Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиническая реоэнцефалография

Изменения РЭГ при окклюзирующих поражениях средней мозговой артерии - Клиническая реоэнцефалография

Оглавление
Клиническая реоэнцефалография
Особенности кровообращения в головном мозгу
Основные принципы метода реоэнцефалографии
Развитие метода реоэнцефалографии
Основы реоэнцефалографии
Методика исследования
Реографические установки
Отведения, применяемые при реоэнцефалографии
Артефакты
Характеристика нормальных реоэнцефалограмм больших полушарий
Дифференциальная реоэнцефалография
Частотно-амплитудный анализ реоэнцефалограмм
Изменения венозного кровообращения в мозгу
Гипервентиляция
Повышение напряжения углекислоты в крови
Наркоз
Динамика РЭГ во время ангиографии
Влияние изменения положения тела на РЭГ
Функциональные пробы, выявляющие состояние коллатерального кровообращения
Реоэнцефалография при гипертонической болезни и атеросклерозе сосудов головного мозга
Особенности РЭГ при гипертонической болезни и гипертонических церебральных кризах
Изменения РЭГ при закупорке внутренней сонной артерии
Изменения РЭГ при стенозе внутренней сонной артерии
Изменения РЭГ при патологической извитости внутренней сонной артерии
Изменения РЭГ при нарушениях кровообращения в системе позвоночных и основной артерий
Изменения РЭГ при сочетанных поражениях сонной и позвоночной артерий
Отражение на РЭГ оперативного восстановления кровотока в сонных и позвоночных артериях при их окклюзии
Изменения РЭГ при окклюзирующих поражениях средней мозговой артерии
Изменения РЭГ при поражении передней мозговой артерии
Изменения РЭГ при кровоизлияниях в мозг
Изменения реоэнцефалограмм при опухолях головного мозга
Изменения реоэнцефалограмм при закрытых травмах мозга
Изменения реоэнцефалограмм при инфекционных и хронически прогрессирующих заболеваниях ЦНС
Изменения реоэнцефалограмм при гепато-церебральной дистрофии
Изменения реоэнцефалограмм при эпилепсии и мигрени
Вопросы регуляции мозгового кровообращения
Заключение

РЕОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГОВЫХ СОСУДОВ

Изменения РЭГ при поражениях средней мозговой артерии наименее изучены. Рядом авторов (Gastaut с соавт., 1959; Posteli, Garbini, Azzolini, 1960; Angelino с соавт., 1961; Jenkner, 1962b) в единичных наблюдениях было выявлено значительное уменьшение амплитуды и упрощение реографической волны на стороне закупорки средней мозговой артерии. Lugaresi с соавт. (1963), изучив РЭГ у 11 больных с закупоркой средней мозговой артерии, обнаружили у 4 уменьшение реографической волны на стороне окклюзии, у 5 — на противоположной очагу стороне, а у 2 пульсовые волны оказались симметричными. X. X. Яруллин и С. С. Иманова (1966) в остром периоде нарушения мозгового кровообращения отмечали уменьшение амплитуды РЭГ на стороне закупорки в среднем на 48,3%, а в резидуальном — постепенное сглаживание межполушарной асимметрии кровенаполнения и тонуса мозговых сосудов.
Из сказанного видно, что данные полушарных РЭГ представляют диагностическую ценность для выявления стороны и выраженности дефицита мозгового кровообращения. Однако по данным фоновых РЭГ полушарий трудно судить, какой именно сосуд поражен, ибо более или менее выраженная межполушарная асимметрия наблюдается как при окклюзии средней мозговой, так и внутренней сонной артерий.
Исследования последних лет показали, что посредством многоканальной записи удается уловить изменения гемодинамики не только всего мозга, но и отдельных его областей, снабжаемых кровью определенными (передняя, средняя и задняя) мозговыми артериями (Lechner, Rodler, 1961, 1962; Martin, Vaney, Karbowski, 1963, 1964; X. X. Яруллин, 1963, 1965; Ziemnowicz, 1965; Lechner, 1965; В. E. Майорчик, X. X. Яруллин, 1966).
Gollan с соавт. (1965) наблюдали различные конфигурации РЭГ, отражающие регионарные изменения церебральной гемодинамики в связи с патологическим очагом. Сравнительное изучение ангиограмм, скеннирования мозга РЭГ показали ценность регионарных записей изменений импеданса мозга. Запись регионарных РЭГ, согласно данным указанных авторов, позволяет выявлять участок наибольших изменений кровообращения в мозгу.

В последние годы мы, наряду с. полушарным фронто-мастоидальным расположением электродов при записи РЭГ, применяли регионарные отведения: фронто-фронтальное (F— Ft), фронто-центральное (F—С) и фронто-темпоральное {F—Т) для оценки состояния гемодинамики преимущественно в бассейне передней мозговой артерии; парието-центральное (Р—С) и роландо-темпоральное (R—Г) — для оценки гемодинамики в бассейне средней мозговой артерии; окципито-париетальное (О—Р), отражающее особенности гемодинамики,— в бассейне задней мозговой артерии.
Таблица 9
Средние величины показателей регионарных РЭГ в группе здоровых людей
(38 человек)

Характеристика основных показателей регионарных РЭГ у здоровых людей представлена в табл. 9.
Наибольшая амплитуда РЭГ, как видно из табл. 9 и рис, 77, записывается с лобных областей, меньшая  с теменно-височной и наименьшая — с затылочно-теменной областей, что согласуется с данными Martin, Vaney и Karbowski (1963). Существенного различий в форме реографических волн с различных областей головы не отмечается, Такой показатель состояния тонуса мозговых сосудов, как отношение величины систолической волны РЭГ к диастолической (H:D), колебался от 1,4 до 2,5, равняясь в среднем 1,8±0,35. Крутизна наклона анакроты колебалась от 75° до86°, составляя в среднем 82,0± 14,8°
Изменения полушарных и регионарных РЭГ изучены у 70 больных с окклюзирующими поражениями средней мозговой артерии. У 49 больных была диагностирована полная закупорка, у 21 —стеноз средней мозговой артерии (см. табл. 5). Диагноз в 42 случаях верифицирован ангиографией, в 11 — на секции.

Рис. 77. Регионарные РЭГ здорового исследуемого К., 22 лет.
Отведения: теменно-затылочное (PC), лобно-центральное (FC), затылочно-теменное (ОР) и лобно-лобное (FF1); d1 и S1 — первые производные РЭГ.
В остальных 17 случаях диагноз был установлен на основании клинических ЭЭГ- и РЭГ-данных. У 6 больных закупорка средней мозговой артерии сочеталась с окклюзией или стенозом внутренней сонной артерии на этой же стороне. Причиной окклюзирующих поражений средней мозговой артерии в 57 случаях был атеросклероз, в 13 — тромбоэмболия. 53 больных были обследованы в первые часы и дни заболевания (42 из них были исследованы также в резидуальном периоде).
У остальных 17 больных имелись остаточные явления мозгового инсульта.
Острое нарушение мозгового кровообращения у 35 больных произошло внезапно, апоплектиформно. У 18 больных (с неоднократными преходящими расстройствами мозгового кровообращения нарастали на протяжении нескольких часов и даже суток. У большинства больных развивались грубые и стойкие очаговые симптомы: гемиплегия или гемипарез, преимущественно выраженные в руке, гемианестезия или гемигипестезия, речевые нарушения — моторная, сенсорная или тотальная афазия. Реже выявлялась гемианопсия, корковые расстройства — анозогнозия, аграфия, алексия, акалькулия, апраксия. Таким образом, клиническая картина сужения-закупорки средней мозговой артерии характеризовалась развернутым синдромом тотального размягчения в бассейне средней мозговой артерии или синдромом обширного размягчения в бассейне ее поверхностных ветвей (по классификации Фуа и Леви). Значительных колебаний артериального давления не отмечалось. На ЭКГ выявлялись заметные отклонения, указывающие на изменения миокарда.
Патоморфологически изменения головного мозга при сужении-закупорке средней мозговой артерии характеризовались в 9 случаях очагами серого размягчения, в 2 — очагами красного размягчения. Отек мозга, сопутствующий инфаркту, обнаружен в 6 случаях.
У большинства больных (34 из 53) в остром периоде нарушения кровообращения в бассейне средней мозговой артерии выявлялась выраженная межполушарная асимметрия РЭГ. Амплитуда полушарных РЭГ (табл. 10) по сравнению с нормой была значительно уменьшена. На стороне стеноза-окклюзии среднее ее значение равнялось 0,068±0,005 ом (колебания 0,033—0,11 ом), на противоположной стороне — 0,097±0,006 ом (колебания 0,058—0,14 ом). Следовательно, выявлялось значительное снижение кровенаполнения одноименного полушария. Коэффициент асимметрии, отражающий этот дефицит кровоснабжения одноименного полушария в целом, колебался от 7,6 до 90,9%, составляя в среднем 46,3±2,6%.
Наряду с таким значительным уменьшением амплитуды реографической волны обращало на себя внимание более резкое изменение ее формы также на стороне поражения средней мозговой артерии. Это проявлялось в выраженном уплощении вершины кривой, в сглаживании и смещении дикротического зубца к вершине, а также в значительном увеличении длительности анакротической фазы РЭГ. Если среднее значение ее на противоположной стороне равнялось 0,125±0,005 сек, то на стороне патологического очага оно составляло 0,15±0,006 сек. Соответственно среднее значение такого важного показателя тонуса и эластичности сосудов, каким является отношение времени подъема анакротической фазы к длительности всей реографической волны, на интактной стороне было 17,56± 1,0%, а на стороне сужения-закупорки — 20,8±0,97%.

Таблица 10

Средние величины реоэнцефалографических показателей у больных с окклюзирующими поражениями (закупорка и стеноз) средней мозговой артерии

Таким образом, для окклюзирующего поражения средней мозговой артерии  пораженного, полушария, характерны значительное повышение тонуса и утрата эластичности сосудов. Эти данные указывают на более выраженное атеросклеротическое изменение мозговых сосудов в системе пораженных артерий.
У остальных 19 больных не удалось выявить существенной асимметрии кровенаполнения полушарий мозга. Однако, как почти у всех больных с окклюзирующими поражениями средней мозговой артерии, обнаруживалась выраженная асимметрия регионарных РЭГ в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии. При записи РЭГ с использованием роландо-темпорального отведения у 48 больных было выявлено более резкое уменьшение амплитуды РЭГ на стороне пораженного сосуда, чем в обычном полушарном фронто-мастоидальном отведении. Среднее значение амплитуды реографических волн на стороне очага было 0,053±0,004 ом (колебания 0,042—0,083 ом), на противоположной— 0,098 ±0,007 ом (колебания 0,074—0,12 ом). Среднее значение коэффициента асимметрии амплитуды роландо-темпоральных РЭГ, отражающее относительную выраженность дефицита кровоснабжения в бассейне средней мозговой артерии, равнялось 80,1 ±4,5% (колебания 48,3—133,8%).
Отмечалась также выраженная асимметрия в длительности анакротической фазы РЭГ; ее среднее значение на стороне очага оказалось 0,076±0,009 сек, на противоположной — 0,1± ±0,006 сек. Соответственно отношение длительности анакротической фазы к продолжительности всей волны на стороне пораженного сосуда равнялось в среднем 12,8± 1,14%, на противоположной стороне—16,7±2,15%. Эти данные показывают, что в остром периоде инсульта в бассейне пораженной средней мозговой артерии происходило явное понижение сосудистого тонуса. О резком регионарном понижении тонуса мозговых сосудов свидетельствуют также данные визуального анализа характера изменений пульсовых волн, а именно заострение вершины РЭГ и смещение дикротического зубца к основанию кривой, наблюдавшееся у многих больных, особенно при тромбоэмболии.
Сопоставление данных среднего значения основных параметров обычно глобальных и прицельных регионарных РЭГ показывает, что наиболее выраженное нарушение кровообращения выявляется в бассейне пораженной средней мозговой артерии. Оно находит заметно меньшее отражение в гемодинамике одноименного полушария в целом. Еще более разительны различия реографических показателей, отражающих функциональное состояние сосудистой стенки. Если по данным полушарных РЭГ можно было отметить повышение тонуса сосудов одноименного полушария в целом, то по данным регионарных (роландо-темпоральных) РЭГ в зоне васкуляризации пораженной средней мозговой артерии выявлялось выраженное понижение сосудистого тонуса. Сказанное иллюстрирует следующий пример.

Больная К., 47 лет, 9/XII 1965 г. доставлена в Институт неврологии АМН СССР машиной скорой помощи. С 17 лет страдает ревмокардитом. 8/Х 1965 г. отмечала головную боль сначала диффузную, затем в левой половине лба. 9/X в 12 ч 30 мин внезапно развился паралич правых конечностей.
При поступлении больная в сознании, периодически беспокоят рвотные движения, пульс 76, ритмичный, удовлетворительного наполнения; артериальное давление 110/75 мм рт. ст.
В неврологическом статусе отмечается слабо положительный симптом Кернига справа, легкое ослабление конвергенции. Правая носогубная складка сглажена. Правосторонняя гемиплегия. Справа на фоне мышечной гипотонии выявляются легкие пирамидные толчки в пронаторах правой кисти и сгибателях правой голени. Сухожильные рефлексы справа несколько выше, чем слева. Справа вызываются рефлексы Бабинского, Гордона, Оппенгейма. Моторная афазия.
При ангиографии выявлена полная закупорка ствола левой средней мозговой артерии тотчас после отхождения глубоких ветвей.
На реограммах, записанных на второй день после инсульта, обращала на себя внимание выраженная асимметрия как полушарных, так и роландо-темпоральных РЭГ из-за значительного уменьшения амплитуды пульсовых волн слева, т. е. на стороне закупорки. Коэффициент асимметрии РЭГ, отражающий дефицит кровоснабжения в зоне пораженной артерии, был равен 63%, одноименного полушария — 48%. Кроме того, отмечалась выраженная асимметрия форм роландо-темпоральных РЭГ: справа вершина пульсовых волн значительно уплощена, закруглена, дикротический зубец несколько смещен вниз, слева — вершина острая, дикротический зубец смещен к основанию кривой, т. е. отмечалось выраженное понижение сосудистого тонуса. Вершина же полушарных и регионарных лобных РЭГ на обеих сторонах была закруглена, уплощена; слева отмечалось некоторое смещение дикротической волны к вершине. При этом амплитуда лобных РЭГ, отражающих состояние гемодинамики в бассейне передней мозговой артерии, была достаточно высокой (0,1 ом) без асимметрии (рис. 78).
В приведенном наблюдении наиболее выраженный дефицит кровоснабжения выявлялся непосредственно в бассейне закупоренной левой средней мозговой артерии. Недостаточность кровообращения всего полушария на стороне патологического очага была меньше выражена, а в зоне васкуляризации передней мозговой артерий дефицита и асимметрии гемодинамики вовсе не отмечалось.                                                                  '
У больных с синдромом размягчения в бассейне поверхностных ветвей средней мозговой артерии наиболее выраженная асимметрия выявлялась в парието-центральных РЭГ (73,4± ±15,8%), менее значительная — на роландо-темпоральных РЭГ (41,2± 10,6%).
Асимметрия роландо-темпоральных РЭГ была связана не столько с уменьшением кровотока на стороне пораженного сосуда, сколько с усилением коллатерального кровотока из противоположного полушария, а также в соседних с очагом областях одноименного полушария.
РЭГ больной К. с полной закупоркой ствола левой средней мозговой артерии
Рис. 78. Регионарные и полушарные РЭГ больной К. с полной закупоркой ствола левой средней мозговой артерии.
Выраженная межполушарная асимметрия полушарных (FM) и, особенно, регионарных РЭГ роландо-темпоральном отведении за счет значительного уменьшения амплитуды кривых слева. Лобные РЭГ (FFt) симметричны как по величине, так и по форме.
Последнее выражалось в достаточно полноценном кровенаполнении зоны васкуляризации передней мозговой артерии и дистальных ветвей средней мозговой артерии, а также полушарий в целом без существенной асимметрии.
Однако аналогичную картину церебральной гемодинамики можно было иногда наблюдать при тяжелом апоплектиформном развитии инфаркта мозга, сопровождавшемся отёком мозга. Дифференциально-диагностическим признаком в последнем случае является наличие венозной волны на регионарных РЭГ преимущественно на стороне очага. Приведем наше наблюдение.
Больная С., 68 лет, страдающая в последние годы гипертонической болезнью, доставлена 14/XI 1965 г. в Институт неврологий АМН СССР машиной скорой помощи. 15/XI 1965 г. (в день записи РЭГ) состояние больной тяжелое; сопор, на оклик, уколы не реагирует, держится левой рукой за левую половину головы. Пульс — 72, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление— 160/90 мм рт. ст. ЭКГ — левограмма, выраженные изменения миокарда. Гиперхолестеринемия. Снижена пульсация сонной артерии слева. Нерезкий симптом Кернига с двух сторон, блефароспазм, плавающие движения глазных яблок, правосторонняя гемиплегия, тотальная афазия. Вызываются защитные рефлексы на правой руке. Патологическнх пирамидных знаков нет.
Амплитуда полушарных (0,11 ом) и фронтальных (0,13 ом) РЭГ (см. рис. 79) достаточно высока, без асимметрии. Реографические волны в парието-центральной области даже несколько увеличены (по сравнению со средним значением у здоровых лиц) — справа амплитуда РЭГ 0,17 ом, слева —0,14 ом.
Межполушарная асимметрия только регионарных РЭГ больной С. с закупоркой ствола левой средней мозговой артерии
Рис. 79. Межполушарная асимметрия только регионарных РЭГ больной С. с закупоркой ствола левой средней мозговой артерии.
Резкая асимметрия в роландо-темпоральном отведении (КТ) и небольшая — в парието- центральном (PC). Амплитуда полушарных (FM) и лобных (FF1) отведений достаточно
высока и симметрична.
Коэффициент асимметрии, однако, не превышает верхней границы нормы. Роландо-темпоральные РЭГ слева несколько уменьшены (0,1 ом), справа заметно увеличены (0,181 ом), коэффициент асимметрии в этой области составлял 81%.
Кроме того, слева на роландо-темпоральных РЭГ имелась выраженная венозная волна, указывающая на регионарное нарушение венозного оттока. На основании такой выраженной межполушарной асимметрии роландо-темпоральных РЭГ при достаточно высокой амплитуде парието-центральных, фронтальных и полушарных РЭГ без существенной асимметрии (рис. 79) нами было высказано предположение о полной закупорке ствола левой средней мозговой артерии, что подтвердилось в этот же день на ангиографии. Зона наибольшего нарушения кровообращения в проксимальном отделе левой средней мозговой артерии соответствовала выявленным на ЭЭГ в височнозатылочной области слева нерегулярным медленным волнам.
В приведенном наблюдении, несмотря на стушевывание дефицита кровоснабжения венозным застоем, прицельная запись регионарных РЭГ позволила выявить зону наибольшего нарушения мозгового кровообращения.
Приведенные данные показывают, что роландо-темпоральные РЭГ преимущественно отражают кровенаполнение проксимального отдела, а парието-центральные РЭГ — дистального отдела системы средней мозговой артерии.
Выявленное с помощью РЭГ уменьшение кровенаполнения одноименного полушария и особенно области васкуляризации закупоренно-суженной средней мозговой артерии обусловлено прекращением или снижением кровотока в системе пострадавшего сосуда (Н. К. Боголепов, 1963; Kraenbuhl, Jasargil, 1964). Это совпадает с данными Thomson (1964), обнаружившего с помощью радиоизотопной методики значительное снижение мозгового кровотока на стороне инфаркта мозга.
Е. Н. Космарская (1947, 1953) в экспериментах на собаках и кошках установила, что закупорка средней мозговой артерии сопровождается расширением анастомозов между сосудами поверхности мозга и расширением капиллярной сети серого и белого вещества в области между окклюзированной артерией и соседней с ней артерией. Клинико-ангиографические исследования И. X. Зарецкой и Л. К. Брагиной (1964) также показывают, что после закупорки средней мозговой артерии и ее ветвей происходит усиление коллатерального кровообращения и степень нарушения мозгового кровообращения зависит не только от уровня окклюзирующего поражения средней мозговой артерии, но и от возможностей компенсаторного коллатерального кровотока. С указанной выше компенсаторной реакцией расширения анастомозов не только в соседних с очагом областях, но также и в противоположном полушарии, очевидно, связано увеличение регионарных и полушарных РЭГ. Такое увеличение амплитуды РЭГ, проявлявшееся в сглаживании асимметрии, особенно полушарных и фронтальных РЭГ, чаще встречалось при закупорке отдельных ветвей средней мозговой артерии. Это находит объяснение в экспериментальных данных И. В. Ганнушкиной и В. П. Шафрановой (1963, 1964), показавших, что чем меньше диаметр перевязанного сосуда (ветви средней мозговой артерии), тем меньше падение внутрисосудистого давления и более выражено расширение коллатералей.
В резидуальном периоде, благодаря усилению и развитию коллатерального кровотока, кровоснабжение области пострадавшей средней мозговой артерии, и особенно одноименного полушария в целом, у многих больных значительно улучшалось и межполушарная асимметрия РЭГ сглаживалась. Среднее значение коэффициента асимметрии амплитуды полушарных РЭГ было 21,7±2,3%, роландо-темпоральных — 34,2±4,7%. Данные математической обработки указывают на высокую значимость различия средних величин РЭГ в омах (р — 0,01 и 0,002) и коэффициента асимметрии (р<0,001) на стороне пораженной артерии и на их меньшую значимость для величины РЭГ-волны на противоположной стороне (р>0,1). Приблизительно такая же степень достоверности различия отмечалась для среднего значения длительности анакротической фазы РЭГ и отношения ее к продолжительности всей волны (см. табл. 10).
Выраженный дефицит кровоснабжения одноименного полушария, и особенно в зоне пораженной средней мозговой артерии, наблюдавшийся у части больных в резидуальном периоде, по- видимому, был обусловлен недостаточностью коллатерального кровообращения. Состояние коллатерального кровотока зависит не только от анатомических особенностей анастомозов, но и от функционального состояния мозговых сосудов, сердечной деятельности и физико-химических свойств крови. Поскольку значительных изменений сердечной деятельности и физико-химических свойств крови у этих больных не отмечалось, то малая эффективность коллатерального кровотока могла быть вызвана понижением, извращением реактивности мозговых сосудов в результате их атеросклеротических изменений и отрицательного рефлекторного влияния из очага размягчения на вазомоторный центр.
Таким образом, выраженность общих и регионарных церебральных гемодинамических сдвигов при поражениях средней мозговой артерии у разных групп больных отличалась известной вариабельностью, что обусловлено не только остротой развития, уровнем и характером окклюзии (полная или частичная) обширностью очага и давностью процесса, но и состоянием коллатерального кровообращения.
О различной степени выраженности коллатерального кровотока свидетельствуют неоднозначные изменения РЭГ при сдавлении общей сонной артерии. При умеренном сдавлении одноименной общей сонной артерии мы у 47 из 58 больных с окклюзией средней мозговой артерии (81%) наблюдали выраженное -уменьшение амплитуды полушарных РЭГ (на 51,7±17,3%) на стороне пострадавшего сосуда (см.  рис. 50), у 9 больных (15,5%) —двустороннее уменьшение (на 52,6± 13,4%), а у 2 (3,5%)—-двустороннее увеличение амплитуды кривых. Сдавление противоположной общей сонной артерии вызывало у 39 больных (67%) одностороннее уменьшение амплитуды полушарных РЭГ (на 73,6±21,6%); на стороне компрессии, у 16 больных (28%) — двустороннее (на 62,8± 15,9%), а у 3 (5%) — двустороннее увеличение амплитуды кривых. Такие же неопределенные результаты получили Lugaresi, Rebucci (1963) при сдавлении общей сонной артерии у 11 больных с закупоркой средней мозговой артерии.
Полная закупорка ствола правой средней мозговой артерии
Рис. 80. Ангиограмма больного К.
Полная закупорка ствола правой средней мозговой артерии.

Из этих данных вытекает, что динамика полушарных РЭГ в период искусственно созданного затруднения кровотока в сонных артериях почти не имеет диагностического значения при окклюзирующих поражениях средней мозговой артерии.
В этом отношении, как показывают результаты наших исследований (см. рис. 50), приобретает большое значение динамика регионарных РЭГ, регистрируемых с зоны васкуляризации средних мозговых артерий. При умеренном сдавлении одноименной сонной артерии у 24 из 58 больных с полной закупоркой основного ствола средней мозговой артерии (42%) мы не могли отметить изменений регионарных РЭГ. У 32 больных со стенозом ствола средней мозговой артерии или с полной закупоркой ее ветвей (54,4%) наблюдалось одностороннее более резкое уменьшение амплитуды регионарных РЭГ в среднем на 73,4± 19,6 по сравнению с полушарными РЭГ. Сдавление противоположной сонной артерии вызывало у 36 больных (62%) одностороннее уменьшение амплитуды регионарных РЭГ на стороне компрессии в среднем на 58,8± 13,6%, у 19 больных (33%) — двустороннее уменьшение реографических волн в среднем на 38,3± 10,6%, а у 3 больных (5%) — двустороннее увеличение их.
Итак, отрицательная проба (отсутствие изменений регионарных РЭГ) указывает на полную закупорку ствола средней мозговой артерии, положительная — на стеноз ствола или закупорку ее восходящих ветвей.
Таким образом, при полной закупорке ствола средней мозговой артерии окольный кровоток осуществляется из передней и задней мозговых артерий той же стороны, а также из противоположного полушария. При закупорке ветвей средней мозговой артерии коллатеральное кровообращение обеспечивается в основном непострадавшими ветвями того же сосудистого бассейна.                                                            
Для иллюстрации приводим вкратце два наблюдения. У больного К., 46 лет, двусторонняя каротидная ангиография выявила полную закупорку левой внутренней сонной артерии (у ее устья) и ствола правой средней мозговой артерии (рис. 80). Сдавление правой общей сонной артерии вызывало заметное уменьшение амплитуды полушарных РЭГ справа, тогда как изменений регионарных РЭГ ни справа, ни слева не отмечалось. Сдавление пораженной левой сонной артерии не сопровождалось изменениями ни полушарных, ни регионарных РЭГ (рис. 81).
Отсутствие изменений и регионарных и полушарных РЭГ при сдавлении общей сонной артерии в приведенном наблюдении указывает на полную, окклюзию внутренней сонной артерии слева, а отсутствие изменений регионарных РЭГ (R—Т) справа на фоне заметного уменьшения амплитуды полушарных РЭГ при прижатии сонной артерии справа свидетельствует о полной закупорке ствола средней мозговой артерии.
У больного Л., 47 лет, исследованного в подостром периоде инсульта (явления правостороннего гемипареза, затруднение речи) при двусторонней каротидной ангиографии, была выявлена закупорка восходящих передних ветвей левой средней мозговой артерии (аа. rolandicae prerolandicae) (рис. 82). На фоновых РЭГ при отсутствии асимметрии в глобальном фронто-мастоидальном отведении выявляется выраженная асимметрия в роландо-темпоральном отведении — слева амплитуда реографических воля на 95,7% меньше, чем справа.


Рис. 81. Динамика полушарных (FM) и регионарных (RT) РЭГ того же больного К.
а — значительное уменьшение амплитуды только полушарных РЭГ справа при сдавлении правой общей сонной артерии; б — отсутствие изменений полушарных и регионарных РЭГ при сдавлении левой каротиды.

Сдавление правой сонной артерии вызывало одинаковое уменьшение амплитуды, как полушарные так и роландо-темпоральных РЭГ справа (на 50%), в то время как сдавление левой сонной артерии сопровождалось слева уменьшением амплитуды полушарных РЭГ вдвое, а роландо-темпоральных — в четыре раза (рис. 83).

Ангиограмма больного Л. с закупоркой восходящих ветвей левой средней мозговой артерии
Рис. 82. Ангиограмма больного Л. с закупоркой восходящих ветвей левой средней мозговой артерии.
Если фоновая асимметрия регионарных РЭГ выявляет выраженную недостаточность кровообращения в системе левой средней мозговой артерии, то еще большее возрастание дефицита кровенаполнения в этой зоне после сдавления каротиды слева свидетельствует о сохраненной проходимости ствола средней мозговой артерии и об окклюзии ее восходящих ветвей. Резкая разница в уменьшении амплитуды полушарных и роландо-темпоральных РЭГ после сдавления сонной артерии слева указывает на то, что окольный кровоток осуществляется из соседних с очагом участков пораженного полушария: как из сохранивших проходимость ветвей самой левой средней мозговой артерии, так и из передней и задней мозговых артерий той же стороны, что соответствует выявленным на ангиограммах коллатералям.

Рис. 83. Полушарные и регионарные РЭГ того же больного Л.

А — межполушарная асимметрия теменно-центральных РЭГ из-за уменьшения амплитуды кривой слева и лобных РЭГ в связи с увеличением амплитуды слева; $ — резкая межполушарная асимметрия роландо-темпоральных РЭГ из-за снижения пульсовых волн слева.
I — сдавление правой каротиды сопровождалось одинаковым уменьшением полушарных и регионарных РЭГ; 2 — сдавление левой — более резким уменьшением регионарных РЭГ; d— первые производные кривых.

Таким образом, синхронная запись полушарных и регионарных РЭГ, особенно в сочетании с функциональной нагрузкой, выявляя зону наибольшего нарушения мозгового кровообращения, помогает не только диагностировать уровень и степень окклюзирующего поражения средней мозговой артерии, но и определять возможности коллатерального кровотока и пути, по которым он осуществляется. Эти данные показывают также, что при записи только полушарных РЭГ регионарные нарушения кровенаполнения и тонуса мозговых сосудов могут стушевываться, маскироваться компенсаторными изменениями соседних с очагом областей и всего полушария в целом. Совпадение данных ангио- и реоэнцефалограмм отмечалось у 33 из 42 больных, обследованных обоими методами (78,5%) (см. рис. 47, Е).



 
« Клиническая кардиология ч.2   Клиническая фармакология »