Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая кардиология ч.2

Рентгеновская картина в норме - Клиническая кардиология ч.2

Оглавление
Систематическое исследование брюшной полости
Систематическое исследование конечностей
Исследование сердца и сосудов
Осмотр и пальпация области сердца
Систолическое втяжение грудной стенки
Пульсации на грудной клетке во время диастолы
Осмотр и пальпация пульсаций в надчревной области, кошачье мурлыканье и трение перикарда
Осмотр и пальпация перкуссии сердца
Осмотр и пальпация аускультации сердца
Графическая регистрация тонов и шумов сердца
Аускультация сердца
Аускультация - изменения тонов сердца
Аускультация - изменения числа и ритма тонов сердца
Значение и прогноз ритма галопа
Аускультация - систолический щелчок, перикард-тон, стернальный хруст
Аускультация - перикардиальный шум плеска, сердечные шумы
Физиологические внутрисердечные и внутрисосудистые шумы, физиологические внесердечные шумы
Патологические сердечные шумы
Топографическая классификация систолических шумов
Диастолические шумы
Непрерывные шумы
Физическое исследование периферических артерий
Сердечные альтернации
Изменение характера пульсовой волны
Напряжение пульса
Выслушивание артерий
Рентгенологическое исследование
Рентгеновская картина в норме
Топография нормального сердца
Измерение размеров сердца и больших сосудов
Патологические изменения размеров и формы сердечной тени
Увеличение всего сердца
Увеличение различных отделов сердца
Рентгенологические исследование магистральных сосудов
Рентгеновская картина поражений перикарда
Обызвествление сердца и сосудов
Дифференциальный диагноз ретрокардиальных теней

РЕНТГЕНОВСКАЯ КАРТИНА СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ В НОРМЕ
Главное затруднение при практическом применении рентгена в клинической кардиологии состоит в определении отвечающих норме вариантов размера, формы и пульсации здорового сердца и магистральных сосудов, а также в распознании небольших отклонений от нормы.
При исследовании сердца на рентгеновском экране необходимо уделять внимание прежде всего форме, положению и общим размерам сердечной тени.
В дорзо-вентральной проекции тень сердца и магистральных сосудов в грубых чертах имеет овальную или грушевидную форму (рис. XXV). Существует большое количество вариантов положения здорового сердца в грудной клетке. В общем можно сказать, что приблизительно одна треть сердечной тени располагается справа от средней линии тела и две трети слева от этой линии. Сердце в известной степени как бы закреплено на своем основании магистральными сосудами, которые в него входят и из него выходят. Продольная ось сердца может располагаться под любым углом к горизонтальной и вертикальной плоскостям. Правый желудочек лежит на диафрагме.
Па положение, форму и размеры сердечной тени на скиаскопическом экране влияют различные физиологические факторы. Из их числа необходимо указать на возраст, пол, строение тела, вес, рост, форму грудной клетки и дыхание. Все эти нормальные физиологические варианты тени сердца в значительной мере зависят от стояния диафрагмы.
В норме диафрагма на скиаскопическом экране в дорзо-вентральной проекции исследуемого лица имеет вид двух резко ограниченных дуг, располагающихся с обеих сторон сердечной тени. Правая дуга в норме располагается несколько более краниально, чем левая и между обеими дугами имеется мелкая впадина, на которой сидит перикард с сердцем. Латерально каждая из дуг образует реберно-диафрагмальный угол, а медиально создает кардиодиафрагмальный угол, который в дорзовентральной проекции в норме располагается выше, чем первый. Вообще говоря, положение диафрагмы меняется в зависимости от общего построения тела данного лица. У полных, небольшого роста лиц, отмечается высокое стояние диафрагмы, а у худощавых лиц высокого роста — низкое стояние диафрагмы. Краниальная часть куполов диафрагмы располагается медиально и вентрально и от этих мест диафрагма спускается вниз в латеральном и дорзальном направлениях. При просвечивании в дорзо-вентральной проекции видна только наиболее высокая область. Приблизительно одна треть и даже половина диафрагмы лежит за сердцем и при просвечивании в дорзо-вентральной проекции вообще не видна. Поэтому для определения стояния диафрагмы необходимо осмотреть исследуемое лицо также в боковой проекции. В левой боковой проекции видны две дуги, которые идут спереди назад, в той или иной мере перекрываются одна другой и представляют собой левый и правый куполы диафрагмы; передний костодиафрагмальный угол располагается выше, чем задний. Левый купол диафрагмы в левой боковой проекции, дорзально располагается выше, чем правый, в то время как в дорзо-вентральной проекции дуга правого купола диафрагмы в норме на всем своем протяжении располагается выше, чем дуга левого купола диафрагмы. Распознавание левого и правого куполов диафрагмы в боковой проекции может быть связано с некоторыми затруднениями. При наличии воздуха в желудке воздушный пузырь под левым куполом диафрагмы является надежным признаком для его распознания. В боковой проекции также легче выявляется диафрагмальная грыжа, располагающаяся за тенью сердца в виде мешка, содержащего жидкость с воздушным пузырем в краниальных частях, в то время как в дорзо-вентральной проекции она легко ускользает от внимания.
Высокое стояние диафрагмы представляет собой наиболее частое отклонение стояния диафрагмы от нормы. Причина бывает общей или местной. Высокое стояние диафрагмы, возникшее по общим причинам отражается на обоих куполах диафрагмы. Причиной является повышение внутрибрюшного давления при метеоризме, в последних месяцах беременности, при асците, внутрибрюшных опухолях, пневмоперитонеуме и т.п. Одностороннее высокое стояние диафрагмы может быть обусловлено увеличением одного из прилежащих органов, в особенности печени или селезенки, или же параличом диафрагмального нерва. Высокое стояние и пониженная подвижность правого купола диафрагмы, отмечающиеся в дорзо-вентральной и в боковой проекциях, без наличия изменений в костодиафрагмальных углах, располагающихся по отношению друг к другу на нормальной высоте, обыкновенно свидетельствуют об увеличении печени. Высокое стояние левого купола диафрагмы чаще всего вызвано растяжением желудка или селезеночного изгиба толстого кишечника газом. Кроме такого состояния, легко определяющегося по наличию газового пузыря, высокое стояние левого купола диафрагмы может быть обусловлено увеличением селезенки, опухолью поджелудочной железы или опухолью, располагающейся в забрюшинном пространстве.
Низкое стояние левого купола диафрагмы наблюдается при значительном увеличении левого сердца и при большом растяжении полости перикарда жидкостью или газом. Низкое стояние правого купола диафрагмы может быть обусловлено аневризматическим расширением левого предсердия.
У лиц с длинной узкой грудной клеткой и низким стоянием диафрагмы, подвижность диафрагмы бывает пониженной.
Положительную печеночную пульсацию, синхронную с систолой желудочков, при недостаточности трехстворчатого клапана, можно наблюдать вдоль правой дуги диафрагмы.
Диафрагма является наиболее важным фактором, который определяет положение сердца в норме и при патологических состояниях.
У астеников с длинной узкой и плоской грудной клеткой и низким стоянием диафрагмы тень сердца обыкновенно располагается низко. Сердце бывает повернуто вокруг сагиттальной и продольной оси таким образом, что располагается в грудной клетке более вертикально и более медиально, чем обычно. Тень сердца является узкой, удлиненной и сосудистый пучок бывает также узким. Соприкасаясь с диафрагмой небольшой площадью, сердце кажется как бы подвешенным на сосудистом пучке и при скиаскопии вызывает впечатление, как будто его общий размер меньше. Сердечная деятельность при этом нередко бывает возбужденной. Оба края силуэта сердца являются лишь слегка выпуклыми. Правого края сердечной тени часто вообще не видно, так как он не выходит за правый кари тени позвоночника и повышенная насыщенность тени позвоночника его перекрывает. Дуга легочной артерии и в дорзовентральной проекции является относительно длинной и выступает; в правой передней косой проекции приведенные данные еще больше выражены. Описанная картина может симулировать увеличение инфундибулярной части правого желудочка, а иногда вызывает подозрение на митральный стеноз. Крайнюю форму такого типа сердечной тени называют капельным сердцем или висячим сердцем (cor pendulum). Иногда действительно дело касается гипопластического сердца при общем астеническом телосложении. Однако функциональное состояние сердца обычно бывает нормальным.
У пикников с короткой, широкой и закругленной грудной клеткой и высоким стоянием диафрагмы сердце располагается в грудной клетке относительно высоко и повернуто вокруг сагиттальной оси таким образом, что верхушка располагается более краниально и латерально, а продольная ось сердца приближается к горизонтали. В таких случаях говорят также о поперечном, трансверзальном или также горизонтальном положении сердца. Сердце большой площадью лежит на диафрагме. Тень сердца в дорзо-вентральной проекции довольно значительно выходит из тени позвоночника по направлению вправо, сегмент левого края сердечной тени, образуемый легочной артерией, является относительно коротким и между ним и длинной, более выпуклой дугой левого желудочка отмечается отчетливый угол. Нижняя часть желудочковой дуги часто закрыта диафрагмой или жировой подушечкой. Такая картина нередко вызывает впечатление увеличения сердца. Равным образом, короткий, как бы сдавленный с двух сторон, сосудистый пучок производит впечатление расширенного.
У пикников, с короткой, широкой и закругленной грудной клеткой и с высоким стоянием диафрагмы прежде чем на основании рентгеновских данных признать сердце увеличенным, необходимо тщательно исследовать силуэт сердца на высоте глубокого вдоха, который временно нейтрализует влияние «большого живота» и высокого стояния диафрагмы на положение сердца. При этом нередко также одновременно обнаруживается треугольная тень в области верхушки сердца, обусловленная скоплением жира в складках между перикардом и плеврой средостения и диафрагмы. Данную тень, симулирующую увеличение левого желудочка, можно отличить от собственной тени сердца лучше всего во время вдоха, благодаря его характерной форме и меньшей насыщенности.
Конфигурация сердечной тени и относительные размеры различных отделов сердца с течением времени меняются, начиная с рождения до взрослого возраста и затем до пожилого возраста. Вес сердца по отношению к весу тела является наибольшим у новорожденных. У новорожденных это отношение составляет согласно Реслеру (Roesler) приблизительно 0,75% и к концу первого года жизни понижается до 0,45%. При рождении оба желудочка либо бывают приблизительно одинаковых размеров и одинакового веса или же, чаще, правый желудочек бывает несколько больше левого. После рождения левый желудочек вскоре начинает преобладать над правым желудочком и около 16 лет весовое соотношение между левым и правым желудочками составляет приблизительно 2: 1, как и у взрослых лиц.
У новорожденных и грудных детей вентро-дорзальный диаметр грудной клетки бывает относительно большим, чем у взрослых лиц. Тень сердца бывает закругленной и тень сосудистого пучка короче и шире. Необходимо помнить, что к тени сердца присоединяется тень зобной железы. Отграничение различных отделов сердечной тени является гораздо менее отчетливым, чем у детей старшего возраста и у взрослых лиц. Предсердия являются относительно большими, «аортальная пуговица» не видна и дуга легочной артерии не выпячивается, разве что при крике ребенка. Дуга правого предсердия больше выступает, правый край сосудистого пучка, образуемый верхней полой веной, является прямолинейным. У детей старшего возраста, равным образом, тень сердца располагается в грудной клетке относительно высоко, ввиду высокого стояния диафрагмы и более горизонтально, чем у взрослых, так что оно кажется явно широким и большим, по отношению к ширине грудной клетки, и врач, опыт которого основывается на рентгеновском исследовании почти исключительно взрослых лиц, может прийти к ошибочному заключению, что сердце увеличено. В детском возрасте грудная клетка с течением времени становится относительно менее глубокой, внутренние органы и диафрагма начинают опускаться вниз, а тем самым меняется также положение и форма сердечной тени. Такие изменения начинают появляться приблизительно между 6-м и 12-м годом жизни.
У пожилых лиц сердце обычно располагается в грудной клетке ниже, чем у молодых взрослых лиц. Тень сосудистого пучка бывает у пожилых лиц длиннее и шире по сравнению с размерами собственной тени сердца. Правый край тени магистральных сосудов в дорзо-вентральной проекции является выпуклым и вертикальное расстояние от краниального конца дуги правого предсердия к краниальному краю аортальной дуги отчетливо удлинено. Аортальная дуга выдается на левом краю сердечной тени больше в краниальном и латеральном направлениях. Латеральный, то есть левый край нисходящей аорты виден на большем расстоянии по направлению вниз, чем обычно, и может скрещиваться с тенью сердца даже в местах пересечения средней и нижней дуги на левом крае сердечной тени.


Рис. 66. Изменение размеров сердечной тени при пробе Валь-
сальвы.
--------- контур сердечной тени при глубоком вдохе,
------ контур сердечной тени при пробе Вальсальвы.
Из некоторых статистических обзоров видно, что у девочек приблизительно до семилетнего возраста сердце бывает относительно больше, чем у мальчиков одинакового возраста. Приблизительно после одиннадцатилетнего возраста отношение размеров сердца у девочек и у мальчиков становится обратным и большие размеры сердца у мужчин по сравнению с женщинами сохраняются в течение всей дальнейшей жизни.
В общем можно сказать, что между размерами сердца, с одной стороны, и весом тела и развитием скелетной мускулатуры, с другой стороны, отмечается взаимосвязь, но этой взаимосвязи не наблюдается между размерами сердца и ростом. В то же время вес тела и развитие мышц у взрослых лиц больше влияют на размеры сердца, чем возраст и пол.
Размеры сердца у женщин, согласно Людвигу (Ludwig), зависят от размеров грудной клетки меньше, чем у мужчин, и их всегда нужно сравнивать с весом тела.

Объем сердца у  женщин при одном и том же весе тела меньше, чем у мужчин, в среднем приблизительно на 20%.
Изменение положения сердца при дыхании и при переходе из одного положения тела в другое отчетливо влияет на положение, форму и размеры сердечной тени на рентгеновском экране. Эти изменения в значительной мере также зависят от стояния диафрагмы.
При обыкновенном спокойном дыхании положение и конфигурация сердечной тени меняются незначительно. При глубоком вдохе сердце в грудной клетке снижается и принимает более вертикальное и медиальное положение. Сердечная тень в поперечном направлении сужается и площадь ее уменьшается. При сильном выдохе сердце смещается в грудной клетке вверх и занимает более поперечное положение. Поперечный размер сердечной тени повышается и площадь сердечной тени увеличивается. Поэтому при рентгенографии рекомендуется, чтобы исследуемое лицо при экспозиции задержало дыхание во время вдоха при обычном мелком дыхании.
Более значительные внезапные изменения размеров сердца можно вызвать экспериментально путем форсированного дыхания. Если испытуемое лицо задержит дыхание к концу глубокого вдоха и после этого разовьет крайнее экспираторное усилие при закрытой голосовой щели, то внутригрудное давление значительно повышается и тем самым затрудняется поступление венозной крови в сердце (проба Вальсальвы). Сердечная тень значительно уменьшается и ее конфигурация приближается к тени наблюдаемой при висячем сердце (рис. 66). При пробе Мюллера, состоящей в искусственно воспроизводимой, насильной попытке вдоха при закрытой голосовой щели во время задержки дыхания на высоте выдоха, сердечная тень внезапно значительно увеличивается вследствие большого поступления венозной крови в правое сердце, происходящего в результате значительного понижения внутригрудного давления.
Расположение, форма и размеры сердечной тени в дорзовентральной проекции в горизонтальном положении лежа на спине меняются по сравнению с данными в вертикальном положении. Более высокое стояние диафрагмы приподымает сердце и смещает его в поперечное положение. Таким образом тень сердца больше выдается влево, сосудистый пучок укорачивается и отрезок левого края сердечной тени между левым желудочком и аортой становится менее расчлененным. Часто начинается отчетливее выделяться отрезок легочной артерии, тень аорты в верхней полой вены также становится шире.
При переходе из лежачего положения тела в положение стоя сердце несколько снижается в грудной клетке и располагается более вертикально. Сердечная тень сужается в почечном направлении и площадь тени уменьшается. Изменения конфигурации сердечной тени при переходе из одного положения тела в другое обусловлены, во-первых, разным стоянием диафрагмы, во-вторых, уменьшением поступления венозной крови в сердце при переходе в вертикальное положение тела и увеличением притока крови к правому сердцу и повышенным наполнением легочных сосудов в горизонтальном положении. Увеличение сердечной тени в лежачем положении является, следовательно, проявлением фактического увеличения объема сердца в этом положении. Степень повышения наполнения сердца в лежачем положении зависит от толщины сердечной стенки и тонуса миокарда, частоты сердечных сокращений и объема притока крови в сердце. В результате суммирования различных указанных факторов в каждом отдельном случае увеличение размеров сердца в лежачем положении может оказаться значительным, в особенности при некоторых патологических состояниях, как например при гипертиреозе, кахексии и при инфекционно-токсической миопатии (Зданский) (Zdansky).
В положении на правом или левом боку конфигурация и положение тени сердца в дорзо-вентральной проекции сильно меняются. В положении на левом боку угол между дугой левого желудочка и аортальной дугой углубляется и сердце в общем вращается влево. В положении на правом боку вышеуказанный угол слегка уплощается и сердце вращается вправо. Одновременно сердце смещается в ту сторону, на которую ложится испытуемый. Такое смещение в сторону является особенно выраженным у астеников, при пониженном тонусе скелетной мускулатуры и у женщин после родов. Оно очень слабо выражено при высоком стоянии диафрагмы, при значительном увеличении сердца, при транссудатах и экссудатах в плевральных полостях и при обширных плевральных и плевроперикардиальных сращениях.
Много усилий было приложено к решению вопроса, какое влияние на сердце оказывает тяжелое физическое усилие и спортивные занятия, в особенности при участиях в соревнованиях. Представление о возможности острого «расширения» сердца в результате чрезмерного физического усилия сохраняется до сих пор главным образом среди дилетантов. Внезапное увеличение здорового до этого времени сердца у здоровых лиц при интенсивной спортивной деятельности или другом тяжелом физическом усилии, обусловленное острой недостаточностью миокарда на почве перегрузки, не было научно установлено. Описанные случаи повреждения здорового до того времени сердца в результате физического усилия нельзя расценивать в качестве абсолютно достоверных. Приходится сомневаться в том, что дело касалось здорового до сих пор сердца.
Мак Кри, Эйстер и Мик (Mac Crea, Eyster, Meek) весьма тщательно изучали влияние физического напряжения на размеры сердца в диастоле и установили, что непосредственное действие физического усилия на размеры сердца практически не имеет значения даже в тех случаях, когда дело касается значительного или весьма длительного усилия. Однако можно допустить, что при чрезмерном физическом напряжении, как спортивного, так и иного характера, может возникнуть временное увеличение сердца. В таких случаях, однако, дело касается обратимого компенсаторного, правильнее говоря, адаптационно- тоногенного расширения со значительно увеличенным ударным объемом, возникающем при физическом усилии и, как правило, опять быстро исчезающем с окончанием физической нагрузки. Не существует никаких абсолютно достоверных случаев сердечной недостаточности, возникшей у лиц со здоровым сердцем в результате физического усилия. Такая недостаточность, конечно, может наступить у лиц с уже имеющимся заболеванием сердца.
Вопрос состоит в том, может ли длительная спортивная деятельность впоследствии вызвать стойкое увеличение сердца. Повседневный опыт показывает, что у лиц, которые в течение длительного времени занимались спортом и соревновались, сердечная тень часто бывает овальной, более равномерно разделенной на правую и левую половину грудной клетки и выглядит относительно большой; в таких случаях обычно говорят о спортивном сердце. Продолжительное наблюдение за данными со стороны сердца у спортсменов показывает, что у лих, которые в течение длительного времени принимали участие в соревнованиях в каком-нибудь виде спорта, например, марафонский бег, лыжный спорт, плавание, гребной спорт и велосипедный спорт, сердце может быть несколько больших размеров, чем средние Нормальные размеры сердца по отношению к весу тела. У тренированных спортсменов увеличению сердечной тени способствует значительное понижение частоты сердечных сокращений. Необходимое увеличение минутного объема сердца у них происходит главным образом за счет увеличения ударного объема сердца, а не за счет повышения частоты сердечных сокращений. Дело касается физиологического адаптационного расширения, которое Рейнделл (Reindell) называет регуляторным. Такое увеличение сердца не следует считать патологическим явлением, но оно должно рассматриваться в качестве физиологического явления.
При беременности также меняются положение и конфигурация сердечной тени. Высокое стояние диафрагмы в последние месяцы беременности уменьшает вертикальные размеры грудной клетки и сердце располагается больше поперек. К концу беременности может наступить также небольшое смещение пищевода в дорзальном направлении, которое в других случаях обыкновенно расценивается в качестве признака увеличения левого предсердия.
При высоком стоянии левого купола диафрагмы, возникающего чаще всего вследствие накопления газов в толстом кишечнике или в желудке, сердце смещается в краниальном направлении и влево и таким образом оно кажется при просвечивании больше. В некоторых случаях сердце может смещаться вправо большой диафрагмальной грыжей.
Сколиоз грудного отдела позвоночника с выпуклостью в правую сторону, встречающийся в качестве повседневного явления у детей школьного возраста, может вызвать смещение сердца, нередко имитирующее небольшое увеличение левого желудочка, иногда вызывающее подозрение на ревматический клапанный порок сердца. Тень сердца переходит больше в левую

сторону, чем это наблюдается в норме, например 4/5 сердечной тени вместо 2/3 располагается слева от средней линии тела. Дуга аорты, легочной артерии и левого желудочка, совместно образующие левый край сердечной тени, могут больше выпячиваться. При физическом исследовании верхушечный толчок прощупывается нередко по левой средне-ключичной линии или даже непосредственно латерально от этой линии и над легочной артерией выслушивается усиленный второй тон. Физические данные, следовательно, могут также вызвать подозрение на увеличение сердца. Шум обыкновенно отсутствует. Если при рентгеноскопии совершенно незначительно повернуть исследуемого ребенка в правую сторону по направлению в левую переднюю косую проекцию, то отклонение расположения сердца в грудной клетке устраняется и конфигурация, а также размеры сердечной тени выглядят нормальными (рис. 67).

Рис. 67. Смещение тени сердца влево при сколиозе грудного отдела позвоночника вправо. Пунктирная линия показывает коррекцию положения тени сердца при повороте испытуемого приблизительно на 10° вправо по направлению в левую переднюю косую проекцию.

Сколиоз грудного отдела позвоночника с выпуклостью в левую сторону вызывает смещение сердца направо и таким образом тень сердца в дорзо-вентральной проекции занимает в  грудной клетке более медиальное положение и дуга правого предсердия больше выступает. Восходящая аорта также выступает. Если максимальная выпуклость сколиоза располагается в краниальной или средней трети грудного отдела позвоночника, то тень сосудистого пучка выглядит шире. Такое впечатление расширения аорты вызвано смещением нисходящей аорты отклонившимся в левую сторону позвоночником. В косых проекциях видно, что ширина аорты является нормальной. Если максимальная выпуклость сколиоза располагается в каудальной трети грудного отдела позвоночника, то хотя тень сердца и занимает в грудной клетке медиальное положение, однако тень сосудистого пучка не расширена. Путем поворачивания исследуемого лица по направлению в правую переднюю косую проекцию устраняется«отклонение расположения сердечной тени в грудной клетке.
При чистом кифозе тень сердца в грудной клетке в дорзо-вентральной проекции находится в медиальном положении. Сердечная тень бывает относительно небольшой, овальной и погружается в тень брюшной полости. Тень сосудистого пучка укорочена, в боковой проекции видна значительная глубина грудной клетки. При исследовании сердца только в боковой проекции установленная величина сердца оказывается слишком малой.
При воронкообразной грудной клетке (pectus excavatum, Trichterbrust, funnel chest) вентро-дорзальный диаметр грудной клетки значительно уменьшен, даже на 7 см и более. Вдавление части грудной стенки касается тела грудной кости, в то время как рукоятка грудины обычно не бывает поражена. В результате широкого вдавления грудины во внутригрудное пространство, средостение значительно сужается и таким образом органы средостения смещаются в дорзальном направлении; если пространство, в котором должны поместиться эти органы, окажется недостаточным в вентро-дорзальном направлении, то происходит вынужденное их смещение также по направлению влево. Изображение топографического расположения органов в таких случаях можно получить при помощи поперечной томографии. При значительном вдавливании грудины, сердце обычно смещено влево и иногда находится полностью в левой половине грудной клетки, как это можно видеть на поперечной томограмме. Иногда оно также повернуто вокруг продольной оси. При аускультации на сердце часто выслушивается функциональный систолический шум, эпицентр которого обычно находится в области легочной артерии. Верхушечный толчок обычно смещается по направлению влево, латерально от среднеключичной линии. В общем скиаскопическая картина является типичной. В дорзо- вентральной проекции отмечается перемещение сердечной тени влево и небольшое приподымание левого края сердечной тени, имитирующее увеличение правого желудочка. Правый край тени сердца обыкновенно сливается с тенью позвоночника. Корень правого легкого, в норме перекрываемый тенью правого края сердечной тени, может отчетливо выделяться. Конфигурация сердечной тени при воронкообразной грудной клетке может вызывать подозрение на митральную болезнь, врожденный порок сердца или просто на увеличение сердца. Однако в действительности объем сердца не увеличен, как это можно увидеть на снимке в левой боковой проекции, на котором одновременно видно вдавливание грудины.
При куриной или, килевидной грудной клетке (Huhnerbrust, pectus carinatum) дорзо-вентральный диаметр средостения увеличен. Пространство для органов средостения не уменьшено, а ретростернальное пространство расширено. Такая деформация грудной клетки сама по себе не вызывает никакого значительного изменения положения, конфигурации и размеров рентгеновской тени сердца.
При кифосколиозе более значительной степени сердце занимает поперечное положение вследствие стойкого укорочения вертикального размера грудной клетки. При глубоком вдохе не меняется патологическое расположение сердца. При значительных деформациях грудной клетки и позвоночника обычно нельзя дать правильной оценки рентгеновских данных исследования сердца вследствие смещения и поворота сердца. При сколиозе в правую сторону тень позвоночника может имитировать правый край сердечной тени или восходящей части дуги аорты и стать причиной ошибочного заключения об увеличении сердца или об аневризматическом расширении восходящей аорты. Реже встречающийся сколиоз позвоночника в левую сторону может имитировать значительное выбухание легочной артерии.
При деформациях позвоночника и грудной клетки, кроме меньшего или большего смещения сердца, может действительно обнаруживаться увеличение сердца. В большинстве случаев дело касается увеличения правого сердца. Причиной увеличения правого сердца не бывает деформация позвоночника и грудной клетки как таковая, но хроническое поражение дыхательных органов, в особенности эмфиземой легких, которая встречается столь часто при этих деформациях в качестве сопроводительного явления, в особенности при более значительной степени кифосколиоза. Эти поражения с течением времени повышают сопротивление в легочном кровообращении и повышают нагрузку правого сердца (хроническое легочное сердце).
Патологические изменения органов и тканей вокруг сердца, как например, обширные инфильтраты легких, ателектаз легких, обширный фиброз легочной ткани, скопление жидкости в плевральной полости, опухоли легких и воспалительные процессы средостения затрудняют анализ рентгеновской картины сердца, а иногда даже делают его невозможным.
Определенно положения сердца часто имеет значение для диагноза легочного заболевания. Смещение сердца по направлению к затемненной половине грудной клетки свидетельствует об ателектазе легких, а смещение сердца в другую сторону говорит в пользу плеврального экссудата или обширной опухоли, в то время как при инфильтрации легочной ткани тень сердца остается в нормальном положении.


Рис. 68. Ортодиаграмма нормального сердца в дорзовентральной проекции. VI vena innoininata (v. brachiocephalica), VCS vena cava superior (cranialis), AOA aorta ascendens, AD atrium dextrum, VCI vena cava inferior (caudalis), AAO arcus aortae, AP arteria pulmonalis, AS atrium sinistrum, VS ventriculus sinister.
После общего ориентировочного осмотра расположения, формы и размеров тени сердца производят подробный осмотр контуров сердечной тени в разных проекциях.



 
« Клиническая кардиология ч.1   Клиническая реоэнцефалография »