Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая кардиология ч.1

Клиническая кардиология ч.1

Оглавление
Клиническая кардиология ч.1
Анамнез
Анамнез данного заболевания
Сердцебиение
Боли в области сердца
Стенокардия
Вариантная стенокардия
Ангинозная боль при инфаркте миокарда
Нарушения дыхания
Дыхание Чейн-Стокса
Кашель сердечного происхождения
Обморок
Сердечный обморок
Остальные жалобы
Исследование больного
Центральный и периферический типы цианоза
Систематическое исследование головы и шеи
Систематическое исследование грудной клетки

Проф. Д-р Вратислав Йонаш
Клиническая кардиология
ПРАГА 1966

ВВЕДЕНИЕ
Диагноз болезни сердца является ответственным, а нередко и внушающим опасения, решением врача. Нарушения функций органов кровообращения часто влекут за собой неблагоприятные последствия для организма, а статистические данные о смертности показывают, что болезни сердца и сосудов во всех цивилизованных странах представляют собой наиболее частую причину смерти больных в зрелом возрасте. Кроме того, в обществе все еще удерживается классическое ошибочное мнение о неизлечимости и безнадежности заболевания сердца. Справедливо, что полностью излечивается только часть сердечных нарушений, но справедливо и то, что почти во всех случаях не слишком далеко зашедшего патологического состояния больному можно предоставить эффективную помощь. Во многих случаях удается по крайней мере замедлить течение болезни, а иногда задержать его на некоторое время или даже полностью остановить. Тем не менее, трудно найти заболевание, которое вызывало бы столько страха у дилетантов, как именно болезни сердца. Страх перед внезапной сердечной смертью настолько укоренился, что устранить его не легко. Любое отрицательное высказывание врача о состоянии сердца и кровообращения, непредусмотрительно сделанное врачом в присутствии больного, вызывает у более чувствительных лиц неблагоприятные представления. В действительности, однако, внезапная, неожиданная сердечная смерть случается не часто, за исключением острой недостаточности венечных сосудов. Острый ранний упадок деятельности больного сердца равным образом встречается гораздо реже, чем это зачастую думают. Подавляющее большинство органических болезней сердца прогрессирует относительно медленно и часто протекает длительное время без субъективных признаков. Нередко смерть наступает по другой причине, а не в результате болезни сердца. Путем соответствующего лечения обычно удается значительно отдалить завершающее, уже необратимое расстройство сердечной деятельности, хотя при стойком, относительно тяжелом повреждении сердца эту опасность, как правило, нельзя предотвратить навсегда. Большое количество больных несмотря на значительные, как приобретенные, так и врожденные органические изменения аппарата кровообращения, в течение многих лет и даже десятилетий живут полноценной жизнью, часто без значительных недомоганий. В наиболее благоприятных случаях может наступить полное клиническое выздоровление. Кроме того, многие нарушения сердца по существу бывают благоприятными, не вызывают прогностических опасений и совместимы с длительной жизнью и полной активностью пострадавшего.
Диагноз болезни сердца следовало бы высказывать перед больным только при наличии несомненных признаков повреждения сердца, которое, оставаясь зачастую скрытым от больного, согласно клиническому опыту бывает стойким и в то же время столь тяжелым, что нарушает сердечную деятельность в такой степени, что сердце выполняет поставленную перед ним задачу за счет резервных сил. При таких обстоятельствах необходимо считаться с тем, что несоответствующая физическая нагрузка, сопутствующая инфекция, ухудшение питания сердечной мышцы вследствие атеросклеротических изменений венечных артерий и сравнительно пожилом возрасте, а чаще всего постепенное и естественное развитие собственных изменений сердца, обусловливающих нарушение сердечной деятельности, рано или поздно вызовет динамическую или коронарную сердечную недостаточность, или же совместную недостаточность обоих видов.
Бесспорно, что как можно более раннее распознание поражения сердца является решающим для судьбы больного. Это одна из важнейших задач при регулярных врачебных осмотрах детей школьного возраста и при периодических медицинских обследованиях взрослых лиц. Основная ошибка состоит в том, что многие лица обращаются к врачу тогда, когда они уже серьезно больны. Нет сомнений, что во многих случаях можно было бы предотвратить возникновение ущерба путем регулярных контрольных обследований состояния здоровья, проводимых по крайней мере раз в год, даже при отсутствии явных признаков болезни и, конечно, тем более и, разумеется, тем чаще при появлении подозрительных недомоганий или при возникновении обстоятельств, при которых необходимо считаться с возможностью повреждения аппарата кровообращения. Существует большое количество предостерегающих признаков, свидетельствующих о нарушении сердечной деятельности, как например, появление одышки при физическом напряжении, необычный упадок сил и головокружение после весьма непродолжительной физической работы, необъяснимые нарушения пищеварения, отеки нижних конечностей и др. Эти признаки не должны касаться сердца и могут быть обусловлены заболеванием другого органа. Некоторые из числа вышеуказанных недомоганий могут встречаться также у лиц с нормальными объективными данными и их значение может быть сильно преувеличено дилетантом. Несмотря на это рекомендуется обращаться к врачу, так как это может быть проявлением весьма серьезного заболевания. С другой стороны, бесспорно, что многие лица, страдающие органическим заболеванием аппарата кровообращения, в течение многих лет не испытывают недомоганий. Однако весьма важно распознать нарушение и дать правильную оценку состояния сердца в тот период, когда еще можно добиться успеха путем назначения профилактических мероприятий, направленных на отдаление сердечной недостаточности.
Всем больным, страдающим болезнью сердца, следовало бы целесообразно урегулировать жизненный режим. Некоторым из них достаточно только немного ограничить физическую деятельность, а другим приходится рекомендовать постоянный сидячий образ жизни. Несмотря на то, что больным с органической болезнью сердца в большинстве случаев нельзя обещать излечения, все же многих из них можно заверить, что при правильном жизненном режиме и соответствующем лечении они на долгое время могут сохранить жизненную активность. К сожалению много сердечных больных попадает к специалисту только после появления явных признаков сердечной недостаточности. Все же даже и в этих относительно неблагоприятных случаях разница между правильным и неправильным советом врача может значить несколько лет жизни.
К прискорбию, среди врачей при их практической работе отмечается большая неуверенность в распознавании, оценке и лечении болезней сердца, так что слишком часто происходят ошибки. Добросовестный практический врач в вопросах, касающихся деятельности аппарата кровообращения, нередко доверяет своим знаниям гораздо меньше, чем в других отраслях внутренних болезней. Прежде всего необходимо знать пределы, в которых данные, полученные при клинических и лабораторных исследованиях органов аппарата кровообращения, считаются нормальными. Далее требуется освоить знания, служащие надежным руководством для постановки диагноза сердечнососудистых нарушений и правильно владеть лечебными показаниями. Из врачебной практики все еще не исчезает несколько ошибочных взглядов основного значения. Прежде всего это касается представления, что любая из так называемых главных сердечных жалоб, как например сердцебиение, затрудненное дыхание, боли в области сердца, а также некоторые объективные признаки со стороны сердца, например, шум, неизбежно свидетельствуют о болезни сердца, а при нормальных физических, скиаскопических и электрокардиографических данных, наоборот, врач склонен считать, что сердце является здоровым. Равным образом будет ошибкой считать нерегулярный сердечный ритм надежным признаком органического повреждения сердечной мышцы и, наоборот, неускоренная и регулярная сердечная деятельность еще не позволяет прийти к заключению, что сердечная мышца действительно не нарушена. В практической работе довольно часто ставится ошибочный диагноз органической болезни сердца и назначается неправильное лечение. Тем самым излишне нарушается образ жизни пострадавшего лица и появляется целый ряд недомоганий, вытекающих из нарушения нервного и психического равновесия.
Всем врачам следовало бы сознавать ущерб, который может быть вызван недостатком знаний и клинического опыта, или непредусмотрительностью при высказывании заключения о сердечной деятельности и вообще о состоянии системы кровообращения. Врач должен быть хорошим психологом и считаться с тем, что даже человек со стойким характером иногда может утратить равновесие, узнав, что его сердце не в порядке. Перед больным следует остерегаться таких выражений, как стенокардия, инфаркт, коронаротромбоз, артериосклероз, повышенное давление крови, которые среди дилетантов обоснованно пользуются плохой репутацией, а по возможности, вообще ими не пользоваться. Желательно воздерживаться от излишних замечаний о различных отклонениях, установленных на сердце, и от всех запугивающих высказываний о состоянии аппарата кровообращения. О результатах исследования лучше всего говорить в общих чертах, подчеркивая, по возможности, благоприятные обстоятельства. В данном случае перед врачом стоит важная задача прежде всего успокоить и ободрить больного и приобрести его доверие. Только после тщательного учета психологического состояния рекомендуется постепенно и бережно ознакомить больного подробнее с его болезнью. Однако следует разъяснить истинное положение больного какому-нибудь надежному лицу из его непосредственного окружения и познакомить это лицо с необходимыми мероприятиями. Насколько осторожно надо обращаться с больным показывает общеизвестный опыт, отмеченный у тех больных, у которых вплоть до того момента, когда они узнали от врача, что страдают болезнью сердца, либо не имелось никаких жалоб, либо всего лишь неопределенные признаки. У таких больных нередко впоследствии появляются постоянно возрастающие недомогания и больной начинает страдать гораздо больше от страха и опасений о своем сердце, чем от собственной болезни сердца. Если удается успокоить больного, то может наступить облегчение, несмотря на то, что объективные данные исследования сердца остаются без изменений. Все значение правильного распознания сущности патологического процесса, бережного отношения и предусмотрительной беседы с больным лучше всего выясняются при функциональных нарушениях сердца. У многих больных нейроциркуляторной астенией нетрудоспособность бывает вызвана неправильным определением состояния сердца и страхом, возникшим вследствие необдуманного поведения врача.
Особого внимания заслуживают внезапные нарушения равновесия циркуляции, к которым относятся некоторые из наиболее критических ситуаций, могущих сопровождаться непосредственной опасностью для жизни больного. При любом критическом состоянии, которое могло бы быть сердечнососудистого происхождения, многое зависит от быстрого анализа всей клинической картины. Крайнюю важность приобретает по возможности моментальное распознание истинной сущности приступа, так как раннее назначение соответствующего лечения в некоторых случаях может спасти жизнь больного. Необходимо, чтобы каждый практический врач был полностью ознакомлен с симптоматологией критических состояний, требующих особой помощи. Он должен знать действие, дозировку, показания и противопоказания к применению новых терапевтических мероприятий и лекарственных средств. К счастью, многие из так называемых сердечных приступов по существу бывают благоприятными и могут самопроизвольно исчезнуть. Во многих случаях достаточно успокоить больного и назначить простое средство. Неуверенность врача или его опрометчивые поступки могут причинить большой ущерб. Главным образом нужно отличать внезапные сердечнососудистые нарушения от приступов иного происхождения и упадок сердечной деятельности от первичной острой недостаточности периферического кровообращения.
На практике врач встречается с несколькими главными проблемами, касающимися состояния сердца. При наличии в анамнезе признаков, которые могли бы свидетельствовать о болезни сердца, необходимо решить вопрос, является ли причиной недомоганий действительно заболевание сердца. Следует принять во внимание, что у лиц с больным сердцем могут также возникнуть такие нарушения, как например, желчная колика, прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, внутреннее кровотечение, обморок мозгового происхождения и др. Дальнейшая важная задача состоит в правильной оценке состояния аппарата кровообращения у больного, страдающего одной из тех болезней, которые часто сопровождаются первичным или вторичным поражением сердца или периферического кровообращения. Примером могут служить ревматическая болезнь, перенесенный сифилис, нарушение функции щитовидной железы, некоторые хронические поражения дыхательных органов и подобные состояния. При обнаружении признаков болезни сердца необходимо решить, в каком функциональном состоянии находится сердце, так как лечение принципиально зависит от того, компенсировано ли нарушение сердечной деятельности или же имеются признаки сердечной недостаточности.
Методы, применяемые при исследовании аппарата кровообращения, можно разделить на 4 группы:

  1. Расспрос больного, или же анамнез, служащий для выяснения жалоб больного и выявления этиологических и различных других факторов, относящихся к нарушениям сердца;
  2. простое физическое исследование, которое должно быть тщательным и по возможности исчерпывающим;
  3. вспомогательные лабораторные исследования, как например, скиаскопия и скиаграфия, электрокардиография, офтальмоскопия, биохимическое и функциональные исследование;
  4. хирургические «пробные» или «диагностические» вмешательства и биоптическое исследование.

К сожалению, не существует никаких надежных субъективных признаков, которые были бы патогномоничными, абсолютно характерными для болезни сердца. Определенные ранние признаки сердечного нарушения, собственно говоря, отсутствуют. Главные жалобы сердечных больных, как например, одышка, боли в области сердца, кашель, представляют собой относительно поздние явления и обычно свидетельствуют уже о недостаточности работы сердца. Причина большинства недомоганий находится не в сердце, а либо в легких, либо в каком-нибудь другом органе, страдающем вторично в результате расстройства динамической, нагнетательной работы сердца. Следовательно вышеуказанные признаки вытекают из нарушенной функции сердца и могут сочетаться, — часто, однако, не сочетаются, — с структуральными изменениями сердца. Кроме того, данные, полученные при опросе больного, как правило, являются чисто субъективными ощущениями и для оценки их вескости не имеется надежных объективных средств. Ввиду того, что появление и настоятельность признаков зависят также от степени восприимчивости центральной нервной системы, одно и то же патологическое состояние у разных больных может вызвать боли разной интенсивности. Весьма важно знать и уметь давать правильную оценку всем факторам, обусловливающим индивидуальную изменчивость клинических проявлений сердечнососудистых поражений. Кроме того, необходимо считаться с тем, что те же самые признаки, которые встречаются у сердечнобольных, могут быть вызваны первичным патологическим процессом в других органах, а не в сердце. Нельзя также забывать, что болезнь сердца длительное время может протекать без недомоганий, даже при Далеко зашедших органических изменениях. В таких случаях приходится полагаться на результаты физического и лабораторного исследований. Следовательно, нельзя надеяться только на анамнез.
К счастью, в большинстве случаев для выявления объективных признаков, позволяющих распознать болезнь сердца, достаточно прибегнуть к исследованию у койки больного, используя обычные клинические методы. Поэтому безусловно необходимо освоить основные клинические методы исследования, исходящие из использования простых естественных органов чувств исследующего лица, не вооруженных более или менее сложными приборами. Основные физические методы исследования стали неотъемлемой составной частью врачебного обследования и их техническое выполнение консолидировалось клиническим опытом. Необходимо, однако, знать пределы надежности этих клинических методов исследования. Несомненно, что только некоторые физические признаки безусловно свидетельствуют о наличии органической болезни сердца. Сюда относятся: 1. бесспорные признаки увеличения сердца, 2. диастолическое «кошачье мурлыканье», диастолический шум и ритм галопа, 3. шум трения перикарда, 4. некоторые нарушения ритма, как например мерцание предсердий, трепетание предсердий, и различные типы атриовентрикулярной блокады сердца.
Необходимой основной предпосылкой клинического исследования и полезным пособием для целесообразного индивидуального лечения является тщательно составленная история болезни. В ней должны содержаться все имеющие значение данные и изменения, обнаруженные при помощи вышеуказанных диагностических методов, далее записи об относительно важных изменениях и происшествиях, установленных в течение болезни, о результатах исследований, а также запись о способе лечения и достигнутых результатах. Опыт врача зависит не от количества обследованных и леченных больных, а от тщательности изучения и исследования отдельных больных и от степени использования этих наблюдений для обогащения его знаний. Врач углубляет свои практические знания главным образом путем длительного постоянного упражнения и личного опыта. Врачебную деятельность нельзя усвоить по книгам. Хотя книжные знания представляют собой необходимую предпосылку, однако, решающим является то, что врач видит больного, говорит с ним, исследует его и наблюдает за течением болезни в каждом отдельном случае. Необходимо подчеркнуть, что большинство ошибок при распознавании и лечении болезней сердца и болезней вообще обусловлено не отсутствием знаний, а спешкой и поверхностным отношением к делу. К сожалению у врача во время работы часто недостает времени, так что он вынужден руководствоваться скорее инстинктом, чем знаниями. Врачи должны стремиться устранить этот грубый недостаток и это зависит только от них, так как лишь тщательное исследование больного может надежно привести к цели.



 
« Клиническая анатомия сердца   Клиническая кардиология ч.2 »