Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая кардиология ч.2

Увеличение различных отделов сердца - Клиническая кардиология ч.2

Оглавление
Систематическое исследование брюшной полости
Систематическое исследование конечностей
Исследование сердца и сосудов
Осмотр и пальпация области сердца
Систолическое втяжение грудной стенки
Пульсации на грудной клетке во время диастолы
Осмотр и пальпация пульсаций в надчревной области, кошачье мурлыканье и трение перикарда
Осмотр и пальпация перкуссии сердца
Осмотр и пальпация аускультации сердца
Графическая регистрация тонов и шумов сердца
Аускультация сердца
Аускультация - изменения тонов сердца
Аускультация - изменения числа и ритма тонов сердца
Значение и прогноз ритма галопа
Аускультация - систолический щелчок, перикард-тон, стернальный хруст
Аускультация - перикардиальный шум плеска, сердечные шумы
Физиологические внутрисердечные и внутрисосудистые шумы, физиологические внесердечные шумы
Патологические сердечные шумы
Топографическая классификация систолических шумов
Диастолические шумы
Непрерывные шумы
Физическое исследование периферических артерий
Сердечные альтернации
Изменение характера пульсовой волны
Напряжение пульса
Выслушивание артерий
Рентгенологическое исследование
Рентгеновская картина в норме
Топография нормального сердца
Измерение размеров сердца и больших сосудов
Патологические изменения размеров и формы сердечной тени
Увеличение всего сердца
Увеличение различных отделов сердца
Рентгенологические исследование магистральных сосудов
Рентгеновская картина поражений перикарда
Обызвествление сердца и сосудов
Дифференциальный диагноз ретрокардиальных теней

Увеличение различных отделов сердца может быть вызвано клапанными пороками сердца, врожденными аномалиями сердца, повышением артериального давления в малом или большом круге кровообращения или поражениями миокарда на ограниченных участках сердечной стенки. Эти патологические процессы вызывают дилатацию и гипертрофию различных отделов сердца в результате увеличенной нагрузки вследствие повышения давления или объема крови, т. е. сопротивления или наполнения (точнее перенаполнения). В таких случаях возникают типичные изменения формы и размеров сердечной тени, которые уже не бывают спонтанно обратимыми.
Увеличение левого желудочка.

Увеличение левого желудочка
Рис. 77. Увеличение левого желудочка. Верхушка сердца закруглена и располагается ниже.
Чистая гипертрофия левого желудочка, называемая также концентрической, при которой увеличивается толщина стенки желудочка, в то время как емкость желудочка остается неувеличенной, а также гипертрофия с незначительной первичной тоногенной дилатацией, не оказывают значительного влияния на размеры и форму сердечной тени и, в крайнем случае, всей, лишь удлиняют в незначительной, едва уловимой мере, продольный диаметр сердца, усиливая выпуклость левой нижней дуги в дорзо-вентральной проекции и закругляя область верхушки сердца (рис. XXIX). Левая нижняя дуга при чистой гипертрофии левого желудочка может приобретать форму эллипса вместо нормальной формы параболы. Вершина эллиптической линии гипертрофического левого желудочка располагается не на линии диафрагмы, как это наблюдается при параболической линии нормального левого желудочка, а находится над диафрагмой. Область верхушки сердца приподымается таким образом над диафрагмой (рис. 76).
В общем принято считать, что для распознания гипертрофии левого желудочка наиболее ценным является электрокардиографическое исследование, в то время как для диагностирования увеличения остальных отделов сердца бесспорно большее значение имеет рентгеновское исследование. Электрокардиографические и рентгеновские признаки перегрузки левого желудочка не всегда появляются параллельно. Губнер и Унгсрлайдер (Gubncr, Ungerleider) при исследовании большой группы больных с длительной артериальной гипертонией установили, что электрокардиографические признаки перегрузки левого желудочка обнаруживаются гораздо чаще, чем рентгеновские признаки. Нередко, напротив, имеются рентгенологические признаки увеличения левого желудочка, однако типичные электрокардиографические признаки перегрузки левого сердца отсутствуют. Последнее наблюдается иногда при одновременной перегрузке правого сердца.
Поддающееся выявлению увеличение левого желудочка при увеличенной его нагрузке повышенным давлением вследствие аортального стеноза или артериальной гипертонии, а также при повышенной нагрузке перенаполнением левого желудочка, вследствие аортальной недостаточности, начинается с пути оттока желудочка. При повышенной объемной нагрузке левого желудочка вследствие перенаполнения при митральной недостаточности или незаращения артериального протока желудочек начинает увеличиваться с пути притока. Значительная дилатация путей оттока и притока наиболее отчетливо удлиняет сердце по направлению влево, вниз и назад и расширяет его в поперечном направлении влево (рис. XXX).
Ранним рентгеновским признаком увеличения левого желудочка на пути оттока является отчетливое удлинение левой нижней дуги сердечной тени в дорзо-вентральной проекции с соответствующим укорочением среднего отрезка левого края сердечного контура. С дальнейшим удлинением пути оттока левого желудочка верхушка сердца смещается влево и вниз и тень левого желудочка больше погружается в тень диафрагмы. Продольный диаметр левого желудочка таким образом постепенно увеличивается.

Рис. 78. Конфигурация сердечной тени, называемая митральной.
При одновременном значительном расширении пути притока левого желудочка область верхушки сердца широко закругляется и смещается влево, так что поперечный размер сердечной тени в дорзо-вентральной проекции также увеличивается (рис. 77). Так как средний участок левого края сердечного контура между дугой левого желудочка и аортальной дугой также углубляется, сердечная тень в дорзо-вентральной проекции приобретает конфигурацию, которую сравнивают с сидящей уткой — так называемое «утиное сердце» («Entenform») или же аортальную конфигурацию, особенно сильно выраженную при высоком стоянии диафрагмы и удлинении аорты (рис. XXXI). Так как путь притока левого желудочка образует его заднюю стенку, увеличение этого отдела желудочка происходит главным образом по направлению назад и лучше всего выявляется в левой передней косой проекции. В этой проекции обычно видно, что тень сердца больше проступает назад, сужая или даже совершенно заполняя нижнюю часть ретрокардиального пространства, а в некоторых случаях даже перекрывая тень позвоночника в различной мере (рис. XXXII). Угол, на который необходимо повернуть больного из дорзо-вентральной проекции в левую боковую проекцию, чтобы «очистить» тень позвоночника от тени левого желудочка, превышает 60°. При значительном увеличении левого желудочка тень данного желудочка не покидает тень позвоночника даже при полном повороте больного в левую боковую проекцию. Расширение сердечной тени в передней левой косой проекции по направлению назад часто бывает выраженным уже в тот период, когда в дорзо-вентральной проекции еще не отмечается значительного увеличения сердечной тени. Оно свидетельствует вполне определенно об увеличении левого желудочка только в том случае, если можно исключить увеличение правого желудочка.
В качестве признака увеличения левого желудочка нельзя расценивать всего лишь поперечное расположение сердца при высоком стоянии диафрагмы. Не следует забывать, что смещение левой нижней дуги сердечного контура в дорзовентральной проекции по направлению влево и расширение сердечной тени в передней левой косой проекции но направлению назад может быть обусловлено увеличенным правым желудочком.
Увеличение правого желудочка
Правый желудочек образует переднюю стенку сердца и в условиях нормы при просвечивании больного в дорзовентральной проекции но образует ни правого, ни левого края сердечного контура.
Тоногенная дилатация с гипертрофией правого желудочка, вызванная увеличенной нагрузкой правого желудочка повышенным давлением, как это наблюдается при стенозе легочной артерии, митральных пороках с легочной гипертонией и при хронической легочной болезни сердца, начинается с пути оттока правого желудочка и распространяется по направлению к верхушке. Так как правый желудочек не может удлиняться по направлению вниз ввиду сопротивления диафрагмы, на которой он лежит, то удлинение пути оттока правого желудочка, располагающегося почти вертикально в краниальном направлении, происходит только краниально; таким образом устье легочной артерии смещается вверх и ствол легочной артерии приподымается. Тем самым заполняется вогнутость среднего отрезка левого края сердечного силуэта в дорзовентральной проекции и дуга легочной артерии в той или иной мере выбухает. Патологические состояния, вызывающие увеличение правого желудочка, часто обусловливают одновременно расширение легочной артерии и таким образом усиливают выбухание левой средней дуги сердечного силуэта. Весьма значительно увеличенный легочной конус может выступить на левый край сердечного силуэта в дорзо-вентральной проекции в результате поворота сердца в направлении часовой стрелки вокруг его продольной оси. Так как сглаживание левого края сердечной тени и выбухание среднего его отрезка наблюдаются чаще всего при митральном стенозе, то данную конфигурацию сердечной тени называют митральной конфигурацией (рис. 78 и XXXIII). Однако при митральном стенозе главную часть выступающего среднего отрезка левого края сердечной тени образует увеличенное левое предсердие или же его ушко, а не увеличенная легочная артерия.

Увеличение поперечного размера сердечной тени при увеличении правого сердца
Рис. 79. Увеличение поперечного размера сердечной тени при увеличении правого сердца. Верхушка сердца значительно смещена по направлению влево.
Неправильно называть любую форму сердечной тени с заполненным и даже выбухающим средним отрезком ее левого края в дорзо-вентральной проекции митральной конфигурацией. Впрочем удлинение и большее или меньшее выбухание дуги легочной артерии представляет собой обычное явление у подростков и молодых взрослых лиц с нормальными данными со стороны сердца. В общем можно сказать, что на конфигурации сердечной тени, называемой митральной, можно основываться при постановке диагноза митрального порока только в тех случаях, когда обнаруживается увеличение левого предсердия.
Если тоногенная дилатация и гипертрофия при увеличенной нагрузке правого желудочка повышенным давлением распространится на его путь притока, то правый желудочек увеличивается в поперечном направлении (рис. 79). В таком случае тень сердца в дорзо-вентральной проекции расширяется по направлению влево или сохраняет приблизительно нормальную ширину вследствие одновременного вращения сердца влево, так как sulcus interventricularis таким образом попадает на левый край сердечной тени и левый желудочек поворачивается назад.
Томогепная дилатация и гипертрофия пути притока и пути оттока правого желудочка с приблизительно одинаковыми изменениями формы и размеров сердечной тени, какие обычно возникают уже только в далеко зашедших стадиях значительной нагрузки правого желудочка повышенным давлением, наблюдаются уже в относительно ранних периодах повышенной объемной нагрузки правого желудочка, возникающей, например, при недостаточности клапанов легочной артерии или трехстворчатого клапана и при врожденных пороках сердца со значительным сбросом крови слева вправо. В данном случае так наз. тоногенная дилатация наполнения правого желудочка, как правило, достигает большей степени, чем так наз. тоногенная дилатация сопротивления этого желудочка. В результате поворота сердца в направлении часовых стрелок вокруг продольной оси, увеличенный правый желудочек может относительно рано образовывать иногда даже всю переднюю стенку сердца, а тем самым и значительную часть левого края сердечного силуэта в дорзо- вентральной проекции или даже весь этот край, в том числе и область верхушки сердца. В то же время тень сердца в дорзовентральной проекции может быть только незначительно расширена.

Рис. 80. Увеличение правого желудочка («сое иг еп sabot»). Увеличенный правый желудочек смещает верхушку сердца по направлению вверх и влево, удаляя ее от диафрагмы и конфигурация сердечной тени приобратает таким образом форму «голландского башмачка».
Увеличение пути оттока правого желудочка проявляется в правой передней косой проекции в виде выбухания переднего края сердечной тени по направлению к грудине, а в боковой проекции заполнением ретростернального пространства.
Увеличение пути притока правого желудочка может проявляться в левой передней косой проекции в виде большего выбухания и закругления переднего края сердечной тени и ее нижней части. Вследствие смещения увеличенным правым желудочком левого желудочка назад, задний край сердечной тени также может больше выпячиваться, а ретрокардиальное пространство может быть суженным. Таким образом в левой передней косой проекции может наблюдаться та же картина, как и при увеличении левого желудочка.
Ввиду обоих патологоанатомических изменений пути оттока при тетраде Фалло, средний отрезок левого края сердечной тени в дорзо-вентральной проекции значительно углублен, что, вместе с увеличением правого желудочка, придает сердечной тени особую форму, получившую название «голландский башмачок» («соеиг еп sabot») (рис. 80).
Большое значение имеют изменения на легочных сосудах, косвенно свидетельствующие о повышенной нагрузке правого желудочка, дилатация центральных легочных артерий при одновременном наличии узких периферических ветвей свидетельствует о увеличенной нагрузке правого желудочка повышенным давлением. Повышенные пульсирующие движения расширенной легочной артерии и расширенных ее ветвей свидетельствуют о повышенной объемной нагрузке правого сердца.


Рис. 81. Треугольная форма тени сердца при значительном увеличении правого сердца и далеко зашедшей сердечной недостаточности.
Присоединение миогенной дилатации правого желудочка к тоногенной дилатации и гипертрофии, а также возникновение недостаточности правого сердца, проявляются на рентгеновской картине постепенным расширением сердечной тени по направлению вправо вследствие значительного увеличения правого предсердия в результате относительной трикуспидальной недостаточности, далее расширением тени верхней полой вены и признаками гидроторакса (см. рис. 81).
Увеличение левого предсердия.
Левое предсердие образует часть задней стенки сердца и, при просвечивании исследуемого лица в дорзо-вентральной проекции, в норме не выходит на край силуэта сердца, разве только совершенно небольшой отдел ушка, иногда появляющийся в левом среднем сегменте непосредственно над дугой левого желудочка. Увеличение левого предсердия, ввиду его анатомического расположения, обычно происходит сначала по направлению назад, к позвоночнику, а позже по направлению вправо или даже влево в ретрокардиальном пространстве.
Увеличение левого предсердия, в особенности совершенно незначительное, может не обнаруживаться при просвечивании в дорзо-вентральной проекции. Весьма часто, однако, левый край сердечной тени в области среднего отрезка выравнивается или же между дугой легочной артерии и дугой левого желудочка край сердечного контура по крайней мере слегка выдается (см. рис. XXXIII). При более значительном увеличении левого предсердия левый край сердечного силуэта довольно часто в дорзо-вентральной проекции значительно выбухает (см. рис. XXXIVa, XXXVI и XXXVII).
Для распознания незначительного увеличения левого предсердия иногда имеют решающее значение результаты исследования сердца в косых проекциях, в особенности в правой передней косой проекции. В этой проекции можно установить увеличение левого предсердия, часто даже в тех случаях, когда его не обнаруживается в дорзо-вентральной проекции. В данном случае увеличение левого предсердия проявляется так, что задний край тени сердца и магистральных сосудов в его средней трети выбухает в светлое ретрокардиальное пространство каудально от бифуркации трахеи. Такое выбухание заднего края в результате увеличения предсердия обнаруживается как на экране, так и на снимке и становится особенно отчетливым при глубоком вдохе. Кроме того, левый бронх может приподыматься и уплощаться и угол бифуркации трахеи увеличиваться. Если задний край сердечной тени трудно определяется вследствие диффузного сужения ясного ретрокардиального пространства или вследствие значительного легочного застоя, то увеличение левого предсердия удается установить путем контрастирования пищевода, который дорзально прилегает к левому предсердию (см. рис. XXXIVb и XXXV6).
В правой передней косой проекции можно установить три вдавления, вызванных смещением пищевода назад, а именно: краниальное вдавление, обусловленное аортой, среднее, вызванное согласно Паркинсону и Бедфорду (Parkinson, Bedford) легочной артерией, а согласно Эвансу (Evans) левым бронхом, и, наконец, каудальное, образуемое левым предсердием (см. рис. XXXIVB и XXXV6). При увеличении левого предсердия контрастирование пищевода барием позволяет, следовательно, обнаружить отчетливо ограниченное смещение пищевода в дорзальном направлении, приблизительно в его средней части, а иногда даже сужение просвета пищевода в этих местах. Однако, ввиду того, что пищевод в норме в правой передней косой проекции образует пологую дугу с выпуклостью назад, часто весьма затруднительно решить вопрос, превышает ли или не превышает степень изгиба пищевода физиологические границы. Небольшое увеличение левого предсердия выявляется лучше всего путем проглатывания густой бариевой взвеси (в виде пасты), которая прилегает к стенке пищевода и на некоторое время после прохождения глотка предоставляет изображение контуров пищевода. Важным признаком увеличения левого предсердия является не только степень отклонения пищевода в дорзальном направлении, но также внезапное изменение расположения пищевода и прохождения бариевой пасты, которая часто задерживается у верхнего края левого предсердия и образует над этим местом тень в виде треугольника, а затем через некоторое время в виде тонкой струи начинает медленно проходить через сдавленный участок пищевода (рис. XXXV6). Иногда удается обнаружить ограниченное отклонение пищевода назад увеличенным левым предсердием только при исследовании больного в лежачем положении.


Рис. 82. Изображение пищевода в норме в дорзовентральной проекции при его наполнении бариевой пастой.
Отклонение пищевода кзади в правой передней косой проекции расценивается в качестве наиболее раннего признака увеличения левого предсердия. Оно обыкновенно предшествует другим изменениям, вызванным увеличением этого отдела сердца, как, например, заполнению светлого пространства под левым бронхом и приподыманию левого бронха, обнаруживаемым в левой передней косой проекции. Оно может быть более ранним признаком увеличения левого предсердия, чем выравнивание левого края силуэта сердца в дорзо-вентральной проекции.
Якобсон (Jakobson) с сотрудниками все же предпочитает пользоваться для выявления увеличения левого предсердия левой боковой проекцией вместо правой передней косой проекции (рис. XXXIVr).
Ошибки при определении размеров левого предсердия в правой передней косой проекции могут произойти при значительном увеличении левого желудочка, когда левое предсердие смещено в дорзальном направлении. В таких случаях контрастированный барием пищевод часто образует длинную дугу в правой передней косой проекции, значительно выпуклую в дорзальном направлении, однако изгиб пищевода располагается не так высоко в грудной клетке и он не так резок, как в случае увеличения левого предсердия при митральном стенозе.

В левой передней косой проекции левое предсердие образует краниальную часть заднего края сердечной тени. В норме между краниальным краем левого предсердия и левым главным бронхом видно ясное пространство шириной приблизительно в палец. При увеличении левого предсердия это пространство постепенно уменьшается. При более значительном расширении левое предсердие приподымает и впоследствии сдавливает левый бронх. Приподымание и сдавливание левого главного бронха не являются, следовательно, ранними признаками увеличения левого предсердия и им предшествует уменьшение и даже исчезновение светлого пространства под левым бронхом.

Рис. 83а, б. Смещение пищевода вправо в дорзо-вентральной проекции при митральном стенозе.

Большое значение для распознавания увеличения левого предсердия имеет рентгеновское исследование при помощи контрастирования пищевода барием в дорзо-вентральной проекции (рис. XXXIV6 и XXXVa). Пищевод непосредственно прилегает к левому предсердию и при увеличении объема этого отдела сердца он смещается чаще всего назад, но также вправо. Смещение пищевода в латеральном направлении наблюдается только при просвечивании в дорзо-вентральной проекции и имеет большое значение для диагноза, так как оно не происходит при нормальных размерах левого предсердия. Снимок следует изготовлять при глубоком вдохе, так как в это время прямолинейное и почти вертикальное расположение пищевода в норме становится более отчетливым.
На телерентгенограмме, изготовленной в дорзовентральной проекции, пищевод у здорового человека проходит вертикально, почти прямолинейно вплоть до аорты, которая образует на пищеводе полукруглое вдавление (отпечаток) с вогнутостью влево. Этот отпечаток служит для измерения диаметра аорты на этом уровне. Под дугой аорты на пищеводе возникает второй отпечаток, обусловленный левым бронхом, пересекающим пищевод вентрально. От этого места пищевод идет прямолинейно и примыкает к левому краю позвоночника. В нижней части грудной клетки он пересекает аорту, отклоняется влево от средней линии и погружается в диафрагму (рис. 82). В норме, следовательно, пищевод проходит через грудную клетку почти вертикально и только над диафрагмой отклоняется влево. Часть пищевода, которая больше всего отклоняется по направлению вправо, располагается краниально в тех местах, где дуга аорты прилегает к пищеводу. При увеличении левого предсердия в дорзо-вентральной проекции обнаруживается отчетливое отклонение пищевода вправо и в крайних случаях пищевод значительно выходит за правый край позвоночника. В этих местах распознается даже небольшое отклонение расположения пищевода от нормы по аномальной вогнутости левого края пищевода. В общем принято считать, что дело касается ненормального отклонения в том случае, если часть правого края пищевода, хорошо контрастированного барием, в области левого предсердия выходит за вертикальную линию проходящую по правому краю вдавления на пищеводе, располагающегося краниально на пищеводе и вызванного дугой аорты (см. рис. 83).
Отклонение пищевода вправо, обнаруживаемое в дорзовентральной проекции, и выбухание левой средней дуги силуэта сердца, обыкновенно при митральном стенозе встречаются совместно. Согласно опыту Лиана (Lian) смещение пищевода вправо не было обнаружено при митральном стенозе только в тех случаях, когда отсутствовало выбухание левой средней дуги тени сердца. В некоторых случаях, напротив, было установлено отклонение пищевода вправо без увеличения левой средней дуги. Изменение расположения пищевода, следовательно, согласно Лиану, является более ранним и более постоянным признаком при митральном стенозе, чем значительное выбухание левой средней дуги. При отсутствии отклонения пищевода и выбухания среднего отрезка левого края силуэта сердца нельзя исключить митральный стеноз, но весьма вероятно, что размеры левого предсердия увеличены только незначительно или отвечают норме. Выбухание левой средней дуги без смещения пищевода вправо свидетельствует против митрального стеноза и говорит в пользу поражения легочной артерии.
Тень увеличенного левого предсердия может выходить за среднюю линию тела на различное расстояние по направлению вправо. В таком случае его тень может проецироваться в дорзовентральной проекции краниально от тени правого предсердия, с которой она может частично сливаться. На скиаграмме, изготовленной в этой проекции, иногда отмечается увеличенное левое предсердие в форме круглой, относительно насыщенной тени, расположенной в виде ядра в сердечной тени под тенью магистральных сосудов. При значительной дилатации левое предсердие в дорзо-вентральной проекции может выступить на правый край силуэта сердца и даже может выйти за край правого предсердия. Правый край сердечной тени таким образом может быть разделен на две дуги; верхняя из них образуется левым предсердием, а нижняя правым предсердием (рис. XXXVI). Если дело касается митральной недостаточности значительной степени, часто сочетающейся с митральным стенозом, то обе дуги могут пульсировать в противоположных направлениях. На верхней дуге, образуемой левым предсердием, отмечается мощное движение в латеральном направлении во время систолы желудочков, обусловленное регургитацией крови из желудочка в предсердие через несмыкающийся клапан. Нижняя дуга, образуемая краем правого предсердия, одновременно слегка пульсирует в медиальном направлении в результате смещения правого предсердия по направлению к верхушке сердца вследствие сокращения правого желудочка.

При весьма значительном увеличении левого предсердия, называемом также аневризматическим расширением левого предсердия, весь правый край силуэта сердца в дорзо- вентральной проекции может быть образован предсердием и его тень может проступать на различное расстояние в правое легочное поле. На скиаграмме в этих случаях иногда отмечается более насыщенная центральная тень, возникающая в результате накладывания тени правого предсердия.

Рис. 84. Смещение пищевода влево в дорзо-вентральной проекции при комбинированном митральном и трикуспидальном пороке (по Лиану).
В заключение можно сказать, что контрастирование пищевода может иметь решающее значение для распознавания увеличения левого предсердия в спорных случаях. При интерпретации данных исследования пищевода необходимо, однако,

помнить, что на расположение пищевода может влиять расположение нисходящей части аорты. Кроме того, существует еще целый ряд патологических процессов не сердечного, а другого происхождения, которые могут вызывать отклонения и деформации пищевода. Сюда относятся, кроме удлинения, повышенной извилистости и расширения аорты, также аневризма аорты, в особенности ее дуги и нисходящей части, далее опухоли средостения, некоторые опухоли легких и плевральные поражения. Только после исключения указанных патологических состояний, отклонение пищевода можно отнести за счет поражения сердца.
Распознаванию увеличения левого предсердия может способствовать также томографическое исследование.
Увеличение правого предсердия
Правое предсердие в дорзо-вентральной проекции образует нижнюю дугу правого края силуэта сердца. Изолированное увеличение правого предсердия обнаруживается только при изолированном трикуспидальном стенозе, при болезни Эбштейна и при опухоли сердца, располагающейся внутри его полости; следовательно, оно встречается редко. Гораздо чаще расширение правого предсердия сочетается с увеличением правого желудочка.
Увеличение правого предсердия в дорзо-вентральной проекции может проявляться в виде удлинения и значительного выбухания правого края сердечной тени (рис. XXXVII). Кроме того может отмечаться расширение тени сердца вправо, в особенности при одновременном увеличении правого желудочка. Однако, иногда на правом крае сердечной тени не отмечается значительных изменений даже при довольно большом увеличении правого предсердия. В правой передней косой проекции тень увеличенного правого предсердия занимает самую нижнюю часть ясного ретрокардиального пространства и в некоторых случаях может его целиком заполнять и его тень в разной мере может накладываться на тень позвоночника. Увеличенное правое предсердие, однако, не смещает пищевода, который, как это видно при контрастировании пищевода бариевой пастой, обычно проецируется в тень увеличенного правого предсердия. В левой передней косой проекции значительно увеличенное правое предсердие может вызывать выбухание переднего края сердечной тени в ее верхней части, однако обычно не удается с полной уверенностью отграничить увеличенное предсердие. Расширенная тень верхней полой вены свидетельствует в пользу диагноза увеличенного правого предсердия.
Явное расширение тени сердца в правое легочное поле в дорзо-вентральной проекции исследуемого лица вызывает подозрение на поражение трехстворчатого клапана (трикуспидальный тип конфигурации сердечной тени) (см. рис. 81 и XXXVIII).
нисходящая аорта при атеросклерозе
Рис. 85. Извилистая нисходящая аорта при атеросклерозе, видимая на правом крае сердечной тени.
При значительном расширении правого предсердия при просвечивании в дорзо-вентральной проекции может обнаруживаться смещение пищевода влево. Такое смещение пищевода не обусловлено непосредственно расширением правого предсердия, так как даже расширенное правое предсердие не соприкасается с пищеводом. Отклонение, по всей вероятности, вызвано левым предсердием, которое смещается весьма расширенным правым предсердием. Согласно Лиану (Lian), следовательно, отклонение пищевода влево, обнаруженное в дорзо-вентральной проекции после его контрастирования бариевой пастой, является косвенным признаком большого увеличения правого предсердия и при определенных обстоятельствах может свидетельствовать о наличии трикуспидального порока (см. рис. 84).
Расширение тени сердца вправо в дорзо-вентральной проекции не является надежным признаком увеличения правого предсердия, так как оно может быть вызвано увеличенным левым или правым желудочком, который смещает все правое предсердие вправо. Аневризма восходящей аорты может располагаться настолько низко на правом краю сердечной тени, что может имитировать правое предсердие. В редких случаях нисходящая часть пораженной атеросклерозом аорты бывает настолько извилистой, что помещается даже за правым предсердием и правый край ее тени выступает в латеральном направлении и в дорзовентральной проекции образует правый край силуэта «сердца» (рис. 85).

Увеличение обоих желудочков

При увеличении обоих желудочков или всех отделов сердца вышеуказанные изменения конфигурации сердечной тени комбинируются и рентгеновские картины являются менее характерными. При значительном увеличении всего сердца, как, например, при комбинированных пороках сердца и при поражениях миокарда расчлененность краев сердечной тени сглаживается, пульсирующие движения становятся менее отчетливыми, контуры сердечной тени, ввиду застоя крови в легких, являются менее отчетливыми и определение места верхушки сердца бывает затруднительным. Сердце увеличивается также в сагиттальном направлении, причем ретростернальное и ретро- кардиальное пространства большей частью заполняются тенью сердца. Конфигурация сердечной тени при большом увеличении всего сердца показана на рис. 86 и XXII, XXIII.

Рис. 86. Значительное увеличение всего сердца («соеиг rond»).



 
« Клиническая кардиология ч.1   Клиническая реоэнцефалография »