Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая кардиология ч.2

Напряжение пульса - Клиническая кардиология ч.2

Оглавление
Систематическое исследование брюшной полости
Систематическое исследование конечностей
Исследование сердца и сосудов
Осмотр и пальпация области сердца
Систолическое втяжение грудной стенки
Пульсации на грудной клетке во время диастолы
Осмотр и пальпация пульсаций в надчревной области, кошачье мурлыканье и трение перикарда
Осмотр и пальпация перкуссии сердца
Осмотр и пальпация аускультации сердца
Графическая регистрация тонов и шумов сердца
Аускультация сердца
Аускультация - изменения тонов сердца
Аускультация - изменения числа и ритма тонов сердца
Значение и прогноз ритма галопа
Аускультация - систолический щелчок, перикард-тон, стернальный хруст
Аускультация - перикардиальный шум плеска, сердечные шумы
Физиологические внутрисердечные и внутрисосудистые шумы, физиологические внесердечные шумы
Патологические сердечные шумы
Топографическая классификация систолических шумов
Диастолические шумы
Непрерывные шумы
Физическое исследование периферических артерий
Сердечные альтернации
Изменение характера пульсовой волны
Напряжение пульса
Выслушивание артерий
Рентгенологическое исследование
Рентгеновская картина в норме
Топография нормального сердца
Измерение размеров сердца и больших сосудов
Патологические изменения размеров и формы сердечной тени
Увеличение всего сердца
Увеличение различных отделов сердца
Рентгенологические исследование магистральных сосудов
Рентгеновская картина поражений перикарда
Обызвествление сердца и сосудов
Дифференциальный диагноз ретрокардиальных теней

Поскольку структура артериальной стенки отвечает норме, постольку напряжение артерии в преобладающей мере обусловлено внутриартериальным давлением. Степень напряжения артериальной стенки определяется по сопротивлению, противопоставляемому исследуемой артерией пальпирующему пальцу при попытке сдавить ее просвет. Исследование производят лучше всего так: сперва указательным пальцем одной руки сдавливают лучевую артерию над запястьем, чтобы воспрепятствовать обратному току крови в лучевую артерию из локтевой артерии через ладонную дугу (arcus volaris). Затем указательный и средний палец другой руки прикладывают на лучевую артерию проксимально от места сжатия. Указательным пальцем постепенно сдавливают стенку артерии, а средним пальцем устанавливают момент исчезновения пульса. В зависимости от того, насколько сильное давление необходимо применить для полного сжатия артерии и исчезновения пульса, различают твердый пульс (pulsus durus) и мягкий пульс (pulsus mollis). Приблизительно посередине между этими крайностями напряжение пульса отвечает норме. Напряжение пульса в определенной мере соответствует уровню диастолического давления крови. Лучевая артерия в норме прощупывается только в течение систолы. Если диастолическое давление превышает 100 мм ртутного столба, артерия может хорошо прощупываться в течение всего сердечного цикла. Повседневный клинический опыт, однако, говорит о том, что определение кровяного давления по пальпации пульса на лучевой артерии не является надежным.
Мягким пульсом называют пульс, который легко исчезает под давлением пальца. На сфигмограмме, снятой с лучевой артерии, видно, что волна на нисходящем, катакротическом колене кривой давления, называемая дикротической и возникающая в результате отражения положительной пульсовой волны от полулунных клапанов аорты, выражена отчетливо. В норме дикротическая волна при пальпации пульса на лучевой артерии не улавливается. Однако чем больше понижается напряжение артериальной стенки, тем больше становится отраженная Дикротическая волна, причем она может возрасти в такой степени, например, при лихорадке, ингаляции амилнитрита или при гипотонии вообще, что ее уже можно обнаружить путем пальпации артерии в виде второй вершины пульса, появляющейся непосредственно вслед за собственным ударом пульса. Она бывает наиболее отчетливой при низком диастолическом давлении. Такой пульс с двумя вершинами называется дикротическим или гипердикротическим пульсом. Наличие дикротического пульса при фебрильной температуре вызывает подозрение на брюшной тиф. Дикротическую волну нетрудно устранить путем легкого надавливания ощупывающего пальца. Дикротия пульса, следовательно, свидетельствует обыкновенно о том, что пульс одновременно является мягким. Однако для проявления дикротии при мягком пульсе необходимо, чтобы пульс был достаточно полным. Поэтому неотчетливая дикротическая волна при мягком пульсе говорит о том, что периферические артерии мало наполнены, например при коллапсе.
Названием анакротический пульс обозначается пульс, который на сфигмограмме показывает небольшую волну на восходящем колене кривой пульса, сходную с дикротической волной на нисходящем колене. Анакротический пульс когда-то расценивался как признак сужения левого артериального устья, однако, в настоящее время известно, что он не имеет никакого патологического значения. Анакротическую волну не удается уловить при пальпации пульса и некоторые авторы считают ее артефактом.
Под названием pulsus bis pulsans или также pulsus bis feriens подразумевают пульс, который при пальпации характеризуется двумя ударами и на кривой пульса двумя вершинами, расстояние между которыми составляет свыше 0,1 секунды. Согласно Бродбенту (Broadbent), данный пульс отличается от дикротического пульса тем, что при давлении на артерию он становится отчетливым, is то время как дикротическая волна быстро исчезает при давлении пальца. Pulsus bis feriens считается одним из важных признаков сужения левого артериального устья, однако он встречается только в некоторых случаях аортального стеноза, комбинированного с недостаточностью аортальных клапанов. Pulsus bis feriens иногда создает впечатление бигеминии, обусловленной экстрасистолами. Обе упомянутые вершины пульса при аортальном стенозе появляются в фазе изгнания во время систолы. Согласно Бремуеллу (Bramwell), первый пульсовой максимум является выражением собственно пульсовой волны, а второй выражает отраженную волну, накладывающуюся на удлиненную пульсовую волну при аортальном стенозе. При чистом стенозе аорты и при чистой недостаточности аорты pulsus bis feriens не наблюдается. Такой пульс регистрируется только при сочетании обоих упомянутых аортальных пороков.
Если недостаточность клапанов аорты преобладает над стенозом аортального устья, то более явным бывает первый пульсовой удар, если же преобладает сужение устья над недостаточностью клапанов, то более отчетливым бывает второй пульсовой удар. На кривой пульса, полученной прямым методом путем пункции лучевой артерии pulsus bis feriens не регистрируется. Он становится заметным после сжатия артерий пальцем или пелотом сфигмографа.
О свойствах артериальной стенки можно судить в определенной мере при опорожнении сосуда. Исследуемую артерию сдавливают указательным и безымянным пальцами вплоть до исчезновения пульса, а средним пальцем ощупывают стенку артерии. В норме опорожненная артерия либо вообще не прощупывается, либо прощупывается только с трудом в виде мягкой ровной трубочки, в то время как опорожненная часть артерии со склеротическими изменениями прощупывается как твердый тяж. Лучевая артерия со склеротическими изменениями бывает извилистой и на ней могут выявляться местные утолщения. В далеко зашедших случаях такая артерия вызывает при пальпации впечатление нитки жемчуга или же напоминает гусиное горло («Gansegurgelarterie») вследствие кольцеобразных утолщений.
При подозрении на заболевание сосудов необходимо тщательно обследовать все доступные сосуды, в том числе и сосуды сетчатки глаза. С диагностической точки зрения следует помнить, что иногда атеросклеротические изменения бывают весьма отчетливыми на периферических артериях, но в остальных областях артериальной системы аналогичные патологические изменения отсутствуют. С другой стороны, далеко зашедший атеросклероз венечных артерий не должен сопровождаться явными изменениями периферических артерий.



 
« Клиническая кардиология ч.1   Клиническая реоэнцефалография »