Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая кардиология ч.2

Рентгенологическое исследование - Клиническая кардиология ч.2

Оглавление
Систематическое исследование брюшной полости
Систематическое исследование конечностей
Исследование сердца и сосудов
Осмотр и пальпация области сердца
Систолическое втяжение грудной стенки
Пульсации на грудной клетке во время диастолы
Осмотр и пальпация пульсаций в надчревной области, кошачье мурлыканье и трение перикарда
Осмотр и пальпация перкуссии сердца
Осмотр и пальпация аускультации сердца
Графическая регистрация тонов и шумов сердца
Аускультация сердца
Аускультация - изменения тонов сердца
Аускультация - изменения числа и ритма тонов сердца
Значение и прогноз ритма галопа
Аускультация - систолический щелчок, перикард-тон, стернальный хруст
Аускультация - перикардиальный шум плеска, сердечные шумы
Физиологические внутрисердечные и внутрисосудистые шумы, физиологические внесердечные шумы
Патологические сердечные шумы
Топографическая классификация систолических шумов
Диастолические шумы
Непрерывные шумы
Физическое исследование периферических артерий
Сердечные альтернации
Изменение характера пульсовой волны
Напряжение пульса
Выслушивание артерий
Рентгенологическое исследование
Рентгеновская картина в норме
Топография нормального сердца
Измерение размеров сердца и больших сосудов
Патологические изменения размеров и формы сердечной тени
Увеличение всего сердца
Увеличение различных отделов сердца
Рентгенологические исследование магистральных сосудов
Рентгеновская картина поражений перикарда
Обызвествление сердца и сосудов
Дифференциальный диагноз ретрокардиальных теней

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
ВВЕДЕНИЕ
Рентгенологическое исследование сердца и магистральных сосудов является неотъемлемой составной частью кардиологического исследования. В подавляющем большинстве случаев задача рентгенологического исследования состоит в подтверждении клинических данных, полученных более простым методом исследования, и в дополнении их более подробными и точными сведениями о положении, конфигурации, размерах и движениях сердца и различных его отделов, далее о состоянии крупных сосудов, легочных корней и легочного кровообращения. Все эти сведения относятся к числу данных, которые не может предоставить перкуссия. Значение рентгена в диагностике болезней сердца становится еще более явным при состояниях, затрудняющих простое физическое исследование, например при ожирении, эмфиземе и т.п. При некоторых поражениях сердечнососудистой системы рентгенологическое исследование является главным или даже единственным объективным методом исследования, данные которого являются решающими для диагноза. Это касается некоторых случаев атеросклероза и сифилиса аорты, многих видов аневризмы аорты и ее ветвей и некоторых поражений легочной артерии. До открытия рентгеновых лучей подобные патологические состояния по большей части оставались нераспознанными при жизни. Равным образом рентгеновское выявление обызвествленной стенки аорты, перикарда, миокарда, клапанов сердца, соединительнотканных колец и стенок венечных артерий, далее распознавание внутригрудных внесердечных изменений, обусловленных нарушением функции сердца, а также выявление внесердечных патологических состояний, клинически имитирующих болезнь сердца, имеют большое, а часто даже решающее, значение для постановки клинического диагноза.
С другой стороны, необходимо признать, что существуют патологические состояния сердца, причем даже весьма серьезные, при которых рентгенологическое исследование не дает никаких определенных объективных сведений. Многие ранние и легкие нарушения сердечно-сосудистой системы также не поддаются распознанию на рентгеновском экране. Только в меньшей части случаев рентгеновские данные бывают настолько характерными, что от них непосредственно зависит распознание болезни сердечно-сосудистой системы и они позволяют поставить диагноз даже тогда, когда анамнез и остальные объективные данные не свидетельствуют о каком бы то ни было отклонении от нормы. Результат рентгеновского исследования, однако, имеет значение при всех болезнях сердца, так как он помогает, в той или иной степени, дать ответ на основные вопросы, а именно: идет ли вообще в данном случае речь о болезни сердца и каковы характер и интенсивность имеющихся поражений. Нет никакого другого метода исследования, который мог бы при жизни дать столь ценные сведения о размерах, конфигурации, положении и пульсации сердца и больших сосудов. Внимание сосредоточивается прежде всего на выявлении увеличения сердца. Несмотря на то, что существуют некоторые, причем даже весьма серьезные, поражения сердца, например, коронарная болезнь сердца, когда при рентгенологическом исследовании часто обнаруживают нормальные размеры тени сердца, однако большинство сердечных заболеваний сопровождается увеличением сердца, нередко уже с самого начала патологического процесса. Ни один орган не располагается в организме настолько удачно для рентгеновского исследования, как именно сердце. В условиях нормы сердце окружено ясной легочной тканью; поворачивая испытуемого, можно обследовать сердце с обеих сторон. Вместо плоскостных очертаний, полученных при перкуссии, на рентгене непосредственно виден объем сердца и, кроме того, можно получить представление о размерах крупных сосудов. Получают не что иное, как трехразмерную картину, складывающуюся из целого ряда изображений сердца в различных проекциях.
Рентгенологическое исследование предоставляет все те сведения, которые можно получить путем перкуссии, причем их неизмеримо больше, и в то же время их точность выше, чем та, о какой могли только мечтать крупнейшие мастера перкуссии. Снимки силуэта сердца и его пульсации можно хранить в качестве объективной документации. Контрольные снимки, повторяемые в разных интервалах времени, позволяют зарегистрировать изменения размеров, контуров или пульсации сердца и крупных сосудов и таким образом представляют собой ценную основу для изучения и оценки течения различных болезней сердца. Научное превосходство рентгеновского метода над перкуссией п большое практическое значение клинической рентгенологии являются неоспоримыми и, в настоящее время, уже не должно было бы иметь место возражение, что рентгеновское исследование не всегда бывает доступным.
Нет ни малейшего сомнения в том, что обучение основным клиническим методам исследования, при которых используются простые органы чувств, не вооруженные сложнейшими приборами, и впредь остается неотъемленой предпосылкой, на которой основывается каждое правильное медицинское обучение. Однако нельзя не согласиться с тем, что чем больше возрастает опыт, приобретенный у койки больного, тем все больше и больше интерес сосредоточивается на осмотре, пальпации и аускультации, но и тем осторожнее воспринимаются данные перкуссии при отсутствии рентгеновского контроля. Поэтому необходимо, чтобы все врачи уже во время обучения в достаточной степени усваивали знания не только по науке о перкуссии, но также по клинической рентгенологии, для того, чтобы быть в состоянии, даже не производя самостоятельных исследований, давать правильную оценку рентгеновских данных, согласовывая их с жалобами больного и с результатами остальных клинических и лабораторных исследований. Кроме знания типичных рентгеновских изменений, обнаруживаемых при ОБЫЧНОМ способе рентгенологического исследования сердца и больших сосудов, как например, при скиаскопии и скиаграфяи в различных проекциях, включая контрастирование пищевода, в настоящее время требуется, чтобы врач был знаком с показаниями к применению специальных рентгеновских методов исследования, какими, например, являются томографическое исследование, рентгенокимография, электрокимография, венозная ангиокардиография и селективная ангиокардиография, прямая вентрикулография и атриография, ретроградная аортография и ретроградная синистрокардиография (вентрикулография). Ведь методика рентгенологического исследования должна руководствоваться тем, преследуют ли полученные рентгеновские данные исследования сердца только диагностические цели, или же они одновременно должны решить вопрос о необходимости операции сердца и, в таком случае, кроме обычного рентгеновского исследования, нередко приходится применять вышеуказанные специальные рентгеновские методы исследования.
Конечно было бы ошибкой ожидать, что рентгеновское исследование предоставит готовый клинический диагноз. Рентгенологическое исследование, так же, как и аускультация или электрокардиография, является лишь одним из семиологических методов исследования, причем именно в отношении сердца оно имеет, разумеется, весьма большое значение. Основное требование заключается в том, чтобы оценка рентгеновских данных производилась совместно с результатами остальных клинических и лабораторных методов исследования. Следовательно, результаты рентгенологического исследования приобретают свое полное клиническое значение в руках такого врача, который обладает достаточными знаниями и опытом не только в клинической рентгенологии, но также и по внутренним болезням и отличается хорошей способностью суждения, позволяющей успешно решать один из наиболее жгучих и наиболее трудных вопросов рентгенологии сердца и клинической рентгенологии вообще, т. е. давать ответ на вопрос, какие данные еще отвечают норме, а какие следует считать уже патологическими.

МЕТОДЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА И БОЛЬШИХ СОСУДОВ
РЕНТГЕНОСКОПИЯ

Рентгеноскопия или также радиоскопия, флюороскопия или просто скиаскопия — все это названия для простого просвечивания обследуемого лица с получением теневого изображения на просвечивающем, рентгеновском экране. Такое исследование является технически наиболее простым, наиболее применяемым и, в большинстве случаев, наиболее ценным способом рентгенологического исследования сердца и больших сосудов. В данном случае у врача имеется непосредственная возможность видеть не только размеры, положение и форму тени сердца, как целого так и различных его отделов, но также его движения и движения магистральных сосудов. Поворачивая исследуемого, находящегося в стоячем или сидячем положении, исследующий врач может получить пластическую картину сердца, которую нельзя воссоздать даже при помощи двух снимков, изготовленных в двух перпендикулярных друг к другу плоскостях. Поэтому скиаскопия сердца представляет собой основной рентгеновский метод исследования сердца и больших сосудов. Даже в тех случаях, когда больного оберегают от излишней нагрузки, ограничивая дозу ионизирующего излучения и начинают рентгеновское исследование грудной клетки с изготовления снимка, дополнительная скиаскопия может служить в качестве руководства для дальнейшего целенаправленного рентгеновского исследования. Скиаскопия является также исходным методом для выполнения электрокимографии. Далее скиаскопия облегчает введение сердечного зонда в желательное место и позволяет определить положение кончика введенного катетера. Больного исследуют по возможности в вертикальном положении, лучше всего в положении стоя. Большое значение имеет хорошая адаптация исследующего врача в темноте, для того, чтобы излишне не увеличивалась продолжительность времени скиаскопии.
Просвечивание сердца производят в разных проекциях. Прежде всего сюда относится исследование в задне-передней проекции (дорзовентральная) — согласно положению исследуемого лица по отношению к рентгеновской трубке. Испытуемый стоит лицом к экрану и исследующему врачу и спиной к трубке. В данном положении силуэт сердца отчетливо вырисовывается на фоне ясных, в условиях нормы, обоих легочных нолей. Обыкновенно контуры сердечной тени легко прослеживаются от одного купола диафрагмы к другому. Краниально собственная тень сердца переходит в тень магистральных сосудов и сосудов ножки, каудально она ограничена диафрагмой. В заднепередней проекции создаются также наилучшие условия для осмотра теней корней легких.
Прежде чем сосредоточить внимание на сердце, необходимо систематически осмотреть — с широко открытой диафрагмой — скелет грудной клетки, положение и движения диафрагмы, плевру, реберно-диафрагмальные синусы, средостение и оба легочных поля, в особенности уделяя внимание состоянию легочных сосудов в корнях легких и на периферии. После предварительного осмотра всей грудной клетки и получения общих ориентировочных сведений о положении, размерах и форме сердца, следует сузить диафрагму таким образом, чтобы в поле зрения оставалось только сердце или его исследуемая часть. Тем самым ограничивается вторичное рассеянное излучение и уменьшается доза как для исследующего, так и для испытуемого.
После исследования в задне-передней проекции различных отделов тени сердца и магистральных сосудов и наблюдения за сердечной деятельностью, больному предлагают повернуться налево, приблизительно на пол-оборота влево, т. е. больного ставят приблизительно под углом 45°, так что ближе всего к экрану находится правое плечо исследуемого лица. Таким образом испытуемый будет находиться в правой передней косой проекции, иначе говоря, в первой косой проекции. Рентгеновы лучи проходят слепа сзади направо вперед. Для улучшения осмотра в данной проекции больному предлагают поднять вверх правую верхнюю конечность и кисть положить на затылок, а левую верхнюю конечность положить тыльной поверхностью кисти на левый бок, вращая плечо вовнутрь и вывернув локоть как можно больше вперед. При исследовании в косых проекциях говорят о переднем и заднем крае или контуре сердечной тени. В условиях нормы в правой передней косей проекции между задним краем тени сердца и тенью позвоночника появляется светлое поле, называемое ретрокардиальным пространством Гольцкнехта. Из правой передней косой проекции, поворачивая испытуемого влево до положения под углом 90°, можно перейти в правую боковую или же в правую латеральную проекцию. Испытуемый стоит правым боком к экрану, подымая обе верхние конечности и закладывая руки за голову. При дальнейшем повороте влево правое плечо удаляется от экрана и исследуемый занимает правую заднюю косую проекцию.
После исследования в правой передней косой и боковой или даже в правой задней косой проекциях, больному предлагают снова занять положение лицом к экрану и повернуться в правую сторону, приблизительно на «пол-оборота направо», т. е. под углом около 45°, так что ближе всего к экрану располагается левое плечо. Таким образом больной становится в левую переднюю косую проекцию, иначе говоря во вторую косую проекцию. Рентгеновы лучи проходят справа сзади влево вперед. Больной закладывает левую руку за голову, а правую кладет на правый бок. После обследования сердца в левой передней косой проекции можно продолжать исследование, поворачивая испытуемого вправо в положение иод углом 90°, т. е. в левую боковую или же в левую латеральную проекцию, пригодную для определения вентродорзального диаметра сердца или же глубины сердца, так как передней край сердечной тени в этой проекции образует правый желудочек, а задний край левый желудочек.
В задней или, вентродорзальной или ЖЕ антеропо- стериорной проекции, при которой исследуемое лицо стоит спиной к экрану и лицом к трубке, рекомендовалось исследовать изменения нисходящей аорты, однако, названная проекция оказалась пригодной для данной цели только в редких случаях.
Большое значение может иметь контрастирование пищевода при скиаскопии при помощи густой взвеси бария (бариевой каши). При таком способе исследования можно отчетливо увидеть увеличение или патологическую пульсацию левого предсердия или аорты и лучше распознать врожденные аномалии дуги аорты.
Большим прогрессом является скиаскопия, выполняемая при помощи электроннооптического усилителя рентгеновского изображения на экране, дающего усиление в 3.000 и даже в 6.000 раз. Этот способ исследования мы применяем в настоящее время в нашей клинике в качестве повседневного метода работы при любом скиаскопическом исследовании. Путем повышения яркости при скиаскопии грудной клетки можно получить более отчетливую картину контуров различных отделов сердца и крупных сосудов, лучше уловить их пульсацию и распознать обызвествление перикарда, миокарда, клапанов, фиброзных колец и коронарных сосудов. Далее можно хорошо исследовать пульсацию корней легких. В то же время для исследования оказывается достаточной доза излучения, отвечающая приблизительно всего лишь 1/10 дозы излучения при простом скиаскопическом исследовании с экраном. Кроме того, вышеуказанный способ исследования с применением электроннооптического усилителя рентгеновского изображения на экране позволяет улавливать и регистрировать изменения при помощи рентгенокинематографии.
Использование электроннооптического усилителя рентгеновского изображения на экране можно также комбинировать с телевизионной передачей, ведя наблюдения за картиной на мониторе. Такой метод предоставляет определенные преимущества. При его помощи можно повысить контраст или яркость картины и получить линейное увеличение картины для изучения деталей. Далее имеется возможность коллективного наблюдения за картиной либо непосредственно в помещении, где производится рентгенологическое исследование, либо в соседнем помещении, что весьма пригодно как для консилиума, так и для обучения. Телевизионную картину можно одновременно перенести в виде магнитной записи на видеомагнитную (ферромагнитную) ленту и таким образом получить запись, которую можно сохранять. Картину на записи можно сразу же воспроизвести обратно на монитор, так что немедленно бывает известен результат регистрации, которую впоследствии можно, в случае надобности, дополнить или улучшить при помощи особых проекций.
Обычный способ просвечивания сердца с получением картины на рентгеновском экране непригоден для измерения размеров сердца, так как вследствие короткого расстояния между рентгеновской трубкой и испытуемым контуры исследуемого сердца проецируются на экран расходящимися в виде конуса лучами и тем самым увеличивается силуэт сердца. Степень увеличения зависит также от расстояния между подвергающимся просвечиванию предметом и экраном. У лиц с глубокой грудной клеткой, в особенности у полных, увеличение будет больше, чем у взрослых худощавых лиц и у детей. Большой живот значительно отодвигает экран вперед, грудная клетка удаляется от экрана и сердце в таком случае располагается почти посередине между антикатодом и экраном и таким образом угол конуса проекции становится больше. Для устранения проекционного искажения сердечной тени, происходящего при обычном способе просвечивания на коротком расстоянии, предназначены два особых рентгеновских метода: ортодиаграфия и телерентгенография (рис. 51).

Принцип скиаскопии, ортодиаграфии  и телерентгенографии
Рис. 51. Принцип скиаскопии (а), ортодиаграфии (б) и телерентгенографии (в).

ОРТОДИАГРАФИЯ И ОРТОДИАСКОПИЯ

Ортодиаграфический метод, предложенный Моритцом (Morifcz), основывается на принципе ортогональной проекции. Для ортогональной проекции из конуса рентгеновых лучей необходимо выделить путем значительного сужения диафрагмы узкий ограниченный пучок центральных, почти параллельных лучей, падающих перпендикулярно на флюоресцирующий экран и таким образом устранить увеличение рентгеновской картины, обусловленное расхождением рентгеновых лучей при обычной скиаскопии, и достигнуть по возможности точного измерения размеров сердца. Центральным пучком лучей, который пропускает диафрагма, проецируют различные отделы контура исследуемого предмета на экран с возможностью их регистрации. На этом принципе были сконструированы довольно сложные и дорогостоящие ортодиаграфические аппараты, из числа которых наиболее известными являются ортидиаграфы Моритца и Гределя. Зарисованное при помощи ортодиаграфа изображение органа называют ортодиаграммой.

Ортодиаграфия была заменена простой ортодиаскопией, выполняемой при обычном скиаскопическом исследовании. Ортодиаскопия производилась таким образом: после окончания обычной скиаскопии больному предлагали стоять неподвижно лицом к экрану. Затем экран фиксировался, разъединялась жесткая связь экрана с рентгеновской трубкой, остававшейся подвижной во всех направлениях в одной плоскости, а диафрагма суживалась, оставляя совсем небольшое поле (приблизительно 2 см х 2 см), через которое проходил только узкий пучок центральных лучей. Затем трубку передвигали и постепенно обводили контур сердечной тени таким образом, чтобы центральные лучи проходили по краю проецируемого сердца. Контуры сердечной тени зарисовывали при помощи дермографа на скиаскопический экран, с которого рисунок переносили на прозрачную бумагу или зарисовывали ортогональную проекцию сердца и крупных сосудов, т. е. так называемую ортопаузу прямо на кальку, натянутую на экран. Смотря по надобности изготовляли ортопаузу также в косых проекциях пли даже в боковой проекции. Во всех случаях зарисовывали наибольшие размеры того или иного отдела сердца и магистральных сосудов, т. е. в области собственной тени сердца — очертания во время диастолы, а в области крупных сосудов — контуры во время систолы. Зарисовывался также контур диафрагмы, боковые контуры грудной клетки и ключиц, иногда также другие места, имеющие значение для ориентировки. При этом исследовании было необходимо, чтобы исследуемый больной действительно не двигался и дышал поверхностно.
Несмотря на то, что ортопауза, изготовленная опытным рентгенологом, при соблюдении вышеуказанных условий отражала точные плоскостные размеры сердца, Ортодиаскопия перестала применяться в клинической рентгенологической практике, так как она требовала большой затраты времени и больной подвергался большой лучевой  нагрузке; помимо того она не могла заменить телерентгенографию. Впрочем, так же как и все остальные линейные определения размеров органа, она отличается только весьма ограниченной ценностью для клинического определения размеров сердца. В нашей стране ортодиаскопический метод запрещен из-за возможности поражения проникающим излучением также исследующего врача в случае, если он, передвигая рентгеновскую трубку, смещает пучок лучей за пределы экрана. По этой причине у современных рентгеновских штативов исключена возможность отдельного передвижения рентгеновской трубки и экрана.

ТЕЛЕРЕНТГЕНОГРАФИЯ

Телерентгенография производится таким образом: экран и больного удаляют от рентгеновской трубки и снимок грудной клетки производят на расстоянии 2 метров от рентгеновской трубки, причем кассету с пленкой плотно прикладывают к грудной стенке. Ход лучей на таком расстоянии, хотя и не является абсолютно параллельным, однако, по отношению к размерам проецируемого органа, он так мало расходится, что увеличение тени сердца на телерентгенограмме является настолько незначительным (приблизительно на 5—10%), что его практически можно не принимать во внимание. Для получения достаточно резких контуров время экспозиции должно быть сокращено до 1/25—1/50 секунды.
Путем применения техники жестких снимков укорачивается нормальное время экспозиции до тысячных долей секунды, так что контуры сердца являются особенно резкими. Больной даже может двигаться.
У грузных лиц крупного телосложения, в результате отдаления верхней части грудной клетки от пленки, происходит некоторое увеличение тени аорты. Если исследуемый немного наклонится вперед так, чтобы грудная клетка полностью соприкасалась с кассетой, то данная погрешность устраняется. Весьма важно поставить исследуемое лицо в такое положение, чтобы центральные лучи проходили через грудную клетку под прямым углом к поперечному диаметру грудной клетки. Правильное положение распознается на рентгенограмме лучше всего по расположению ключиц. Внутренние края ключице обеих сторон должны находиться на одинаковом расстоянии от средней линии тени позвоночника. Даже небольшой поворот может отчетливо изменить силуэт сердца, а в особенности силуэт дуги аорты.
Размеры и форма сердечного контура значительно меняются в зависимости от фазы сердечного цикла, в которой находилось сердце в момент изготовления снимка. При мощной пульсации сердца разница между длиной поперечного диаметра сердца во время систолы и в диастоле может составлять даже 1,5—2 см. Ввиду кратковременной экспозиции рентгеновский снимок может отражать любую фазу сердечного цикла. Так как диастола при нормальной частоте сердечных сокращений бывает существенно длиннее, чем систола, сердце на снимке чаще улавливается во время диастолы. Для контрольного сравнения размеров сердца и крупных сосудов, далее для изучения изменений силуэта сердца в разных фазах сердечного цикла и для измерения амплитуды пульсации необходимо знать, в какой фазе сердечного цикла был изготовлен снимок. В настоящее время уже существуют устройства, позволяющие производить экспозицию снимка сердца синхронно с систолой или диастолой желудочков при помощи подключения к механическому импульсу сердца, к пульсу па лучевой артерии или к сердечным токам действия (электрокардиограмма). Указанные мероприятия требуются только для определенных научных исследований. В обычной клинической практике в общем не столь важно, какой фазе сердечного цикла отвечает снимок. Разница между шириной сердечной тени во время систолы и диастолы, как правило, бывает меньше, чем изменения размеров сердца, считающиеся согласно клиническим критериям патологическими.
Большое значение имеет также фаза дыхания и стояние диафрагмы в момент изготовления снимка. Лучше всего, если исследуемое лицо задержит дыхание на высоте обыкновенного вдоха. В боковой проекции часто целесообразно изготовить снимок на высоте глубокого вдоха, что, однако, непригодно для дорзовентральной проекции, так как в этой проекции значительно меняются форма и размеры тени сердца, в особенности когда исследуемое лицо подсознательно повышает в это время внутри- грудное давление. Для научных целей требуется уверенность, что сравниваемые снимки были изготовлены в одной и той же фазе дыхания.
Из всех приведенных замечаний вытекает, что телерентгенограммы при повторном исследовании одного и того же лица отличаются друг от друга. По той же причине изменения отдельных размеров сердечной тени, не превышающие 1 см, нельзя считать абсолютным признаком изменения фактических размеров сердца. Обычно снимок изготовляют в задне-передней проекции и рентгеновскую трубку устанавливают таким образом, чтобы центральные лучи проходили через шестой грудной позвонок в центр пленки. Телерентгенограмму, изготовленную в дорзовентральной проекции, необходимо во многих случаях дополнить снимком в боковой проекции на. том же самом расстоянии от рентгеновской трубки. Для определения объема сердца весьма важно, чтобы оба указанных снимка были изготовлены в одной и той же фазе сердечного цикла, а именно либо при помощи двух рентгеновских трубок, либо путем синхронизации обоих снимков в диастоле желудочков, используя вышеупомянутые мероприятия.

Принцип щелевой рентгенокимографии
Рис. 52. Принцип щелевой рентгенокимографии.
Для изготовления снимка в правой передней косой проекции целесообразно — поскольку путем предварительной скиаскопии не было установлено других данных — повернуть больного под углом 30—40° к экрану, если исследование сосредотачивается главным образом на аорту, и под углом 50—60°, если внимание устремлено главным образом на левое предсердие. Для изготовления снимков в левой передней косой проекции рекомендуют повернуть больного на 40—50° для исследования аорты, а для изучения желудочков — на 50—60°.
Весьма ценными могут оказаться прицельные снимки контрастированного барием пищевода в дорзовентральной, правой косой и боковой проекциях, так как для исследования расположения пищевода, ретрокардиального пространства, задней стенки сердца и расположения аорты они предоставляют более точные данные, чем простая скиаскопия в указанных проекциях.

Далее рекомендуют зарегистрировать на прицельном снимке изменения формы передней стенки сердца, обнаруженные при просвечивании в косых или боковых проекциях.
Вместо ортодиаскопии и телерентгенографии Губнер и Унгерлайдер (Gubner, Ungerleider) рекомендовали помещать вертикально вдоль грудной клетки исследуемого лица в плоскости передней подмышечной линии свинцовую масштабную линейку, располагающуюся параллельно с кассетой; тень линейки при просвечивании увеличивается приблизительно в той же пропорции, как и сердце, и таким образом ее можно использовать для определения фактических размеров сердца на изготовленном снимке.

Рис. 53. Схематическое изображение движений края сердечной тени в норме на ступенчатой рентгенокимограмме (движущаяся пленка). (По Штумфу.)
Рис. 54. Схематическое изображение движений края сердечной тени в норме на непрерывной рентгенокимограмме (движущаяся решетка). (По Штумфу).

РЕНТГЕНОКИМОГРАФИЯ

Рентгенокимография сердца или же радиокимография сердца представляет собой такой метод исследования, при помощи которого на одной пленке регистрируют пульсацию края сердечной тени и больших сосудов. Для этой цели Гетт и Розенталь (Cott, Rosenihal) (1912) и Сабат (Sabai) (1913) использовали кимографию, называемую линейной или однощелевой, основывающуюся на принципе регистрации подвижной точки через щель (см. рис. 52), т. е. метод, применяемый уже продолжительное время физиологами (кимограф Людвига, фотокимограф Франка и Ома).
Между грудной клеткой исследуемого лица и кассетой с пленкой помещают, параллельно с ними, свинцовую пластину с горизонтальней щелью шириной в 1/2 мм, помещаемой на уровне того места края сердечной тени, движение которого желательно зарегистрировать. Затем через эту щель производят рентгенографию сердца в течение нескольких секунд на пленку, движущуюся с равномерной скоростью перед щелью. Диастолическое расширение и систолическое сокращение сердца, регистрирующиеся на пленку и отвечающие той области сердца, которая находится на уровне щели, приобретают на пленке, движущейся перед щелью, форму кривей.
Для клинических целей Штумпф (Stuinpf) разработал рентгенокимографию, называемую плоскостной или многощелевой (рис. 53 и 54). Вместо одной узкой щели этот автор применил свинцовую многощелевую решетку, помещенную между грудной клеткой исследуемого лица и пленкой, так что во время экспозиции рентгеновы лучи проходят через систему нескольких щелей, шириной по 1/2 мм, с промежутками между щелями по 12 мм каждый. Регистрацию можно выполнять в принципе двумя способами: либо во время экспозиции перемещают пленку сверху вниз перед неподвижной решеткой и таким образом возникает рентгенокимограмма, называемая ступенчатой, или же движется решетка, в то время как пленка остается неподвижной, и таким образом возникает собственная непрерывная рентгенокимограмма. В течение одной экспозиции пленка или решетка перемещается на несколько меньшее расстояние, чем промежуток между двумя щелями — например, на 11 мм — для того, чтобы кривые соседних отделов сердца не перекрывались. Таким образом вся кимограмма разделена на целый ряд полос, количество которых зависит от количества щелей, и между полосами экспонированной пленки, шириной в 11 мм, всегда находится полоска неэкспонированной пленки, шириной приблизительно в 1 мм. В зависимости от частоты сердечных сокращений в течение экспозиции, продолжающейся 2—3 секунды, на каждой полосе регистрируется пульсация края сердечной тени в виде зубчатой кривой в течении 2—3 и более сердечных циклов.
При ступенчатой рентгенокимографии на пленке улавливаются движения края сердечной тени только тех частей сердца и больших сосудов, которые располагаются на высоте щелей неподвижной решетки. Таким образом на пленке, движущейся при регистрации с равномерной скоростью сверху вниз, в полосах шириной 11 мм, получаются изображения движений на правом и левом краях сердечной тени только вышеуказанных частей сердца. На снимке контуры сердечной тени выглядят в виде ступеней («marches еп escalien», «step kymogram»). Зубчатый край силуэта сердца в каждой полосе располагается перпендикулярно к продольной оси щели решетки. Так как при регистрации пленка движется сверху вниз, начало экспозиции находится на нижнем крае каждого пояса, а конец экспозиции на верхнем его краю. Кривую следует читать снизу вверх (рис. 53).
При плоскостной или же непрерывной рентгенокимографии, получаемой при помощи движущейся решетки, во время экспозиции на неподвижной пленке улавливаются постепенно в разных фазах движения все пункты края сердечной тени всегда между двумя щелями решетки, а тем самым на пленке отображается движение всего края сердца и таким образом контур сердечной тени и тени больших сосудов является плавным. (Рис. 54). Зубчатый край силуэта сердца располагается косо к продольной оси щели решетки, так что колебания незначительно искажены. Запись читают сверху вниз. Плотные ткани грудной клетки, как например, ребра и ключицы, на непрерывной кимограмме выглядят одинаково, как на обыкновенной скиаграмме, в отличие от вида этих образований в виде сегментов на ступенчатой кимограмме.
На рентгенокимограмме края силуэта сердца являются зубчатыми. Вершины выступов отражают наибольшее отклонение в латеральном направлении, а основание зубцов — наибольшее отклонение в медиальном направлении. Сердечный цикл, следовательно регистрируется в виде кривой. Так как все пункты на зазубренном крае силуэта сердца, располагающиеся в отдельных сегментах кимограммы на одинаковом расстоянии от белой линии, проходящей на основании каждого пояса, зарегистрированы одновременно, то отдельные явления движения в разных сегментах можно взаимно сравнивать по отношению к сердечному циклу.
Форма зубцов различных отделов сердца разнообразна. Зубцы желудочковых отделов образуются систолическим коленом, располагающимся почти горизонтально в медиальном направлении, которое после более или менее крутого поворота переходит в диастолическое, более продолжительное, колено, удаляющееся от средней линии в латеральном направлении и проходящее вкось. Следовательно, вершина зубцов в области желудочков отображает максимальную диастолу, в то время как впадина между двумя зубцами выражает максимальную систолу. Путем Л соединения вершин зубцов во всех сегментах силуэта сердечной тени в области желудочка можно получить очертание желудочка в диастоле, а путем соединения впадин — контур желудочка во время систолы. В области магистральных сосудов зубцы края сердечной тени состоят из горизонтальной экспансии в латеральном направлении в период систолы желудочков и косого, более медленного возвращения контура в медиальном направлении в период диастолы желудочка. Предсердные зубцы являются менее отчетливыми и их амплитуда меньше. Они по большей части бывают уплощенными, обыкновенно с расщепленной вершиной и значительно искаженными тем, что предсердие, кроме того, движется совместно с соседними, более мощно пульсирующими органами.
Наибольшая пульсация края сердечной тени в норме отмечается на задних контурах левого желудочка. Пульсация в области правой нижней дуги силуэта сердца является сложной вследствие интерференции деятельности предсердий у желудочков.
Малая амплитуда и пространственное стеснение кривых движения края сердечной тени на непрерывной рентгенокимограмме затрудняют их анализ и интерпретацию. Определенного улучшения можно достигнуть путем ускорения регистрации; таким образом, например, при времени регистрации в 1 секунду и при частоте сердечных сокращений 60 в минуту в каждом сегменте кимограммы получают кривую движения края сердечной тени в течение одного сердечного никла, но даже в таком случае графическое изображение пульсации сердца является недостаточно отчетливым, так что кривые пульсации часто бывают неразборчивыми и их объяснение затруднительным, а иногда даже совершенно невозможным. Для устранения указанного недостатка Штумф применил денсографачвскай метод, когда при помощи фотоэлемента регистируются изменения светосилы в виде кривых. Упомянутый автор производил денсографию непрерывных рентгенокимограмм в отдельных сегментах и таким образом объединил преимущества многощелевой кимографии с преимуществами однощелевой кимографии. Денсографические кривые, полученные из отдельных сегментов кимограммы, можно разместить вертикально друг над другом в виде полиграммы. Ввиду того, что все сегменты кимограммы по отношению к сердечному циклу соответствуют друг другу, так как они были зарегистрированы при помощи одной и той же экспозиции, то на всех денсографических кривых пункты, расположенные по вертикальной линии Друг над другом, отвечают одному и тому же моменту сердечного цикла. Денсограммы, размещенные друг над другом таким образом, что колебания, изображающие увеличение объема, направлены вверх, а колебания, изображающие уменьшение объема, идут вниз, читаются слева направо.
Повышение денсографической кривой отвечает на кимограмме движению в латеральном направлении, понижение кривой — движению в медиальном направлении. Нисходящая часть денсографической желудочковой волны означает, следовательно, уменьшение объема, т. е. систолу желудочка, а повышение волны — увеличение объема, т. е. диастолу желудочка. На денсографической кривой больших сосудов, наоборот, повышение кривой происходит в период систолы желудочка, а понижение — R период диастолы желудочка.

Рис. 55. Взаимоотношение между зубцами кимограммы разных отделов сердца и магистральных сосудов и электрокардиограммы у здорового человека.
Типичная денсограмма левой нижней дуги контура сердца, образуемой левым желудочком, состоит из более длинного косого восходящего колена, отвечающего диастолическому наполнению левого желудочка. Повышение кривой вначале бывает более крутым и отражает быстрое наполнение кровью желудочка. Затем следует плато, заканчивающееся коротким повышением и выражающее дополнительное наполнение желудочка кровью при систоле предсердия. Нисходящее колено желудочковой денсограммы является более коротким, крутым и отвечает систолическому опорожнению желудочка. Кривые аортальной дуги на левом крае сосудистого пучка по виду напоминают сфигмограмму, т. е. короткий крутой подъем и более продолжительный косей спад. Кривые правого края сердечной тени характеризуются значительными индивидуальными различиями; кривые правого края сосудистого пучка в некоторых случаях могут напоминать флебограмму, в других случаях они бывают нечеткими, а иногда на них проявляется аортальная пульсация. Различные типы рентгеновских кимографических кривых показаны на рис. 55.

Колебания правого желудочка бывают меньше, более тупыми и более симметричными, чем колебания левого желудочка, которые бывают длиннее и более заостренные. Гипертрофия желудочков увеличивает амплитуду и остроконечность колебаний, в то время как расширение желудочков уменьшает и то и другое. Увеличение амплитуды латеральных колебаний левого желудочка и аорты наблюдается при недостаточности аорты, а увеличение пульсации всего сердца и обоих магистральных сосудов — при гипертиреозе. Уменьшение амплитуды движений сердечного контура обнаруживается при динамической недостаточности сердечной мышцы, при микседеме и при обширных сращениях перикарда. При остром инфаркте миокарда в пораженной области сердечной мышцы отсутствуют движения при наличии отчетливых колебаний краниально и каудально от места инфаркта. При развитии аневризмы сердца отмечается выпячивание сердечной тени и уменьшение колебаний желудочка в ограниченной области при одновременном наличии нормальных зубцов желудочков краниально и каудально от пораженного места. При аневризме сердца или инфаркте миокарда иногда может наблюдаться полное исчезновение или обратное направление пульсаций (парадоксальная пульсация) в ограниченной области левого края сердечной тени, чаще всего непосредственно над верхушкой. При воспалении перикарда с наличием небольшого экссудата колебания на основании сердца иногда бывают значительно уменьшенными и нечеткими, тогда как зубцы на верхушке могут быть нормальной формы и амплитуды. При значительном количестве экссудата в перикардиальной полости колебания по всему краю сердечного контура бывают небольшими и неотчетливыми. При сдавливающем перикардите амплитуда желудочковых зубцов равным образом может быть значительно уменьшена.
При расширении сердца сначала отмечается уменьшение движений в области верхушки сердца. На зубцах левой нижней дуги силуэта сердца обнаруживается латеральное плато, свидетельствующее о том, что край сердечного контура производит максимальное движение наружу в начале диастолы и остается в данном положении вплоть до начала следующей систолы.
Клиницисты возлагали на рентгенокимографию большие надежды, однако вскоре оказалось, что ее практическое клиническое значение весьма ограничено. Рентгенокимография иногда подтверждает или выявляет инфаркт миокарда или аневризму сердца, помогает дифференцировать аневризму аорты от опухоли средостения и помогает также распознать поражение перикарда, как это уже было сказано выше. Рентгенокимография применялась также для определения положения и движения инородного тела в сердце, например пули или обызвествлений, и для изучения движений других органов, например, желудка, диафрагмы, мочеточников.
Так как движение сердца не происходит только в одной плоскости, а в пространстве, причем одновременно в нескольких плоскостях, то на пленке нельзя уловить движения одной конкретной точки. В действительности регистрируется движение определенного места, являющееся довольно сложным. Полученные отдельные кривые являются, следовательно, отражением весьма сложного движения. Кроме того, во всех тех случаях, когда движение не происходит перпендикулярно к продольной оси щели решетки, кривые движений значительно искажаются. В то же время рентгенокимографические зубцы на записи бывают небольшими, короткими, а поэтому по ним нельзя подробно проследить движения зарегистрированного контура. Регистрируются только движения видимых контуров сердца, так что нельзя получить правильного представления об изменениях общего объема сердца. Пульсация и изменения объема одного отдела сердца и магистральных сосудов передаются на соседний отдел и таким образом наблюдаемая пульсация края тени этого отдела является суммированным движением, состоящим из собственной, часто слабой пульсации, и из всех перенесенных пульсаций. Это касается главным образом движений предсердия. Кроме того, пульсация различных отделов сердца, вызванная их собственной деятельностью, искажается движениями, производимыми сердцем в целом, т. е. вращением, смещением влево и приподыманием верхушки. Кроме того, необходимо также учитывать влияние дыхания на движение сердца. Рентгенокимографическая кривая, полученная в любом месте края сердечной тени, может, следовательно, представлять собой интерференционную кривую, отдельные компоненты которой часто анализируются с большим трудом, а иногда вообще не поддаются анализу. В настоящее время рентгенокимографии сердца придается всего лишь небольшое значение и таким образом ее почти не применяют.



 
« Клиническая кардиология ч.1   Клиническая реоэнцефалография »