Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая кардиология ч.2

Сердечные альтернации - Клиническая кардиология ч.2

Оглавление
Систематическое исследование брюшной полости
Систематическое исследование конечностей
Исследование сердца и сосудов
Осмотр и пальпация области сердца
Систолическое втяжение грудной стенки
Пульсации на грудной клетке во время диастолы
Осмотр и пальпация пульсаций в надчревной области, кошачье мурлыканье и трение перикарда
Осмотр и пальпация перкуссии сердца
Осмотр и пальпация аускультации сердца
Графическая регистрация тонов и шумов сердца
Аускультация сердца
Аускультация - изменения тонов сердца
Аускультация - изменения числа и ритма тонов сердца
Значение и прогноз ритма галопа
Аускультация - систолический щелчок, перикард-тон, стернальный хруст
Аускультация - перикардиальный шум плеска, сердечные шумы
Физиологические внутрисердечные и внутрисосудистые шумы, физиологические внесердечные шумы
Патологические сердечные шумы
Топографическая классификация систолических шумов
Диастолические шумы
Непрерывные шумы
Физическое исследование периферических артерий
Сердечные альтернации
Изменение характера пульсовой волны
Напряжение пульса
Выслушивание артерий
Рентгенологическое исследование
Рентгеновская картина в норме
Топография нормального сердца
Измерение размеров сердца и больших сосудов
Патологические изменения размеров и формы сердечной тени
Увеличение всего сердца
Увеличение различных отделов сердца
Рентгенологические исследование магистральных сосудов
Рентгеновская картина поражений перикарда
Обызвествление сердца и сосудов
Дифференциальный диагноз ретрокардиальных теней

Альтернирующий или же чередующийся пульс (pulsus alternans) характеризуется, о чем говорит уже само название, регулярным чередованием пульсовых волн большой амплитуды с пульсовыми волнами малой амплитуды при регулярном сердечном ритме, причем в большинстве случаев он бывает синусовым. Альтернирующий пульс может появляться также при пароксизмальной тахикардии. Причина альтернации пульса состоит в нарушении функции самого сердца, отвечающего на импульсы поочередно сильными и слабыми сокращениями, в то время как внешние факторы, например дыхательные Движения, не являются первопричиной этого изменения пульса. Альтернирующий пульс, как правило, указывает на нарушение функции левого желудочка и считается в общем важным признаком недостаточности этого отдела сердца. Так как подобные изменения могут касаться также правого желудочка и предсердий — как это было установлено экспериментально и клинически — то для их обозначения было предложено название сердечные альтернации, охватывающее все явления альтернации, касающиеся сердца.
Механизм возникновения сердечной альтернации не был до сих пор удовлетворительно объяснен. Многочисленные гипотезы, высказанные по этому вопросу, можно обобщить, сведя их к двум основным взглядам:
а)     согласно одному из них, все мышечные волокна соответствующего отдела сердца как при слабой, так и при сильной пульсовой волне, сокращаются, однако поочередно, то более, то менее эффективно — теория альтернирующей гипосистолии;
б)      согласно другому взгляду, соответствующий отдел сердца не в состоянии ответить па каждый импульс, поступающий из синусового узла, сокращением всего миокарда, а некоторые части сердечной мышцы при каждом втором сердечном цикле не сокращаются — теория альтернирующей частичной асистолии.
К теории альтернирующей гипосистолии примыкает гипотеза Венкебаха (Wenckebach), объясняющая альтернацию пульса альтернирующими изменениями сердечной динамики, а именно чередованием большого и малого наполнения сердца с одновременным чередованием высокого и низкого сопротивления на периферии. Чем больше наполнена артериальная система и чем выше давление в аорте в период систолы желудочков, тем большее препятствие должно преодолеть сердце Для изгнания крови во время систолы. С другой стороны, чем больше наполняется сердце в течение диастолы, тем больший объем крови оно может выбрасывать в артериальную систему. Теория Венкеваха основывается на клиническом опыте, который говорит, что альтернирующий пульс нередко появляется или же усиливается вслед за преждевременным сокращением сердца. Во время компенсаторной паузы, после преждевременного сокращения желудочков, последние больше наполняются кровью, давление в аорте значительно понижается и наступают благоприятные условия для выбрасывания большого объема крови и для возникновения большой пульсовой волны. В течение следующей диастолической паузы, продолжительность которой уже отвечает норме, сердце наполняется меньше, а давление в аорте выше, чем, во время предшествующей длинной постэкстрасистолической компенсаторной паузы. Таким образом во время систолы левый желудочек выбрасывает меньший объем крови и возникает меньшая пульсовая волна. Так как остаточный систолический объем крови увеличивается, а во время диастолы в желудочек поступает приблизительно такое же количество крови, как и во время предыдущей систолы, то к концу диастолы желудочков в желудочке имеется больше крови, чем к концу предыдущей диастолы. В то же время давление в аорте становится ниже и, таким образом, создаются условия для возникновения большего ударного объема крови и большей пульсовой волны. Если продолжить это рассуждение дальше, то видно, что дальнейшая, т. е. четвертая систола желудочков вызывает меньшую пульсовую волну и таким образом альтернация может удерживаться в течение разного времени. Согласно Венкебаху, альтернирующий пульс может иногда возникать путем указанных, чисто гемодинамических факторов, и в таком случае он не должен свидетельствовать о тяжелом повреждении сердечной мышцы с плохим прогнозом. Несмотря на то, что в настоящее время подобные взгляды в общем отвергаются, все же, как показывает клинический опыт, правда, что прогноз альтернации пульса, возникшей при пароксизмальной тахикардии, не является неблагоприятным.
Кац и Файль (Katz, Foil) изучали изменения сердечной динамики при альтернации пульса у человека и установили, что общая продолжительность как сильной, так и слабой систолы является одинаковой. Однако период напряжения при слабых систолах удлинен, а период изгнания укорочен, по сравнению с сильными систолами. В соответствии с этими изменениями, названные авторы обнаружили альтернацию интенсивности сердечных тонов. Однако им не удалось доказать, что динамические изменения одного сердечного цикла сами по себе могут вызвать динамические изменения во время дальнейшей систолы и таким образом удерживать альтернацию пульса, или что изменения циркуляции чисто механически могут вызвать альтернацию пульса.
При появлении преждевременного сокращения сердца с компенсаторной паузой у человека с нормальной функциональной способностью сердца, хотя, первая пульсовая волна после компенсаторной паузы и является сильной, но начиная со второй систолы желудочков величина артериальной пульсации является такой же, как и величина остальных нормальных пульсовых волн в период до появления экстрасистолы. Если преждевременное сокращение сердца вызывает альтернацию пульса, то это является признаком того, что сердце не в состоянии приспособиться к гемодинамическим изменениям, вызванным преждевременным сокращением. Эти затруднения, в смысле приспособления сердца, обыкновенно уменьшаются с каждой пульсацией и если сердце не повреждено серьезно, то изменение пульса через несколько сердечных циклов может исчезнуть. Альтернирующий пульс, бесспорно, свидетельствует о том, что сердце не в состоянии моментально приспособиться к повышенным требованиям.
Гаскелл (Gaskell) (1882) в опытах на сердце холоднокровных животных установил, что при желудочковой альтернации во время слабых сокращений наступает частичная асистолия вследствие пониженной возбудимости некоторых мышечных волокон, отвечающих не на каждый импульс, а только на каждый второй импульс. Геринг (Hering) изучал сердечную альтернацию на сердце млекопитающих и пришел к подобным же заключениям, считая, что при слабых сокращениях дело касается частичной асистолии, так как часть мышечных волокон обладает более продолжительной рефрактерной фазой и реагирует только во время каждого второго сердечного цикла.
С клинической точки зрения заслуживают внимания опыты Грина (Green) на сердце собаки. Ему удалось вызвать сердечную альтернацию путем закрытия просвета ствола венечной артерии электромагнитным зажимом в течение половины или двух третей каждого сердечного цикла. При таком методе поступление крови в соответствующую область сердечной мышцы существенно понижалось, однако полностью не прекращалось. На кардиограмах, зарегистрированных оптически из пораженных мест, было видно, что данные отделы сердечной мышцы не участвовали в изгнании крови из сердца при слабых сокращениях и были причиной альтернирующего пульса. Далее оказалось, что при слабых сокращениях отсутствовали не только сокращения в области ишемии, но и во время сильных систол сокращение сердца было неполным, по сравнению с нормой. Из этих опытов вытекает, что повреждением коронарного кровообращения сердца млекопитающих можно вызвать сердечную альтернацию. Альтернирующий пульс действительно является относительно частым признаком коронарной болезни сердца. Сердечная альтернация может возникать в данном случае не только вследствие крупного инфаркта, но также в результате наличия многочисленных небольших очагов в миокарде при диффузном коронарном атеросклерозе.
Клиническая диагностика сердечных альтернаций. Сердечная альтернация клинически проявляется по-разному:
а)    в альтернации механических сокращений желудочков и амплитуды пульсовой волны (механическая альтернация), в то время как на электрокардиограмме не обнаруживается никаких аналогичных изменений;
б)    в альтернации как амплитуды пульсовой волны, так и в наличии изменений электрокардиографической кривой;
в)     только на электрокардиографической кривой (электрическая альтернация). Альтернирующий пульс долго считался чрезвычайно редким клиническим явлением. Он занял важное место в клинической симптоматологии болезней сердца только после того, как в практику вошло измерение кровяного давления методом аускультации. В большинстве случаев альтернирующий пульс появляется только после преждевременного сокращения сердца в течение нескольких сердечных циклов. В таких случаях он бывает выражен либо лишь в небольшой, либо в средней степени. В прочих случаях альтернирующий пульс бывает более или менее постоянным и выражен в различной степени.
Аускультация при измерении кровяного давления является, бесспорно, наилучшим и наиболее надежным методом выявления сердечной альтернации, так как она позволяет выявить это нарушение даже в тех случаях, когда оно не устанавливается ни при помощи сфигмографии, ни посредством других методов исследования. Если надуть манжету тонометра, помещенную на плече исследуемого лица, настолько, что давление в манжете превысит систолическое давление исследуемого, как это обычно производится при слуховом измерении кровяного давления, а затем из манжеты медленно выпускать воздух до момента появления первых аускультативных феноменов, указывающих высоту систолического давления, и некоторое время удерживать давление в манжете на этой высоте, то на плечевой артерии выслушивается только половина систолических звуков, так как систолическое давление слабых ударов ниже, чем сильных пульсовых волн. При дальнейшем постепенном понижении давления в манжете до уровня систолического давления, отвечающего слабым пульсовым волнам, па артерии начинает выслушиваться двойное, т. е. полное количество звуков, однако вначале один из них всегда бывает сильнее, а другой слабее, а затем наступает момент, когда все звуки становятся приблизительно одинаково громкими. Так например, при давлении 215 мм ртутного столба выслушивается только половина звуков, от 200 мм ртутного столба до 180 мм ртутного столба уже аускультируются все удары, но явно альтернирующей интенсивности, и только при давлении ниже 180 мм ртутного столба все звуки приобретают приблизительно одинаковую силу. Часто при указанной аускультации необходимо сосредоточить внимание на альтернацию звуков, так как в некоторых случаях она обнаруживается только при небольшой амплитуде давления, например, в пределах нескольких миллиметров ртутного столба, и легко может ускользнуть от внимания при простом, беглом измерении давления крови. Степень сердечной альтернации можно выразить разницей систолического давления между обоими ударами пульсовых волн, т. е. между сильной и слабой. Эта разница в большинстве случаев составляет 5—10 мм ртутного столба, но может составлять также 20—30 мм ртутного столба и даже более.
Весьма наглядно проявляется альтернирующий пульс при осциллометрическом исследовании. Стрелка осциллометра поочередно показывает то сильную, то слабую пульсацию. Довольно часто разница между большой и малой осцилляцией является настолько значительной, что сразу же привлекает внимание исследующего врача и позволяет поставить диагноз. Нередко, однако, различия бывают мало выраженными. Поэтому довольно часто осциллометрическое исследование является менее надежным для распознания альтернирующего пульса, чем тонометрическая аускультация.
Пальпация периферических артерий является классическим методом исследования сердечной альтернации. Этот метод исследования позволяет обнаружить только более значительные различия силы пульсовых волн, в то время как при альтернации меньшей степени обычный способ пальпации периферического пульса обыкновенно бывает недостаточным. Разными вспомогательными приемами можно улучшить пальпаторное выявление альтернаций:
а)     путем применения более высокого давления на артерию или же постепенного повышения давления пальпирующего пальца до определенного оптимального давления;
б)     путем сжатия артерии наложенной на плечо манжетой, нагнетая в нее воздух до давления, превышающего величину систолического давления сильных пульсовых волн с последующим медленным выпусканием воздуха из манжеты при одновременной пальпации артерий ниже места сжатия; пальпаторные феномены, установленные при таком методе исследования аналогичны аускультативным феноменам при измерении давления крови, с той только разницей, что они являются несколько менее отчетливыми;
в)    путем пальпации лучевой артерии тремя пальцами таким образом, что два пальца сдавливают артерию, а третий палец, расположенный ближе к периферии, прощупывает пульс, или же путем пальпации обеими руками, причем одной из них сдавливают плечевую артерию, а другой щупают пульс на лучевой артерии;
г)     путем сдавливания артерии ниже места пальпации. Альтернирующий пульс, выявляемый путем применения указанных приемов, называется также pulsus alternans minimus sen latens (alternance larvee).
У больных с альтернирующим пульсом нередко на фонокардиограмме устанавливают альтернацию интенсивности сердечных тонов, интенсивности галопного тона или сердечных шумов. Только в редких случаях удается установить альтернацию интенсивности сердечных тонов и сердечных шумов путем одной только аускультации. Чаще всего удается еще уловить альтернацию интенсивности второго топа над аортой и интенсивности систолического шума в области митрального и аортальных клапанов.

Мерцание предсердий, полная атриовентрикулярная блокада
Рис. 41. Мерцание предсердий, полная атриовентрикулярная блокада, идиовентрикулярный ритм с, частотой 44 удара в минуту. Картина гипертрофии левого желудочка конкордантного типа. Альтернация комплексов QRS отмечается главным образом во II и III отведениях и в отведении V2 и альтернация амплитуда зубца Т и зубца U хорошо выражена в отведении V2

Мерцание предсердий, желудочковая бигеминия

Рис. 42. Мерцание предсердий, желудочковая бигеминия, альтернация внутрижелудочковой проводимости в виде частичной блокады левой ножки Тавара пучка Гиса и альтернация вольтажа зубцов преждевременных сокращений желудочков.
Сердечную альтернацию удалось также выявить при рентгеновском просвечивании, наблюдая за движениями сердечной тени, и зарегистрировать ее при помощи кимографии.
На кардиограмме, снятой с области верхушки сердца, только в редких случаях обнаруживается чередование высоты отдельных пульсовых волн. При помощи данного исследования часто не удается выявить даже столь значительной степени альтернации, когда слабая систола не вызывает на периферии прощупывающегося пульсового удара. В редких случаях, наоборот, альтернирующий пульс, поддающийся кардиографическому выявлению, не обнаруживается ни сфигмографически, ни путем тонометрической аускультации.


Рис. 43. Желудочковая бигеминия. Альтернация амплитуды зубцов желудочковых экстрасистол.
На сфигмографических кривых видно, что малая пульсовая волна никогда не бывает преждевременной, как при pulsus bigeminus, а появляется своевременно или же, как это обыкновенно наблюдается, она несколько запаздывает и приближается по времени к последующей более сильной пульсовой волне. Такое запаздывание меньшей пульсовой волны обусловлено запаздыванием открытия полулунных клапанов аорты и меньшей скоростью пульсовой волны при относительно слабом сокращении сердца. Иногда альтернацию не удается установить путем сфигмографии, несмотря на то, что она хорошо выслушивается при тономотрической аускультации. Согласно Уайту (White)  и Лунту (Lunt), разница между систолическим давлением сильной пульсовой волны и систолическим давлением слабой пульсовой волны должна составлять по крайней мере 6 мм ртутного столба для того, чтобы альтернация могла быть обнаружена на кривой пульса лучевой артерии, в то время как путем сфигмоманометрии она устанавливается уже при разнице всего лишь в 2 мм ртутного столба.

Предсердную альтернацию можно распознать только по флебограмме или электрокардиограмме.
Электрическая альтернация обнаруживается только в редких случаях. Изменение может касаться величины, формы, направления и продолжительности отдельных зубцов электрокардиограммы в разных отведениях. Относительно чаще всего обнаруживается альтернация зубца Т, причем либо изолированная, либо совместно с комплексом QRS, в особенности с зубцом R. (См. рис. 41.) Альтернация зубца S встречается гораздо реже. В некоторых случаях наблюдается изолированная альтернация зубца Р, интервала Р—Q, комплекса QRS или расположения отрезка ST. Мы наблюдали альтернацию желудочковых комплексов нормальной ширины с желудочковыми комплексами, конфигурация которых характерна для блокады левой ножки пучка Тиса у больного, страдающего мерцанием предсердий и желудочковой бигеминией, с одновременной альтернацией амплитуды колебаний преждевременных сокращений желудочков. (См. рис. 42.) Дальнейший пример альтернации амплитуды комплекса QRS желудочковых экстрасистол приведен на рисунке 43.

Рис. 44. Электрокардиограмма 50-летнего мужчины с туберкулезным экссудативным перикардитом. Уменьшенная амплитуда комплексов QRS в отведениях от конечностей. Полная электрическая альтернация. Альтернация амплитуды комплексов QRS хорошо выражена в грудных отведениях, а альтернация зубцов Р является более отчетливой в отведениях от конечностей, чем в грудных отведениях.
Особого внимания заслуживает полная электрическая альтернация, т. с. альтернация предсердных и желудочковых комплексов, наблюдаемая при поражениях перикарда, сопровождающихся наличием экссудата или гемоперикардом. (См. рис. 44.) Электрическая альтернация обыкновенно обнаруживается в грудных отведениях, в особенности в отведениях V3 и V4, но может отмечаться также в отведениях от конечностей. В грудных отведениях особенно отчетливой бывает альтернация колебаний комплекса QRS, менее явственной альтернация зубца Т, а наименее отчетливой альтернация зубца Р. Альтернация высоты зубца Р бывает более выраженной в отведениях от конечностей, чем в грудных отведениях. Полная электрическая альтернация может сочетаться с механической альтернацией, выражением которой может быть чередование интенсивности шума трения перикарда, сердечных шумов и тонов сердца. Полная электрическая альтернация может, по всей вероятности, возникать при больших перикардиальных экссудатах любого происхождения. Однако в большинстве случаев она была установлена при поражениях перикарда туберкулезным процессом или злокачественной опухолью, причем в особенности при грозящей или уже развившейся тампонаде сердца. После эвакуации перикардиального выпота электрическая альтернация может исчезнуть.
Хотя при механической альтернации редко отмечается электрическая альтернация, по электрическая альтернация обыкновенно сопровождается механической альтернацией. Однако электрическая альтернация может появляться и без поддающейся выявлению сопроводительной механической альтернации.
Клиническое значение альтернации пульса. Альтернирующий пульс встречается довольно часто у лиц, страдающих болезнью сердца. Чаще всего он обнаруживается в пожилом возрасте и редко у лиц моложе 40-летнего возраста.
Альтернирующий пульс наблюдается чаще у мужчин, чем у женщин. В подавляющем большинстве случаев — согласно нашему опыту в 90% всех наблюдавшихся нами случаев — альтернирующий пульс возникает при гипертонической болезни сердца и при коронарной болезни сердца, в особенности при остром инфаркте миокарда, сопровождающемся динамической сердечной недостаточностью. В редких случаях он появляется при декомпенсированной недостаточности клапанов аорты. При всех указанных патологических состояниях необходимо тщательно обследовать больного, сосредоточивая внимание на выявлении альтернации пульса, главным образом непосредственно после появления изолированных преждевременных сокращений сердца, так как альтернирующий пульс может возникать временно только при таких обстоятельствах. Далее он может появляться при высокой степени тахикардии, в особенности во время приступа пароксизмальной тахикардии и трепетания предсердий. Альтернирующий пульс в данных случаях обыкновенно представляет собой временное явление и с нормализацией частоты сокращений желудочков исчезает.
С дифференциально-диагностической точки зрения необходимо принимать во внимание прежде всего pulsus bigeminus с сопроводительными изменениями кровяного давления. Решение обыкновенно приносит аускультация, так как при бигеминии выслушиваются звуки двух сердечных циклов, быстро следующих друг за другом и компенсаторная пауза. При появлении преждевременных сокращений желудочков в относительно поздней фазе сердечного цикла нарушение регулярного ритма тонов не бывает уже настолько отчетливым и легко может остаться незамеченным при аускультации. Решение приносят электрокардиографические данные. В редких случаях сердечная альтернация достигает такой степени, что на периферических артериях слабая пульсовая волна вообще не прощупывается. В таких случаях частота пульса бывает половинной по сравнению с частотой сердечных тонов и данные пальпации на лучевой артерии имитируют брадикардию. Путем аускультации сердца можно избежать этой ошибки.
Далее необходимо отличить истинный альтернирующий пульс от ложного альтернирующего пульса (pulsus pseudoalternans), обусловленного дыханием, о котором уже упоминалось при описании парадоксального пульса. Ложный альтернирующий пульс распознается легко, так как он отличается от истинного альтернирующего пульса тем, что он исчезает при задержке на некоторое время дыхания.
Альтернирующий пульс имеет большое значение с диагностической и прогностической точек зрения. Он бывает важным признаком недостаточности левого желудочка. В отношении прогноза больных следует разделить на две группы. К первой группе принадлежат больные, у которых появляется альтернирующий пульс при весьма высокой частоте сокращений желудочков (около 200 и более в минуту), в особенности при пароксизмальной тахикардии. Альтернация может появиться даже на сердце с хорошей функциональной способностью в период отсутствия приступа. В данном случае альтернирующий пульс обыкновенно бывает временным явлением и ему не следует придавать прогностически серьезного значения, так как клинический опыт свидетельствует о том, что альтернирующий пульс, как правило, исчезает после прекращения приступа. Ко второй группе относятся больные, у которых альтернирующий пульс возникает при нормальной частоте или, как это наблюдается чаще всего, при небольшом повышении частоты сердечных сокращений. В большинстве случаев альтернирующий пульс появляется при частоте сердечных сокращений около 90—100 ударов в минуту и может исчезать при понижении частоты сокращений до 70 ударов в минуту. У больных, принадлежащих к этой группе, альтернирующий пульс бывает прогностически серьезным признаком. В литературе по большей части указывают, что средний срок дальнейшей жизни больного в данном случае составляет 1—2 года. Крайне редко можно найти сообщения, касающиеся больных, остававшихся в живых в течение 5—10 лет и более, несмотря на наличие стойкого альтернирующего пульса.
С прогностической точки зрения весьма важно, является ли альтернирующий пульс стойки феноменом, или же он появляется только временно, например, в период сердечной недостаточности, и исчезает при восстановлении компенсации. Срок жизни больных, у которых альтернирующий пульс обнаруживался при каждом исследовании, только в редких случаях, согласно нашему опыту, превышал три года. Средняя продолжительность жизни больных, у которых альтернирующий пульс появляется только время от времени, больше. В общем прогноз бывает тем неблагоприятнее, чем ниже кровяное давление и частота сердечных сокращений и чем больше манометрическая разница между систолическим давлением сильной и слабой пульсовых волн. Согласно нашему опыту, весьма плохим прогнозом отличается альтернирующий пульс, возникающий при инфаркте миокарда, при одновременном наличии еще других признаков динамической сердечной недостаточности.
Некоторые авторы считают, что прогноз электрической альтернации является более серьезным, чем всего лишь механической [Гамбургер (Hamburger) и др.]. Лобри и Пумаййу (Laubry, Poumailloux) считают, что прогностически наиболее серьезной является альтернация зубца Т.
Прогноз в отдельных случаях альтернации пульса зависит от характера основного заболевания.
В общем можно сказать, что за исключением альтернации пульса, возникающей во время приступа тахикардии высокой степени, альтернирующий пульс указывает на серьезное поражение миокарда и считается прогностически серьезным симптомом. Однако было бы ошибкой предполагать, что он всегда свидетельствует о смерти больного в ближайшем будущем. Ведь альтернирующий пульс нередко бывает ранним признаком сердечной недостаточности, в особенности у гипертоников. В таких случаях большое значение имеет правильное и своевременное лечение. Тем не менее остается фактом, что большинство больных умирает в течение нескольких лет после того, как у них был обнаружен альтернирующий пульс.
Сердечная альтернация сама по себе не требует особого лечения. Клинический опыт показывает, что путем кардиотонического лечения можно достигнуть улучшения и даже исчезновения альтернации.



 
« Клиническая кардиология ч.1   Клиническая реоэнцефалография »