Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая кардиология ч.1

Вариантная стенокардия - Клиническая кардиология ч.1

Оглавление
Клиническая кардиология ч.1
Анамнез
Анамнез данного заболевания
Сердцебиение
Боли в области сердца
Стенокардия
Вариантная стенокардия
Ангинозная боль при инфаркте миокарда
Нарушения дыхания
Дыхание Чейн-Стокса
Кашель сердечного происхождения
Обморок
Сердечный обморок
Остальные жалобы
Исследование больного
Центральный и периферический типы цианоза
Систематическое исследование головы и шеи
Систематическое исследование грудной клетки

Вариантная форма классической стенокардии, называемая также angina pectoris inversa, отличается от классической стенокардии следующими свойствами:

  1. Боль возникает в состоянии покоя. Она не вызывается физическим напряжением или эмоциями. При физической деятельности боль, наоборот, может ослабеть и исчезнуть.
  2. Локализация боли аналогична локализации при классической грудной жабе, с той только разницей, что боль чаще бывает жестокой и в общем более продолжительной (до 20 минут и больше). Однако она может продолжаться и короткое время (1—2 минуты) и может быть слабой.
  3. Многие больные указывают, что нарастание боли и ее убыль продолжается приблизительно одинаковое время, в то время как при классической грудной жабе исчезновение боли, как правило, бывает более внезапным при соблюдении больным абсолютного покоя.
  4. Боль иногда протекает явно циклически и всегда достигает наивысшей точки через несколько минут или же нарастает с перерывами, отмечаемыми время от времени в течение приступа.
  5. Приступы боли часто появляются в приблизительно одинаковое время дня или ночи.
  6. Нагрузочная проба, как правило, не вызывает боли и рабочая электрокардиограмма остается без изменений или же может появляться смещение вниз отрезка ST так же, как у больных с классической грудной жабой.
  7. Частота пульса и показатели кровяного давления во время приступа, как правило, значительно не меняются, подобно тому, как во время приступа классической стенокардии.
  8. Электрокардиограмма, полученная во время приступа боли, часто показывает значительное смещение вверх отрезка ST в некоторых отведениях с соответствующим понижением отрезка ST в других отведениях, например смещение вверх отрезка ST в I. и во II. отведениях со смещением вниз в III. отведении, или наоборот, смещение вверх во II. и III. отведениях и смещение вниз в I. отведении (рис. 36). Напротив, электрокардиограмма, зарегистрированная во время приступа классической стенокардии (рис. 1 и За), показывает горизонтальное смещение вниз отрезка ST в разных отведениях без соответствующего смещения вверх в других отведениях, как это уже было сказано выше. При вариационной форме стенокардии на электрокардиограмме, записанной во время приступа боли, в отведениях, в которых отмечается смещение вверх отрезка ST, могут появиться изменения желудочковых комплексов QRS; может отмечаться увеличение и расширение зубца R или даже его временное исчезновение. При вариационной форме стенокардии во время приступа боли гораздо чаще, чем при классической форме, появляются аритмии, в особенности желудочков. Принцметал (Prinzmetal) с сотр. обнаружил их по крайней мере у половины обследованных больных. Все электрокардиографические изменения, возникшие при вариационной форме стенокардии во время приступа боли, бывают временными и электрокардиограмма после приступа приобретает первоначальный вид (рис. ЗЬ). Во время легкого и даже в начале относительно тяжелого приступа электрокардиографическая кривая может быть без изменений.

механизм возникновения приступа angina pectoris inversa
Рис. 4. Схема, изображающая предполагаемый механизм возникновения приступа angina pectoris inversa в результате временной окклюзии, возникшей вследствие спазма крупной венечной артерии, пораженной атеросклеротическими изменениями.

смещение вверх отрезка ST во II и III отведениях
Рис. 5. На электрокардиограмме, зарегистрированной во время приступа angina pectoris inversa (а), отмечается смещение вверх отрезка ST во II и III отведениях и смещение вниз отрезка ST в I отведении.

На кривой, зарегистрированной у того же больного по истечении 6 месяцев (б), видны изменения отвечающие инфаркту миокарда задней стенки сердца.

  1. Приступ боли при классической грудной жабе основывается на диффузной ишемии миокарда, в то время как при вариационной форме приступ возникает в результате ишемии только одной относительно крупной области миокарда. По мнению Принцметала и его сотрудников, — основанному на данных, полученных на собаках с экспериментально вызванной временной закупоркой крупной ветви венечных артерий — причиной возникновения местного нарушения миокарда во время приступа angina pectoris inversa является временное повышение тонуса некоторой из крупных коронарных артерий, пораженной атеросклеротическим процессом, вызывающим критическое сужение просвета сосуда, вплоть до его временного закрытия (рис. 4). В то же время атеросклеротические изменения могут быть и на других коронарных сосудах. Значительные изменения желудочковых комплексов QRS, появившиеся во время приступа боли, помимо смещения вверх отрезка ST, свидетельствуют о поражении большого участка миокарда желудочка.
  2. При возникновении инфаркта миокарда у больных с angina pectoris inversa, пораженной инфарктом областью является именно та область, которая страдала ишемией во время предшествующих приступов ангинозной боли, как это было установлено по электрокардиографическим изменениям, зарегистрированным во время приступа (например заднедиафрагмальная стенка при смещении вверх отрезка ST во II. и III. отведениях и в отведении aVF со смещением вниз отрезка ST в I. отведении и в отведениях aVL, V4—V6 (рис. 5). Следовательно, при вариационной форме стенокардии по электрокардиографическим данным во время приступа боли можно предсказать локализацию возможного в будущем инфаркта. Это не касается классической стенокардии.
  3. При возникновении инфаркта миокарда у больного с angina pectoris inversa, приступы ангинозной боли обыкновенно прекращаются. При классической грудной жабе, наоборот, это отмечается только относительно редко. Чаще субъективное состояние больного ухудшается после перенесенного инфаркта миокарда.

Течение вариантной формы стенокардии может быть различным. Наблюдаются следующие возможности:

  1. Поражение в течение продолжительного времени может оставаться клинически неизменным.
  2. Через некоторое время разной продолжительности может возникнуть инфаркт миокарда с непосредственным и полным исчезновением приступов ангинозной боли.
  3. Коронарная болезнь сердца, проявлением которой является вариационная форма стенокардии, через некоторое время может перейти в стадию застойной сердечной недостаточности.
  4. Состояние может закончиться внезапной смертью.
  5. Приступы боли могут ослабевать и исчезать, по всей вероятности после образования достаточного коллатерального кровообращения.
  6. Angina pectoris in versa может сочетаться с классической грудной жабой.

Диагноз вариационной формы стенокардии бывает нередко затруднительным, в то время как диагноз типичных случаев классической стенокардии бывает, как правило, легким. Главное затруднение состоит в том, что при вариационной форме нельзя произвольно вызвать приступ болей и связанные с ним характерные электрокардиографические изменения, как это можно сделать при классической грудной жабе, но приходится выжидать, пока приступ не возникнет спонтанно. Поэтому при подозрении на вариационную форму стенокардии рекомендуется госпитализировать больного. Электрокардиограмму необходимо снять во время приступа и через два часа после исчезновения боли. По электрокардиограмме, полученной только во время приступа, можно было бы вывести ошибочное заключение о наличии инфаркта миокарда.
Диагноз вариационной формы стенокардии ни в коем случае нельзя ставить только по той причине, что приступы болей в области сердца появляются в состоянии покоя. Многие подобные больные вообще не страдают указанной формой стенокардии. У некоторых из них имеется сердечное заболевание не коронарного, а другого происхождения, а иные вообще не страдают болезнью сердца.
От вариационной формы стенокардии необходимо, кроме прочего, отличать следующие 4 сердечных синдрома:

  1. Классическую стенокардию, при которой приступы могут появляться также в состоянии покоя, особенно в лежачем положении в период ночного отдыха.
  2. Так называемую прединфарктную стенокардию, которая отличается от вариационной формы тем, что в относительно, короткий срок приводит к инфаркту миокарда, в то время как вариационная форма может продолжаться несколько месяцев и даже лет без появления признаков инфаркта миокарда. Прединфарктная стенокардия характеризуется тем, что приступы ангинозной боли быстро становятся более частыми и более продолжительными, в то время как при вариационной форме стенокардии они часто в течение длительного времени сохраняют приблизительно одинаковый характер или даже может наступить быстрое улучшение. На электрокардиограмме, зарегистрированной во время приступа прединфарктной стенокардии может либо не отмечаться изменений, либо на ней обнаруживается смещение вниз отрезка ST в отличие от смещения вверх при вариационной форме. Нитроглицерин при вариационной форме оказывает быстрый эффект, а при прединфарктной грудной жабе его — действие бывает непостоянным.
  3. Инфаркт миокарда, давший о себе знать ангинозной болью, возникшей в состоянии покоя. Появляющиеся в дальнейшем его клинические, электрокардиографические и лабораторные признаки при тщательном наблюдении за больным, в большинстве случаев бывают достаточными для постановки правильного диагноза.
  4. Коронарную недостаточность с приступами ангинозной боли, вызванную факторами, редуцирующими кровоток через коронарное русло, как например кровотечение, артериальная гипотония, затяжная аритмия с быстрым сокращением желудочков, легочная эмболия и т.д. Такие факторы при вариационной форме не обнаруживаются. Электрокардиограмма, полученная во время приступа ангинозной боли при коронарной недостаточности, вызванной вышеуказанными факторами, остается без изменений или же показывает смещение вниз отрезка ST в разных отведениях без соответствующего смещения вверх.

Из числа других сосудисто-сердечных поражений, сопровождающихся болью в предсердечной области или за грудиной, возникающей в состоянии покоя необходимо указать расслаивающую аневризму аорты и острый перикардит.
«Интригованная» стенокардия. Повседневный опыт свидетельствует о том, что ангинозный синдром может сочетаться с болью, возникающей из внесердечных источников. Было установлено, что центростремительные пути, проводящие импульсы из соматических областей (например из области плечевого сустава или плеча) или из внутренних органов (например из желчного пузыря), входят в спинной мозг совместно с центростремительными путями, проводящими сердечную боль. Такие комбинированные нарушения при наличии определенных предпосылок Фроман (Froment) назвал «интригованной» грудной жабой («Les angors coronariens intrigues»). Под этим понятием он подразумевает атипичные ангинозные болевые кризы, коронарное происхождение которых надлежащим образом доказано и ненормальная симптоматология или аномальная эволюция которых бесспорно зависят от сопутствующих экстракоронарных нарушений; последние чаще всего бывают органическими, но могут быть также функциональными. Диагноз коронарного процесса, как правило, основывается на выявлении электрокардиографических признаков диффузной ишемии миокарда, свидетельствующих об острой коронарной недостаточности.
Атипичность коронарного болевого криза может состоять в следующем:

  1. в необычном распространении грудной боли или, реже, в локализации боли только в необычных местах;
  2. в необычном способе возникновения приступов боли, причем самые разнообразные, как правило, второстепенные факторы, как например движения при одевании, раздевании или при бритье, испражнение, кашель, глотание или разговор, могут играть более важную роль, чем утомительная ходьба;
  3. в атипичном клиническом течении коронарной болезни; могут появляться приступы ангинозной боли, хотя и обычной малой продолжительности, но необычайно многочисленные, вызываемые вышеуказанными факторами, или же возникают весьма длительные приступы, несмотря на введение нитритов. В то же время, положение больного, как в смысле состояния миокарда, так и в смысле продолжительности жизни, долгое время может оставаться относительно благоприятным, что выразительно контрастирует с обилием болевых приступов, создающих хронический status anginosus, из-за которого жизнь становится почти нестерпимой.

Согласно Фроману для того, чтобы назвать патологическое состояние «интригованной» грудной жабой недостаточно всего лишь установить, что кроме коронарной болезни больной страдает еще другим соматическим или висцеральным поражением. Необходимо доказать прямое участие сопутствующего экстракоронарного патологического состояния в атипичных проявлениях коронарных нарушений. Следовательно, одно только одновременное наличие обеих — коронарной и экстракоронарной — симптоматологии, (а такое совпадение встречается повседневно) является недостаточным. В случаях коронарного поражения, «интригованного» другим патологическим процессом, речь идет не только о двух болевых кризах различного происхождения, стоящих друг подле друга, но оба вида болезненных проявлений в момент осуществления «интриги» не могут быть распознаны друг от друга. Оба типа боли слились, как тон музыкального аккорда, по удачному выражению Фромана об этой ситуации. Обычно только тщательный расспрос, направленный на выяснение хронологической последовательности нарушений покажет, что сначала прозвучал самостоятельно один из тонов аккорда; в одном случае таковым бывает экстракоронарный тон, в другом — коронарный. Большинство возникающих уже впоследствии комплексных болевых приступов, вызываемых обоими «интригованными» нарушениями, бывает, в преобладающей мере, коронарного характера, конечно, различным образом модифицированного в смысле частоты, продолжительности, локализации или способа возникновения болей, как об этом уже было упомянуто. Иногда на передний план клинической картины может выступать экстракоронарное нарушение.
Наибольшую часть «интригованных» коронарных ангинозных синдромов составляют вертеброкоронарные «интриги», ввиду весьма частого наличия различных форм спондилоартроза во второй половине жизни, следовательно, в период, когда обычно возникает стенокардия. В тех случаях, когда имеются основная для объяснения атипично протекающей стенокардии «интригой» с установленным поражением позвоночника, механическая вертебротерапия, главным образом при помощи тракций, предоставляет в настоящее время простое и почти непосредственно эффективное средство для устранения участия позвоночника в болях и, таким образом, одновременно служит неопровержимым доказательством «интриги». В самом деле несколько вытяжении позвоночника может оказаться достаточным для того, чтобы хронический status anginosus, до сих пор не отвечающий на самые разнообразные седативные, аналгетические и сосудорасширяющие средства, перешел в типичный синдром стенокардии напряжения, появляющийся, после этого, только при ходьбе или другом физическом напряжении. Иногда больной в дальнейшем способен даже лучше переносить физическую нагрузку.
Дальнейшими типами «интригованных» коронарных ангинозных синдромов являются:

  1. Нейро-коронарные «интриги», возникающие на психопатическом фоне или по крайней мере на основании чрезмерной нервной возбудимости. Этот вопрос подробно изучали Сперанский и Островская. В качестве примера они приводят больного, у которого возникал приступ ангинозной боли всякий раз, когда он в автомашине — следовательно без какого бы то ни было физического напряжения — проезжал мимо места, где у него впервые возник приступ стенокардии.
  2. Венечно-пищеварительная «интрига», возникающая вследствие «интригования» болей, вызванных поражением желчного пузыря, язвой желудка или двенацатиперстной кишки, диафрагмальной грыжей пищеводного отверстия или чисто функциональными нарушениями пищеварения, и болей коронарного происхождения.
  3. Плевро-коронарная «интрига».
  4. Поли-интрига».


 
« Клиническая анатомия сердца   Клиническая кардиология ч.2 »