Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая кардиология ч.2

Рентгенологические исследование магистральных сосудов - Клиническая кардиология ч.2

Оглавление
Систематическое исследование брюшной полости
Систематическое исследование конечностей
Исследование сердца и сосудов
Осмотр и пальпация области сердца
Систолическое втяжение грудной стенки
Пульсации на грудной клетке во время диастолы
Осмотр и пальпация пульсаций в надчревной области, кошачье мурлыканье и трение перикарда
Осмотр и пальпация перкуссии сердца
Осмотр и пальпация аускультации сердца
Графическая регистрация тонов и шумов сердца
Аускультация сердца
Аускультация - изменения тонов сердца
Аускультация - изменения числа и ритма тонов сердца
Значение и прогноз ритма галопа
Аускультация - систолический щелчок, перикард-тон, стернальный хруст
Аускультация - перикардиальный шум плеска, сердечные шумы
Физиологические внутрисердечные и внутрисосудистые шумы, физиологические внесердечные шумы
Патологические сердечные шумы
Топографическая классификация систолических шумов
Диастолические шумы
Непрерывные шумы
Физическое исследование периферических артерий
Сердечные альтернации
Изменение характера пульсовой волны
Напряжение пульса
Выслушивание артерий
Рентгенологическое исследование
Рентгеновская картина в норме
Топография нормального сердца
Измерение размеров сердца и больших сосудов
Патологические изменения размеров и формы сердечной тени
Увеличение всего сердца
Увеличение различных отделов сердца
Рентгенологические исследование магистральных сосудов
Рентгеновская картина поражений перикарда
Обызвествление сердца и сосудов
Дифференциальный диагноз ретрокардиальных теней

Магистральные сосуды образуют совместную с сердцем тень и их не всегда можно точно дифференцировать от собственной тени сердца. В норме сосудистый пучок образован верхней полой веной и ее ветвями, аортой и легочной артерией.

РЕНТГЕНОВСКАЯ КАРТИНА АОРТЫ

Вентральная часть дуги аорты от места отхождения плече-головного ствола до левого края трахеи проходит слегка косо, дорзальная часть дуги располагается почти в сагиттальной плоскости. Нисходящая аорта проходит в нижней части у лиц молодого возраста перед позвоночником, а у пожилых лиц почти полностью слева от позвоночника. С возрастом ширина аорты постепенно увеличивается. С 18 до 50-летнего возраста окружность аорты в среднем увеличивается приблизительно на 20%.
Восходящая аорта в дорзо-вентральной проекции образует правый край тени сосудистого пучка.
Дуга аорты проходит справа спереди по направлению влево назад через трахею за левый бронх, соприкасается с левым краем пищевода и перекрывает верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы с левой стороны.
Тень дуги аорты в дорзо-вентральной проекции выступает в виде полукруга на разное расстояние в легочное поле, выходя за левый край позвоночника, затем поворачивает в каудальном и медиальном направлении к левому краю позвоночника. Ее внешний контур образует левую верхнюю, или же аортальную, дугу тени сердца и магистральных сосудов. Между верхним краем аортальной дуги и грудинно-ключичным сочленением в норме отмечается ясное пространство, шириной приблизительно в 2 см. Аортальная дуга переходит в короткий прямолинейный вертикальный сегмент, образуемый начальной частью нисходящей аорты. Латеральный, т. е. левый край нисходящей аорты на снимке, изготовленном в дорзо-вентральной проекции, в особенности при применении отсеивающей решетки Букки, может быть виден от начала нисходящей аорты вплоть до диафрагмы и у здоровых взрослых лиц и даже у детей. От нижней части аортальной дуги проходит латеральный, т. е. левый край нисходящей аорты по направлению вниз и вправо и пересекает левую среднюю дугу силуэта сердца в его краниальной части, идет к позвоночнику и спускается дорзально вниз по левому краю средостения, вдоль левого края позвоночника. Затем аорта постепенно снова отклоняется, располагаясь перед позвоночником, и наконец достигает медиально расположенного аортального отверстия в диафрагме. Видимость левого края нисходящей аорты не вызвана, как это в свое время ошибочно считали, чрезмерно повышенным насыщением тени стенки аорты, так как его можно обнаружить даже у грудных детей. В то время как на скиаграмме в дорзо-вентральной проекции обычно нисходящая аорта отчетливо видна даже у здоровых лиц, при простом скиаскопическом исследовании, т. е. без применения электронно-оптического усилителя рентгеновского изображения, ее выявление в этой проекции является затруднительным. Тем не менее, на скиаскопическом экране обычно удается обнаружить в дорзовентральной проекции по крайней мере короткий отрезок латерального края нисходящей аорты, располагающийся от аортальной дуги косо вправо и вниз и пересекающий средний отрезок левого края силуэта сердца, как это уже было сказано выше. Иногда у лиц с нормальной аортой проекция нисходящей аорты сливается с проекцией восходящей аорты, а в нижних частях с проекцией легочной артерии. При таких обстоятельствах на экране не видна даже краниальная часть нисходящей аорты. Впрочем, видимость нисходящей аорты в дорзовентральной проекции даже у здоровых лиц бывает выражена в разной степени. У худощавых лиц нисходящая аорта часто отчетливо видна на всем ее протяжении, тогда как у полных лиц тень нисходящей аорты нередко с трудом распознается. У пожилых лиц тень нисходящей аорты выступает гораздо отчетливее, чем у молодых лиц, ввиду изменения аортальной стенки, и грудную аорту можно проследить гораздо лучше на всем ее протяжении.

Рис. 87. Измерение тени аорты в дорзовентральной проекции (но Вакезу и Борде). Т — хорда аорты, Ms — расстояние левого края тени аорты от средней линии тела, Md — расстояние правого края тени сосудистого пучка от средней линии тела.
В правой передней косой проекции отчетливо виден только внешний контур восходящей аорты, образующий краниальную треть переднего края сердечно-сосудистой тени, в то время как внутренний контур восходящей аорты и дуги аорты не дифференцируется, так как, во-первых к тени аорты примыкает тень верхней полой вены, во-вторых, под тенью аорты у верхней части заднего края сердечной тени располагается бифуркация трахеи и легочной артерии и, кроме того, воздушное пространство левого бронха является причиной того, что внутренний контур аорты становится нечетким. По этим причинам в условиях нормы подробный анализ сосудистого пучка в данной проекции не является возможным.
В левой передней косой проекции дуга аорты видна лучше, чем в любой иной проекции. Это касается главным образом аорты, пораженной патологическими изменениями, на которой отчетливо виден внешний и внутренний контур дуги аорты, в то время как у лиц со здоровой аортой правый бронх является причиной того, что внутренний, т. е. вогнутый нижний край дуги аорты становится нечетким, а иногда вообще не распознается.
Измерение тени аорты
Стремясь получить по крайней мере приблизительное представление о ширине аорты, клиницисты направили свое внимание на следующие размеры аорты на снимке, изготовленном в дорзо-вентральной проекции (рис. 87):
а)      высоту тени магистральных сосудов определяемую длиной перпендикуляра, опущенного из точки пересечения правой верхней и нижней дуги сердечнососудистой тени на горизонтальную линию, проведенную через вершину дуги аорты. Данный размер в норме колеблется в широких пределах от 6 до 11 см и его длина у лиц со здоровой аортой зависит главным образом от роста исследуемого лица и от стояния диафрагмы;
б)     ширину тени магистральных сосудов, измеряемую по горизонтали в наиболее широком месте сосудистого пучка. Снимок должен быть изготовлен точно в дорзо-вентральной проекции, так как даже незначительный поворот исследуемого лица по направлению в косую проекцию может значительно менять ширину тени магистральных сосудов. В норме этот поперечный размер сосудистого пучка составляет 5—7 см. Длина поперечника зависит от нескольких образований, вместе составляющих тень сосудистого пучка, а именно слева направо: нисходящая аорта, дуга аорты, легочная артерия, восходящая аорта и верхняя полая вена. Далее необходимо помнить, что расширение тени сосудистого пучка может быть вызвано всего лишь повышенной извилистостью аорты и развернутой дугой аорты, причем даже без ее расширения, например, при значительном увеличении сердца или при поперечном положении сердца вследствие высокого стояния диафрагмы. Ширина сосудистого пучка зависит также от веса, роста и возраста исследуемого лица. Унгерлайдер (Ungerleider) разработал номограмму для предполагаемых нормальных величин поперечного размера сосудистого пучка на теле рентгенограмме согласно весу тела и росту с соответствующей поправкой на возраст. Увеличение поперечного размера сосудистого пучка более, чем на 15% по сравнению с величинами номограммы является, согласно Унгерлайдеру, почти определенно аномальным и исследование аорты необходимо производить также в других проекциях, особенно в левой передней косой проекции. Хотя увеличение поперечного диаметра тени магистральных сосудов имеет известное практическое значение для определения патологических изменений аорты, все же по ширине сосудистого пучка в дорзо-вентральной проекции нельзя надежно судить о ширине аорты, так как тень сосудистого пучка значительно расширяется в результате всего лишь увеличения радиуса кривизны дуги аорты при удлинении и повышенной извилистости аорты, причем даже без более значительного расширения просвета аорты.

Рис. 88. Схематическое изображение измерения поперечного размера дуги аорты по Крейцфуксу.
в)      поперечный размер дуги аорты, определяемый, по Кройцфуксу (Kreuzfuchs), длиной горизонтальной линии, проведенной от наиболее латерального места дуги аорты на левом крае тени сосудистого пучка к левому краю тени пищевода, контрастированного барием, т. е. к наиболее глубокому месту отпечатка дуги аорты на пищеводе, в местах перешейка аорты за местом отхождения сосудов шеи, представляющему собой таким образом правый край нисходящей части аортальной дуги. Аортальная дуга таким образом проецируется в своей нисходящей части ортогонально. От полученного размера необходимо отнять приблизительно 2 мм, составляющие толщину стенки пищевода. У взрослых лиц при измерении в указанных местах в качестве нормы расценивается ширина аорты, составляющая 2,5—3 см; у лиц старше 60 лет считаются еще нормальными размеры 3,5—4 см. Измерение является точным только при условии, что нисходящая часть дуги аорты располагается точно в сагиттальной плоскости. Если дуга аорты, напротив, располагается косо, например, при удлиненной и извилистой аорте, результаты измерения не являются надежными.

Измерение ширины аорты в левой передней косой проекции
Рис. 89. Измерение ширины аорты в левой передней косой проекции на вершине дуги аорты (по Ассману).
Исправления можно достигнуть легким поворотом исследуемого лица по направлению в правую переднюю косую проекцию. Измерение ширины аорты по Кройцфуксу показано на рис. 88.
Ширину аорты можно измерять также без контрастирования отпечатка аорты на пищеводе, а именно непосредственно в тех местах, где стенка аорты значительно обызвествлена и тень аорты таким образом становится более насыщенной или прямо ограниченной обызвествлениями. При подобном четком изображении аортальной дуги для прямого измерения ширины аорты наиболее пригодной является левая передняя косая проекция. Ширину аорты в этой проекции устанавливают просто таким образом, что измеряют вертикальное расстояние между верхним и нижним краем тени аорты в местах, где оба эти края хорошо видны (рис. 89). У лиц, у которых аорта не поражена патологическими изменениями, вышеуказанный способ измерения диаметра аорты в большинстве случаев является невозможным ввиду нечеткого изображения нижнего вогнутого края тени дуги аорты.
Впрочем и вышеприведенный способ измерения ширины аорты до некоторой степени утратил клиническое значение, так как опытный рентгенолог обычно получает представление о ширине аорты уже при одном простом ее осмотре, с одновременным учетом насыщенности тени аорты и расположения всей видимой части грудной аорты, принимая также во внимание размеры и конфигурацию сердечной тени. Значительное расширение аорты почти всегда сопровождается ее удлинением, атеросклерозом или артериальной гипертонией в большом круге кровообращения; сифилис в данное время уже не играет существенной роли. Изолированное расширение ограниченных отделов аорты распознается даже без измерения.
Только ангиокардиография дала возможность производить прямое измерение диаметра различных отделов грудной аорты даже у молодых лиц. Наиболее пригодным положением для измерения является левая передняя косая проекция, в которой вся грудная аорта становится развернутой. При ангиокардиографическом исследовании здоровых лиц в указанной проекции Доттер и Штейнберг (Dofcter, Steinberg) установили следующие величины диаметра аорты в разных ее местах.
а)     приблизительно посередине восходящей аорты, т. е. в местах, где другой способ измерения вообще невыполним — 16—38 мм (в среднем 28,6 мм);
б)    в поперечной части дуги аорты непосредственно латерально от места отхождения левой подключичной артерии — 13—34 мм (в среднем 24,8 мм). Указанный участок аорты имеет весьма большое клиническое значение, так как врожденные аномалии просвета аорты нередко поражают именно эту область, особенно при сужении перешейка аорты и незаращении артериального протока;
в)    в нисходящей части дуги аорты, на том же уровне как и в восходящей части — 12—32 мм (в среднем 22,9 мм);
г)     в диафрагмальной части, т. е. в местах, где аорта входит в диафрагмальное отверстие — 9—28 мм (в среднем 19,7 мм).
Ангиографические исследования подтвердили, что между шириной просвета аорты и возрастом имеется, по всей вероятности, прямая взаимосвязь.
Результаты ангиокардиографического измерения размеров различных отделов сердца и магистральных сосудов не являются абсолютно точными, поскольку неизвестно, в какой фазе сердечного цикла были изготовлены снимки. Это возражение касается главным образом размеров самого сердца, так как разница между систолическим и диастолическим диаметром магистральных сосудов является гораздо меньшей. При помощи аппаратуры для выполнения экспозиции в определенной, заранее установленной фазе сердечного цикла можно производить точное измерение размеров полостей сердца и магистральных сосудов во время систолы и диастолы.

РЕНТГЕНОВСКАЯ КАРТИНА ИЗМЕНЕНИЙ АОРТЫ

Большинство патологических изменений аорты либо не являются клинически достаточно характерными, либо не дают никаких клинических проявлений, так что рентгеновское исследование в этом направлении предоставляет гораздо больше сведений, чем клиническая картина. Изменения формы, ширины и расположения аорты в большинстве случаев находятся в сложной взаимосвязи как с патологоанатомическими изменениями стенки аорты, в результате которых, как правило, сосудистая стенка теряет эластичность, так и с гемодинамическими факторами.
На рентгеновском экране при патологических состояниях можно установить аномалии расположения, длины и ширины аорты, изменения насыщения аортальной тени, обызвествления стенки аорты и другие изменения.
При значительных деформациях грудной клетки и позвоночника, при некоторых патологических процессах в средостении, в легких по соседству с аортой и на плевре, анализ тени аорты и вообще сосудистого пучка затрудняется, а иногда становится даже полностью невозможным.
Изменения аорты при рентгеновском исследовании проявляются различным образом. Наиболее частыми изменениями бывают удлинение или же элонгация и расширение аорты (см. рис. XXXIX—XLII). Установить эти изменения при помощи рентгеновского исследования в большинстве случаев удается легко. Трудно, однако, привести критерии, определяющие начало явно патологических изменений, так как небольшая степень удлинения и расширения аорты представляет почти физиологическое явление в пожилом возрасте. Приблизительно одинаковые рентгеновские изменения ширины и длины аорты у лиц среднего возраста, следовательно, расцениваются в качестве более серьезных изменений, чем у больных в возрасте свыше 60 лет. Ведь необходимо принять во внимание, что удлинение и расширение аорты могут возникать в результате старческой утраты эластичности ее стенки, вследствие атеросклеротического процесса, сифилитического процесса или артериальной гипертонии либо изолированной, либо в сочетании с вышеуказанными факторами. Удлинение и расширение, следовательно, является неспецифической реакцией, происхождение которой в данном случае по рентгеновским данным иногда трудно объяснить.
В результате удлинения грудная аорта становится более извилистой, а аортальная дуга более развернутой. Удлинение часто сочетается с расширением аорты. При рентгеновском исследовании в дорзо-вентральной проекции можно установить следующие изменения:
а)    расширение и удлинение тени магистральных сосудов. В норме вершина дуги аорты располагается приблизительно на один поперечный палец каудально от грудинно-ключичного сочленения. При удлинении аорты точка, в которой сходится дуга правого предсердия с дугой магистральных сосудов, значительно понижается, а верхняя точка выпуклости дуги аорты может достигать высоты грудинно-ключичного сочленения или даже располагаться еще выше (рис. XL). Высота тени магистральных сосудов, следовательно, явно увеличена. Вследствие удлинения аорты плечеголовной ствол с правой стороны может изгибаться из-за недостатка пространства и в правом верхнем средостении может появляться тень, имитирующая аневризму. При физическом исследовании обнаруживается повышенная пульсация в правой надключичной ямке.
б)     большая выпуклость правого края сосудистого пучка образуемого удлиненной и более извилистой восходящей аортой;
в)     более значительное выступание дуги аорты на левом крае тени магистральных сосудов в левое легочное поле, часто сравниваемое с фригийским колпаком;
г)     большая выпуклость нисходящей аорты, тень которой выступает отчетливо вне левой средней дуги силуэта сердца. Чем длиннее и извилистее нисходящая аорта, тем шире полоса ее тени, переходящая за левую среднюю дугу по направлению в левое легочное поле и тем каудальнее левый край тени нисходящей аорты пересекает левый контур тени сердца и магистральных сосудов, иногда даже неподалеку от точки перехода левой средней дуги в нижнюю дугу силуэта сердца или раже в области дуги левого желудочка. (См. рис. XLI.)
В правой передней косой проекции удлиненная и более извилистая восходящая аорта проецируется на передний край тени магистральных сосудов. Сзади в этой проекции нисходящая аорта покидает тень сердца, причем в некоторых случаях можно определить ширину и насыщение тени этого отдела аорты. Отчетливое изображение нисходящей аорты в правой передней косой проекции не является надежным признаком патологических изменений данного отдела аорты.
В левой передней косой проекции лучше всего выявляется удлинение и повышенная извилистость восходящей аорты уже в ранней стадии этих изменений. Нисходящая аорта в этой проекции и в норме довольно часто хорошо видна на фоне тени позвоночника, с краем тени которого она проходит параллельно.
В результате удлинения вся грудная аорта с самого своего начала вплоть до места, где она входит в диафрагму, повернута таким образом, что она не располагается, как это наблюдается в норме, в почти сагиттальном направлении, а косо справа спереди по направлению влево назад. Восходящая и нисходящая части аортальной дуги широко развернуты, так что в левой передней косой проекции аортальное окно становится весьма широким. При значительном удлинении аорты аортальная дуга проецируется на левом краю тени магистральных сосудов в дорзо-вентральной проекции выше уровня ключицы.
При особенно сильно выраженном удлинении часто образуются причудливые картины извилистого расположения аорты даже в ее нисходящей части, которые могут симулировать даже аневризму (см. рис. XLII). Эти изменения в расположении аорты могут быть причиной жалоб характера дисфагии, так как пищевод, который тесно примыкает к стенке удлиненной, а часто и расширенной аорты, смещается в самых различных направлениях и возникают изгибы и вдавления. В таких случаях контрастирование пищевода при помощи бариевой взвеси для выяснения его расположения может быть особенно ценным перед предполагаемым эзофагоскопическим или гастроскопическим исследованием.
В крайних случаях удлиненная нисходящая аорта отходит в правую сторону на большое расстояние и заходит за правый край сердечной тени (рис. 85).
Расширение аорты на ограниченном участке — если не принимать во внимание аневризмы — наблюдается главным образом на восходящей аорте. Сюда относится постстенотическое расширение начальной части аорты при клапанном стенозе аорты и в начальных стадиях гипертонической болезни. При стенозе перешейка аорты расширение может касаться, кроме восходящей аорты, также аортальной дуги. При атеросклерозе аорты, а в особенности при сифилитическом аортите, расширение может поражать главным образом восходящую аорту.
Диффузное расширение аорты встречается гораздо чаще, чем расширение, ограничивающееся определенной частью грудной аорты. При заболеваниях сердца, сопровождающихся повышенным объемным перенаполнением левого желудочка, как, например, при недостаточности аорты или незаращении артериального протока и при заболеваниях сердца, сопровождающихся повышенной нагрузкой левого желудочка в результате повышенного давления (сопротивления), как, например, при гипертонической болезни, расширение аорты, хотя и обусловлено гемодинамически, однако размеры расширения одновременно зависят от состояния эластичности стенки аорты. Повреждение стенки аорты атеросклеротическим или сифилитическим процессом и физиологическая потеря эластичности в пожилом возрасте являются наиболее частыми факторами, вызывающими диффузное расширение аорты, обычно сочетающееся с удлинением аорты.
Определение степени насыщения тени аорты не бывает легким и требует большого опыта. Для этой цели сравнивают насыщение тени аорты с насыщением тени сердца и окружающих тканей. В условиях нормы тень аорты является менее насыщенной, чем тень сердца. Насыщение тени является повышенным, если в левой передней косой проекции контур дуги аорты хорошо распознается в ясном пространстве трахеи и если один или оба контура нисходящей аорты видны на всем своем протяжении. Степень насыщения тени зависит от наполнения аорты и изменений аортальной стенки. Понижение прозрачности может быть диффузным и равномерным, или же пятнистым, нерегулярным, например, при наличии атероматозных бляшек, главным образом на дуге аорты или при сифилитических изменениях.
Контуры аортальной тени в пожилом возрасте и при атеросклерозе аорты бывают более резкими. При сифилитическом аортите они могут быть менее отчетливыми. В аортальной стенке могут отмечаться обызвествления разных размеров.
Большое значения могут иметь изменения размеров и характера пульсации аорты.

РЕНТГЕНОВСКАЯ КАРТИНА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Ствол легочной артерии делится на: а) правую легочную артерию, которая проходит горизонтально за восходящей аортой и верхней полой веной в правый корень легких и отдает верхнюю ветвь в верхнюю, а нижнюю ветвь в среднюю и нижнюю доли правого легкого, б) левую легочную артерию, которая кратчайшим путем проходит в левый корень легкого, по пути пересекает левый бронх и в корне легкого делится на две ветви, одну для верхней и другую для нижней доли легкого. Правая легочная артерия разветвляется, следовательно, уже по пути к правому легочному корню за сердцем, и корень правого легкого состоит из вторичных ветвей правой легочной артерии. Напротив, левая легочная артерия и ее крупные ветви непосредственно образуют левый легочной корень. Ствол легочной артерии принимает участие в образовании иногда едва заметной левой средней дуги силуэта сердца в дорзо-вентральной проекции. В условиях нормы конфигурация этого отрезка сердечной тени зависит от строения грудной клетки. Удлинение и большее выбухание дуги легочной артерии представляет собой нормальное явление у детей, подростков, а также у взрослых лиц с длинной грудной клеткой с вертикально расположенным сердцем. При повороте исследуемого лица в правую переднюю косую проекцию выбухание дуги легочной артерии в краниальной части переднего края сердечной тени становится более заметным. В правой боковой проекции выпуклость указанного отрезка сердечного силуэта выступает еще отчетливее. Напротив, при поперечном расположении сердца отрезок легочной артерии на левом крае сердечной тени в дорзо-вентральной проекции исчезает в глубоком изгибе, называемом аорто-вентрикулярным синусом или углом, располагающимся между дугой аорты и дугой левого желудочка.
Сосудистый рисунок в корнях легких и легочных полях в условиях нормы образован почти исключительно легочными артериями. Легочные вены на том же расстоянии от корня являются в норме гораздо более узкими, чем легочные артерии и при обычном способе просвечивания дают весьма неопределенную тень. Тени легочных вен даже у края сердечной тени гораздо уже, чем тени легочных артерий и лучше всего распознаются по их особому расположению, напоминающему спицы колеса.
Под названием правая легочная артерия в рентгенологии подразумевают нисходящую ветвь правой легочной артерии (ramus desceridens art. pulmonalis dextrae), т. e. ветвь, которая отходит вниз от легочной артерии в правом корне, после того как от нее отошли ветвь к верхней доле и ветвь к средней доле легких. Нисходящая ветвь правой легочной артерии является наиболее пригодной для определения ширины легочных артерий, так как тень нисходящей ветви левой легочной артерии слишком часто наслаивается в дорзо-вентральной проекции на тень ствола легочной артерии. Левая легочная артерия иногда хорошо видна при легком повороте исследуемого лица в левую переднюю косую проекцию и, таким образом, иногда ее тень можно дифференцировать на снимке от тени ствола легочной артерии. В левой передней косой проекции в некоторых случаях удается получить полностью изображение дуги левой легочной артерии.
При ангиокардиографии изображение левой легочной артерии получают лучше всего в левой передней косой проекции, а именно в «аортальном окне» под дугой аорты. Ангиокардиографическое изображение правой легочной артерии является затруднительным; лучше всего она контрастируется в правой передней косой проекции.
Ангиокардиография позволила производить точное измерение диаметра легочной артерии. Легочной конус и ствол легочной артерии измеряются лучше всего в левой боковой и в левой передней косой проекциях, правая легочная артерия в дорзо-вентральной проекции у средней линии тела. Доттер и Штейнберг (Dofcfcer, Sfceinberg) при исследовании здоровых лиц разного возраста получили следующие величины: ширина легочного конуса 16—24 мм (в среднем 19,1 мм), ствол легочной артерии 20—30 мм (в среднем 26,4 мм), правой легочной артерии 17—30 мм (в среднем 23,4 мм). Левая легочная артерия не поддается измерению, так как ее нельзя дифференцировать от тени контрастированного ствола легочной артерии. Было установлено, что ширина легочной артерии и ее ветвей не находятся в столь отчетливой зависимости от возраста исследуемого лица, как ширина аорты. Причина, по всей вероятности, состоит в относительно редком наличии атеросклероза легочной артерии по сравнению с атеросклерозом аорты. Измерение ширины правой легочной артерии по передней средней линии тела в дорзовентральной проекции имеет значение для определения состояния центрального отдела артериального русла легочного кровообращения.
Насыщение тени легочной артерии в норме является приблизительно одинаковым, как и насыщение тени дуги аорты. При просвечивании на стволе легочной артерии отмечается пульсация. В условиях нормы обычно трудно установить пульсацию ветвей легочной артерии в корнях легких путем простой скиаскопии. Однако ее можно выявить даже у здоровых лиц при помощи рентгенокимографии. Наличие пульсации небольших ветвей, т. е. в средней трети и периферической трети легочного поля, представляет собой патологическое явление. Название «пляска корней легких» следует оставить за пульсацией, которая часто бывает скачущей и настолько бросается в глаза, что одновременно отмечается в обоих корнях даже в случае, когда внимание исследующего врача сосредотачивается больше на один корень.
На ширину и пульсацию легочных артерий и их ветвей следует обращать внимание, так как они имеют отношение к минутному объему крови, протекающей по этим сосудам, и к давлению в этих сосудах.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В РЕНТГЕНОВСКОЙ КАРТИНЕ

При атрезии или полном отсутствии ствола легочной артерии на левом крае сердечной тени в дорзо-вентральной проекции отмечается отчетливая впадина в местах средней дуги. Аналогичные данные получают при транспозиции магистральных сосудов и при сохранении общего артериального ствола.
Расширение легочной артерии может касаться либо определенного ее участка, либо всего разветвления. Расширение ствола легочной артерии вызывает удлинение и повышенное выбухание дуги легочной артерии в дорзо-вентральной проекции (рис. XLIII). Эти изменения встречаются настолько часто при врожденных пороках сердца, что сами по себе уже могут вызывать подозрение на порок развития сердца. Расширение ствола легочной артерии в данном случае достигает различной степени и в крайних случаях может достигать аневризматических размеров.
Повышенное выбухание контура легочной артерии на левом крае тени магистральных сосудов в дорзо-вентральной проекции не свидетельствует с полной достоверностью о расширении легочной артерии, как это уже было сказано выше. Оно может быть обусловлено смещением данного сосуда в краниальном и латеральном направлениях увеличенным правым желудочком, и является, следовательно, важным косвенным признаком увеличения упомянутого отдела сердца. Далее легочная артерия также может быть притянута в краниальном направлении к дуге аорты при заращении артериального протока.
Расширение легочной артерии может касаться только ее ствола, без изменений правой и левой легочной артерии, как это наблюдается при чистом клапанном стенозе легочной артерии (так называемое постстенотическое расширение). При стойком повышении давления в легочном кровообращении и при некоторых врожденных пороках сердца с наличием значительного шунта слева вправо, кроме ствола расширяются также обе легочные артерии и их ветви. Эти изменения в дорзо-вентральной проекции проявляются в виде увеличения легочных корней и повышенного насыщения тени артерий, широкие тени которых, исходя из корней, проходят главным образом в нижние доли легких параллельно с краем сердечной тени, и напоминают крылья бабочки. (См. рис. XLIVa и XLV.)
Тень расширенной левой легочной артерии в дорзовентральной проекции может сливаться с тенью ствола легочной артерии и вызывать значительное выбухание дуги легочной артерии.
При значительном расширении легочных артерий диаметр левой легочной артерии может быть одинаковых размеров, или даже больше, чем диаметр дуги аорты. Хотя правая легочная артерия не соприкасается непосредственно с пищеводом, все же при ее значительном расширении она может, смещая назад левый главный бронх, оттеснить пищевод назад каудально от отпечатка аорты.

ПУЛЬСАЦИЯ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ, ВИДИМАЯ НА СКИАСКОПИЧЕСКОМ ЭКРАНЕ

Внимания заслуживают главным образом размеры пульсации различных отделов сердца и больших сосудов. Хотя и можно уловить на скиаскопическом экране некоторые нарушения ритма, как, например, преждевременные сокращения сердца, пароксизмальную тахикардию, мерцание или даже трепетание предсердий, узловой ритм и блокаду сердца, однако распознавание и анализ аритмий при помощи электрокардиографического метода является гораздо более простым и более точным. При тахикардии тень сердца часто становится меньше, а при брадикардии обыкновенно увеличивается.
В норме на всех отделах силуэта сердца можно наблюдать регулярные и довольно отчетливые движения, которые облегчают отграничение отдельных отрезков края сердечной тени и магистральных сосудов. Амплитуда пульсации в норме на правом крае силуэта сердца в дорзо-вентральной проекции составляет приблизительно 2 мм, на левом крае 4—5 мм, а па аорте приблизительно 2 мм Пульсация легочной артерии в норме едва улавливается.
В левой передней косой проекции отмечается пульсация главным образом на заднем крае силуэта сердца в области левого желудочка, где амплитуда движений может составлять приблизительно 10 мм. На переднем крае силуэта сердца пульсация бывает гораздо меньше. В правой передней косой проекции спереди и сзади отмечается малая пульсация.
При трактовке пульсации сердечно-сосудистой тени следует учитывать несколько фактов: а) амплитуда наблюдаемого или регистрируемого движения является увеличенной и зависит от расстояния между экраном и рентгеновской трубкой, между рентгеновской трубкой и сердцем и между сердцем и экраном;
б)  размер движения улавливается полностью только в том случае, когда направление движения составляет прямой угол с направлением центральных лучей; в) пульсация происходит в трехмерном пространстве, тогда как наблюдение и регистрация движений только в одной плоскости. Весьма важной является хорошая адаптация глаз. Путем увеличения расстояния между экраном и грудной стенкой движения можно увеличить. В условиях нормы можно изучать только движения наружу, связанные с наполнением и опорожнением сердца. Кроме того, можно наблюдать маятниковые движения сердца от левой стороны грудной клетки к правой. Дыхание может изменять пульсацию; пульсация при вдохе уменьшается, а при выдохе увеличивается. У детей пульсация бывает большой по сравнению с размерами сердца.
Некоторые выраженные изменения пульсации сердца и магистральных сосудов можно увидеть уже при простом скиаскопическом исследовании. Живая пульсация всего края тени сердца и магистральных сосудов отмечается при тяжелой анемии, гипертиреозе, нейроциркуляторной астении и при психическом возбуждении. Повышенная амплитуда пульсации края тени левого желудочка наблюдается после физического напряжения, при недостаточности двустворчатого клапана и недостаточности клапанов аорты. Особенно характерной является быстрая, скачущая и мощная пульсация левого желудочка при недостаточности клапанов аорты, сопровождающаяся значительным расширением тени аорты во время систолы и спадением стенок аорты во время диастолы. Чем больше степень недостаточности клапанов аорты и чем эластичнее стенка аорты, тем больше бросается в глаза пульсация аорты на экране и вместе с пульсацией левого желудочка производит впечатление колебательных движений сердца и больших сосудов. При физическом усилии и психическом возбуждении эти движения еще увеличиваются.
При сужении левого артериального устья иногда на экране отмечаются глубокие и медленные сокращения желудочков.
Пульсация левого желудочка также бывает повышенной при артерио-венозной аневризме. Гиперактивность левого желудочка, аорты и легочной артерии наблюдается также иногда при незаращении артериального протока. При пневмотораксе может наблюдаться весьма живая и повышенная пульсация сердечнососудистой тени, ограничивающаяся тем краем сердечной тени, который располагается на стороне пневмоторакса.
Уменьшение амплитуды пульсации сердца обычно расценивается в качестве признака динамической сердечной недостаточности. Однако в то же время нельзя забывать, что при одинаковых размерах ударного объема крови, экскурсии стенки значительно увеличенного желудочка меньше, чем экскурсии стенки желудочка нормальных размеров. Относительно небольшая пульсация значительно увеличенного сердца, следовательно, не свидетельствует вполне достоверно о недостаточности сердца.
Уменьшение амплитуды пульсации имеет большое значение при микседеме. При введении препаратов щитовидной железы пульсация может нормализоваться еще до исчезновения увеличения сердца.
Слабые, почти неуловимые пульсации желудочков могут быть признаком хронического сдавливающего перикардита, который иногда обусловливает местное уменьшение и даже исчезновение пульсации сердца, точно так же, как некоторые более крупные инфаркты миокарда.
Часто не отмечается пульсации сердечной тени при наличии большого перикардиального экссудата.
Кроме того, наблюдается также извращенная или же парадоксальная пульсация сердца, чаще всего краниально от верхушки сердца, почти всегда обусловленная инфарктом миокарда и являющаяся признаком трансмурального поражения миокарда в этих местах. В области сердца, в которой отмечается парадоксальная пульсация, часто развивается аневризма сердца.
Систолическая экспансивная пульсация левого предсердия, видимая лучше всего в правой передней косой проекции, является признаком недостаточности двустворчатого клапана. Эта пульсация иногда перестает быть заметной при слишком большом расширении левого предсердия. При контрастировании пищевода при помощи взвеси бария в виде пасты систолическая пульсация левого предсердия в случае наличия митральной недостаточности при просвечивании в правой передней косой проекции проявляется тем, что пищевод при каждой систоле оттесняется назад, что обычно хорошо видно, в особенности при глубоком вдохе.
При недостаточности трехстворчатого клапана можно наблюдать экспансивную пульсацию правого предсердия во время систолы желудочков и мощную систолическую пульсацию с диастолическим уменьшением размеров тени расширенной верхней полой вены.
При аневризме аорты на тени аневризмы может отмечаться мощная систолическая пульсация. Однако иногда повышенная пульсация отсутствует, во-первых, вследствие потери эластичности стенки аорты в местах аневризмы, а во-вторых, ввиду образования большого количества тромбов в аневризме. Наличие или отсутствие пульсации, следовательно, не является надежным признаком для достоверного дифференцирования аневризмы аорты от опухоли средостения.
Повышенная пульсация ствола легочной артерии может сопровождаться отчетливой пульсацией легочных корней. Живая пульсация в корнях легких наблюдается иногда также при физиологических состояниях, например, при психическом возбуждении или при физическом напряжении, в особенности у молодых лиц. Явно повышенная пульсация легочной артерии и ее ветвей наблюдается при некоторых врожденных пороках сердца и при редко встречающейся органической недостаточности клапанов легочной артерии. Наиболее значительная пульсация, видимая не только в корнях легких, но также в средней трети легочных полей, которую иногда можно проследить даже вплоть до периферических областей, наблюдается при больших дефектах межжелудочковой перегородки и при полной транспозиции магистральных сосудов с дефектами перегородок. Пульсация в корнях легких в таких случаях может быть настолько значительной, что можно говорить о «пляске корней легких». В свое время Пецци (Pezzi) расценивал «пляску корней легких» в качестве характерного признака недостаточности клапанов легочной артерии. Однако оказалось, что подобная «пляска корней» может возникать независимо от регургитации крови через клапаны легочной артерии. При митральном стенозе с легочной гипертонией, как правило, бывает расширен только ствол легочной артерии и обе его главных ветви; в таких случаях обычно не отмечается более значительной пульсации, так как кровоток в легочной артерии не повышен.



 
« Клиническая кардиология ч.1   Клиническая фармакология »