупь, но болезненным. Не было установлено никакой определенной причины вышеуказанного поражения хрящей. Припухлость относят за счет серозного пропитывания околохрящевой ткани. Поражение хрящей может сопровождать хроническую инфекцию дыхательных путей. Болезненное набухание одного или нескольких реберных хрящей часто ошибочно принимают за туберкулезное поражение. Течение заболевания характеризуется благоприятным исходом и продолжается несколько дней и даже несколько месяцев. Боль, как правило, исчезает спонтанно, но еще долго после исчезновения чувствительности может наблюдаться припухлость хряща. Обострение и возвращение болезни встречается часто. Как правило, достаточно использовать обычные анальгетические средства. В сравнительно тяжелых случаях быстрое облегчение может наступать после местной инфильтрации тканей прокаином или гидрокортизоном.
Внезапные приступы жестоких болей в передней грудной стенке могут быть проявлением синдрома, «скользящего»
ребра, вернее «скользящего реберного хряща», называемого также синдромом Цириакса (Cyriax). Этот синдром является результатом скольжения концов хрящей ложных ребер (costae spuriae) в межхрящевых соединениях с обеих сторон грудной клетки, т. е. концов хрящей 8-го, 9-го и даже 10-го ребер, нормально соединяющихся путем синдесмоза, или синхондроза, или даже путем образования сустава, с хрящом проксимального ребра (а не непосредственно с грудиной). Суставное соединение вентральных концов истинных ребер (costae verae) с грудиной, осуществляющееся хрящевыми концами ребер, не поражено. Приступы болей могут возникать в результате внезапного движения, поворачивания туловища, кашля, чихания или подымания какого-нибудь предмета. Этиологическим фактором может быть также непосредственная травма грудной стенки. Боль в большинстве случаев вызывается давлением свободного хрящевого конца на межреберный нерв или на сопровождающие его симпатические волокна. Боль может иррадиировать в плечевой сустав той же стороны и в плечо и может сопровождаться признаками шока. Она может напоминать боль при грудной жабе или при спонтанном пневмотораксе. Иногда боль бывает тупой и может появляться в течение многих лет. Лечение состоит в местном блокировании нерва обезболивающими средствами. При частых приступах болей возникают показания к резекции свободных концов хрящей.
Боль, ощущаемая в нижней части грудной клетки, за грудиной, может исходить из мечевидного отростка грудины и иррадиировать в предсердечную область, в плечевой сустав, в плечо, в спину или в надчревную область (синдром ксифоидалгии или же ксифодинии). Боль можно вызвать давлением на мечевидный отросток. Синдром может возникать самостоятельно, но чаще сочетается с заболеванием желчного пузыря, пищевода, с язвенной болезнью или с грудной жабой. Обычно приводится умеренная или же интенсивная глубокая боль, сопровождающаяся тошнотой. Как правило, она начинается и исчезает постепенно и может продолжаться несколько минут или часов и часто повторяется даже несколько раз в день. Такую боль необходимо отличить от ангинозной боли коронарного происхождения и от боли, обусловленной большой диафрагмальной грыжей. При появлении болей во время физического усилия больной не должен прекращать свою деятельность, как это имеет место при грудной жабе. Боль может быть вызвана сгибанием, приподыманием, поворачиванием в постели, большим приемом пищи или ходьбой с горы. Этиология синдрома неизвестна. Способ иннервации мечевидного отростка позволяет предполагать, что в эти места может переноситься боль, вызванная патологическими процессами в соседних органах. Ведь чувствительные волокна, иннервирующие мечевидный отросток, выходят из 4-го, 5-го и 6-го грудных нервных ганглиев и проходят в соответствующих межреберных нервах. По разветвлениям, соединяющим межреберные нервы с другими грудными нервами, проходят импульсы, которые могут исходить из желудочнокишечного тракта, из сердца или из легких, так же, как и из волокон диафрагмального нерва, иннервирующего диафрагму и печеночную капсулу. Синдром может продолжаться несколько недель, месяцев и еще дольше. Инфильтрационная анестезия прокаином, орошение хлорэтилом (хлорэтиловая блокада), а в особенно упорных случаях иссечение мечевидного отростка, могут привести к излечению.
Некоторые поражения мускулатуры и скелета грудной стенки иногда трудно отличить от синдрома передней грудной стенки. Растяжение мышц может быть двух типов: острое и хроническое. Острое может симулировать коронарный тромбоз, хроническое — стенокардию. Острое растяжение мышцы бывает связано с каким-нибудь специфическим физическим усилием. Таким усилием часто бывает приподымание или ношение тяжелого предмета или перенапряжение мышцы в каком-нибудь ненормальном положении. Заболевание наблюдается также у спортсменов. Боль возникает внезапно во время физического усилия и может длиться даже несколько дней. У лиц с неустойчивой нервной системой она может сопровождаться сердцебиением, потоотделением или даже тошнотой и обмороком. При объективном исследовании можно установить чувствительность в местах ощущаемой боли. В некоторых случаях болезненность при пальпации отсутствует, однако боль можно вызвать натяжением мышцы, препятствуя данному движению, а именно, проще всего, таким образом, что больной, вытянув вперед руки стремится преодолеть сопротивление, противопоставленное рукам.
Иногда боль возникает в результате поворота туловища или какого нибудь внезапного или неожиданного движения. Боль, появляющаяся вследствие повреждения мышцы отличается от ангинозной боли при инфаркте миокарда, кроме прочего, тем, что она возникает в тесной взаимосвязи с каким-нибудь ненормальным положением тела или с каким-нибудь внезапным необычным движением, тогда как в состоянии покоя наступает облегчение. После окончания острой фазы боль может возбудить ошибочное подозрение о наличии стенокардии, так как боль появляется при физическом напряжении. Случаи растяжения мышцы, скорее хронического характера, могут возникать непосредственно после какого-нибудь значительного физического напряжения или непривычной физической работы, или же вслед за какой-нибудь травмой и иногда ошибочно принимаются за стенокардию напряжения. Между травмой и началом болей, симулирующих ангинозную боль, может быть значительный интервал времени. Боль может возникать в грудных или межреберных мышцах и может иррадиировать в плечо, но, как правило, она не отдает в шею или в нижнюю челюсть, как это иногда бывает при ангинозных болях коронарного происхождения. Часто она сочетается с болезненностью мышц при пальпации и увеличением болей при движениях, преодолевающих противопоставленное сопротивление и вызывающих сокращение поврежденной мышцы. Дыхание обычно увеличивает боль — выдох нередко больше, чем вдох. Определенные резкие движения туловища или плеча и изменения положения тела, равным образом, обычно вызывают или увеличивают боль.
Поражения нервов, вызывающие невралгические боли в груди также могут симулировать синдром передней грудной стенки. Расположение субъективных и объективных изменений чувствительности в области пораженных нервов, как правило бывает достаточным для дифференцирования обоих этих патологических состояний.
Боли в передней грудной стенке, вызываемые воспалительными поражениями плевры и перикарда, как правило, увеличиваются при вдохе и обычно сопровождаются кашлем, одышкой и повышением температуры. Боль, обусловленная поражением диафрагмальной плевры или плевры средостения, а равным образом, боль, возникающая при массивной эмболии легких, весьма часто ошибочно расценивается как ангинозная боль при инфаркте миокарда. Плевральные, плевроперикардиальные и плевро-медиастинальные сращения подчас вызывают боли, ощущаемые в передней грудной стенке. При левосторонней локализации этих сращений боли могут располагаться непосредственно в предсердечной области. Такие боли бывают тупыми, дергающими или тянущими и зависят от дыхательных движений. Часто они появляются или усиливаются при ухудшении погоды. Однако на практике слишком часто злоупотребяют выявлением плевральных сращений при скиаскопическом исследовании для объяснения происхождения болей в груди. Достаточно учесть, насколько часто встречаются плевральные сращения, причем даже весьма обширные, у лиц, которые не предъявляют никаких жалоб в отношении болевых ощущений в груди.
Острый трахеит и трахеобронхит часто вызывают режущие и жгучие боли за грудиной, независящие от физической деятельности. Воспалительные и злокачественные поражения средостения могут быть источником болей, симулирующих боли аортального происхождения (аорталгия) или ангинозную боль.
Боль в груди является также одним из важных клинических признаков эмфиземы средостения и интерстициальной эмфиземы с накоплением воздуха в ткани перед средостением. Боль появляется внезапно и бывает различной интенсивности, начиная с тупого неприятного ощущения стеснения вплоть до жестокой острой, колющей или сжимающей, боли, возбуждающей подозрение на инфаркт миокарда. Обычно она располагается за грудиной или в предсердечной области, иногда в подмышечной впадине или в межлопаточном пространстве. Она может иррадиировать в шею, в левый плечевой сустав, в левое плечо и в спину. Боли ухудшаются при дыхании и иногда ошибочно принимаются за признак плеврита или эпидемической плевродинии. Они продолжаются несколько минут, или даже несколько часов, или дней и, как правило, постепенно исчезают. Боли могут сопровождаться сердцебиением, профузным потоотделением и тревожным состоянием. При наличии одышки боль обычно бывает слабой. Не наблюдается картины шока, понижения кровяного давления а также более значительной тахикардии. Может отмечаться гиперестезия кожк в предсердечной области. Характерным признаком эмфиземы средостения являются особые звуки треска, прослушиваемые в предсердечной области в обеих фазах сердечного цикла и вызываемые сокращением сердца, сталкивающегося с пузырьками воздуха, проникшего в пространство между париетальным перикардом и париетальной плеврой средостения.
Поражение плевры при инфаркте легких вызывает боль, обычно располагающуюся в подмышечной впадине; при поражении диафрагмальной плевры эта боль может иррадиировать в плечевой сустав или в подложечную область.
Спонтанный пневмоторакс, равным образом, может вызвать острую резкую боль в груди, увеличивающуюся при глубоком дыхании, повороте туловища и т.п.
Некоторые патологические состояния пищевода и кардиальной части желудка вызывают боль, локализованную высоко в подложечной области, которая может иррадиировать за грудину, в шею, нижнюю челюсть и уши. Ощущение стеснения в груди вплоть до резких сжимающих загрудинных болей, кроме затруднений при глотании и изжоги, представляют собой наиболее частые признаки пептического эзофагита. Такой воспалительный процесс пищевода возникает в результате обратного забрасывания содержимого желудка в пищевод вследствие нарушения комплексного желудочно-пищеводного запирательного механизма, в котором принимает участие целый ряд анатомических и функциональных систем. Нередко недомогания появляются явно периодически и вызывающим фактором часто бывает психическая нагрузка. Заболевание часто сочетается с диафрагмальной грыжей пищеводного отверстия. Однако выпадение части желудка не является необходимой предпосылкой для обратного забрасывания содержимого желудка и возникновения пептического эзофагита. Считают, что короткий пищевод, который столь часто обнаруживается при грыже пищеводного отверстия, не является врожденной аномалией, но, как правило приобретенным состоянием, возникающим в результате пептического эзофагита. В возникновении обратного забрасывания желудочного содержимого в пищевод, бесспорно, играют роль также рефлекторные и вегетативные факторы. В пользу данного предположения свидетельствует тот факт, что, несмотря на наличие анатомических предпосылок, обратное забрасывание в некоторых случаях не происходит, а с другой стороны, нередко у больных с обратным забрасыванием временно отсутствуют какие бы то ни было признаки недостаточности желудочно- пищеводного запирательного механизма. Укорочение пищевода и потеря способности растяжения его стенок вместе с сужением нижней трети пищевода являются результатом пептического эзофагита и значительно способствуют обратному забрасыванию желудочного содержимого в пищевод. Диагноз можно поставить при помощи рентгеновского исследования пищевода, которое в ранних стадиях поражения позволяет установить недостаточное раскрытие пищевода и изменения его слизистой, а в далеко зашедших случаях — места сужения пищевода с отсутствием перистальтики. При не слишком далеко зашедших изменениях пищевода достаточно прибегнуть к консервативному лечению. Рекомендуется поднять койку больного в изголовье, назначить жидкую или кашеобразную пищу три раза в день, перед приемом пищи атропин и после каждой еды стакан воды, далее средства понижающие кислотность, парасимпатолитические средства и, в случае надобности, антибиотики для подавления вторичной инфекции. При наличии стенозов пищевода можно попытаться расширить пищевод при помощи бужей, а иногда, в тяжелых случаях, прибегнуть к гастротомии и расширить пищевод ретроградно. Рекомендуется также раннее устранение диафрагмальной грыжи при отсутствии достаточного эффекта терапевтических методов лечения.
Пептическая язва пищевода может обусловливать боль, ощущаемую ниже мечевидного отростка и иррадиирующую за грудину и в спину. Такая высоко расположенная боль, появляющаяся, как правило, почти непосредственно после проглатывания пищи, может представлять собой ранний анамнестический признак, который позволяет дифференцировать эту локализацию пептической язвы от язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Успокоения боли можно достигнута путем введения щелочей. Иногда наблюдается спазм пищевода и дисфагия.
При кардиоспазме первым признаком бывает не боль, но дисфагия, характеризующаяся ощущением застревания пищи в области мечевидного отростка, нередко сопровождающимся тошнотой, а иногда изжогой. Такие неприятные ощущения, вначале слабые, временные и появляющиеся не слишком часто, становятся более интенсивными и более частыми по мере усиления спазма. Впоследствии может возникать почти непрерывная боль, иррадиирующая из области мечевидного отростка за грудиной в шею. Загрудинная иррадиация боли обусловлена не только обычным болевым рефлексом, исходящим из кардиальной части желудка, но также расширением пищевода в результате спазма его дистального конца. Кардиоспазм встречается чаще у женщин, чем у мужчин, и, как правило, обнаруживаются также другие признаки повышенной нервной возбудимости. При рентгеновском исследовании отмечается повышенная спастичность в нижнем отделе пищевода. Часто бариевая каша в течение разного времени не проходит в желудок, пищевод бывает часто расширенным и приобретает по направлению вниз веретенообразную форму с резко ограниченным контуром.
Особого внимания заслуживают диафрагмальные грыжи, так как выпадение внутренностей в грудную полость — обычно части желудка и только в редких случаях части толстого кишечника — может вызвать боль, локализированную высоко в подложечной области, в особенности в тех случаях, когда растянутые выпавшие внутренности вызывают давление на внутри- грудные органы. В случае, когда выпавшие внутренности не смещаются без затруднений также в обратном направлении в брюшную полость, могут появляться признаки ущемления и резкая боль, вызванная этим состоянием.
Диафрагмальная грыжа обычно находится с левой стороны. Она представляет собой либо врожденный дефект мускулатуры диафрагмы или аномально проходимое пищеводное отверстие, т. е. отверстие для прохождения пищевода через грудобрюшную преграду, либо приобретенный дефект диафрагмы, возникший чаще всего в результате травмы диафрагмы при колотом ранении живота. В настоящее время благодаря прогрессу рентгеновской диагностики диафрагмальная грыжа распознается гораздо чаще, чем прежде. Согласно Керклингу (Kerkling) и Ходжсону (Hodgson), при рентгеновском исследовании органов пищеварения такие случаи составляют 1—2%. Внимания заслуживают главным образом грыжи пищеводного отверстия, которые представляют собой наиболее частый тип диафрагмальных грыж. По данным Шейкна (Shaiken), они составляют 95%, а по данным Керклинга и Ходжсона из клиники Мейо, свыше 98% из числа всех наблюдавшихся ими случаев диафрагмальных грыж. Согласно взгляду некоторых авторов, в возникновении грыж пищеводного отверстия определенная роль принадлежит уменьшению количества жировой ткани в области пищеводного отверстия и расслаблению диафрагмо-пищеводной эластичной мембраны Лаймера (Laimer), располагающейся от нижней диафрагмальной фасции до границы между пищеводом и входом в желудок. Гохрайн (Hochrein) не расценивает одно только похудание в качестве важного фактора возникновения грыжи пищеводного отверстия, так как данный тип грыжи им был обнаружен также у лиц, страдающих ожирением.
Грыжи пищеводного отверстия могут быть постоянными или непостоянными (скользящими). Многие из них не вызывают никаких жалоб, или же обусловливают, главным образом, нарушения со стороны пищеварения. Только иногда такие грыжи сопровождаются сердечными признаками, аналогичными признакам, описываемым при так называемом гастро-кардиальном синдроме, о котором будет речь в дальнейшем. Жалобы со стороны сердца появляются большей частью только в пожилом возрасте, в особенности при грыжах пищеводного отверстия у мужчин. По данным Гохрайна (Hochrein), в группе приблизительно 400 лиц с грыжей пищеводного отверстия сердечные жалобы отмечались у 82 больных (приблизительно у 12% мужчин и примерно у 28% женщин с грыжей пищеводного отверстия); из их числа около 60% больных было в возрасте свыше 50 лет. Иногда на передний план клинической картины грыжи пищеводного отверстия выступает боль, располагающаяся за нижней частью грудины. Она, как правило, бывает более продолжительной, чем боль во время приступа стенокардии напряжения и может иррадиировать за грудиной в краниальном направлении, даже в нижнюю челюсть и в уши. Отдача боли из области грудины в обе стороны грудной клетки и в область плечевого сустава и плеча с обеих сторон, или же больше в правую, чем в левую сторону грудной клетки, и в правую верхнюю конечность, наблюдается гораздо чаще, чем иррадиация только в левую сторону грудной клетки, в левый плечевой сустав и в левую верхнюю конечность. Боль может быть вызвана чрезмерным приемом пищи и спиртных напитков, неудобным положением тела, в особенности при переходе в лежачее положение или при сгибании туловища. Боль, сопровождающаяся сердцебиением и чувством удушья, нередко появляется в ночное время в постели и ослабевает в вертикальном положении и при ходьбе. Облегчение может наступить также после отрыжки, рвоты и приема щелочей. Лишь в редких случаях боль появляется при физическом напряжении или при психическом возбуждении. Некоторые авторы считают сравнительно характерным признаком наличия грыжи пищеводного отверстия ощущение давления за грудиной утром натощак, исчезающее при проглатывании первого куска пищи. При одновременном наличии пептического эзофагита на почве обратного забрасывания желудочного содержимого в пищевод, боли появляются при приеме пищи, а именно уже во время приема пищи, т. е. при глотании. Жестокая загрудинная боль может сопровождаться признаками шока, как например холодным потом, тошнотой, слабостью и понижением кровяного давления.
Дальнейшие жалобы больных с грыжей пищеводного отверстия могут состоять в сердцебиении, в ощущении застревания пищи за грудиной, в плохом самочувствии и ощущении полноты и одышки после еды, проявляться изжогой, отрыжкой и, изредка, рвотой. Одышка при физическом напряжении может возникать в результате понижения жизненной емкости легких, обусловленном выпадением в грудную полость значительной части желудка. Могут появляться кровавая рвота, желудочно-кишечное кровотечение и признаки анемии, вызванные острыми или хроническими потерями крови. Кровотечение обусловлено аррозиями и изъязвлениями находящейся в грыже слизистой желудка, возникшими вследствие хронического или рецидивирующего венозного застоя, вызванного затруднением оттока венозной крови в результате давления края грыжевого отверстия. Были описаны также рецидивирующие тромбофлебиты неясного происхождения [Вейман (Weymann)].
Электрокардиографические данные, даже в период наличия жалоб, могут быть нормальными. Зачастую, однако, обнаруживаются, в особенности у пожилых лиц, изменения коронарного происхождения, свидетельствующие о повреждении миокарда. При выявлении электрокардиографических изменений у больного с грыжей пищеводного отверстия часто обсуждается вопрос, может ли грыжа пищеводного отверстия сама по себе вызвать изменения на электрокардиограмме, или же эти изменения следует отнести за счет коронарного или другого заболевания сердца. Из электрокардиографических исследований, произведенных МакГиннесом (McGuinness) и Парром (Рагг) видно, что грыжа пищеводного отверстия сама по себе может вызвать изменения электрокардиограммы, обусловленные положением сердца, которые, однако, легко отличить от изменений, вызванных ишемией миокарда.
Грыжи пищеводного отверстия можно, как правило, распознать по рентгеновским изменениям на пищеводе и желудке после введения бария. Путем рентгеновского исследования можно определить тип грыжи, размеры выпавших частей желудка, длину пищевода и разные другие осложнения. Иногда грыжа может быть распознана уже при скиаскопии грудной клетки или на обычном снимке грудной клетки в заднепередней проекции. За сердцем может быть видна тень желудка или же газовый желудочный пузырь может располагаться над диафрагмой, а не под ней. Скользящие грыжи могут остаться незамеченными при рентгеновском исследовании без применения особой техники, т. е. в случае, когда исследование желудка не производится в положении Тренделенбурга (Trendelenburg) с использованием пробы Вальсальвы. Дальнейшее исследование в вертикальном положении больного может показать, возвращаются ли выпавшие части желудка в брюшную полость или нет. Для рентгеновского диагноза грыжи пищеводного отверстия достоверным является обнаружение складок слизистой в образовании, расположенном над диафрагмой. Только выявление слизистой желудка позволяет дифференцировать грыжу пищеводного отверстия от грушевидного расширения пищевода над диафрагмой (ampulla epiphrenica oesophagi), стенки которого являются гладкими. Кровотечение может быть обусловлено эрозиями или язвой слизистой оболочки и их можно обнаружить путем эзофагоскопического исследования.
Недомогания, вызванные грыжей пищеводного отверстия, необходимо отличить от недомоганий, обусловленных язвенной болезнью и коронарной болезнью сердца. Постановка правильного диагноза может быть связана с чрезвычайными затруднениями. Кроме того, несколько вышеприведенных патологических состояний может сочетаться и в таком случае часто невозможно установить истинную роль грыжи пищеводного отверстия в возникновении недомоганий.
Грыжа пищеводного отверстия иногда сопровождается болью, напоминающей боль при грудной жабе. Тщательный анализ причин, вызывающих боли, и локализация иррадиирующих болей, сопровождающих грыжу пищеводного отверстия, иногда отчетливо показывают, что эта боль в общем ясно отличается от ангинозной боли коронарного происхождения. Отмечается более отчетливая взаимосвязь между возникновением болей и наполнением желудка и лежачим положением, чем взаимосвязь с физическим напряжением; ходьба даже напротив, может принести облегчение. Определенная аналогичность болей при обоих вышеуказанных состояниях может быть обусловлена тем, что болевые импульсы из пищевода проводятся через те сегменты спинного мозга, через которые одновременно передаются болевые импульсы из сердца. Кроме того, следует напомнить, что Дитрих и Швигк (Dietrich, Schwiegk) в экспериментах на животных установили, что при давлении на ветви блуждающего нерва, проходящие через пищеводное отверстие, понижается кровоток в коронарном русле.
Сочетание продолжительных приступов болей в области сердца с признаками коллапса может легко быть ошибочно принято за инфаркт миокарда. При грыже пищеводного отверстия, аналогично инфаркту миокарда, во время приступа болей нитраты почти никогда не дают эффекта. Важным признаком для дифференцирования от инфаркта миокарда является то, что приступы болей в области сердца, сочетающиеся с признаками коллапса, отмечались уже несколько раз и всегда через несколько часов или дней благополучно заканчивались. При инфаркте миокарда обычно уже в первые часы приступа болей появляются типичные электрокардиографические изменения. Появление признаков динамической сердечной недостаточности во время приступа, как например признаков венозного застоя в легких и в печени, свидетельствует об инфаркте миокарда. В последующей стадии постановка диагноза инфаркта миокарда облегчается вследствие повышения температуры, повышения скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоза, гипергликемии, а иногда также повышения небелкового (остаточного) азота в крови.
Дифференцирование болей, вызванных грыжей пищеводного отверстия', от болей чисто коронарного происхождения, нередко бывает необычайно затруднительным, так как грыжа пищеводного отверстия очень часто сочетается с коронарной болезнью, особенно у пожилых лип, а потому у таких больных не следует переоценивать патологического значения грыжи пищеводного отверстия. Бесспорно, что у больных, страдающих приступами стенокардии, ангинозная боль коронарного происхождения может быть вызвана желудочно-пищеводными нарушениями, которые, в свою очередь, могли быть вызваны физическим напряжением или лежачим положением и ослабеть после отрыжки. Возникновению ангинозной боли у лиц с коронарным атеросклерозом иногда способствует анемия на почве рецидивирующего кровотечения из пищевода или из желудка. Эти факты свидетельствуют в пользу взгляда Фромана (Froment), считающего, что грыжа пищеводного отверстия может вызвать приступ ангинозной боли только у больных с одновременным наличием коронарной болезни.
Лечение грыжи пищеводного отверстия может быть консервативным или хирургическим. При наличии относительно небольшой скользящей грыжи и только незначительных жалоб, иногда вполне достаточно прибегнуть к мероприятиям, касающихся только диеты. Рекомендуется частый прием небольшого количества пищи, причем в вертикальном положении и соблюдение этого положения также после еды; последний прием пищи должен происходить не слишком поздно перед отходом ко сну; далее рекомендуются щелочи и противоспазматические средства и приподымание изголовья кровати. При отсутствии эффекта консервативного лечения и при наличии слишком большой грыжи или при ее увеличении, или же при осложнении кровотечением с анемией и образованием язвы, возникают показания к хирургическому лечению. Если грыжа пищеводного отверстия представляет собой явную причину появления или увеличения болей, операция может улучшить положение, хотя она и не лишена риска.
Боль при язве желудка и двенадцатиперстной кишки обычно локализируется в подложечной области или под правой реберной дугой и, как правило, ограничивается определенным местом, которое больной может показать одним пальцем. Она бывает жгучей или сверлящей и ее возникновение не бывает столь зависимым от физического напряжения, как при приступе ангинозной боли коронарного происхождения. Боль появляется через 1—4 часа после еды, в то время как приступ стенокардии может возникнуть непосредственно после приема пищи, но, как правило, только при одновременном выполнении какой-нибудь физической деятельности, как например при ходьбе. Боль при язвенной болезни можно ослабить молоком и противокислотными средствами.
Упорные боли, располагающиеся за грудиной или в предсердечной области и иррадиирующие большей частью в правую сторону грудной клетки и в область правого плеча, иногда наблюдаются при синдроме Хилаидити (Chilaidifci), характеризующемся интерпозицией толстого и, только в редких случаях, тонкого кишечника между печенью и диафрагмой. Интерпозиция наблюдается чаще справа под диафрагмой, обычно при высоком расположении поперечно-ободочной кишки. Такое состояние наблюдается чаще у мужчин, чем у женщин, и только в редких случаях у детей. В большинстве случаев оно не вызывает никаких недомоганий и обычно обнаруживается случайно при рентгеновском исследовании пищеварительного тракта. Иногда наблюдаются нарушения сердечного ритма и одышка. Боли, локализованные в правом подреберье, иногда ошибочно расцениваются в качестве заболевания желчного пузыря. Подозрение, что дело касается синдрома Хилаидити, возникает при обнаружении тимпанического перкуторного звука в местах перкуторной тупости печени. Для диагноза решающим является рентгенологически установленная интерпозиция кишечника между печенью и правым куполом диафрагмы.
Из болей брюшного происхождения, иногда иррадиирующих в грудную клетку, наибольшего внимания заслуживают боли, исходящие из желчного пузыря. Дифференцирование ангинозной боли от боли, вызванной поражением желчного пузыря, иногда бывает затруднительным. При желчной колике боль обычно локализуется в правом подреберье и часто иррадиирует поясообразно вдоль реберной дуги к лопатке. Боль может ощущаться в подложечной области, но пальпаторная болезненность отмечается в области желчного пузыря. Напротив, при боли коронарного происхождения, отдающей в область желчного пузыря, последняя не бывает болезненной при пальпации. Важным признаком желчной колики бывает тошнота и рвота. В некоторых случаях во время приступа боли, происходящего на почве поражения желчного пузыря, на электрокардиограмме появляются изменения зубца Т, которые обычно являются нетипичными для коронарной болезни сердца. При ощущении боли, за нижней частью грудины обусловленной заболеванием желчного пузыря, и при ее иррадиации в левую половину грудной клетки, вместо правой, легко может произойти диагностическая ошибка. Положение бывает еще более сложным, когда больной с поражением желчного пузыря одновременно страдает приступами стенокардии.
В последнее время увеличивается количество доказательств, что нарушения органов пищеварения и желчного пузыря влияют на течение уже существующей коронарной болезни посредством рефлекторного процесса, о чем еще будет речь впереди. Путь предполагаемых рефлекторных механизмов не был до сих пор окончательно выяснен.
От боли, сопровождающей стенокардию, необходимо также отличать боль в краниальной части живота при физическом напряжении, вызванную застоем в печени при недостаточности правого сердца. Свои ощущения больные описывают скорее как чувство полноты в подложечной области, чем как боль. Иногда больные указывают, что прилегание нательного белья в поясе у них вызывает неприятные ощущения.
Многочисленную группу составляют боли, описываемые больными как боли в области сердца, вызываемые состоянием повышенной нервной возбудимости.
Чаще всего это касается лиц, страдающих функциональными нарушениями сердца. В течение многих лет и даже десятилетий больные жалуются на появляющиеся у них иногда разные ощущения в области сердца, причем признаков сердечного заболевания обнаружить не удается. В данном случае боли в области сердца часто бывают главными жалобами и больные, описывая их, любят пользоваться весьма драматичным нагромождением слов и преувеличенными сравнениями. Чаще всего свои ощущения больные излагают как колющую, жгучую или режущую боль. Иногда они указывают на дергающие или пронизывающие боли, гораздо реже на чувство тяжести или давления и исключительно редко на ощущение сжатия. Если больному предлагают указать одним пальцем место расположения боли, то обыкновенно он показывает на область верхушки сердца или левой груди, но не на область грудины. Сила и продолжительность боли значительно колеблются. Ощущение коротких, острых уколов как будто булавкой или иглой или же удара ножом представляет собой наиболее частые жалобы лиц, страдающих экстрасистолией. Часто жалобы сводятся к неясным, неопределенным ощущениям в груди, в вышеуказанных местах, продолжающимся несколько часов или даже дней. Эти ощущения в большинстве случаев скорее беспокоят больного, чем вызывают фактическую боль и не мешают больному выполнять свою работу, не лишают его аппетита и сна.
Иногда боль бывает весьма жестокой и иррадиирует во всю переднюю грудную стенку. В таких случаях она часто отдает в область левого плечевого сустава и в левую верхнюю конечность, но, как правило, она не иррадиирует одновременно в правое плечо и в правую верхнюю конечность и в нижнюю челюсть. Боль может сопровождаться ощущением страха и нередко вызывает впечатление приступа стенокардии. Большая ошибка состоит в том, что все еще существует представление, будто иррадиация болей в левую верхнюю конечность и чувство страха являются типичными признаками ангинозной боли. Подробным разбором анамнеза можно установить целый ряд обстоятельств, свидетельствующих против ангинозного характера болей. Боль не имеет никакого определенного отношения к ходьбе или к другой физической деятельности, не связана с дыхательными движениями грудной клетки или с движениями туловища или плеча и часто появляется без явной причины. Нередко она возникает только при усталости после окончания физической деятельности, а, следовательно, главным образом к концу дня, в особенности, если в физическом и нервном отношении он был изнурительным. Нередко боль появляется ночью в постели, прежде чем больной заснет. Часто боль возникает после психической травмы, нервного переутомления или чрезмерного потребления алкоголя и курения. Только в редких случаях боль бывает такой же короткой, как во время приступа стенокардии. Как правило, она продолжается несколько часов и даже несколько дней и интенсивность ее колеблется. В редких случаях боль представляет собой единственную жалобу больного. Болевые ощущения в области сердца обыкновенно сочетаются с чувством стеснения при дыхании, со вздохами, ощущением физического и психического изнеможения. В интервалах между периодами наличия болей не появляется эйфория, как это бывает между приступами стенокардии, но почти всегда больной предъявляет различные жалобы. Часто наблюдается сердцебиение, чрезмерное потоотделение, нервность, бессонница, гул в ушах и другие признаки нарушения равновесия вегетативной нервной системы и психогенных расстройств. В большинстве случаев недомогания появляются уже в молодости.
Вышеуказанные неприятные ощущения в груди появляются главным образом у лиц с повышенной раздражимостью и с повышенной общей нервной чувствительностью. Эмоциональные состояния, вызванные заботами, препятствиями, обидами и другими неприятными обстоятельствами, которые врачу надлежит выяснить, проецируются у этих больных на поверхность тела, в область, где, по их мнению, находится сердце, но где оно фактически не располагается. Сущностью самых различных жалоб у таких лиц, по всей вероятности, является их аномальная реакция на физическую или умственную деятельность и на другие крайне утомительные или неприятные факторы.
Объективно у таких лиц обнаруживаются разные признаки нарушения равновесия вегетативной нервной системы.
Часто отмечается повышенная чувствительность в области сердца, в частности болевая точка в месте сочленения третьего ребра с грудиной с левой стороны, которая может служить ключом для правильного объяснения характера боли. Нередко устанавливается гиперестезия в соответствующей области справа, в то время как при грудной жабе такие данные обычно отсутствуют.
Боли в области сердца, такого же происхождения, как и вышеуказанные боли встречаются также у. лиц с больным сердцем и с чрезмерно восприимчивой нервной системой. В данном случае они представляют собой осложнение, а не прямое проявление болезни сердца. На практике врачи часто совершают ошибку, признавая невротическую или психогенную причину сердечных жалоб обычно только у лиц с нормальными объективными данными на сердце. Однако Б действительности многие больные с органическим поражением системы кровообращения также страдают функциональными сердечными нарушениями. Естественно, что чем больше сердце и мощнее сердечная деятельность, чем дольше продолжается болезнь, тем легче при более чувствительной нервной системе могут появляться неприятные ощущения в предсердечной области. Иногда сам врач становится виновником возникновения сердечных жалоб, преувеличивая серьезность заболевания и назначая слишком строгий жизненный режим. Чтение специальной и неправильно составленной популярной медицинской литературы, равным образом, оказывает неблагоприятное влияние на лиц со склонностью к психогенным нарушениям.
Болевые ощущения в области сердца являются одним из главных признаков синдрома, называемого гастрокардиальным или же синдромом Ремгельда (Roemheld). Он встречается у лиц, страдающих расстройствами пищеварения, проявляющимися главным образом метеоризмом, в большинстве случаев вследствие накопления газов в селезеночном изгибе толстой кишки или в виде большого желудочного пузыря, возникающего в результате чрезмерного наполнения желудка газом. Больные жалуются на ощущение давления и тяжести в области верхушки сердца и в предсердечной области, которое может усиливаться вплоть до весьма настойчивых болей. Иногда это наблюдается уже во время приема пищи, но обычно только при пищеварении. При аэрографическом пневматозе это бывает обыкновенно через полтора—два часа, а при бродильном пневматозе — через три-четыре часа после еды. Боль преимущественно иррадиирует в верхнюю левую конечность и симулирует затяжную ангинозную боль. Бурный болевой криз нередко будит больного ночью, боль часто ощущается в течение нескольких часов и иногда сопровождается чувством страха и остановки дыхания, сердцебиением, экстрасистолией, повышением частоты сердечной деятельности или, наоборот, выразительным замедлением сердечной деятельности, головокружением и обморочными состояниями. После обильной отрыжки и отхождения газов обычно наступает существенное облегчение вплоть до быстрого окончания тягостного состояния. Такой клинический синдром подчас наблюдается у лиц с нормальными данными со стороны сердца, особенно у полных мужчин среднего возраста, которые в период между приступами могут выполнять даже тяжелую физическую работу без каких бы то ни было затруднений. Иногда же дело касается серьезного поражения органов брюшной полости, как например перитонита, поражения желчного пузыря, сужения или непроходимости кишечника. Необходимо учитывать, что кифосколиоз в значительной мере может увеличивать вредное влияние метеоризма и сам по себе являться причиной высокого стояния диафрагмы и поперечного положения сердца. То же самое касается ожирения.
Возникновение гастро-кардиального синдрома в основном объяснялось механическими факторами, воздействующими на сердце таким образом, что высоко расположенный желудок, растянутый большим воздушным пузырем при аэрофагии, или толстый кишечник, растянутый газом, чаще всего в области селезеночного изгиба (аэроколи я) приподымает левый купол диафрагмы, а тем самым и сердце и большие сосуды. На экране при скиаскопии действительно можно нередко обнаружить, по крайней мере во время наличия жалоб, большой газовый пузырь в желудке или в толстом кишечнике, высокое стояние диафрагмы с левой стороны, приподнятую верхушку сердца и крайнюю степень поперечного положения сердца. Этим самым сердечная тень приобретает так называемую аортальную конфигурацию и симулирует увеличение сердца в левую сторону. Ширина и насыщение аортальной тени в неосложенных случаях находится в пределах нормы.
Однако описаны наблюдения вышеуказанного синдрома, когда во время приступа не обнаруживалось заметного смещения диафрагмы и тени сердца и больших сосудов; и напротив, у многих лиц на рентгеновском экране наблюдается большой газовый желудочный или кишечный пузырь, нередко также значительно приподнятый левый купол диафрагмы со смещением тени сердца, и в то же время не отмечается никаких вышеуказанных недомоганий. По всей вероятности в генезе гастро- кардиального синдрома, кроме чисто механических факторов, решающими являются еще другие факторы. Некоторые авторы приписывают важную роль токсическим влияниям при бродильной и гнилостной диспепсии, которые, при легкой раздражимости сердечного нервного сплетения, могут вызвать разные сердечные признаки у некоторых лиц, предрасположенных к этому своей конституцией. Благоприятное влияние соответствующей диеты и средств, препятствующих газообразованию и запору, свидетельствует о тесной взаимосвязи вышеописанных сердечных жалоб с расстройствами функции пищеварительного аппарата.
В настоящее время считают, что вышеуказанные бурные кризы при газообразовании вызываются рефлекторным действием растянутого желудка или кишечника на сердце через блуждающий нерв. В пользу такого мнения свидетельствуют проведенные на животных экспериментальные исследования Дитриха (Dietrich) и Швигка (Schwiegk), Джильберта (Gilbert) и его сотруд.; из этих опытов вытекает, что растяжение желудка при помощи резинового баллона вызывает понижение кровотока в коронарном русле и что у экспериментальных животных таким путем можно вызвать остановку сердечной деятельности. Известно, что рефлекторная остановка сердечной деятельности может быть причиной внезапной смерти. Вышеуказанному действию можно воспрепятствовать предварительным пересечением блуждающих нервов или путем введения атропина. Вордон (Verdon) и Пультон (Poulton) путем введения газа в пищевод и желудок вызвали также и у людей приступ болей в груди, исчезающий после отхождения газа. От этого предполагаемого, экспериментально установленного влияния желудочно-кишечного поражения на коронарное кровообращение, в связи с растяжением полых органов газом, необходимо отличать факт, что у лиц, страдающих грудной жабой, легче возникают приступы после приема значительного количества пищи. Такое явление можно было бы удовлетворительно объяснить увеличением работы сердца во время пищеварения, независимо от рефлексов, исходящих из аппарата пищеварения.
Нет сомнений, что гастро-кардиальный синдром Ремгельда (Roemheld) нередко появляется у лиц с нормальными данными со стороны сердца. Однако он встречается также у сердечных больных, главным образом при сердечной недостаточности. Чаще всего это наблюдается у больных с гипертонической болезнью и с коронарной болезнью сердца, реагирующих во многих случаях весьма чувствительно на импульсы, исходящие из брюшной полости. Известно, что переполнение желудка пищей или напитками, аэрофагия и метеоризм способствуют возникновению приступов стенокардии у лиц, страдающих коронарной болезнью. В этом случае устранение нарушения пищеварения может значительно способствовать уменьшению сердечных жалоб. Клиническому опыту отвечают результаты экспериментов, в которых сужение венечных сосудов вызывалось через блуждающий нерв вдуванием воздуха или газа в желудок или брюшную полость. Следовательно, на практике нельзя удовлетворяться одной только постановкой диагноза гастрокардиального синдрома Ремгельда, но необходимо также учитывать возможность наличия органического повреждения сердца, в особенности у пожилых лиц, и всегда следует исследовать подробно аппарат кровообращения.
Понятие гастро-кардиальный синдром Ремгельда следовало бы сузить и пользоваться этим названием только в тех случаях, когда желудочно-кишечные нарушения отражаются на нормальном в других отношениях сердце. Необходимо принять во внимание, что, с одной стороны, исключительно внутри- брюшные процессы могут симулировать болезнь сердца при иррадиации болей в грудь и в плечи, а с другой стороны, вначале коронарная болезнь сердца может клинически проявляться брюшными признаками и при настойчивой боли, локализованной в подложечной области, вызывать ложное представление острого живота, следовательно картину, называемую также извращенным синдромом Ремгельда. Дифференциальной диагностике между чистым синдромом Ремгельда и гастрокар диальным синдромом при заболевании сердца помогает результат лечения. При чистом синдроме Ремгельда успех достигается путем одного только изменения диеты, в особенности запретом пищи, вызывающей образование газов, и шипучих напитков, нормализацией стула, введением ферментов [Луизим (Luitpoldwerke), Пепсин-панкреолан Спофа, Перопаназа Спофа, Орэнзим Спофа, Котазим и других], седативных препаратов (валериана, пассифлора) и спазмолитических средств. Напротив, благоприятное действие препаратов наперстянки доказывает, что решающим фактором в возникновении недомоганий являлась недостаточность сердечной деятельности. Однако нельзя забывать, что перегрузка организма лекарственными средствами у лиц с болезнью сердца легко вызывает диспептические расстройства. Это касается главным образом слишком высокой дозировки глюкозидов и наперстянки.
Время от времени боль в области сердца, вызывающая впечатление ангинозной боли, встречается у завзятых курильщиков. Боли бывают тупыми или жгучими и располагаются в области левой груди, часто в области верхушки сердца или грудины. Иногда боли бывают слабыми, в других случаях настойчивыми и появляются в виде приступов. Происхождение данных болей в груди может быть разным. В конце прошлого столетия Юшар (Huchard) описывал табачную стенокардию. Под этим названием он подразумевал состояния, характеризующиеся упорной сжимающей или жгучей болью в области грудины, реже в области верхушки сердца. Боль может иррадиировать в левую ключицу и в левую верхнюю конечность, в левую половину шеи и лица. В редких случаях она отдает в правую половину грудной клетки и в правую верхнюю конечность. Боль часто сопровождается сердцебиением, тревожным состоянием и ощущением непреодолимого страха (anxietas praecordialis). Часто к этому еще присоединяется одышка и больной нередко ищет облегчение у открытого окна, стремясь получить больше воздуха. Такие состояния, которые, бесспорно, являются проявлением отравления никотином, появляются также и при полном физическом покое. Часто играют роль психические факторы и только в исключительных случаях физическое напряжение. Боль продолжается гораздо дольше, чем во время приступа классической стенокардии. До приступа или к концу приступа могут появляться признаки, общие для всех неврозов, как например дрожание всего тела, глубокие вздохи, зевота, выступание пота, в особенности на руках и ногах, и полиурия. Иногда на передний план клинической картины, кроме боли в груди, выступают вазомоторные явления, как например побледнение лица, головокружение, склонность к обморокам, ощущение холода в нижних конечностях и холодный пот. Обыкновенно появляются признаки хронического отравления никотином, как например почерневшие от табака зубы и выразительная окраска пальцев у курильщиков сигарет, хроническое воспаление глотки, диспептические расстройства, общая слабость, ощущение давления в голове, чувство усталости, бессонница, а иногда также нарушение зрения (амблиопия, сужение поля зрения) и нарушение функции других органов чувств. Часто отмечается выразительная гиперестезия в области плеча и в верхней части грудной клетки слева. Во время приступа сердечная деятельность бывает обыкновенно ускоренной и часто нерегулярной, а в редких случаях отмечается брадикардия. Юшар (Huchard) считал, что при табачной грудной жабе прогноз является относительно благоприятным, по крайней мере у молодых людей. Он указывал, что вышеописанные признаки, в том числе и боль в груди, обыкновенно исчезают относительно быстро при воздержании от курения и снова возвращаются, когда больной опять начинает курить. В противоположность этому, у пожилых лиц, у которых необходимо считаться с разной степенью атеросклеротических изменений венечных артерий, результаты воздержания от курения не бывают столь благоприятными, как у молодых людей. Из результатов новых обширных исследований, посвященных действию курения табака на сердечную деятельность, можно вывести заключение, что не было доказано прямой взаимосвязи между курением табака и возникновением ангинозных нарушений. Табачная стенокардия Юшара, т. е. истинная ангинозная боль, вызванная одним только никотином, в результате предполагаемого спазма коронарных артерий, несомненно, если только она вообще существует, представляет собой редкое явление. По всей вероятности она могла бы иметь место у лиц с повышенной чувствительностью к никотину. Вышеуказанные боли и другие неприятные ощущения в груди в основном являются, возможно, проявлением сердечного невроза, в некоторых случаях в сочетании с признаками никотинизма.
Среди болей, имеющих прямое отношение к заболеваниям органов кровообращения, наиболее частой и наиболее важной является боль, называемая со времен Гебердена (Heberden) ангинозной. В основе ее лежит гипоксия миокарда, возникающая в результате несоответствия между кислородной потребностью миокарда и снабжением миокарда кислородом, вследствие количественной или качественной недостаточности коронарного кровообращения. Чаще всего боль появляется в виде коротких приступов классической стенокардии, как проявление временной обратимой ишемии сердечной мышцы, вызванной, как правило, повышенной нагрузкой сердечной деятельности, и исчезающей при физическом покое. Боль, продолжающаяся в течение нескольких часов и дольше, или же постоянно повторяющаяся боль, несмотря на соблюдение больным покоя — состояние, называемое также status anginosus — является выражением неисчезающей ишемии миокарда и заставляет предполагать возможность возникновения ишемического некроза, т. е. инфаркта миокарда.



 
« Клиническая анатомия сердца   Клиническая кардиология ч.2 »